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1、 放射科科质量管理理和质量控控制改进措措施方案 一、天水新新天坛医院院放射科医医疗质量管管理制度 1.全科科室人员必必须把医疗疗护理质量量放在工作作的首位，强强化质量意意识，自觉觉接受医疗疗质量管理理小组的检检查监督。2.认真落落实和严格格执行科室室制定的管管理制度和和操作规程程。3.成立由由科主任领领导的，包包括诊断和和投照技术术组及导管管组人员组组成的医疗疗质量管理理小组，负负责科室诊诊断和投照照技术质量量管理工作作。4.坚持实实行每日早早间集体读读片制度和和疑难病例例讨论制度度；规范诊诊断报告的的书写。5.坚持实实行技术读读片制度，由由医疗质量量管理小组组人员对照照片质量进进行讲评。6.
2、加强质质量管理力力度，严肃肃制度的落落实情况检检查。7.明确各各级人员的的岗位职责责，严格“三基”培训，定定期进行考考核。8.加强影影像资料的的管理，实实行入库前前再次检查查核对和借借片制度。 二、放射科科医疗质量量管理小组组组长：张建建平成员：李康康宁 王王文洁 张玉红 张伟军军三、放射科科医疗质量量管理小组组职责1.放射科科成立以科科主任为组组长的医疗疗质量管理理小组，在在院医疗质质量管理委委员会领导导下开展工工作，并对对其负责。2.落实医医院医疗质质量管理委委员会建立立的操作规规程，医疗疗质量标准准及措施。3.建立健健全本科室室医疗工作作制度，制制定切实可可行的科室室医疗质量量管理目标标
3、和工作计计划并组织织实施。4.定期开开展活动，每每月对本科科室医疗质质量进行监监督检查，发发现问题及及时解决，并并将检查结结果通报全全科及上报报医院医疗疗质量管理理委员会。5.对职能能部门反馈馈的质量问问题及时进进行落实整整改。6.负责落落实本科室室医、护人人员的再教教育，不断断提高医护护人员的职职业素质和和业务水平平。7.负责制制定本科室室防止医疗疗差错事故故的措施。四、放射科科质量保证证方案、质质量管理目目标及实施施细则 根据卫生生部放射射诊疗管理理规定、临临床技术操操作规范的的有关精神神，结合本本科室实际际情况，科科室成立质质量保证管管理小组，制制定放射射科质量保保证方案、质质量管理目目
4、标及实施施细节。一.建立质质量管理目目标：提高高影像专业业技术和管管理水平，获获得最佳影影像质量，减减少放射剂剂量，为临临床诊断提提供准确依依据，达到到代价危害利益三方方面的最优优化。1.提高各各级影像专专业技术水水平；2.改善影影像科各专专业人员间间的关系，全全面进行质质量管理；3.建立各各种设备、各各项指标的的标准和评评价方式，为为影像诊断断质量的提提高作出更更客观、正正确的决策策；4.通过代代价危害利益分析析，以经营营的观点管管理放射科科。二.放射科科“X射线防防护与诊断断质量保证证管理小组组”（下称管管理小组）负负责制定质质量保证管管理制度和和实施细则则，负责科科室质量控控制和日常常的
5、质量管管理工作。三.管理小小组以下列列法规和文文件为依据据和准则，进进行质量控控制管理和和放射防护护管理工作作。包括医医用X射线线诊断放射射卫生防护护及影像质质量保证管管理规定、临临床技术操操作规范、放放射诊疗管管理规定、儿儿童X射线线放射诊断断卫生防护护标准、育育龄妇女和和孕妇的XX线检查放放射卫生防防护标准；以及省、市市卫生行政政部门为贯贯彻执行以以上法规而而做出的有有关规定和和实施细则则，同时认认真执行医医院的有关关规定。四.严格执执行各种规规章制度和和操作规程程是影像诊诊断质量保保证和减少少差错的重重要环节。卫卫生部医政政司编撰的的临床技技术操作规规范是最最基本、最最重要的规规章制度和
6、和操作规程程，必须严严格认真执执行。管理理小组要组组织全科人人员认真学学习，并经经常监督检检查执行情情况。五.根据我我院实际情情况，放射射科分为普普放及CTT两个组。CCT室由从从事多年CCT工作的的医师和技技师为固定定技术骨干干，其他医医师技师采采取定期轮轮换，以保保证质量和和培养一专专多能的人人才。轮换换医师的诊诊断报告由由主治以上上的CT医医师审核签签发。CTT室医师要要负责审查查签发中、晚晚班的急诊诊报告。各各专业组每每天各由一一名医师值值班。六.CT扫扫描方案和和是否增强强由医师进进行确定，原原则上由原原扫描医师师书写诊断断报告。在在扫描中凡凡遇到疑难难或不能确确定的病例例，应及时时
