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1、放射科质质量管理理和质量量控制改改进措施施方案一、天水水新天坛坛医院放放射科医医疗质量量管理制制度 1.全全科室人人员必须须把医疗疗护理质质量放在在工作的的首位，强化质质量意识识，自觉觉接受医医疗质量量管理小小组的检检查监督督。2.认真真落实和和严格执执行科室室制定的的管理制制度和操操作规程程。3.成立立由科主主任领导导的，包包括诊断断和投照照技术组组及导管管组人员员组成的的医疗质质量管理理小组，负责科科室诊断断和投照照技术质质量管理理工作。4.坚持持实行每每日早间间集体读读片制度度和疑难难病例讨讨论制度度；规范范诊断报报告的书书写。5.坚持持实行技技术读片片制度，由医疗疗质量管管理小组组人员
2、对对照片质质量进行行讲评。6.加强强质量管管理力度度，严肃肃制度的的落实情情况检查查。7.明确确各级人人员的岗岗位职责责，严格格“三基”培训，定期进进行考核核。8.加强强影像资资料的管管理，实实行入库库前再次次检查核核对和借借片制度度。二、放射射科医疗疗质量管管理小组组组长：张张建平成员：李李康宁 王文文洁 张玉红红 张张伟军三、放射射科医疗疗质量管管理小组组职责1.放射射科成立立以科主主任为组组长的医医疗质量量管理小小组，在在院医疗疗质量管管理委员员会领导导下开展展工作，并对其其负责。2.落实实医院医医疗质量量管理委委员会建建立的操操作规程程，医疗疗质量标标准及措措施。3.建立立健全本本科室
3、医医疗工作作制度，制定切切实可行行的科室室医疗质质量管理理目标和和工作计计划并组组织实施施。4.定期期开展活活动，每每月对本本科室医医疗质量量进行监监督检查查，发现现问题及及时解决决，并将将检查结结果通报报全科及及上报医医院医疗疗质量管管理委员员会。5.对职职能部门门反馈的的质量问问题及时时进行落落实整改改。6.负责责落实本本科室医医、护人人员的再再教育，不断提提高医护护人员的的职业素素质和业业务水平平。7.负责责制定本本科室防防止医疗疗差错事事故的措措施。四、放射射科质量量保证方方案、质质量管理理目标及及实施细细则 根据卫卫生部放射诊诊疗管理理规定、临临床技术术操作规规范的的有关精精神，结结
4、合本科科室实际际情况，科室成成立质量量保证管管理小组组，制定定放射射科质量量保证方方案、质质量管理理目标及及实施细细节。一.建立立质量管管理目标标：提高高影像专专业技术术和管理理水平，获得最最佳影像像质量，减少放放射剂量量，为临临床诊断断提供准准确依据据，达到到代价危害利益三三方面的的最优化化。1.提高高各级影影像专业业技术水水平；2.改善善影像科科各专业业人员间间的关系系，全面面进行质质量管理理；3.建立立各种设设备、各各项指标标的标准准和评价价方式，为影像像诊断质质量的提提高作出出更客观观、正确确的决策策；4.通过过代价危害利益分分析，以以经营的的观点管管理放射射科。二.放射射科“X射线线
5、防护与与诊断质质量保证证管理小小组”（下称称管理小小组）负负责制定定质量保保证管理理制度和和实施细细则，负负责科室室质量控控制和日日常的质质量管理理工作。三.管理理小组以以下列法法规和文文件为依依据和准准则，进进行质量量控制管管理和放放射防护护管理工工作。包包括医医用X射射线诊断断放射卫卫生防护护及影像像质量保保证管理理规定、临临床技术术操作规规范、放射射诊疗管管理规定定、儿童XX射线放放射诊断断卫生防防护标准准、育龄妇妇女和孕孕妇的XX线检查查放射卫卫生防护护标准；以及及省、市市卫生行行政部门门为贯彻彻执行以以上法规规而做出出的有关关规定和和实施细细则，同同时认真真执行医医院的有有关规定定。
6、四.严格格执行各各种规章章制度和和操作规规程是影影像诊断断质量保保证和减减少差错错的重要要环节。卫生部部医政司司编撰的的临床床技术操操作规范范是最最基本、最重要要的规章章制度和和操作规规程，必必须严格格认真执执行。管管理小组组要组织织全科人人员认真真学习，并经常常监督检检查执行行情况。五.根据据我院实实际情况况，放射射科分为为普放及及CT两两个组。CT室室由从事事多年CCT工作作的医师师和技师师为固定定技术骨骨干，其其他医师师技师采采取定期期轮换，以保证证质量和和培养一一专多能能的人才才。轮换换医师的的诊断报报告由主主治以上上的CTT医师审审核签发发。CTT室医师师要负责责审查签签发中、晚班的
