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1、北京大学校长基金论文集（2003年） 中国医疗保险制度改革的现状、成效及前景分析 中国医疗疗保险制制度改革革的现状状、成效效及前景景分析经济学院院风险管管理保险险学系 鲁元春春【摘 要】：本文在在对我国国传统医医疗保险险制度进进行系统统回顾的的基础上上，对我我国近年年来医疗疗制度改改革的进进程进行行了概括括性的描描述，并并从经济济学的视视角出发发分析了了不同的的医疗保保险模式式的经济济效应，同时结结合若干干案例的的具体分分析指出出了我国国医疗制制度改革革中的一一些问题题并就此此发表了了一些个个人的看看法。【关键词词】：社会医医疗保险险道德风风险扣除除保险（有免赔赔额的保保险）共共同保险险(co
2、oinssuraancee)限额额保险起起付线封封顶线个个人账户户社会统统筹基金金【引 子】： 国家统计计局20000年年底发布布的“220000年百姓姓关心的的十大生生活话题题排行榜榜”显示示,医疗疗卫生改改革是人人们目前前最关注注的一个个问题。如果把把19996年国国务院成成立职工工医疗保保险制度度改革领领导小组组作为正正式起点点的话，那么中中国的医医疗体制制改革已已历经五五、六载载，这是是一场涉涉及医疗疗服务、保险筹筹资、医医疗卫生生和社会会保障等等各方面面的综合合改革。中国现现行的医医疗保险险制度已已经无法法适应市市场经济济的要求求，必须须将现有有的医疗疗保险制制度进行行一次彻彻底的改
3、改革。因因为能否否建立健健全的医医疗保障障制度直直接关系系到老百百姓的切切身利益益。那么从经经济学的的视角来来看，它它又如何何真正体体现它的的优点呢呢?在改改革之后后运行之之初，又又存在哪哪些弊端端？这正正是本文文所要讨讨论的问问题。【正文】：中国的医医疗保障障制度体体系中国的医医疗保障障制度根根据享受受对象可可以分为为城市医医疗保障障制度和和农村合合作医疗疗保障制制度。农农村合作作医疗，起源于于40年年代陕甘甘宁边区区的“医医疗合作作社”，到19979年年，全国国90%以上的的生产大大队办起起了合作作医疗。其经费费来源个个人和社社区集体体共同负负担。880年代代，农村村经济体体制发生生重大变
4、变化，合合作医疗疗由于没没有及时时地进行行改革和和完善而而跌入低低谷。到到19991年覆覆盖面占占农村人人口的110% 来源我国医疗保险制度改革分析 曾弦 2001。在本文文我们重重点谈中中国的城城市医疗疗保障制制度改革革问题。对于中国国城市社社会医疗疗保险制制度来说说，其发发展大体体上可划划分为两两个阶段段。第一一阶段自自中华人人民共和和国成立立到19994年年。在长长达400年时间间里，城城市的医医疗保险险具有极极浓的福福利色彩彩，从严严格意义义上说，是不完完全具有有社会保保障性质质的无偿偿供给的的医疗保保障制度度。在这这期间，依据保保障对象象的身份份不同分分成两个个独立的的医疗保保险系统
5、统。一是是国家机机关、人人民团体体和事业业单位实实行的“公费医医疗制度度”；另另一个是是国有企企业职工工实行的的“劳保保医疗制制度”。其他的的城市居居民或由由于是上上述的受受保对象象的亲属属而享受受“半劳劳保或统统筹医疗疗”，或或是完全全自费医医疗。所所以在城城市实际际实行的的是二元元社会医医疗保险险制度。第二阶段段是从119944年后的的制度创创新阶段段。19994年年12月月国务院院在江苏苏省的镇镇江市和和江西省省的九江江市率先先进行医医疗保险险制度的的改革，俗称“两江医医改”，改革革的主要要内容是是在一个个城市内内按属地地原则，将原公公费医疗疗和劳保保医疗的的享受对对象合并并，并扩扩大到
6、三三资企业业、个体体企业一一级自营营职业者者，共同同享受统统一的医医疗保险险政策。我们把把这一做做法称为为“属地统统一的医医疗保险险制度”。到此，医医疗保险险改革提提上日程程。尽管管这之前前，由于于干部结结构老化化等因素素公费制制度对国国家财政政的压力力日渐增增大，不不少地区区有过积积极探索索。如辽辽宁的丹丹东、吉吉林的四四平、湖湖北的黄黄石和湖湖南株洲洲四市在在19889年33月进行行公费医医疗社会会保险改改革，同同时深圳圳市和海海南省也也成为社社会综合合保障改改革的试试点。但但真正有有成效的的或者说说引起推推波助澜澜效应的的应是“两江医医改”。在此此之后，国务院院在19998年年又召开开全