7、请其它医医师会诊确确定进一步步检查方法法。在增强强全过程，必必须密切注注意病人情情况，如发发现过敏或或毒性反应应，应立即即处理，同同时联系急急诊科派人人参加处理理。七.坚持集集体读片和和会诊制度度。每周四四为读片时时间，由科科主任或高高年资医师师主持，全全科人员参参加并作好好记录。工工作中遇到到疑难病例例要主动请请上级医师师或其它医医师进行会会诊。凡是是要求会诊诊的医师必必须首先介介绍患者的的临床资料料和照片上上的各种影影像征象，并并提出自己己的初步意意见。参加加会诊的医医师必须认认真负责地地阅读片，对对所有资料料进行综合合分析并提提出诊断意意见。首诊诊医师综合合分析会诊诊意见后写写出诊断报报
8、告，并由由参加会诊诊的上级医医师审核签签发。八.从事放放射诊断不不满三年的的住院医师师的诊断报报告要经主主治医师以以上人员签签发，所有有住院医师师的CT诊诊断报告需需经主治医医师以上人人员签发。.低年资医医师值中、晚晚班的诊断断报告一定定要注明“急诊报告告，以正式式报告为准准”，并嘱患患者第二天天早上取正正式报告，以以免错、漏漏诊。在值值班中遇紧紧急的疑难难病例应及及时要求上上级医师回回科会诊，或或报告科主主任。凡被被要求参加加会诊的同同志均须无无条件迅速速回科会诊诊。九.凡是透透视发现有有异常X线线改变的患患者都必须须摄片（复复查病例或或有旧片的的例外），临临床高度怀怀疑消化道道穿孔的病病例
9、，经透透视未发现现游离气体体，应嘱患患者变换几几次体位后后摄包括双双膈肌的立立位腹平片片，凡是怀怀疑肠梗阻阻的患者要要拍摄全腹腹立位和卧卧位各一张张。立位片片要包双膈膈肌，卧位位片包盆腔腔。原则上上怀疑胸部部病变的均均要照胸部部正侧位片片，特别是是肿块性病病变、肺门门区病变、纵纵隔处病变变及心后方方等处的病病变，一定定要照胸部部侧位片，以以确定病变变部位和形形态。外伤伤的要照全全胸正斜位位片，做胸胸部CT检检查前一定定要摄全胸胸正侧位片片。中、晚晚班急诊照照片由科主主任或当班班高年资医医师审阅，中中、晚班值值班人员必必须登记急急诊病人的的联系电话话，以便复复审发现问问题时，能能及时通知知病人，
10、修修改诊断意意见。十.认真执执行病例例随访制度度，病例例随访制是是检查诊断断质量、总总结经验提提高诊断水水平，积累累科研教学学资料的一一项重要措措施。科内内设有专门门登记本，每每月下旬派派医师到病病房和病案案室查阅病病历，核对对影像诊断断与手术病病理及最后后诊断并进进行登记。每每月第四个个星期四向向科内通报报随访情况况，并进行行回顾性读读片，总结结经验吸取取教训。十一.认真真书写诊断断报告书。诊诊断报告书书是放射科科最重要的的医疗文件件；是放射射科工作成成果的表现现形式；也也是反映诊诊断水平高高低的最终终表现。报报告书写要要规范化，要要按卫生部部编撰的放放射科管理理和技术规规程中规规定的“诊断
11、报告告的书写要要求和格式式”书写诊断断报告。1.诊断室室内保持肃肃静，室内内光线适宜宜。严禁不不用观片灯灯，在走道道或不宜观观片的地方方随便看片片，以免发发生错误。读读片时首先先要认真查查对片号、日日期、投照照部位及左左右是否与与申请单及及片袋上一一致。有旧旧片者要与与旧片作比比较。2.书写报报告时，有有异常表现现的要重点点描述。病病变描述要要真实地反反映观察的的过程。对对异常征象象应描述其其部位、大大小、形状状、密度、边边缘、数目目及其与邻邻近组织、器器官的关系系或与正常常组织的移移行带等。有有鉴别意义义的阴性表表现亦应描描述，描述述应尽量使使用医学术术语。复诊诊病例对诊诊断明确的的，要指明