7、的急诊报报告。各各专业组组每天各各由一名名医师值值班。六.CTT扫描方方案和是是否增强强由医师师进行确确定，原原则上由由原扫描描医师书书写诊断断报告。在扫描描中凡遇遇到疑难难或不能能确定的的病例，应及时时请其它它医师会会诊确定定进一步步检查方方法。在在增强全全过程，必须密密切注意意病人情情况，如如发现过过敏或毒毒性反应应，应立立即处理理，同时时联系急急诊科派派人参加加处理。七.坚持持集体读读片和会会诊制度度。每周周四为读读片时间间，由科科主任或或高年资资医师主主持，全全科人员员参加并并作好记记录。工工作中遇遇到疑难难病例要要主动请请上级医医师或其其它医师师进行会会诊。凡凡是要求求会诊的的医师必
8、必须首先先介绍患患者的临临床资料料和照片片上的各各种影像像征象，并提出出自己的的初步意意见。参参加会诊诊的医师师必须认认真负责责地阅读读片，对对所有资资料进行行综合分分析并提提出诊断断意见。首诊医医师综合合分析会会诊意见见后写出出诊断报报告，并并由参加加会诊的的上级医医师审核核签发。八.从事事放射诊诊断不满满三年的的住院医医师的诊诊断报告告要经主主治医师师以上人人员签发发，所有有住院医医师的CCT诊断断报告需需经主治治医师以以上人员员签发。.低年年资医师师值中、晚班的的诊断报报告一定定要注明明“急诊报报告，以以正式报报告为准准”，并嘱嘱患者第第二天早早上取正正式报告告，以免免错、漏漏诊。在在值
9、班中中遇紧急急的疑难难病例应应及时要要求上级级医师回回科会诊诊，或报报告科主主任。凡凡被要求求参加会会诊的同同志均须须无条件件迅速回回科会诊诊。九.凡是是透视发发现有异异常X线线改变的的患者都都必须摄摄片（复复查病例例或有旧旧片的例例外），临床高高度怀疑疑消化道道穿孔的的病例，经透视视未发现现游离气气体，应应嘱患者者变换几几次体位位后摄包包括双膈膈肌的立立位腹平平片，凡凡是怀疑疑肠梗阻阻的患者者要拍摄摄全腹立立位和卧卧位各一一张。立立位片要要包双膈膈肌，卧卧位片包包盆腔。原则上上怀疑胸胸部病变变的均要要照胸部部正侧位位片，特特别是肿肿块性病病变、肺肺门区病病变、纵纵隔处病病变及心心后方等等处的
10、病病变，一一定要照照胸部侧侧位片，以确定定病变部部位和形形态。外外伤的要要照全胸胸正斜位位片，做做胸部CCT检查查前一定定要摄全全胸正侧侧位片。中、晚晚班急诊诊照片由由科主任任或当班班高年资资医师审审阅，中中、晚班班值班人人员必须须登记急急诊病人人的联系系电话，以便复复审发现现问题时时，能及及时通知知病人，修改诊诊断意见见。十.认真真执行病例随随访制度度，病病例随访访制是检检查诊断断质量、总结经经验提高高诊断水水平，积积累科研研教学资资料的一一项重要要措施。科内设设有专门门登记本本，每月月下旬派派医师到到病房和和病案室室查阅病病历，核核对影像像诊断与与手术病病理及最最后诊断断并进行行登记。每月
11、第第四个星星期四向向科内通通报随访访情况，并进行行回顾性性读片，总结经经验吸取取教训。十一.认认真书写写诊断报报告书。诊断报报告书是是放射科科最重要要的医疗疗文件；是放射射科工作作成果的的表现形形式；也也是反映映诊断水水平高低低的最终终表现。报告书书写要规规范化，要按卫卫生部编编撰的放射科科管理和和技术规规程中中规定的的“诊断报报告的书书写要求求和格式式”书写诊诊断报告告。1.诊断断室内保保持肃静静，室内内光线适适宜。严严禁不用用观片灯灯，在走走道或不不宜观片片的地方方随便看看片，以以免发生生错误。读片时时首先要要认真查查对片号号、日期期、投照照部位及及左右是是否与申申请单及及片袋上上一致。有
12、旧片片者要与与旧片作作比较。2.书写写报告时时，有异异常表现现的要重重点描述述。病变变描述要要真实地地反映观观察的过过程。对对异常征征象应描描述其部部位、大大小、形形状、密密度、边边缘、数数目及其其与邻近近组织、器官的的关系或或与正常常组织的的移行带带等。有有鉴别意意义的阴阴性表现现亦应描描述，描描述应尽尽量使用用医学术术语。复复诊病例例对诊断断明确的的，要指指明病变变演变情情况，诊诊断不明明确的通通过随诊诊观察，可提出出新的诊诊断，但但应论述述提出新新诊断的的依据。3承诺诺出报告告时间：X线报报告：急急诊、普通330分钟钟；CT报报告：急急诊300分钟，普通224小时时（隔日日上午99点30
