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1、第一 章、医院供应室各项规章制度第一节各项规章制度供应室工作制度1熟悉各种物品性能、清洁、保养、消毒、灭菌方法，严格执行操作常规。做到供应物品适用、无菌、无致热源，确保医疗安全。2供应应室应严严格划分分污染区区、清洁洁区、无无菌区。合理设设计收污污、粗洗洗、精洗洗包装、敷料制制作、灭灭菌、无无菌物品品存放和和发放顺顺向路线线，不得得逆行。污染物物品，未未灭菌物物品，无无菌物品品应严格格分开放放置，避避免混淆淆。3各种种用后的的物品，除布类类物品外外，均应应用化学学消毒剂剂浸泡后后再交供供应室。4科室室送交灭灭菌物品品应贴化化学指标标胶带，标明物物品名称称、科室室，灭菌菌日期或或失效期期、责任任
2、者。消消毒物品品有效期期为7天天。认真真管理科科室送消消毒，以以防差错错或丢失失。5了解解各科室室的需求求，及时时调整、补充。6做好好物资供供应、管管理工作作。供应应的器材材、物品品等应按按月做好好预算，向有关关部门请请领并做做好登记记、统计计工作。7凡沾沾有脓血血的器材材须由科科室立即即洗涤清清洁，以以免凝固固损坏。传染病病人用过过的物品品，应先先行消毒毒后送供供应室处处理。8定期期测定消消毒锅性性能，并并做好抽抽样及灭灭菌效果果监测。工作人人员进入入灭菌室室须换鞋鞋，戴口口罩、帽帽子。无无菌室每每日用消消毒液擦擦拭桌面面、地面面，每月月大扫除除一次；每日紫紫外线照照射一次次，每月月做无菌菌
3、包及无无菌室空空气培养养一次，并有记记录。由由专人负负责定期期检查消消毒物品品的有效效期，过过期物品品应重新新回消。供应室消消毒隔离离管理制制度去污区管管理目的的：控制制污染器器械在区区域范围围内得到到及时清清洗消毒毒，所有有的工作作流程及及环节都都必须严严格执行行消毒隔隔离技术术。1.按规定定由专人人、专车车回收使使用过的的污染物物品及器器具等；2.回回收过程程中注意意不要污污染科室室周围环环境；3.回收收物品后后在污物物分类台台分类核核对登记记，并采采用适当当有效的的方法清清洗消毒毒；4.进去污污区必须须在缓冲冲间，戴戴帽、口口罩、手手套、换换鞋、穿穿去污区区服装，进行冲冲洗时须须穿防护护
4、衣 、戴防护面面罩；55.出去去污区必必须洗手手、脱口口罩后进进入缓冲冲间，脱脱防护服服、脱去去污区衣衣服、换换鞋、洗洗手；66.去污污区划分分三区域域：污物物分类台台、粗洗洗区、精精洗区，分类的的范围尽尽量缩小小，保持持环境的的清洁，保持地地面的干干燥；77.特殊殊传染病病（朊毒毒体、SSARSS、不明明原因传传染病）的物品品回收时时，应用用双层黄黄色塑料料袋密封封，并做做传染标标记，写写病区、姓名、疾病名名称，先先用10000mmg/LL健之素素消毒液液浸泡330分钟钟后清洗洗；8.每日工工作结束束后，清清洗地面面一次，浸泡池池以含氯氯消毒剂剂冲洗及及擦拭清清洁，开开窗通风风；9.回收箱箱
5、每次用用后须进进行消毒毒、清洗洗，回收收车在回回收工作作结束后后进行消消毒清洗洗，所有有物品保保持干燥燥存放;包装区区管理目目的：工工作包装装区域是是重复使使用医疗疗器械制制作过程程，严格格消毒隔隔离的目目的是保保证清洗洗后的医医疗器械械不被再再次污染染，确保保灭菌质质量。工工作包装装区划分分器械包包装区、敷料包包装区、灭菌区区3个区区域。11.凡进进入工作作包装区区的人员员应换鞋鞋、洗手手、戴帽帽子和更更衣，尽尽量减少少人员出出入，以以保证包包装区的的空气洁洁净度；2.从从去污区区进入的的物品，必须经经过彻底底清洗消消毒方可可进入，清洁敷敷料布类类必须从从包装区区的传递递窗才能能进入工工作包
6、装装区；33.灭菌菌区消毒毒员严格格按照各各类灭菌菌器操作作规程进进行操作作，检查查物品的的外包装装、包外外化学指指示及标标签项目目填写、正确装装载卸载载、炉号号炉次登登记及签签名；44.工作作结束后后由专人人对环境境进行保保洁，每每个工作作区域必必须保持持空气洁洁净；55.每月月进行一一次空气气、物品品表面、工作人人员手的的细菌培培养监测测并登记记；6.实验室室制剂禁止止送供应应室灭菌菌。无菌菌存放区区管理目目的：确确保无菌菌物品存存放条件件、有效效期内使使用、空空气质量量，严禁禁非无菌菌物品进进入无菌菌存放区区。适用用范围仅仅限于发发放无菌菌物品的的人员，凡进入入无菌区区的人员员应洗手手、