12、明病变演变变情况，诊诊断不明确确的通过随随诊观察，可可提出新的的诊断，但但应论述提提出新诊断断的依据。3承诺出出报告时间间：X线报告告：急诊、普通300分钟；CT报告告：急诊330分钟，普普通24小小时（隔日日上午9点点30分前前）。十二.放射射诊断的思思维方法可可按下列步步骤进行：1.首先对对每个病灶灶进行分析析，确定其其病理性质质。2.将全部部病灶作为为一个整体体进行综合合分析，作作出诊断意意见。一般般的诊断原原则是将所所有的影象象所见用一一个疾病去去解释，解解释不通时时，才用两两个或多个个疾病去解解释。3.影像诊诊断意见与与临床症状状及临床诊诊断比较，不不符合者应应重复读片片及分析。在在
13、读片时要要认真阅读读申请单，参参考各种临临床资料和和检查，必必要时要亲亲自检查患患者，询问问并补充病病史。如果果放射诊断断与临床表表现和诊断断不一致或或差别很大大，要重新新审查X线线所见或诊诊断意见是是否正确，必必要时重复复X线检查查，如果XX线检查正正确无误，应应主动与临临床联系，与与临床医师师会诊，以以明确诊断断。要求检检查阳性率率70，诊诊断符合率率90%。达达不到者按按考核标准准予以扣分分。4.X线的的诊断与临临床诊断基基本相符者者，可作出出诊断意见见。诊断意意见用简单单的概括语语句表达，其其内容包括括：X线检检查方法、重重要X线所所见、病理理基础和可可能疾病。5.因急腹腹症患者在在不
14、同时段段X线征象象可有明显显变化，诊诊断医师应应在透视或或照片检查查“阴性”的病人诊诊断书上写写明检查时时间。十三.每月月28日，医医疗质量管管理小组负负责随机抽抽查20份份照片，按按放射科科报告质量量要求及评评分标准对对照片质量量进行评定定，规范诊诊断报告书书写，对诊诊断质量进进行评定，发发现的问题题及时反馈馈给医师，评评定结果作作为专业考考核的重要要依据，对对废片、错错、漏、误误诊与当月月绩效挂钩钩。十四.摄片片技术、照照片质量是是X线诊断断质量控制制的极为重重要环节，也也是作好受受检人员防防护工作的的重要环节节。医疗质质量管理小小组成员应应协助科主主任组织本本组业务学学习、技术术研讨、改
15、改进技术提提高照片质质量。1.评片制制度是保证证和提高照照片质量的的重要措施施，每天由由质控成员员组织评片片，全科人人员都必须须参加。实实事求是地地评判照片片等级，作作为技术考考核依据。对对废片要分分析原因，提提出改进措措施，并作作好记录。为为了能准确确掌握标准准，应定期期组织学习习X线影影片质量标标准，甲甲级片率要要达到55%，废废片率2%。达达不到标准准者按考核核标准扣分分。2.摄片时时要仔细认认真，要求求作到三查查七对：（1）查申申请单：核核对姓名、病病历号、XX线号、摄摄片部位和和位置。（2）查患患者：核对对检查部位位和脏器、胶胶片尺寸、照照片范围。（3）查摄摄影条件：核对电源源电压、
16、台台次、程序序、焦点和和摄影参数数（如kVV、mAss等）。凡凡是复查照照片的，应应参考原照照片及各种种摄影条件件。3.CT扫扫描前要向向患者解释释扫描方法法，训练患患者按指令令屏气。摄摄胸片和腹腹部平片应应训练患者者呼吸屏气气方法。4.检查完完毕要认真真填写各种种记录，整整理好申请请单、照片片和片袋，严严格核对，发发现不符要要立刻纠正正。同一病病人，同一一天同一部部位第二次次照片时应应在X线片片上标明照照片顺序。5.为了减减少因取报报告时间问问题上的无无谓纠纷，摄摄片人员必必须在申请请单上注明明检查时间间，并及时时把影像传传送到工作作站处理。6.为了缩缩短危重病病人在放射射科停留时时间和减少
17、少搬动病人人，凡是绿绿色通道的的危重病人人，实行首首诊负责制制。即不管管患者要照照多少部位位，均由首首先接诊的的技师完成成，检查完完后即刻进进行影像处处理，并将将打印好的的照片交给给医师诊断断。十五.实行行专机负责责制与定期期轮换相结结合的制度度，以利于于专业技术术的相对稳稳定、保证证质量和培培养人才，同同时也有利利于机器的的保养和维维护。1.CT组组与常规组组人员定期期轮换，原原则上具有有医师职称称、持有上上岗证人员员方能进CCT室单独独操作CTT机。2.本科室室的专机专专人每周轮轮换一次。每每周五下午午为机器清清洁和保养养时间，责责任人都要要做好所操操作机器的的清洁工作作。工作中中发现机器
