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1、金匮要略方药自注的整理研究 金匮要略论注 摘要：从药物炮制、煎服方法、常用剂型、药后反应及调护等对金匮要略方药自注的内容进行整理和阐述，将对经方及其他中药的临床运用及开发探讨有所裨益。 关键词：金匮要略；方药自注；探讨 中国分类号：R222.3文献标识码：A文章编号：16737717(2007)09194502 金匮要略是东汉张仲景所著伤寒杂病论的杂病部分，该书所载方药疗效卓著，对中医临床医学及方剂学贡献重大，历来是学习中医的必读之书。后世对金匮要略方药所治病证的临床应用探讨颇多，但对金匮要略的方药自注相对探讨较少，金匮要略方药自注的内容主要包括药物炮制、煎服方法、常用剂型、药后反应及调护等，
2、本文试对其进行整理，希望能对经方及其他中药的临床运用及开发探讨有所裨益。 1炮制 金匮要略对药物的炮制，除了一般父咀粉碎外，还有去皮、心、炒、捣、炙、烘、炮、熬等多种方法，其主要目的一是减轻、避开不良反应，如附子去皮、炮，巴豆去皮、心熬，石韦去毛，皂荚酥炙，桃仁、杏仁去皮尖、炒，半夏、蜀漆水洗，麻黄去节，川椒去目及闭口(椒目苦寒)等等。二是调整药性，如附子生用回阳救逆，炮用散寒止痛；甘草生用偏清热解毒，炙用补益力强；诃子煨用偏涩肠止泻，生用敛肺清火开音；大黄酒浸增其活血之力；乌梅醋渍以增安蛔、收敛之功；生姜散寒解表、温中止呕，干姜温中回阳，炮姜辛散力再减，偏温中止血、止泻，姜汁散结力多；等等。
3、现代探讨表明上述炮制多确有其理，如附子炮后、桃仁去皮尖后毒性降低；诃子煨后鞣质含量增加，止泻疗效增加；附子与炙甘草配伍后其乌头碱类生物碱含量降低28.60，而与生甘草配伍后降低81.18等。 2煎法 金匮要略中方药除常用的用水同煎外，尚有先煎、后下、烊冲、去滓再煎等煎法。 21先煎如麻黄多要求先煎去上沫，现代探讨表明，麻黄含有植物蛋白，能引起心烦呕吐，先煮能使蛋白析出，呈沫状浮于水面，去上沫可削减其副作用；泽漆、蜀漆、乌头等药因有毒，先煎久煮以缓毒性。 22后下轻宣之品宜后下，以免失其药性，如栀子豉汤中的豆豉，枳实薤白桂枝汤中的薤白、桂枝。大黄久煎则攻下力缓，故用其攻下需后下，如大承气汤、厚朴
4、大黄汤、大黄牡丹汤、大黄硝石汤中的大黄均后下。胶饴若与它药同煮，易粘锅引起焦糊，并不利它药有效成分溶出，故需后下烊化。 23去滓再煎 即将一煎、二煎去滓药液混合再煎煮。金匮要略中用此煎法的有大柴胡汤、小柴胡汤、半夏泻心汤、甘草泻心汤；此外，用百合的诸煎剂是先将百合与它药分煎，再去滓合煎。对于此种煎法后世多认为可使药性合和，浓缩药液，便于服用，其机理有待进一步探讨。有报道小柴胡汤再煎法使药物成分变更：柴胡皂苷有a、b1、b2、C、d等，在水煎剂中，a变成b1、d变成b2、采纳再煎法则d几乎全变成b2，a也大部分变成b1。临床表明，柴胡皂苷a、d对慢性活动性肝炎有效率为18.5，而b1、b2则为9
5、0.4，在Arthus反应中，b1、b2有显著抑制作用，而a、d无效，可见去滓再煎颇有道理。 3服法 金匮要略中药物服法除多为日2服或3服外，还有下列服法。 31多次服用 如奔豚汤、皂荚丸、生姜半夏汤、麦门冬汤等采纳日3夜1服，缩短服药间隔，连续多次给药，可使药物在体内保持肯定浓度，有效发挥治疗作用。 32顿服即将所用药物一次服完，如瓜蒂散、下瘀血汤、葶苈大枣泻肺汤、升麻鳖甲汤、甘遂半夏汤、生姜半夏汤、泻心汤、大黄牡丹汤等，此类方药多适用于痰饮瘀积、邪热内盛等病情急、邪实正未虚的急症重症，采纳此种服药法，使药力集中，邪气速去。 33其它此外，治疗疟疾的蜀漆散要求未发前服，过迟过早均会影响疗效；
6、生姜半夏汤要求冷服，且小量多次，以免引起抗拒反应；等等，均是有特色的服法。一般来说，对胃肠有刺激的药物多在饭后服，但峻下逐水的十枣汤要求平旦空腹服，其所含药物对胃有不良刺激，后人多以为此服法有利药力速达病所，其机理有待进一步探讨。 4剂型 金匮要略中用药剂型丰富，计有汤、散、丸、酒、熏、洗、煎、坐等多种，用药方法有内服、外用之别。 41汤剂汤剂具有药力强，汲取快，奏效快等特点，金匮要略中方药约70为汤剂。诚如金匮玉函经中所说“若欲治疾，当先以汤洗涤五脏六腑，开通经脉，调导阴阳，破散邪气，润泽枯槁，悦入皮肤，益人气血，水能净万物，故用汤也”。丹波元坚金匮玉函要略述义曰“汤之为物，煮取精液，药之性