7、国城城镇职工工医疗改改革的会会议，广广州、上上海、北北京等大大城市也也跨入医医改行列列。全国国上下轰轰轰烈烈烈的进入入医改浪浪潮之中中。截止19998年年底，中中国社会会医疗保保险制度度主要由由三部分分组成：全民保保健制度度，城市市社会医医疗保险险制度，农村建建康保险险制度。中国的的社会医医疗保障障是以全全民保健健为基础础，以公公费和劳劳保医疗疗为主体体，以合合作医疗疗和其他他形式的的医疗保保障为补补充的多多层次的的社会医医疗保障障体系。 来源社会医疗保险：制度选择与管理模式 许正中 社会科学文献出版社 2002其中城城市社会会医疗保保险制度度是指对对国家具具有城市市户口的的居民实实行的医医疗
8、保障障制度。享受对对象包括括各级政政府、党党派、团团体工作作人员以以及科教教文卫、经济建建设等企企事业单单位职工工和高等等院校的的学生、残疾军军人、现现役军人人。这部部分医疗疗保险的的享受者者不到中中国居民民人口的的20%，根据据享受者者的群体体不同又又可分为为公费医医疗制度度，劳保保医疗制制度及军军人免费费医疗制制度。国国家机关关及事业业单位工工作人员员参加公公费医疗疗，企业业职工参参加劳保保医疗，现役军军人享受受军人免免费医疗疗制度。传统城市市医疗保保障制度度我国传统统的医疗疗保障模模式是550年代代初在计计划经济济体制下下建立起起来的，它包括括两部分分：公费费医疗制制度和劳劳保医疗疗制度
9、。二者均均由国家家各级财财政拨款款或由患患者所在在企事业业单位出出资对患患者的医医疗进行行保障。40多年年来它对对于保障障职工的的身体健健康、促促进经济济的发展展和维护护社会的的稳定起起到了十十分重要要的作用用。然而而，随着着我国社社会经济济环境的的飞速发发展，我我国现行行的传统统的医疗疗保障模模式的诸诸多弊端端也愈发发明显的的显露了了出来。我国传统统医疗保保障制度度的主要要不足有有：1.医疗费费用由国国家和企企业包揽揽，对供供需双方方缺乏有有效的控控制机制制，由此此引起诱诱导需求求和过渡渡利用医医疗服务务的现象象，导致致“小病病大治长长年住院院，一人人公费全全家享用用” 在在我们调调查之中中
10、，有554.55%的人人员认为为医疗费费用缺乏乏有效机机制会造造成严重重浪费 来源站在十字路口的中国医疗保险改革-北京大学00级保险班暑期实践论文集2000 鲁元春主编。2.缺乏乏合理的的经费筹筹集机制制和稳定定的经费费来源，使职工工的基本本医疗得得不到保保障。33.医疗疗保障的的覆盖面面及社会会化程度度低，出出现“一一个病人人托垮一一个厂”的现象象，而部部分劳动动者（城城镇小集集体、民民企、外外企及个个体工商商劳动者者）的医医疗难以以保障。有约115.66%认为为旧的医医疗覆盖盖面狭窄窄，不利利于劳动动人员流流通因此此也不利利于市场场经济体体制健全全。 来源站在十字路口的中国医疗保险改革-北
11、京大学00级保险班暑期实践论文集2000 鲁元春主编4.解决了了公平性性的问题题，但卫卫生资源源的配置置效率及及卫生服服务的提提供效率率较低。5.只强强调公平平性和互互助共济济，没有有考虑积积累问题题，两代代人之间间的矛盾盾激化，现收现现付制度度受到挑挑战。66.医疗保保障管理理机构不不健全，管理运运行机制制不完善善。下面我们们将以公公费医疗疗制度为为例，对对传统医医疗保障障制度进进行详细细阐述。其他消费品医疗服务量Q1Q2Y1Y22图1、由由于第三三方付款款的存在在，消费费者的预预算线从从Y1 外移至至Y2，消消费量由由Q1扩扩大到QQ2在公费制制度下（如图），实实行第三三方付款款。每一一个
12、消费费者都能能在预算算约束下下实现效效用的最最大化。如果预预算是软软约束的的，或者者说第三三方付款款的存在在使得消消费者的的预算线线外移（外移的的幅度取取决于制制度的规规定），消费者者就会选选择在新新的预算算线上实实现效用用最大化化。这等等于说，第三方方付款制制度刺激激消费者者过度的的消费医医疗服务务量。根根据劳动动部统计计，19993年年全国公公费、劳劳保医疗疗费总额额为4115亿元元，仅过过两年119955年全国国公费、劳保医医疗费总总额为6653.8亿元元。把它它与19978年年总支出出27亿亿元比，17年年里增长长竟达224.22倍，年年均增长长1.44倍。 来源我国医疗保险制度改革分