18、器故障应报报告科主任任，并记录录故障情况况及时填写写维修申请请单。3.在使用用前，技术术员必须熟熟悉该机性性能、操作作方法和规规程，以及及适合该机机的摄影参参数。每台台机应有相相应的各种种摄片参数数表。不熟熟悉操作规规程者，不不能单独操操作机器。十六.影像像投照技术术是稳定和和提高照片片质量的重重要环节之之一。技术术人员必须须严格执行行工作制度度和操作规规程。1.操作人人员必须了了解各设备备的基本结结构、功能能，熟悉主主要部件的的装卸、保保养方法，能能排除简单单故障。2.严格执执行激光相相机及洗片片机的操作作规程，严严防胶片曝曝光。装完完胶片后要要及时盖上上储片箱的的内外盒盖盖。 保证证胶片的
19、绝绝对安全。因因违反操作作规程而导导致机器损损坏或胶片片曝光者，根根据情节和和受损程度度按有关差差错事故标标准处理。3.暗盒要要保持清洁洁。禁止打打开暗盒，将将增感屏长长时间暴露露，禁止用用手直接触触摸增感屏屏，应保持持无污染（如如纸屑、毛毛发、纤维维、指纹、蚊蚊虫等），如如发现有污污染，应及及时用无水水酒精棉球球清洁。十七.做特特殊造影或或增强时，必必须严格执执行规章制制度和操作作规程，做做好处理抢抢救过敏及及毒性反应应的准备工工作。特别别护理人员员思想上必必须树立任任何一个使使用造影剂剂的病人都都有发生副副反应可能能的意念。 1.检查前前应详细了了解和核实实病人是否否为高危人人群，尤其其是
20、以往有有过敏体质质或过敏史史，对危重重病人（如如恶病质、心心、肝、肾肾功能严重重受损害等等），应与与临床有关关科室一起起协商，决决定能否进进行增强检检查。2.检查前前常规作碘碘过敏试验验。方法是是静脉注射射30泛泛影葡胺或或优维显11ml，然然后观察115分钟，看看病人有无无过敏反应应。3.检查前前可静脉注注射地塞米米松10mmg，或在在造影剂中中加进100mg地塞塞米松，以以减少副反反应发生的的可能。4.放射科科护士负责责管理科室室内药品，及及时更换补补充，负责责造影检查查和增强扫扫描的药物物注射。负负责院感管管理工作。5.造影或或增强检查查时，操作作人员应全全程观察病病人，不准准离开病人人
21、，发现有有异常情况况即刻通知知医师和护护士处理。检检查前应做做好术前谈谈话及签字字，了解是是否高危人人群，做好好常规术前前预防工作作，造影或或增强病人人的过敏试试验结果应应认真核对对并保存过过敏试验结结果。6.每年一一次请急诊诊科或内科科医师对科科室人员进进行抢救知知识和操作作的培训和和考核。7.造影检检查及增强强扫描完成成后，尽可可能保留带带连接管的的注射针在在静脉内，并并在准备室室观察155分钟后方方可嘱病人人离开，防防止出现造造影剂延迟迟反应。十八.CTT扫描室和和X线机房房内应备有有充足的医医技人员和和病人用防防护用品，执执行各种防防护规程，做做好医患的的防护工作作。十九.登记记室人员
22、应应严格执行行登记室工工作制度和和借片制度度，认真编编写CT号号和X线号号，防止错错号重号，并并将CT号号和X线号号印在病人人病历本上上，以便以以后查找旧旧片。要及及时将旧片片归档，严严防归错档档和遗失。预预约造影时时，一定要要向病人或或其家属解解释清楚注注意事项。五、放射科科技术质量量控制指标标、检测计计划 一.质量控控制指标：1.照片质质量：优良良率95、优优级率55、良良级率40、废废片率2；2.设备完完好率95； 二.检测计计划：1.照片质质量监测：医疗质量量管理小组组按技术术读片、评评片制度进进行读片，及及时统计照照片质量，查查找影响照照片质量的的原因并整整改。2.设备因因素监测：(
23、1).电电源条件：每台X线线机的配电电柜均加装装电压指示示表，开机机检查前应应认真检查查电压指示示是否符合合设备运行行要求。定定期检测接接地电阻，阻阻值控制在在2欧姆。(2).XX线机：每每半年进行行一次光野野照射野野一致性的的监测，保保持误差小小于0.55cm。每每年由具有有省级卫生生行政部门门资质认证证的检测机机构进行计计量检测，检检测结果备备案以便及及时对机器器进行维修修调整。(3).机机房条件：机房内安安装温湿度度检测仪、空空调机、除除湿机，根根据各台机机器的使用用要求调整整温湿度，消消除影响机机器性能的的环境因素素。3.激光相相机监测：(1).影影像灰雾的的控制：灰灰雾度直接接影响影