7、昧，浑然融出，气概完壮，其力最峻，表里上下，无所不达，瘁病痼疾，无所不适，故补泻温凉，有毒无毒，皆以汤为便，所用汤最多也”。 42散剂散剂一般药味较小，便于制作、运用，又可节约药材。金匮要略中的散剂一是用于应急，如治疗胸痹的薏苡附子散、金疮出血的王不留散等；二是用药量少以免伤正，且有些药物不宜人煎剂，如治疗妊娠小便不利之葵子茯苓散，治疗胎动担心的自术散、当归散，女劳疸兼有瘀血、湿邪的硝石矾石散，十枣汤虽名为汤剂，但汤仅煮大枣，方中甘遂、芫花、大戟皆用散剂；三是用于某些病不宜多饮水者，如治疗内有停饮的猪苓散、半夏干姜散等；四是增加药物功效，如治疗虚寒久利的桃花汤中赤石脂一半人煎剂，一半用散剂冲服
8、，久利滑脱用煨诃子散剂粥服，都是为了增加涩肠之力。 43丸剂金匮要略中丸剂约占10。运用丸剂，一是便于应急，且有些药物峻烈、有毒，以蜜为丸可缓解毒性，如治疗伤心彻背、背痛彻心的乌头赤石脂丸、寒饮腹痛的赤丸、痰浊壅窍的皂荚丸等；二是久病正虚，需长期用药调补者，如治疗虚劳的薯蓣丸、肾气丸等；三是内有干血、瘀积，需缓消瘀血者，如鳖甲煎丸、桂枝茯苓丸等，如金匮玉函经所说，“丸能逐沉冷，破积聚，消诸坚瘕，进饮食，调营卫”；四是某些药宜人丸剂不宜入煎剂。如赤丸用朱砂挂衣，等。 44酒剂酒有活血通脉之功，现代探讨表明中药某些成分溶于水，而某些成分溶于酒。金匮要略中用酒煎或水、酒合煎药物的有炙甘草汤、瓜蒌薤白
9、白酒汤、瓜萎薤白半夏汤、红兰花酒、胶艾汤等，下瘀血汤则是大黄、桃仁、酒煎顿服；用酒送服药物的有薯蓣丸、肾气丸、土瓜根散、当归散、当归芍药散、白术散等。上述方剂多用酒助活血之力，或防补药壅滞。 45外用剂除内服药外，金匮要略中还有一些外用药剂，如苦参汤外洗治狐惑前阴蚀烂，雄黄外熏治后阴蚀 烂，狼牙汤外洗治阴疮，百合洗方治百合病，纳药阴中的蛇床子散、矾石丸治阴中冷、内有寒湿或湿热带下。上述外用方药，药物干脆作用于病变部位，药力直达病所，多取效速捷。 5药后反应及调护 51 药后反应仲景在处方用药后，还留意交待药后反应及处理措施、饮食起居等一般医生易忽视的问题。如白术附子汤方后注“一服觉身痹，半日许
10、再服，三服都尽，其人如冒状，勿怪，即是术、附并走皮中逐水气未得除故耳”，乌头桂枝汤方后注“初服二合，不知，即服三合，又不知，复加至五合，其知者如醉状，得吐者为中病。”说明服用附子、乌头可出现一些反应，古人称为暝眩，若不良反应过重即为药物中毒，当刚好解救。逐邪之剂用药后应留意排泄物状况。如茵陈蒿汤用后“尿如皂角汁状”，硝石矾石散用后“小便正黄，大便正黑”下瘀血汤用后“新血下如豚肝”，等等。大、小承气汤“得下，余勿服”，“得利即止”，以免过下伤正。还有一些药物可影响排泄物颜色，如百合地黄汤因方中地黄汁原因，用后“大便当如漆”，应告知病人，勿使其惊惶。 52饮食起居调护大建中汤方后注“可饮粥二升，当
11、一日食糜，温覆之”。强调脾胃虚寒腹痛病人用药后尤应留意调养胃气、护阳气、慎风寒。十枣汤方后注：“得快利后，糜粥自养”，强调下后当留意饮食调理，以养胃气。发汗之剂方后多强调微汗，病人不易汗出则采纳温覆、啜热粥等法以助汗出；汗出时当避风寒，以防外邪乘虚而入；若汗多则可用温粉粉之，避开过汗伤正；如桂枝汤、瓜蒌桂枝汤、大青龙汤等方后注。 金匮要略中的方药自注还有不少内容须要探讨。如在方药炮制方面，金匮要略回阳救逆用生附子，现在临床多用制附子。近代药理探讨表明，附子主要成分为乌头碱等生物碱，生附子中双酯型乌头碱含量高于制附子。有探讨报道附子所含双酯型二萜生物碱既是毒性成分，又是有效成分，附子的炮制不但要考虑解毒，更应重视存效。药物的煎服法也有很多探讨工作要做，如金匮要略对一些方药采纳的去滓再煎法，此外用百合的诸煎剂是先将百合与它药分煎，再去滓合煎。对于此种煎法后世多认为可使药性合和，药液浓缩，便于服用，但有报道小柴胡汤再煎法可使药物成分变更，而其它去滓再煎方药的深化探讨尚未见报道。