13、析 曾弦 2001进一步，我们可可以表示示补贴额额的大小小。在图图2中，如如果完全全由消费费者自己己支付成成本，则则均衡点点为E00,价格格为P00,消费费量为QQ0,由由于第三三方付款款存在，消费者者需求曲曲线外移移。均衡衡点为EE1，价价格为PP1,消消费量为为Q1,消费者者实际支支付的价价格为PP2,补补贴额度度为（PP1P2）,此时需需要的补补贴为（P1P2）(Q11Q0)。在分分析中，我们假假定医疗疗服务是是正常的的商品，消费的的越多效效用越大大。但是是在实际际中，由由于机会会成本不不同和个个人的效效用函数数不同，在同一一制度下下并不是是所有的的人都会会增加医医疗消费费。这样样，这种
14、种制度就就倾向于于那些机机会成本本比较小小的人群群，一般般来说，有利于于低收入入者或者者老龄人人口。这这与我们们观察到到的排长长队的多多是老头头老太太太和穷人人，以及及“一人生生病，全全家吃药药”现象是是相吻合合的。并并且，这这种大规规模的政政府补贴贴，加重重了政府府的财政政负担。图2 来源从经济学角度谈医改 何忠虎 鲁元春等 2001、同时我们们也可以以分析到到，这部部分实施施公费医医疗及第第三方付付费的政政策下引引起的政政府补贴贴应该由由两部分分组成。一部分分应该为为原来制制度下无无力支付付的急需需用药的的病人，另一部部分则是是贪利的的占便宜宜者。于于是，传传统医疗疗制度的的第三方方付费弊
15、弊端暴露露无疑：这部分分多余补补贴资金金来源回回加重政政府负担担；二多多余资金金与无效效补贴（占便宜宜者得到到的好处处）直接接联系；三有效效补贴与与无效补补贴此消消彼长。而这些些弊端正正是我们们改革的的切入点点。现行城镇镇医疗保保障制度度根据国国务院关关于建立立城镇职职工基本本医疗保保险制度度的决定定（以以后简称称决定定），建立城城镇职工工基本医医疗保险险制度的的原则是是：基本本医疗保保险的水水平要与与社会主主义初级级阶段生生产力发发展水平平相适应应；城镇镇所有用用人单位位及其职职工都要要参加基基本医疗疗保险，实行属属地管理理；基本本医疗保保险费由由用人单单位和职职工双方方共同负负担；基基本医
16、疗疗保险基基金实行行社会统统筹和个个人账户户相结合合。 来源国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定 国发（1998）44号而改改革的目目标为：低费高高效，引引入竞争争，医费费分担。具体实实施细则则决定定规定：城镇所所有用人人单位，包括企企业（国国有企业业、集体体企业、外商投投资企业业、私营营企业等等）、机机关、事事业单位位、社会会团体、民办非非企业单单位及其其职工，都要参参加基本本医疗保保险。基基本医疗疗保险原原则上以以地级以以上行政政区（包包括地、市、州州、盟）为统筹筹单位，也可以以县（市市）为统统筹单位位，北京京、天津津、上海海个直直辖市原原则上在在全市范范围内实实行统筹筹。基本本医
17、疗保保险费由由用人单单位和职职工共同同缴纳。说明：决定中规定用人单位缴费率控制在职工工资总额的%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的%。随着经经济发展展，用人人单位和和职工缴缴费率可可作相应应调整。基本医医疗保险险基金由由统筹基基金和个个人账户户构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人账户。用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户。划入个人账户的比例一般为用人单位缴费的%左右，具体比例由统筹地区根据个人账户的支付范围和职工年龄等因素确定。统筹基基金和个个人账户户要划定定各自的的支付范范围，分分别核算算，不得得互相挤挤占。统筹基金具有起付标准和最