24、像像的对比度度和清晰度度，影像密密度控制首首先着眼于于灰雾度控控制的达标标（D00.255）。在每每次相机大大保养时均均要求工程程师进行检检测。及时时调整X线线机曝光条条件表，确确保各项指指标均在达达标范围。 (2).相相机性能的的控制：根根据胶片的的性能差异异，及时调调整激光相相机的参数数并打印测测试片。4.自动洗洗片机：参参照使用说说明书内容容要求。 六、放射科科设备质量量保证检测测计划 一.电源条条件1.每台机机器的配电电柜均加装装电压指示示表，每日日开机前应应认真检查查电压指示示是否符合合设备运行行要求，误误差值应10。2.每年请请具有检测测资质的检检测机构进进行一次保保护接地的的检测
25、，接接地电阻值值控制在2欧姆。 二. 机器器1.每季度度进行一次次设备机械械、电气性性能的检测测，内容包包括：配重重平衡安全全装置、机机械限位装装置的有效效性检查；运动、运运转限位报报警装置检检查；操作作完整性检检查；各种种应急开关关有效性检检查等。2.每半年年进行一次次光野照照射野一致致性的监测测，误差控控制在5mm。3.每年由由具有省级级卫生行政政部门资质质认证的检检测机构进进行计量检检测，检测测结果备案案以便及时时对机器进进行维修调调整。 三.机房环环境机房内安装装温湿度检检测仪、空空调机、除除湿机，每每日检测机机房的温湿湿度，根据据各台机器器的不同使使用要求调调节温、湿湿度，消除除影响
26、机器器性能的环环境因素。 四.激光相相机1.影像灰灰雾的控制制：灰雾度度直接影响响影像的对对比度和清清晰度，影影像密度控控制首先着着眼于灰雾雾度控制的的达标（DD00.255）。在每每次相机大大保养时要要求工程师师进行光学学检测，确确保各项指指标均在达达标范围。 22.胶片性性能的控制制：根据胶胶片的性能能有差异，及及时调整激激光相机的的参数并打打印测试片片进行观测测。 五、自动洗洗片机：定定期更换显显定影药水水，清洗滚滚轴、药槽槽、水洗槽槽。 七、X线照照片质量等等级标准 一.甲级片片标准：1.位置正正确：包括括投照肢体体位置和XX线中心准准确，照片片上下、左左右边缘对对称，胶片片尺寸使用用
27、得当。2.照片对对比度清晰晰度良好。包包括密度、对对比度好，无无明显的斑斑点感觉，肢肢体解剖结结构显示清清晰，失真真度小；可可制板。3.无污染染划损：包包括照片上上无污汁、划划痕，无体体外异物影影及其他弊弊病。4.被检者者资料齐全全、准确、整整齐无误，照照片标志与与被照肢体体无重叠：包括姓名名、性别、年年龄、片号号、左右等等。5.造影片片造影剂涂涂抹均匀、充充盈满意，充充分显示解解剖形态及及结构，能能提供满意意的诊断标标准。 二.乙级片片标准：以上155项一项不不符，但不不影响诊断断则定为乙乙级片。 三.丙级片片标准：以上155项两项不不符，但不不影响诊断断则定为丙丙级片。 四.废片：由于各种
28、原原因导致照照片无法诊诊断则定为为废片。产产生废片必必须登记片片号和废片片现象，及及时分析产产生废片的的原因，及及时整改。 八、影像诊诊断报告书书写规范 影像诊断报报告是一份份重要的临临床档案资资料，必须须认真书写写。一份规规范化的诊诊断报告书书要求文字字简洁，语语句通顺，表表达准确。内内容包括以以下部分：一. 一般般项目：1.病人姓姓名、性别别、年龄；X线号、门门诊号或住住院号；申申请科室、病病室和床位位号；检查查设备、检检查方法、造造影剂种类类用法和用用量、检查查部位和位位置、照片片序号；临临床诊断、检检查日期和和报告日期期等均应逐逐项填写清清楚。二.叙述部部分：1.应在全全面观察的的基础
29、上，分分清主次，按按顺序描述述异常影像像所见。阐阐明有否临临床所疑疾疾病的表现现或征象，如如有则应对对所出现的的病变部位位、形态和和大小进行行描述，描描述应简洁洁、形象、贴贴切，并对对该疾病应应该或可能能出现而未未出现者说说明“未见”。如：肺肺癌的毛刺刺征；骨、关关节病变的的死骨、钙钙化和骨膜膜反应、关关节面及关关节间隙等等。此外，还还应对与疾疾病的定位位和定性有有关的表现现或征象说说明“见到”或“未见”如：肠梗梗阻有无充充气扩张肠肠管有无液液平，形态态、位置如如何，有无无青鱼骨刺刺征，假肿肿瘤征等。2.意外或或偶然发现现临床所疑疑疾病以外外的疾病征征象如：外外伤发现骨骨软骨瘤、退退变、各种种