13、0分前）。十二.放放射诊断断的思维维方法可可按下列列步骤进进行：1.首先先对每个个病灶进进行分析析，确定定其病理理性质。2.将全全部病灶灶作为一一个整体体进行综综合分析析，作出出诊断意意见。一一般的诊诊断原则则是将所所有的影影象所见见用一个个疾病去去解释，解释不不通时，才用两两个或多多个疾病病去解释释。3.影像像诊断意意见与临临床症状状及临床床诊断比比较，不不符合者者应重复复读片及及分析。在读片片时要认认真阅读读申请单单，参考考各种临临床资料料和检查查，必要要时要亲亲自检查查患者，询问并并补充病病史。如如果放射射诊断与与临床表表现和诊诊断不一一致或差差别很大大，要重重新审查查X线所所见或诊诊断
14、意见见是否正正确，必必要时重重复X线线检查，如果XX线检查查正确无无误，应应主动与与临床联联系，与与临床医医师会诊诊，以明明确诊断断。要求求检查阳阳性率70，诊断断符合率率90%。达不不到者按按考核标标准予以以扣分。4.X线线的诊断断与临床床诊断基基本相符符者，可可作出诊诊断意见见。诊断断意见用用简单的的概括语语句表达达，其内内容包括括：X线线检查方方法、重重要X线线所见、病理基基础和可可能疾病病。5.因急急腹症患患者在不不同时段段X线征征象可有有明显变变化，诊诊断医师师应在透透视或照照片检查查“阴性”的病人人诊断书书上写明明检查时时间。十三.每每月288日，医医疗质量量管理小小组负责责随机抽
15、抽查200份照片片，按放射科科报告质质量要求求及评分分标准对照片片质量进进行评定定，规范范诊断报报告书写写，对诊诊断质量量进行评评定，发发现的问问题及时时反馈给给医师，评定结结果作为为专业考考核的重重要依据据，对废废片、错错、漏、误诊与与当月绩绩效挂钩钩。十四.摄摄片技术术、照片片质量是是X线诊诊断质量量控制的的极为重重要环节节，也是是作好受受检人员员防护工工作的重重要环节节。医疗疗质量管管理小组组成员应应协助科科主任组组织本组组业务学学习、技技术研讨讨、改进进技术提提高照片片质量。1.评片片制度是是保证和和提高照照片质量量的重要要措施，每天由由质控成成员组织织评片，全科人人员都必必须参加加。
16、实事事求是地地评判照照片等级级，作为为技术考考核依据据。对废废片要分分析原因因，提出出改进措措施，并并作好记记录。为为了能准准确掌握握标准，应定期期组织学学习XX线影片片质量标标准，甲级片片率要达达到55%，废片片率2%。达不到到标准者者按考核核标准扣扣分。2.摄片片时要仔仔细认真真，要求求作到三三查七对对：（1）查查申请单单：核对对姓名、病历号号、X线线号、摄摄片部位位和位置置。（2）查查患者：核对检检查部位位和脏器器、胶片片尺寸、照片范范围。（3）查查摄影条条件：核核对电源源电压、台次、程序、焦点和和摄影参参数（如如kV、mAss等）。凡是复复查照片片的，应应参考原原照片及及各种摄摄影条件
17、件。3.CTT扫描前前要向患患者解释释扫描方方法，训训练患者者按指令令屏气。摄胸片片和腹部部平片应应训练患患者呼吸吸屏气方方法。4.检查查完毕要要认真填填写各种种记录，整理好好申请单单、照片片和片袋袋，严格格核对，发现不不符要立立刻纠正正。同一一病人，同一天天同一部部位第二二次照片片时应在在X线片片上标明明照片顺顺序。5.为了了减少因因取报告告时间问问题上的的无谓纠纠纷，摄摄片人员员必须在在申请单单上注明明检查时时间，并并及时把把影像传传送到工工作站处处理。6.为了了缩短危危重病人人在放射射科停留留时间和和减少搬搬动病人人，凡是是绿色通通道的危危重病人人，实行行首诊负负责制。即不管管患者要要照