18、高支付限额。起付标准以下的医疗费用，从个人账户中支付或由个人自付。起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例。超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决。有有一句顺顺口溜来来可大体体上说明明新制度度的运作作方式：个人账账户管门门诊，社社会统筹筹管住院院，慢性性疾病有有小补，高额费费用有救救助，特特殊人群群另照顾顾 决定中对离退休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残人员、公务员、国有企业下岗职工等均有特殊说明。，困难难企业皆皆欢喜。在新的医医疗保险险的制度度下，实实行个人人账户和和社会统统筹相结结合的。实行保保健储蓄蓄计划。从需求求角度分分
19、析，医医疗保险险享受者者事先从从工资中中扣除某某一比例例用于当当作医疗疗保险储储蓄基金金，该基基金归属属于个人人，并且且产生利利息。参参保者的的医疗费费用首先先从个人人账户中中扣除，个人账账户扣除除后的剩剩余部分分归属于于个人。因为这这种约束束，参保保者就会会爱惜自自己身体体，一人人生病，全家吃吃药的现现象也会会大幅减减少。从从而避免免了医疗疗资源的的浪费与与分配不不均，达达到了医医疗卫生生资源的的合理配配置。从从供给角角度分析析，因为为付费方方问题的的解决，供给方方（医院院，医疗疗诊所）的问题题也能解解决。首首先解除除了价格格管制，价格由由医疗市市场决定定，根据据微观经经济学理理论，在在自由
20、竞竞争的条条件下，这种价价格至少少能够保保证医院院的正常常利润。医院如如果能够够实现正正常的利利润，那那么其提提高医疗疗费用的的动机就就会消失失。医院院必须考考虑自己己在竞争争中的地地位，因因而有动动力维护护自己的的声誉，也会加加强对医医生的职职业道德德约束。同时，由于在在大病计计划中保保险公司司将支付付医疗费费用的大大头，保保险公司司有足够够的动力力来监督督医生的的诱导需需求行为为。信息息不对称称仍然存存在，但但是有效效监督和和有力约约束的建建立，效效率将较较公费制制度下大大为提高高，并且且因为国国家的财财政负担担或者企企业的负负担大为为减轻，医疗保保险将更更为普及及。具体体特点如如下：单位
21、个人人一起出出保费：医改后，城镇职职工基本本医疗保保险基金金由个人人账户资资金和社社会统筹筹基金组组成。个个人账户户资金有有两个来来源，一一是个人人缴纳本本人工资资的2%，其其余来自自用人单单位缴纳纳的基本本医疗保保险费（占职工工人均工工资总额额按国家统计局的有关规定，职工工资总额是指各单位在一定时期内直接支付给本单位全部职工的劳动报酬总额。职工工资总额的计算应以直接支付给职工的全部劳动报酬为根据，它包括6个部分：计时工资、计件工资、奖金、津贴和补贴、加班加点工资、特殊情况下支付的工资。6%）的的约300%；社社会统筹筹基金由由用人单单位缴纳纳的基本本医疗保保险费的的70%构构成。由由此来看看
22、，个人人账户基基金和社社会统筹筹基金共共同组成成了支持持基本医医疗保险险制度的的物质基基础。在在现实中中的实际际操作情情况来看看，对于于统筹基基金和个个人账户户分开管管理和使使用的方方式主要要有三种种 来源中国卫生经济：我国城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种现状分析与管理对策 孟伟 2002 1：一种种是按照照医疗费费用发生生数额划划分支付付范围，个人账账户支付付小额医医疗费用用，统筹筹基金支支付大额额医疗费费用，这这种方式式的优点点在制定定个人账账户和社社会统筹筹的支付付依据时时比较容容易，但但由于以以实际发发生数额额作为结结算依据据，不利利于促使使参保人人员和顶顶点医疗疗机构树树立费用用控制
23、意意识。第第二种方方式是按按门诊和和住院划划分支付付范围，个人账账户支付付门诊医医疗费用用，统筹筹基金支支付住院院医疗费费用。这这种方式式简便易易行，实实际中大大多数统统筹地区区都使用用此方法法，不过过在对待待门诊就就医的慢慢性病患患者和老老职工的的费用负负担较重重，而且且容易诱诱发门诊诊治疗转转为住院院治疗的的问题时时，他们们大多制制定了相相应政策策，将一一些在门门诊就医医的慢性性病纳入入了统筹筹基金的的支付范范围。第第三种方方式是按按病种划划分个人人账户和和统筹基基金支付付范围，这种方方式需要要深厚的的医学管管理经验验，实施施起来难难度很大大。比如如有人根根据层次次分析法法和德尔尔菲法对对