30、正常变异异等应在诊诊断意见里里体现。3.成像伪伪影、外影影应在描述述中加以说说明；难于于解释和不不能据此作作出影像诊诊断的一些些表现等，应应在描述后后建议作进进一步检查查，以明确确这些表现现的意义。三.诊断意意见：在详细描述述的基础上上以影像表表现为依据据，结合有有关临床资资料进行综综合分析，逻逻辑推理，以以得出客观观的诊断结结论。临床床和影像表表现典型者者肯定诊断断；影像表表现缺乏特特征性者，可可结合临床床诊断；影影像表现和和临床均无无特征性而而难于下结结论时，可可提出某种种或某些诊诊断可能性性以及进一一步检查的的建议。四.医师签签署：一份完整的的影像诊断断报告，应应有医师签签名。书写写者在
31、“书写医师师”项签名，最最好为住院院医师或以以上；另一一医师在“核对医师师”项签名，最最好为主治治医师以上上。如有技技师（士）和和护理人员员参与检查查，则亦应应签署或注注明。医师师签名字迹迹应工整，易易于辨认和和保存。 九、放射科科管理制度度 1.在院长长、分管副副院长的领领导下，实实行科主任任对放射科科各专业组组（包括普普通X线诊诊断、CTT）的统一一领导和管管理。科主主任一般由由学科带头头人或高年年资医师担担任。2.科主任任下设副主主任或专业业组长协助助主任工作作。3.住院医医师应实行行不同影像像方法的轮轮转学习，力力求全面掌掌握影像学学各种方法法，以便发发挥综合诊诊断的优势势；鼓励高高年
32、资主治治医师按人人体解剖系系统分专业业深入研究究，培养成成某一领域域的专家；技术人员员实施相对对固定，定定期轮转，使使之能够掌掌握放射科科各种设备备的操作、使使用，实现现一专多能能。4.科主任任为科室管管理第一责责任人，全全面负责科科室的财产产、各项质质量管理工工作和优质质服务；负负责安排各各岗位人员员的工作，有有计划地安安排各级人人员的专业业培训和培培养。5.科室的的管理和决决策采取民民主集中制制原则。 十、放射科科工作制度度 1.各项影影像检查，须须由临床医医师详细填填写申请单单；急诊病病人随到随随检；特殊殊造影检查查，应事先先预约，并并做好检查查前准备。2.重要的的影像检查查，应由医医师
33、和技术术员共同确确定检查技技术；特检检摄片，须须待观察照照片合格后后方嘱病人人离开；碘碘剂造影检检查应观察察15分钟钟后病人方方可离开，以以防造影剂剂延迟过敏敏反应。3.重危或或做特殊造造影的病人人，必要时时应由医师师携带急救救药品陪同同检查；对对不宜搬动动的病人应应到床旁检检查。4.影像诊诊断要密切切结合临床床；进修和和实习医师师写的诊断断报告，应应经带教医医师签名后后由上一级级医师审核核。5.每天集集体读片，经经常研究影影像诊断和和影像检查查技术，解解决疑难问问题，不断断提高工作作质量。6.影像资资料是医院院诊疗工作作的原始记记录，对医医疗、教学学、科研都都有重要作作用；全部部影像都应应登
34、记、归归档、统一一保管；借借阅照片要要填写借片片单，并有有经治医生生签名负责责；院外借借片，除经经医务科批批准外，应应有一定手手续，以保保证归还。7.严格遵遵守操作规规程，做好好医患防护护工作；工工作人员应应佩戴个人人剂量片监监测辐射剂剂量，定期期进行健康康检查，并并要妥善安安排休假。8.注意用用电安全，严严防差错事事故；机器器设备专人人管理，定定期进行检检修。 十一、放射射科综合读读片制度 1.每天由由科主任或或高年资医医师组织，当当班医生主主持早间集集体综合读读片，及时时对疑难病病例进行讨讨论分析；充分发挥挥各级医生生的才智，以以求诊断的的准确。2.及时对对漏诊、误误诊病例进进行修正，分分