7、更衣衣、换鞋鞋、戴帽帽子，以以保证无无菌物品品存放间间的空气气洁净度度。1.无菌物物品出炉炉时必须须检查包包装、炉炉次炉号号、灭菌菌日期、失效日日期的填填写，所所有灭菌菌的无菌菌物品应应注明灭灭菌日期期、失效效日期、炉次炉炉号、消消毒员签签名 。2.无无菌物品品在距离离地面225cmm、离墙墙5cmm、离天天花板50ccm的储储物架上上开放式式存放。3.一一次性无无菌物品品必须去去外包装装，方可可通过传传递窗进进入无菌菌物品存存放指定定的区域域。4.每日日用0.1%浓度度含氯消消毒剂加加清水拖拖地及进进行室内内台面、无菌电电梯、储储物架的的清洁.5.无菌菌物品储储存室室温要要求低于于24，相对
8、对温度应应保持在在低700%为宜宜，无菌菌物品储储存必须须放在干干燥洁净净的存放放架上；装载筐筐每月清清洁一次次7.无无菌物品品名称标标签必须须清晰，包外使使用蒸汽汽压力化化学指示示胶带封封口，注注明品名名、操作作者及核核对者姓姓名、灭灭菌日期期、失效效日期。在有效效期内安安全使用用，不超超过规定定的有效效期。88.无菌菌物品应应包装严严密、无无破损、洁净干干燥，若若呈潮湿湿状态则则视为非非完全灭灭菌，不不可进入入无菌储储存放区区内。99.必须须严格遵遵守无菌菌操作原原则，检检查无菌菌物品的的质量，不得发发放湿包包、散包包、落地地包、脏脏包、过过期包，及时清清点过期期物品。消毒供应应室感染染管
9、理制制度1、严格格区分污污染区、清洁区区、无菌菌区、采采用强行行通过方方式，路路线不逆逆行。2、污染染、清洁洁、无菌菌物品分分窗收发发，分室室存放，设单独独窗口发发放，严严格控制制外来人人员入内内。3、严格格掌握各各种医疗疗器材的的洗涤、包装、消毒技技术规程程。4、包布布容器保保持清洁洁、干燥燥、完整整、一用用一洗。5、各种种消毒包包应有明明显灭菌菌标志，如名称称、消毒毒日期、有效期期、责任任人、消消毒者。标志不不清，记记录不全全均不得得发放。6、严格格掌握高高压灭菌菌操作技技术，每包包放化学学指示卡卡，每日日做B-D试验验，每锅锅有物理理监测记记录，每每月一次次生物检检测。7、进入入无菌室室
10、必须更更衣、换换鞋、洗洗手，无无菌物品品每月一一次细菌菌培养，每月一一次空气气、工作作人员手手、物体体表面、消毒液液培养。8、每天天一次紫紫外线照照射，灯灯管二周周一次995%酒酒精擦拭拭。一次性用用品及医医疗废物物管理1、注射射器、输输血器、输液器器等由供供应室统统一领取取并进行行质量验验收，未未拆除外外包装放放入专室室内，已已拆除外外包装可可放入无无菌物品品存放间间。2、使用用后由供供应室一一对一以以旧换新新，统一一毁型，浸泡消消毒（110000mg/L消毒毒灵浸泡泡1小时时）实行行登记签签名。3、医疗疗废物由由专人负负责分类类、装箱箱，每112天由由废物处处置中心心专用车车回收，做好登登
11、记签名名工作。4、回收收点保持持环境卫卫生，堆堆放整齐齐，门窗窗加固防防盗。手卫生管管理制度度1、严格格执行卫卫生部医院感感染管理理办法的各项项要求。2、医务务人员要要掌握洗洗手和手手消毒指指征，规规范洗手手，正确确使用洗洗手液和和手消毒毒剂；严严格执行行无菌操操作规程程，保障障医疗安安全和医医务人员员的职业业安全。3、各科科室洗手手盆要保保持清洁洁，有洗洗手示意意图，肥肥皂干式式存放；按要求求逐步在在重点部部门和病病房治疗疗室等处处安置“非手触触式洗手手设施”和“干手设设施”。4、各科科室应加加强对工工勤人员员手卫生生管理和和有关知知识培训训与教育育。5、院感感科对全全院员工工进行手手卫生知