24、不同诊诊疗项目目进行筛筛选，并并用线形形规划法法对部分分支付项项目进行行筛选得得出了基基本诊疗疗项目和和支付标标准。 来源中国卫生经济：城镇职工基本诊疗项目的筛选及其支付标准的确定 陈俊峰等 2002 7 少数人享享受公费费医疗据悉，原原公费医医疗享受受人群中中的老红红军、离离休人员员、二等等乙级以以上革命命伤残军军人、在在校大学学生等不不参加基基本医保保，按原原管理体体制不变变(只收收实际发发生药费费的100%)。大额医疗疗费用的的支付根据国务务院文件件说，封封顶线以以上的医医药费可可通过补补充医疗疗保险解解决。据据报道，宜昌、仙桃、襄樊，在基本本医疗保保险金外外，每人人每月多多收5元钱，用
25、作大大病和大大额医疗疗费用保保障。宜宜昌用这这5元钱将将统筹基基金支付付上限提提升至115万元元。从以上我我们初步步了解了了医疗保保险作为为一种新新型的医医疗保障障制度在在实际中中是如何何操作的的。下面面我们将将从经济济学中需需求与供供给两方方面对现现行医疗疗保险制制度缴费费的三种种模式及及有免赔赔额的保保险（DDeduuctiiblees）、共同保保险和限限额保险险进行一一个较为为全面的的分析与与说明。按照经济济学的原原理，购购买“适量”的保险险是指被被保险人人增加保保险范围围的边际际效益等等于购买买保险边边际成本本，所以以，为了了简化问问题，在在以下的的分析中中，我们们将有一一个假定定：保
26、费费为纯保保险金，不包括括保险公公司的管管理费用用和利润润。这是是因为只只有当购购买最后后一个单单位的医医疗保险险的价格格小于最最后一个个单位的的医疗保保险的收收益时，消费者者才会购购买最后后一个单单位的医医疗保险险，而在在保费中中包含管管理费和和利润将将会导致致最后一一个单位位医疗保保险的总总价格大大于其边边际收益益。另外，如如果对医医疗服务务的需求求是没有有价格弹弹性的，如图33所示，患者的的个人需需求曲线线是D11，服务务的需求求量是QQ1。在在道德风风险存在在的情况况下，如如果某个个人患病病，他所所需的量量部分取取决于他他需付的的医疗价价格。如如果全部部费用由由保险公公司负担担，他的的
27、需求曲曲线为DD2，所所需服务务量是QQ2。所所以，在在道德风风险存在在的情况况下，被被保险人人会过多多地消耗耗掉Q11Q2的的服务量量。基本医疗疗保险制制度可以以分成三三个部分分。第一一，个人人账户，这是由由个人年年工资的的2%和用人人单位年年人均工工资的11.8%（6%300%）组成成。在社社会统筹筹基金起起付线以以下的医医疗费用用可以用用个人账账户支付付，也可可以自付付。由于于统筹基基金的起起付线是是用人单单位年人人均工资资的100%左右决定中规定起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的%左右，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的倍左右。起付标准以下的医疗费用，从个人账户中支付或
28、由个人自付。，所所以对大大多数人人来讲，占其单单位年人人均100%-2%-1.8%=6.2%的医疗疗费用需需要自己己另掏腰腰包。但但是由于于个人账账户中也也包括个个人工资资的2%，而用用人单位位年人均均工资的的1.88%，价格P1Q1Q2D2D1医疗服务量图3不过几百百块钱，可以看看作单位位发的津津贴。所所以，社社会统筹筹基金起起付线以以下的部部分实际际上就是是有免赔赔额的保保险（DDeduuctiiblees）中中的免赔额。建立采取取有免赔赔额的保保险的理理由有三三点：一一、在许许多小额额索赔的的情况下下，采用用有免赔赔额的保保险可以以减少交交易成本本。为了了几十块块钱的门门诊费而而索赔，对
29、多数数人来说说往往是是得不偿偿失，而而且像这这种发生生频率高高且造成成损失小小的风险险完全可可以自留留。二、如图44所示，一年中中有少量量或没有有医疗费费用的人人所占的的百分比比较高，而支付付大笔医医疗费用用的人所所占的百百分比较较低。由由于图中中A部分分所占比比例较大大，如果果在A部部分有免免赔额的的的话，将会使使支付医医疗费用用的整个个保险成成本明显显下降。三、如如果免赔赔额比医医疗费用用高，就就会激励励消费者者寻找便便宜医疗疗服务。尤其是是那些贪贪利者，由于其其此时价价格需求求弹性较较大，所所以这在在一定程程度上有有效制止止了无效效补贴的的发生。A人数百分比医疗费用图4 来源卫生经济学讲