18、多少少部位，均由首首先接诊诊的技师师完成，检查完完后即刻刻进行影影像处理理，并将将打印好好的照片片交给医医师诊断断。十五.实实行专机机负责制制与定期期轮换相相结合的的制度，以利于于专业技技术的相相对稳定定、保证证质量和和培养人人才，同同时也有有利于机机器的保保养和维维护。1.CTT组与常常规组人人员定期期轮换，原则上上具有医医师职称称、持有有上岗证证人员方方能进CCT室单单独操作作CT机机。2.本科科室的专专机专人人每周轮轮换一次次。每周周五下午午为机器器清洁和和保养时时间，责责任人都都要做好好所操作作机器的的清洁工工作。工工作中发发现机器器故障应应报告科科主任，并记录录故障情情况及时时填写维
19、维修申请请单。3.在使使用前，技术员员必须熟熟悉该机机性能、操作方方法和规规程，以以及适合合该机的的摄影参参数。每每台机应应有相应应的各种种摄片参参数表。不熟悉悉操作规规程者，不能单单独操作作机器。十六.影影像投照照技术是是稳定和和提高照照片质量量的重要要环节之之一。技技术人员员必须严严格执行行工作制制度和操操作规程程。1.操作作人员必必须了解解各设备备的基本本结构、功能，熟悉主主要部件件的装卸卸、保养养方法，能排除除简单故故障。2.严格格执行激激光相机机及洗片片机的操操作规程程，严防防胶片曝曝光。装装完胶片片后要及及时盖上上储片箱箱的内外外盒盖。 保证证胶片的的绝对安安全。因因违反操操作规程
20、程而导致致机器损损坏或胶胶片曝光光者，根根据情节节和受损损程度按按有关差差错事故故标准处处理。3.暗盒盒要保持持清洁。禁止打打开暗盒盒，将增增感屏长长时间暴暴露，禁禁止用手手直接触触摸增感感屏，应应保持无无污染（如纸屑屑、毛发发、纤维维、指纹纹、蚊虫虫等），如发现现有污染染，应及及时用无无水酒精精棉球清清洁。十七.做做特殊造造影或增增强时，必须严严格执行行规章制制度和操操作规程程，做好好处理抢抢救过敏敏及毒性性反应的的准备工工作。特特别护理理人员思思想上必必须树立立任何一一个使用用造影剂剂的病人人都有发发生副反反应可能能的意念念。 1.检查查前应详详细了解解和核实实病人是是否为高高危人群群，尤
21、其其是以往往有过敏敏体质或或过敏史史，对危危重病人人（如恶恶病质、心、肝肝、肾功功能严重重受损害害等），应与临临床有关关科室一一起协商商，决定定能否进进行增强强检查。2.检查查前常规规作碘过过敏试验验。方法法是静脉脉注射330泛泛影葡胺胺或优维维显1mml，然然后观察察15分分钟，看看病人有有无过敏敏反应。3.检查查前可静静脉注射射地塞米米松100mg，或在造造影剂中中加进110mgg地塞米米松，以以减少副副反应发发生的可可能。4.放射射科护士士负责管管理科室室内药品品，及时时更换补补充，负负责造影影检查和和增强扫扫描的药药物注射射。负责责院感管管理工作作。5.造影影或增强强检查时时，操作作人
22、员应应全程观观察病人人，不准准离开病病人，发发现有异异常情况况即刻通通知医师师和护士士处理。检查前前应做好好术前谈谈话及签签字，了了解是否否高危人人群，做做好常规规术前预预防工作作，造影影或增强强病人的的过敏试试验结果果应认真真核对并并保存过过敏试验验结果。6.每年年一次请请急诊科科或内科科医师对对科室人人员进行行抢救知知识和操操作的培培训和考考核。7.造影影检查及及增强扫扫描完成成后，尽尽可能保保留带连连接管的的注射针针在静脉脉内，并并在准备备室观察察15分分钟后方方可嘱病病人离开开，防止止出现造造影剂延延迟反应应。十八.CCT扫描描室和XX线机房房内应备备有充足足的医技技人员和和病人用用防
23、护用用品，执执行各种种防护规规程，做做好医患患的防护护工作。十九.登登记室人人员应严严格执行行登记室室工作制制度和借借片制度度，认真真编写CCT号和和X线号号，防止止错号重重号，并并将CTT号和XX线号印印在病人人病历本本上，以以便以后后查找旧旧片。要要及时将将旧片归归档，严严防归错错档和遗遗失。预预约造影影时，一一定要向向病人或或其家属属解释清清楚注意意事项。五、放射射科技术术质量控控制指标标、检测测计划一.质量量控制指指标：1.照片片质量：优良率率95、优级级率55、良级级率40、废片片率2；2.设备备完好率率95；二.检测测计划：1.照片片质量监监测：医医疗质量量管理小小组按技术读读片、