35、析、查找找原因，总总结经验教教训。3.对手术术病例进行行手术前分分析，确定定追踪随访访计划，以以期提高对对疾病的认认识。4.定期对对疑难病例例、典型病病例和特殊殊病例进行行复习讨论论。5.统计诊诊断报告质质量和诊断断结果并汇汇总上报医医疗质量管管理小组。 十二、放射射科技术读读片、评片片制度 1.每天早早上由医疗疗质量管理理小组人员员组织进行行技术读片片。2.对申请请单的要求求与实际照照片进行核核对检查。3.按X线线照片等级级标准对照照片进行质质量等级评评判。4.对产生生的废片进进行分析讨讨论，找出出产生的原原因，提出出整改意见见并及时进进行整改。5.登记照照片评判结结果并上报报医疗质量量管理
36、小组组以便汇总总上报。 十三、疑难难病例集体体读片、讨讨论制度 1.每周由由科主任组组织，医疗疗质量管理理小组成员员主持，进进行一次疑疑难病例、少少见病例或或典型病例例集体读片片讨论。2.疑难病病例读片由由接诊医师师准备病例例资料、介介绍病情、检检查经过；参加人员员不分资历历，各抒己己见，主持持人作总结结分析，提提出诊断意意见。3.疑难病病例讨论必必要时应邀邀请临床科科室或其他他医技科室室人员参加加，广泛听听取各种意意见，相互互参考，以以求作出更更准确的诊诊断。4.遇有紧紧急情况，随随时组织读读片讨论，以以缩短抢救救治疗时间间。5.疑难病病例读片、讨讨论应指定定专人记录录。 十四、影像像诊断随
37、访访制度 1.凡经经线影像像诊断的手手术病例，均均列为诊断断随访对象象。2.每月派派专人到临临床科室进进行追踪随随访。3.随访内内容包括病病人的影像像检查诊断断、临床诊诊断、术中中所见、病病理组织学学诊断等，并并逐项记录录，特殊情情况应在备备注中说明明，以备复复核。4.随访的的目的主要要作为医疗疗质量和效效率的考核核依据；其其次作为积积累经验，以以利提高诊诊断水平。5.每月定定期将追踪踪病例集中中，由CTT、普放组组共同分析析，总结经经验教训，提提高诊断质质量。6.年终将将追踪的病病例汇总，由由专人保管管，作为医医学资料存存档。7.随访时时应认真听听取临床医医生的意见见和建议，及及时汇报科科室
38、以便整整改。十五、进修修、实习人人员管理制制度1.到本科科进修、实实习的人员员，必须具具有一定线诊断和和投照技术术的基础知知识，由医医务科统一一安排进行行进修、实实习。2.科室指指定具有带带教资质的的医技人员员进行带教教指导。3.进修、实实习人员必必须遵守医医院及本科科的各项规规章制度，按按科室的安安排和要求求进行政治治和业务学学习。4.在带教教医师的指指导下进行行日常投照照及诊断的的学习，取取得带教医医师同意后后，方可独独立进行投投照和书写写诊断报告告。5.投照应应认真填写写投照条件件；书写诊诊断报告，应应交带教医医师签字，上上级医师审审核后方可可发出。6.认真学学习，参加加读片会讨讨论，积
39、极极发言。7.进修、实实习结束前前应作自我我鉴定，并并接受科室室的考核。 十六、放射射科防止差差错事故措措施 1.加强医医技人员医医德医风教教育，强化化全科人员员的责任心心及事业心心，努力培培养医务人人员严谨的的工作作风风，特别是是针对年青青医师增强强责任心教教育。2.建立健健全岗位责责任制，严严格执行首首诊负责制制医疗核核心制度，责责任落实到到人，层层层负责。3.制定科科室各项工工作制度和和操作规程程，各类人人员职责以以及医疗质质量管理标标准，诊疗疗常规，促促进全体医医务人员照照章办事，落落实各项制制度，定期期或不定期期进行检查查以督促执执行并制定定奖惩制度度。4.针对不不同种类的的病人检查
40、查前制定周周密的检查查计划，对对疑难危重重病例及时时组织会诊诊。5.严格药药品管理使使用，严格格操作程序序，做好抢抢救药品物物品和设备备的准备，用用后及时补补充。6.做好院院感管理工工作，严格格无菌操作作。7.定期检检查科室的的各种设备备，保持完完好，确保保正常运行行。 十七、放射射科差错事事故管理制制度 1.定期检检查设备的的安全，防防止安全事事故的发生生。2.严格遵遵守操作规规程，认真真做好检查查前准备工工作，减少少差错的产产生。3.检查时时仔细观察察患者的情情况，发现现异常立即即停止，预预防意外事事故发生。4.差错事事故发生后后应及时采采取有效措措施，以减减轻由此产产生的不良良后果。5.