30、义 中国经济研究中心 2001然而也有有部分学学者反对对设立有有免赔额额的保险险。他们们认为从从效率的的角度出出发，不不管扣除除金额是是多少，都会阻阻止人们们去享受受必须的的医疗服服务。另另外，从从公平的的角度讲讲，如果果不按家家庭收入入设定扣扣除金额额，就会会对低收收入者造造成负担担。比如如上海学学者胡苏苏云认为为，新的的医疗保保险制度度改革中中设计起起付线、共付比比例和封封顶线是是用来制制约消费费者道德德风险的的有效手手段，然然而这一一需方制制约手段段的致命命弱点是是提高了了需方风风险，从从而削弱弱了医疗疗保险人人群中风风险分担担这一基基本功能能的发挥挥。 来源中国改革：我们到底能做什么
31、刘海英 2002 4对此此，我认认为，制制度设计计中强调调对需方方的制约约，虽然然提高了了个人对对医疗费费用风险险承担比比例。但但由于起起付线以以下的医医疗服务务的价格格需求弹弹性较大大（特别别是那些些享受无无效补贴贴者，他他们是占占造成政政府无效效补贴中中很大的的比例）并不会会因对社社会行为为造成扭扭曲而损损失效率率。这从从而制约约人们在在对自身身小病时时会做出出更加谨谨慎的选选择，不不会动不不动就去去求医，可以有有效节约约资源。相反，如果不不实行扣扣除，医医疗服务务提供者者的成本本得到充充分补偿偿，患者者又不需需支付任任何费用用，供需需双方都都没有控控制成本本的动力力。公费费医疗下下的“小
32、病大大看，无无病也看看”的现象象必然再再度出现现，这才才会造成成资源浪浪费。至至于第二二条反对对理由，我认为为虽然是是成立的的，但也也很好解解决。由由于个人人账户由由年个人人工资的的2%部分组组成，所所以个人人收入的的信息已已经掌握握，根据据收入状状况划分分不同的的起付线线，交易易成本应应该不是是很大。AB价格P1Q1Q3医疗服务量D1D2D3 Q22图5 没有保保险时，需求曲曲线由DD1表示示，患者者在P11价格下下消费QQ1数量量的医疗疗服务，完全保保险时，此人消消费Q22数量的的服务。如果采采用了有有免赔额额的保险险，在PP1价格格下使用用Q3数数量的服服务之前前患者将将自付医医疗费用用
33、。在自自付了PP1QQ3数量量的扣除除金后，再增加加利用服服务的价价格为00，患者者将消费费Q2数数量的服服务，如如果消费费者决定定消费不不超过扣扣除金，即P11Q33，他的的行为如如同无保保险。在在患者健健康没有有受到切切实威胁胁或他没没有意识识到这一一点的时时候，消消费者是是否支付付扣除金金，并消消费Q22数量的的服务，将取决决于图22中A与与B的大大小。如如果AB，患患者的消消费将不不会超过过Q3。基本医疗疗保险制制度的第第二部分分就是社社会统筹筹基金。由于个个人需要要支付一一定比例例的医疗疗费用，所以这这通常被被称为共共同保险险(Cooinssuraancee)。医医疗保险险采取共共同
34、保险险的的优优点在于于降低了了医疗服服务的价价格，同同时仍能能促使病病人去寻寻找较便便宜医疗疗服务。价格下下降，更更多的人人在得了了大病之之后有条条件享受受必须的的医疗服服务。由由于共付付率的存存在，由由道德风风险引起起的过度度消费会会受到限限制。同同时，治治疗大病病的价格格弹性相相对较小小，即使使对社会会弱势群群体来说说，对起起码的救救治服务务也会有有需求。但是从从公平出出发，共共付率也也需要按按人群收收入水平平分别确确定。同同有免赔赔额的保保险一样样，因此此而付出出的交易易成本也也不会太太大。医疗服务量价格P1P2D1D2Q1Q2Q3图6，假假设某人人一年中中不患病病的概率率为500%，医
35、医疗费用用保险金金等于服服务量QQ2乘以以价格PP1 （乘以概概率500%）。自我保保险的成成本等于于Q1P1（乘以概概率500%）。共同保保险使价格从从P1下下降至PP2。共共同保险险成本为为Q3P2（乘以概概率500%）。由于共共同保险险的保险险成本介介于全保保和自我我保险两两者之间间，从而而降低了了保费。由于社会会统筹基基金只负负责年人人均工资资的100%到最最高4倍的医医疗费用用保险，所以基基本医疗疗保险制制度的第第三部分分就属于于限额保保险。限限额保险险把巨额额开支转转嫁给遭遭受损失失的病人人，而不不是在所所有投保保人之间间分摊。而此类类病人可可以采用用商业补补充医疗疗保险，再次进进