24、评评片制度度进行行读片，及时统统计照片片质量，查找影影响照片片质量的的原因并并整改。2.设备备因素监监测：(1).电源条条件：每每台X线线机的配配电柜均均加装电电压指示示表，开开机检查查前应认认真检查查电压指指示是否否符合设设备运行行要求。定期检检测接地地电阻，阻值控控制在2欧姆姆。(2).X线机机：每半半年进行行一次光光野照照射野一一致性的的监测，保持误误差小于于0.55cm。每年由由具有省省级卫生生行政部部门资质质认证的的检测机机构进行行计量检检测，检检测结果果备案以以便及时时对机器器进行维维修调整整。(3).机房条条件：机机房内安安装温湿湿度检测测仪、空空调机、除湿机机，根据据各台机机器
25、的使使用要求求调整温温湿度，消除影影响机器器性能的的环境因因素。3.激光光相机监监测：(1).影像灰灰雾的控控制：灰灰雾度直直接影响响影像的的对比度度和清晰晰度，影影像密度度控制首首先着眼眼于灰雾雾度控制制的达标标（D000.225）。在每次次相机大大保养时时均要求求工程师师进行检检测。及及时调整整X线机机曝光条条件表，确保各各项指标标均在达达标范围围。 (2).相机机性能的的控制：根据胶胶片的性性能差异异，及时时调整激激光相机机的参数数并打印印测试片片。4.自动动洗片机机：参照照使用说说明书内内容要求求。六、放射射科设备备质量保保证检测测计划一.电源源条件1.每台台机器的的配电柜柜均加装装电
26、压指指示表，每日开开机前应应认真检检查电压压指示是是否符合合设备运运行要求求，误差差值应10。2.每年年请具有有检测资资质的检检测机构构进行一一次保护护接地的的检测，接地电电阻值控控制在2欧姆姆。二. 机机器1.每季季度进行行一次设设备机械械、电气气性能的的检测，内容包包括：配配重平衡衡安全装装置、机机械限位位装置的的有效性性检查；运动、运转限限位报警警装置检检查；操操作完整整性检查查；各种种应急开开关有效效性检查查等。2.每半半年进行行一次光光野照照射野一一致性的的监测，误差控控制在5mmm。3.每年年由具有有省级卫卫生行政政部门资资质认证证的检测测机构进进行计量量检测，检测结结果备案案以便
27、及及时对机机器进行行维修调调整。三.机房房环境机房内安安装温湿湿度检测测仪、空空调机、除湿机机，每日日检测机机房的温温湿度，根据各各台机器器的不同同使用要要求调节节温、湿湿度，消消除影响响机器性性能的环环境因素素。四.激光光相机1.影像像灰雾的的控制：灰雾度度直接影影响影像像的对比比度和清清晰度，影像密密度控制制首先着着眼于灰灰雾度控控制的达达标（DD00.225）。在每次次相机大大保养时时要求工工程师进进行光学学检测，确保各各项指标标均在达达标范围围。 2.胶胶片性能能的控制制：根据据胶片的的性能有有差异，及时调调整激光光相机的的参数并并打印测测试片进进行观测测。五、自动动洗片机机：定期期更
28、换显显定影药药水，清清洗滚轴轴、药槽槽、水洗洗槽。七、X线线照片质质量等级级标准一.甲级级片标准准：1.位置置正确：包括投投照肢体体位置和和X线中中心准确确，照片片上下、左右边边缘对称称，胶片片尺寸使使用得当当。2.照片片对比度度清晰度度良好。包括密密度、对对比度好好，无明明显的斑斑点感觉觉，肢体体解剖结结构显示示清晰，失真度度小；可可制板。3.无污污染划损损：包括括照片上上无污汁汁、划痕痕，无体体外异物物影及其其他弊病病。4.被检检者资料料齐全、准确、整齐无无误，照照片标志志与被照照肢体无无重叠：包括姓姓名、性性别、年年龄、片片号、左左右等。5.造影影片造影影剂涂抹抹均匀、充盈满满意，充充分
29、显示示解剖形形态及结结构，能能提供满满意的诊诊断标准准。二.乙级级片标准准：以上15项一一项不符符，但不不影响诊诊断则定定为乙级级片。三.丙级级片标准准：以上15项两两项不符符，但不不影响诊诊断则定定为丙级级片。四.废片片：由于各种种原因导导致照片片无法诊诊断则定定为废片片。产生生废片必必须登记记片号和和废片现现象，及及时分析析产生废废片的原原因，及及时整改改。八、影像像诊断报报告书写写规范影像诊断断报告是是一份重重要的临临床档案案资料，必须认认真书写写。一份份规范化化的诊断断报告书书要求文文字简洁洁，语句句通顺，表达准准确。内内容包括括以下部部分：一. 一一般项目目：1.病人人姓名、性别、年