41、差错事事故发生后后应立即上上报医院有有关部门，及及时组织抢抢救。6.差错事事故发生后后应立即封封存有关资资料以备鉴鉴定。7.差错事事故发生后后应及时组组织全科室室人员进行行分析讨论论，寻找原原因，总结结教训，改改进工作。8.建立差差错事故登登记制度，及及时记录差差错事故发发生的经过过、原因、补补救措施及及后果。9.差错事事故发生后后不得隐瞒瞒真相，不不得涂改或或销毁有关关资料。 十八、放射射科检查室室管理制度度 1.每日上上班开机前前应先检查查机房的温温、湿度，环环境允许方方可开机。2.检查病病人前先作作机器预热热工作，禁禁止在未预预热状态下下检查病人人；发现机机器出现故故障时，应应记录在案案
42、，维修情情况也应记记录。3.检查前前应仔细核核检查机器器各部件的的运转情况况和安全性性能；注意意观察机器器有无故障障提示。4.患者的的物品应有有固定的存存放位置，不不可随意放放置，以免免丢失或影影响设备运运行。5.检查操操作时注意意周围有无无障碍物及及诸附件有有无固定；危重病人人或怀疑脊脊椎骨折病病人应有临临床医生陪陪同，协助助指导移动动病人和摆摆体位，以以免因检查查操作而加加重病情，发发生意外；限制室内内人数并作作好防护。6. 非本本机操作人人员未经许许可，严禁禁操作使用用。7. 保持持机房内整整洁，下班班前要及时时关机、关关灯，并在在机器复位位切断电源源后进行清清洁卫生工工作。6.病人检检
43、查结束离离开检查室室前，应仔仔细检查是是否有物品品遗落；及及时清理污污物。 十九、影像像资料存档档保管制度度 1.影像照照片、检查查申请单、诊诊断报告单单、存档光光盘等资料料是重要的的临床资料料，应按病病历管理规规定建档保保存。2.影像资资料保存要要有专门储储藏场地和和设备，专专人负责，不不得遗失；储存环境境应符合要要求，防止止损坏，保保证资料完完整。3.影像资资料的保存存应便于及及时查找，去去向明确。4.每天整整理、汇总总、归类前前一天的影影像资料。5.借阅影影像资料应应有经治医医生的借条条或借阅人人的借条和和身份证明明，办好借借片手续；定期催还还影像资料料，如遇遗遗失及时作作好记录。 二十
44、、放射射科辐射防防护制度 1.机房设设计合理，面面积应满足足防辐射要要求，墙壁壁、门窗施施工安装后后经检测（主主、副防护护应达2.0和1.0铅当量量），合格格后方可正正式投入使使用。2.机房外外安装醒目目的防辐射射警示标志志及工作灯灯，提醒周周围人员。3.医务人人员和患者者的各种防防辐射屏蔽蔽隔离设备备应齐全、充充足，并保保持完好、清清洁，随时时可以使用用。4.操作人人员在机房房内曝光时时应穿戴防防护衣、帽帽、手套、面面罩，积极极采取措施施，防止射射线损伤。5.对患者者注意防护护，尽量缩缩小照射野野，减少曝曝光量和曝曝光次数，对对敏感部位位应做屏蔽蔽防护。6.注意周周围人员的的防护，曝曝光前注
45、意意关好门窗窗，防止漏漏射线对他他人的损伤伤。7.使用移移动式X线线机摄片时时技术人员员应作好个个人防护，尽尽可能远离离辐射源并并注意周围围人员的防防护保护。8.无关人人员不得随随意进入机机房内，确确有必要者者应作好周周密的防护护并尽可能能远离辐射射源。9.操作技技术人员发发现机器有有异常辐射射应立即关关机、切断断电源，并并立即向科科主任汇报报。10.科室室医技人员员应带个人人剂量片监监测辐射剂剂量；定期期体检，及及时了解辐辐射损伤情情况。11.按有有关规定轮轮流安排工工作人员休休假或疗养养。12.科室室设防护监监督员，定定期检查监监督防护措措施的落实实。 二十一、放放射科受检检者的防护护原则
46、 1.医师应应对X线检检查的适应应症与合理理性进行评评价，确定定适当的检检查方法，在在获得相同同诊断效果果的前提下下，尽量避避免采用放放射性检查查诊断技术术，合理使使用X射线线检查，减减少不必要要的照射。2.技术人人员应熟练练掌握检查查操作技术术，并根据据被检者具具体情况制制定照射条条件，尽可可能采用高高电压、低低电流，提提高射线质质量，减少少被检者接接受剂量。3.放射科科必须建立立和健全XX射线检查查资料的登登记、保存存、提取和和借阅制度度；不得因因资料管理理及病人转转诊等原因因使受检者者接受不必必要的照射射。4.严格控控制各种健健康体检中中的常规胸胸部X线检检查；控制制X射线检检查的间隔隔
47、时间，接接尘工人的的X射线胸胸部检查间间隔时间按按有关规定定执行。5.临床医医师和放射射科医师尽尽量以X射射线摄影代代替透视进进行诊断，特特别是婴幼幼儿、少年年儿童；不不得使用有有防护缺陷陷的X射线线机进行XX线检查。6.对育龄龄妇女的腹腹部及婴幼幼儿的X射射线检查，应应严格掌握握适应症；对孕妇，特特别是受孕孕后周的的，非特殊殊需要，不不得进行下下腹部X射射线检查。确确有必要者者应做好周周密的防护护措施并行行知情告知知。7.放射科科医技师必必须注意采采取适当的的措施，减减少受检者者受照剂量量；对邻近近照射野的的敏感器官官和组织进进行屏蔽防防护。8.候诊者者和陪护人人员（病人人必需被搀搀扶才能进进行检查的的除外），不不得在无屏屏蔽防护的的情况下在在机房内停停留。9.科室应应规划安全全区域，确确保候诊者者不受射线线辐射。 二十二、放放射科安全全保卫管理理制度 放射科医技技人员应通通晓放射防防护、放射射设备、药药品、器材材等的安全全管理