36、行费用用转嫁。B医疗费用人数百分比图7图7中的的B部分表表示患者者支付部部分。美美国蓝十十字（BBluee Crrosss）保险险一直规规定了这这种限额额。例如如，蓝十十字保险险规定偿偿付300天以内内的住院院费用，超出部部分由患患者自付付。基本本医疗保保险制度度之所以以也采取取这种形形式，我我认为这这样做可可以减少少公众的的保费负负担，同同时也满满足基本本医疗保保险制度度“低水平平，广覆覆盖”的要求求。如果果公众对对更高水水平的医医疗保险险有需求求的话，可以自自主购买买商业医医疗保险险。或者者像宜昌昌、仙桃桃、襄樊樊的做法法，采取取再次团团体集资资的办法法分担高高额费用用。扣除保险共同保险险
37、共同保险限额保险人数百分比医疗费用图8总的看来来，如图图8所示示，医改改所建立立的新制制度结合合了三种种保险形形式，形形成所谓谓的混合合保险。通过对对现行医医疗保险险制度主主要特点点进行了了经济学学的分析析，我们们可以发发现新制制度实行行补贴与与个人费费用挂钩钩，有效效制约无无效补贴贴的现象象，改掉掉了传统统医疗制制度资源源严重浪浪费的局局面，在在这一点点上说新新制度是是比较优优越的。在实际中中，主要要有三种种医疗保保障形式式。分别别是两江江（江西西省九江江市和江江苏省镇镇江市）模式，海南模模式，上上海模式式。两江江模式实实行大小小病都保保的方法法虽然可可以轻松松的解决决病人的的看病费费用负担
38、担，然而而却会产产生“个个人账户户积累越越多距吃吃统筹越越远、多多用快用用才能早早日进行行统筹账账户”的的负面作作用，容容易导致致统筹基基金收支支失衡。海南模模式克服服这一缺缺点，采采用双轨轨运行的的基金管管理方法法，但产产生了慢慢性病人人负担过过重的现现象。上上海模式式则把重重点放在在建立新新的机制制上。这这些机制制包括：（1）覆盖全全体职工工的医疗疗保障机机制；（2）符符合各方方承付能能力的费费用统筹筹机制；（3）控制医医疗资源源浪费和和费用过过快增长长的费用用约束机机制；（4）体体现政事事分离和和精简高高效的医医保管理理机制。通过实实践，该该模式运运行平稳稳，医保保的支付付方、提提供方、
39、享受方方利益关关系协调调良好，得到社社会各方方的认同同。 来源我国医疗保险制度改革分析 曾弦 2001 8然而而，现实实中存在在医疗制制度改革革的配套套问题。首先，从我国国前一阶阶段的改改革实践践来看，医疗制制度改革革在很大大程度上上对医疗疗服务需需求方产产生了新新的积极极的制约约作用，但对供供给方却却缺乏有有效的制制约手段段，由此此而导致致的医疗疗费用增增长过快快，个人人支付医医疗费用用的比例例不断上上升。以以药养医医的现象象难以彻彻底根除除。有数数据表明明：19998年年与19993年年相比，城市自自付医疗疗费的比比例从227 228%增增加到444.113%，农村从从84.11%增加到到
40、8744%。 来源中华人民共和国卫生部统计年报 1999其次，“统账账结合”医疗保保险模式式是在总总结我国国医疗保保险试点点经验的的基础上上确立的的。随着着改革的的全面铺铺开，在在“统账账结合”制度模模式与统统账分开开管理的的运行机机制下，出现了了很多问问题如门门诊特殊殊病种的的确认标标准与支支付范围围缺乏规规范性和和可操作作性；门门诊特殊殊病种就就医管理理如诊治治记录和和监督机机制缺乏乏规范性性；门诊诊特殊病病种结算算管理仍仍存在个个人先行行交费负负担和起起付线比比较高的的现象。再有就就是医院院服务质质量缺乏乏监督和和管理，病人满满意度低低，据中中国消费费者协会会的统计计，医疗疗事故已已成为
41、消消费者投投诉热点点之一。 来源中国城镇医疗保障制度改革中的问题与解决路径 胡苏云 2001 9还有就就是一些些弱势群群体的就就医难问问题，这这涉及到到保障覆覆盖范围围方面的的措施。下面我们们通过在在实践中中的案例例具体在在政策实实际操作作方面讨讨论一下下人们对对改革的的看法。个案一：认可城城镇医保保的国企企职工被调查人人男，550岁，身体状状况良好好，月收收入10000至至20000元之之间，在在国有企企业工作作。参加加大病统统筹，起起付金额额20000元，超出此此金额保保险公司司支付比比例按就就医医院院等级而而定，等等级越高高，保险险公司支支付比例例越小；超过11万元，保险公公司全额额支付