30、龄；X线号号、门诊诊号或住住院号；申请科科室、病病室和床床位号；检查设设备、检检查方法法、造影影剂种类类用法和和用量、检查部部位和位位置、照照片序号号；临床床诊断、检查日日期和报报告日期期等均应应逐项填填写清楚楚。二.叙述述部分：1.应在在全面观观察的基基础上，分清主主次，按按顺序描描述异常常影像所所见。阐阐明有否否临床所所疑疾病病的表现现或征象象，如有有则应对对所出现现的病变变部位、形态和和大小进进行描述述，描述述应简洁洁、形象象、贴切切，并对对该疾病病应该或或可能出出现而未未出现者者说明“未见”。如：肺癌的的毛刺征征；骨、关节病病变的死死骨、钙钙化和骨骨膜反应应、关节节面及关关节间隙隙等。
31、此此外，还还应对与与疾病的的定位和和定性有有关的表表现或征征象说明明“见到”或“未见”如：肠肠梗阻有有无充气气扩张肠肠管有无无液平，形态、位置如如何，有有无青鱼鱼骨刺征征，假肿肿瘤征等等。2.意外外或偶然然发现临临床所疑疑疾病以以外的疾疾病征象象如：外外伤发现现骨软骨骨瘤、退退变、各各种正常常变异等等应在诊诊断意见见里体现现。3.成像像伪影、外影应应在描述述中加以以说明；难于解解释和不不能据此此作出影影像诊断断的一些些表现等等，应在在描述后后建议作作进一步步检查，以明确确这些表表现的意意义。三.诊断断意见：在详细描描述的基基础上以以影像表表现为依依据，结结合有关关临床资资料进行行综合分分析，逻
32、逻辑推理理，以得得出客观观的诊断断结论。临床和和影像表表现典型型者肯定定诊断；影像表表现缺乏乏特征性性者，可可结合临临床诊断断；影像像表现和和临床均均无特征征性而难难于下结结论时，可提出出某种或或某些诊诊断可能能性以及及进一步步检查的的建议。四.医师师签署：一份完整整的影像像诊断报报告，应应有医师师签名。书写者者在“书写医医师”项签名名，最好好为住院院医师或或以上；另一医医师在“核对医医师”项签名名，最好好为主治治医师以以上。如如有技师师（士）和护理理人员参参与检查查，则亦亦应签署署或注明明。医师师签名字字迹应工工整，易易于辨认认和保存存。九、放射射科管理理制度1.在院院长、分分管副院院长的领
33、领导下，实行科科主任对对放射科科各专业业组（包包括普通通X线诊诊断、CCT）的的统一领领导和管管理。科科主任一一般由学学科带头头人或高高年资医医师担任任。2.科主主任下设设副主任任或专业业组长协协助主任任工作。3.住院院医师应应实行不不同影像像方法的的轮转学学习，力力求全面面掌握影影像学各各种方法法，以便便发挥综综合诊断断的优势势；鼓励励高年资资主治医医师按人人体解剖剖系统分分专业深深入研究究，培养养成某一一领域的的专家；技术人人员实施施相对固固定，定定期轮转转，使之之能够掌掌握放射射科各种种设备的的操作、使用，实现一一专多能能。4.科主主任为科科室管理理第一责责任人，全面负负责科室室的财产产
34、、各项项质量管管理工作作和优质质服务；负责安安排各岗岗位人员员的工作作，有计计划地安安排各级级人员的的专业培培训和培培养。5.科室室的管理理和决策策采取民民主集中中制原则则。十、放射射科工作作制度1.各项项影像检检查，须须由临床床医师详详细填写写申请单单；急诊诊病人随随到随检检；特殊殊造影检检查，应应事先预预约，并并做好检检查前准准备。2.重要要的影像像检查，应由医医师和技技术员共共同确定定检查技技术；特特检摄片片，须待待观察照照片合格格后方嘱嘱病人离离开；碘碘剂造影影检查应应观察115分钟钟后病人人方可离离开，以以防造影影剂延迟迟过敏反反应。3.重危危或做特特殊造影影的病人人，必要要时应由由
35、医师携携带急救救药品陪陪同检查查；对不不宜搬动动的病人人应到床床旁检查查。4.影像像诊断要要密切结结合临床床；进修修和实习习医师写写的诊断断报告，应经带带教医师师签名后后由上一一级医师师审核。5.每天天集体读读片，经经常研究究影像诊诊断和影影像检查查技术，解决疑疑难问题题，不断断提高工工作质量量。6.影像像资料是是医院诊诊疗工作作的原始始记录，对医疗疗、教学学、科研研都有重重要作用用；全部部影像都都应登记记、归档档、统一一保管；借阅照照片要填填写借片片单，并并有经治治医生签签名负责责；院外外借片，除经医医务科批批准外，应有一一定手续续，以保保证归还还。7.严格格遵守操操作规程程，做好好医患防防