42、。被要求求在指定定医院就就医，指指定医院院包括一一家三级级医院，一家二二级医院院和一家家一级医医院。不不分甲乙乙类药。认为医疗疗保险的的推荐用用药较好好，完全全满足需需要。对对于用药药，他完完全听从从大夫的的安排。现行的的医疗保保险制度度并没有有加重他他的经济济负担。对于常常见病他他从原来来的综合合性大医医院转向向社区小小医院就就医。他他对就医医的现状状和医疗疗费用都都很满意意。此个案具具有普遍遍意义，即年龄龄不太大大、没有有重大疾疾病的人人，对于于现行医医疗保险险制度表表示满意意或基本本满意。按照医医院等级级不同，采取不不同的共共付率的的办法，使常见见病从原原来的综综合性大大医院转转向社区区
43、小医院院，对患患者进行行了合理理分流，使资源源得到优优化配置置，看病病扎堆儿儿的现象象有所减减少。个案二：沉重医医疗负担担下的退退休人员员被调查人人，女，64岁岁，国有有企业退退休职工工，现月月收入7700元元左右。医保改改革后她她需要在在自主选选择的指指定医院院就医，每年医医疗费用用超过115000元以上上的部分分本人支支付400%，不足足15000元自自己承担担。她身身体状况况不好，几年前前曾患乳乳腺癌，后基本本康复，有心脏脏病，常常年需要要治疗心心脏病的的药物。她认为为医保改改革后经经济负担担加重了了很多，并对现现行的医医保制度度表示不不满。改改革前她她手术费费用和药药物费用用都基本本全
44、部报报销，而而现在她她每年需需要多支支付20000元元左右的的心脏病病药物的的费用。她的年年收入88000090000元元，因此此，虽然然参加了了医疗保保险，但但她每年年的医疗疗保健费费用仍占占了总收收入的220%以上。从这个个案例看看来，目目前医保保制度对对中低层层次收入入者来说说，不能能完全满满足消费费者获得得经济补补偿的需需要。这这类人群群认为，改革后后医疗消消费加重重了经济济负担，平常小小病去医医院就诊诊的次数数减少，用药检检查时也也常顾忌忌费用问问题。这这个现象象可能是是由于医医疗价格格过高造造成的。医疗价价格与其其他生活活消费价价格相比比异常昂昂贵，因因此根据据平均收收入估算算出来
45、的的医保补补偿办法法，对于于中低收收入者的的福利不不能有效效地保障障。比如如目前的的起付线线是15500元元，不要要说相对对城镇最最低收入入者的每每月2330元来来说基本本十分昂昂贵，本本例中的的患者也也反映难难以承受受，而且且这也是是许多企企业退休休人员共共同反映映的情况况。被调调查人还还反映其其邻居有有人因承承担不起起医疗费费用而自自杀。因因此降低低医疗费费用、制制定多层层次保障障不同人人群福利利的医保保政策是是当务之之急。我我们可以以举一个个实际中中的例子子：19998年年研究人人员对某某医院门门诊就诊诊量第一一的常见见病“感感冒”进进行案例例分析，在该医医院调阅阅10000份病病历，平
46、平均费用用95元元，其中中挂号费费1元，诊疗费费4元，药费885元，且解热热止痛药药、抗生生素以及及与感冒冒无关的的药费各各占1/3。另另外，220000年调查查，2000例阑阑尾炎住住院手术术的病例例，平均均费用338000元，其其中床位位费1000元，手术费费3000元，麻麻醉费2200元元，检验验和检查查费4000元，护理费费1000元，其其余27700元元为药费费。 来源中国改革： 众说纷纭话医改 2002 4个案三：被城镇镇医保遗遗忘的私私营企业业工人被调查人人男，220多岁岁，身体体状况良良好，私私营企业业工人，外地户户口，没没有参加加城镇医医保。有有工伤保保险，单单位承诺诺报销在
47、在定点医医院的全全部医疗疗费用。然而，所所谓的定定点医院院只有大大兴县医医院一家家，因他他身体较较好，也也很少去去看病。他对自自己应享享受的医医保福利利很不了了解，只只知道可可以报销销，而且且是在单单位效益益较好的的情况下下。但是是他还提提到“每次看看病也就就几块钱钱，我们们也懒得得和单位位算。如如果有小小病，就就自己买买点药吃吃，大病病(工伤伤除外)就不知知道了，估计单单位不会会给报。”从他描述述的情况况看，他他们这类类流动性性人口属属于被医医疗保险险遗忘的的一群人人，即所所谓“弱弱势群体体”。能能否有医医保完全全取决于于单位的的效益。然而现现有的城城镇医保保制度实实际上对对一些私私营企业业而言是是一个额额外负担担。尤其其在它们们雇佣的的人员常常常是年年轻力壮壮，在现现阶段没没有