36、护工作作；工作作人员应应佩戴个个人剂量量片监测测辐射剂剂量，定定期进行行健康检检查，并并要妥善善安排休休假。8.注意意用电安安全，严严防差错错事故；机器设设备专人人管理，定期进进行检修修。十一、放放射科综综合读片片制度1.每天天由科主主任或高高年资医医师组织织，当班班医生主主持早间间集体综综合读片片，及时时对疑难难病例进进行讨论论分析；充分发发挥各级级医生的的才智，以求诊诊断的准准确。2.及时时对漏诊诊、误诊诊病例进进行修正正，分析析、查找找原因，总结经经验教训训。3.对手手术病例例进行手手术前分分析，确确定追踪踪随访计计划，以以期提高高对疾病病的认识识。4.定期期对疑难难病例、典型病病例和特
37、特殊病例例进行复复习讨论论。5.统计计诊断报报告质量量和诊断断结果并并汇总上上报医疗疗质量管管理小组组。十二、放放射科技技术读片片、评片片制度1.每天天早上由由医疗质质量管理理小组人人员组织织进行技技术读片片。2.对申申请单的的要求与与实际照照片进行行核对检检查。3.按XX线照片片等级标标准对照照片进行行质量等等级评判判。4.对产产生的废废片进行行分析讨讨论，找找出产生生的原因因，提出出整改意意见并及及时进行行整改。5.登记记照片评评判结果果并上报报医疗质质量管理理小组以以便汇总总上报。十三、疑疑难病例例集体读读片、讨讨论制度度1.每周周由科主主任组织织，医疗疗质量管管理小组组成员主主持，进进
38、行一次次疑难病病例、少少见病例例或典型型病例集集体读片片讨论。2.疑难难病例读读片由接接诊医师师准备病病例资料料、介绍绍病情、检查经经过；参参加人员员不分资资历，各各抒己见见，主持持人作总总结分析析，提出出诊断意意见。3.疑难难病例讨讨论必要要时应邀邀请临床床科室或或其他医医技科室室人员参参加，广广泛听取取各种意意见，相相互参考考，以求求作出更更准确的的诊断。4.遇有有紧急情情况，随随时组织织读片讨讨论，以以缩短抢抢救治疗疗时间。5.疑难难病例读读片、讨讨论应指指定专人人记录。十四、影影像诊断断随访制制度 1.凡凡经线线影像诊诊断的手手术病例例，均列列为诊断断随访对对象。2.每月月派专人人到临
39、床床科室进进行追踪踪随访。3.随访访内容包包括病人人的影像像检查诊诊断、临临床诊断断、术中中所见、病理组组织学诊诊断等，并逐项项记录，特殊情情况应在在备注中中说明，以备复复核。4.随访访的目的的主要作作为医疗疗质量和和效率的的考核依依据；其其次作为为积累经经验，以以利提高高诊断水水平。5.每月月定期将将追踪病病例集中中，由CCT、普普放组共共同分析析，总结结经验教教训，提提高诊断断质量。6.年终终将追踪踪的病例例汇总，由专人人保管，作为医医学资料料存档。7.随访访时应认认真听取取临床医医生的意意见和建建议，及及时汇报报科室以以便整改改。十五、进进修、实实习人员员管理制制度1.到本本科进修修、实
40、习习的人员员，必须须具有一一定线线诊断和和投照技技术的基基础知识识，由医医务科统统一安排排进行进进修、实实习。2.科室室指定具具有带教教资质的的医技人人员进行行带教指指导。3.进修修、实习习人员必必须遵守守医院及及本科的的各项规规章制度度，按科科室的安安排和要要求进行行政治和和业务学学习。4.在带带教医师师的指导导下进行行日常投投照及诊诊断的学学习，取取得带教教医师同同意后，方可独独立进行行投照和和书写诊诊断报告告。5.投照照应认真真填写投投照条件件；书写写诊断报报告，应应交带教教医师签签字，上上级医师师审核后后方可发发出。6.认真真学习，参加读读片会讨讨论，积积极发言言。7.进修修、实习习结
41、束前前应作自自我鉴定定，并接接受科室室的考核核。十六、放放射科防防止差错错事故措措施1.加强强医技人人员医德德医风教教育，强强化全科科人员的的责任心心及事业业心，努努力培养养医务人人员严谨谨的工作作作风，特别是是针对年年青医师师增强责责任心教教育。2.建立立健全岗岗位责任任制，严严格执行行首诊诊负责制制医疗疗核心制制度，责责任落实实到人，层层负负责。3.制定定科室各各项工作作制度和和操作规规程，各各类人员员职责以以及医疗疗质量管管理标准准，诊疗疗常规，促进全全体医务务人员照照章办事事，落实实各项制制度，定定期或不不定期进进行检查查以督促促执行并并制定奖奖惩制度度。4.针对对不同种种类的病病人检
42、查查前制定定周密的的检查计计划，对对疑难危危重病例例及时组组织会诊诊。5.严格格药品管管理使用用，严格格操作程程序，做做好抢救救药品物物品和设设备的准准备，用用后及时时补充。6.做好好院感管管理工作作，严格格无菌操操作。7.定期期检查科科室的各各种设备备，保持持完好，确保正正常运行行。十七、放放射科差差错事故故管理制制度1.定期期检查设设备的安安全，防防止安全全事故的的发生。2.严格格遵守操操作规程程，认真真做好检检查前准准备工作作，减少少差错的的产生。3.检查查时仔细细观察患患者的情情况，发发现异常常立即停停止，预预防意外外事故发发生。4.差错错事故发发生后应应及时采采取有效效措施，以减轻轻
43、由此产产生的不不良后果果。5.差错错事故发发生后应应立即上上报医院院有关部部门，及及时组织织抢救。6.差错错事故发发生后应应立即封封存有关关资料以以备鉴定定。7.差错错事故发发生后应应及时组组织全科科室人员员进行分分析讨论论，寻找找原因，总结教教训，改改进工作作。8.建立立差错事事故登记记制度，及时记记录差错错事故发发生的经经过、原原因、补补救措施施及后果果。9.差错错事故发发生后不不得隐瞒瞒真相，不得涂涂改或销销毁有关关资料。十八、放放射科检检查室管管理制度度1.每日日上班开开机前应应先检查查机房的的温、湿湿度，环环境允许许方可开开机。2.检查查病人前前先作机机器预热热工作，禁止在在未预热热
44、状态下下检查病病人；发发现机器器出现故故障时，应记录录在案，维修情情况也应应记录。3.检查查前应仔仔细核检检查机器器各部件件的运转转情况和和安全性性能；注注意观察察机器有有无故障障提示。4.患者者的物品品应有固固定的存存放位置置，不可可随意放放置，以以免丢失失或影响响设备运运行。5.检查查操作时时注意周周围有无无障碍物物及诸附附件有无无固定；危重病病人或怀怀疑脊椎椎骨折病病人应有有临床医医生陪同同，协助助指导移移动病人人和摆体体位，以以免因检检查操作作而加重重病情，发生意意外；限限制室内内人数并并作好防防护。6. 非非本机操操作人员员未经许许可，严严禁操作作使用。7. 保保持机房房内整洁洁，下
45、班班前要及及时关机机、关灯灯，并在在机器复复位切断断电源后后进行清清洁卫生生工作。6.病人人检查结结束离开开检查室室前，应应仔细检检查是否否有物品品遗落；及时清清理污物物。十九、影影像资料料存档保保管制度度1.影像像照片、检查申申请单、诊断报报告单、存档光光盘等资资料是重重要的临临床资料料，应按按病历管管理规定定建档保保存。2.影像像资料保保存要有有专门储储藏场地地和设备备，专人人负责，不得遗遗失；储储存环境境应符合合要求，防止损损坏，保保证资料料完整。3.影像像资料的的保存应应便于及及时查找找，去向向明确。4.每天天整理、汇总、归类前前一天的的影像资资料。5.借阅阅影像资资料应有有经治医医生
46、的借借条或借借阅人的的借条和和身份证证明，办办好借片片手续；定期催催还影像像资料，如遇遗遗失及时时作好记记录。二十、放放射科辐辐射防护护制度1.机房房设计合合理，面面积应满满足防辐辐射要求求，墙壁壁、门窗窗施工安安装后经经检测（主、副副防护应应达2.0和11.0铅铅当量），合格格后方可可正式投投入使用用。2.机房房外安装装醒目的的防辐射射警示标标志及工工作灯，提醒周周围人员员。3.医务务人员和和患者的的各种防防辐射屏屏蔽隔离离设备应应齐全、充足，并保持持完好、清洁，随时可可以使用用。4.操作作人员在在机房内内曝光时时应穿戴戴防护衣衣、帽、手套、面罩，积极采采取措施施，防止止射线损损伤。5.对患患者注意意防护，尽量缩缩小照射射野，减减少曝光光量和曝曝光次数数，对敏敏感部位位应做屏屏蔽防护护。6.注意意周围人人员的防防护，曝曝光前注注意关好好门窗，防止漏漏射线对对他人的的损伤。7.使用用移动式式X线机机摄片时时技术人人员应作作好个人人防护，尽可能能远离辐辐射源并并注意周周围人员员的防护护保护。8.无关关人员不不得随意意进入机机房内，确有必必要者应应作好周周密的防防护并尽尽可能远远离辐射射源。9.操作作技术人人员发现现机器有有异常辐辐射应立立即关机机、