12、知识培训训，提高高知晓率率；对全全院手卫卫生管理理质量进进行督察察并提供供指导。6、在医医疗机构构不同环环境下工工作的医医务人员员，手卫卫生应达达到如下下要求：（一）类和类区域域医务人人员的手手卫生要要求应5cffu/ccm2。类和类区域域包括层层流洁净净手术室室、层流流洁净病病房、普普通手术术室、产产房、普普通保护护性隔离离室、供供应室洁洁净区、烧伤病病房、重重症监护护病房等等。（二）类区域域医务人人员的手手卫生要要求应10ccfu/cm22。类区域域包括儿儿科病房房、妇产产科检查查室、注注射室、换药室室、治疗疗室、供供应室清清洁区、急诊室室、化验验室及各各类普通通病房和和房间等等。（三）类
13、区域域医务人人员的手手卫生要要求应15ccfu/cm22。类区域域包括感感染性疾疾病科、传染病病科及病病房。各各区域工工作的医医务人员员的手，均不得得检出致致病微生生物。供应室沟沟通、追追溯、召召回制度度消毒供应应室质量量控制及及追溯制制度1、院感感科每月月12次对对消毒供供应室工工作进行行指导、质量监监督，有有记录，每月评评价一次次。2、科室室质量控控制小组组依照标标准，每每周至少少两次对对工作人人员的工工作质量量进行检检查，有有记录。3、对清清洗、消消毒、灭灭菌操作作的过程程及清洗洗、消毒毒、灭菌菌质量的的日常监监测和定定期监测测均应记记录存档档。记录录要具有有可追溯溯性，清清洗、消消毒监
14、测测资料和和记录的的保存期期为6个月月,灭菌菌质量监监测资料料和记录录的保留留期为3年。4、消毒毒供应室室供应的的各类物物品均要要符合质质量标准准，每月月抽查，发现问问题及时时调查，必要时时召开相相关人员员讨论会会，追溯溯相关原原因，提提出改进进意见，有记录录。消毒供应应室灭菌菌物品召召回制度度1、消毒毒供应中中心对影影响灭菌菌过程和和结果的的关键要要素进行行记录，保存备备查，实实现可追追踪。22、物理理监测不不合格的的灭菌物物品不得得发放；并应分分析原因因进行改改进，直直至监测测结果符符合要求求。3、包外外化学监监测不合合格的灭灭菌物品品不得发发放，包包内化学学监测不不合格的的灭菌物物品不得
15、得使用。并应分分析原因因进行改改进，直直至监测测结果符符合要求求。4、灭菌植植入型器器械应每每批次进进行生物物监测。生物监监测合格格后，无无菌物品品方可发发放。55、生物物监测不不合格时时，应尽尽快召回回上次生生物监测测合格以以来所有有尚未使使用的灭灭菌物品品，重新新处理；并应分分析不合合格的原原因，改改进后，生物监监测连续续三次合合格后方方能使用用。6、灭菌器器生物监监测不合合格时，应先重重复一次次生物监监测程序序，如合合格，灭灭菌器可可继续使使用；如如不合格格，应尽尽快召回回上次监监测合格格以来所所有尚未未使用的的灭菌物物品，重重新处理理；并应应分析生生物监测测不合格格的原因因，改进进后，
16、生生物监测测连续三三次合格格后，灭灭菌器方方能使用用。7、对使使用了生生物监测测不合格格的物品品的病人人建立档档案，以以便跟踪踪观察。供应室与与临床科科室联系系、沟通通制度目目的：为为加强与与临床科科室沟通通，提高高供应室室护理工工作质量量，了解解供应室室所提供供的服务务是否适适合科室室的需要要，特制制订供应应室与临临床科室室沟通制制度，以以使供应应室人员员更好为为临床第第一线服服务，持持续改进进供应室室工作质质量。1、消毒毒供应室室与临床床科室定定期或不不定期进进行沟通通。2、沟通通方式 (1)下收下下送过程程中征询询意见（不定期期）。（2）电电话交流流（不定定期）。（3）发发放临床床科室对
17、对消毒供供应室工工作满意意度调查查表（定定期，每每月一次次）。3、对临临床科室室的意见见和建议议，及时时反馈信信息，做做到件件件及时落落实，样样样都有有回音，使供应应室的工工作处于于内外部部的监督督机制之之中。4、每月月对临临床科室室对消毒毒供应室室工作满满意度调调查表分析汇汇总。5、每月月将临床床对消消毒供应应室意见见调查分分析汇总总及反馈馈信息表表分析析汇总结结果及改改进措施施填入并并通报每每位员工工。供应室质质量管理理制度去污区工工作制度度1、坚守守工作岗岗位，不不得擅离离职守。2、对各各类物品品要严格格检查，凡有破破损缺件件或感染染病人用用过的物物品未经经科内预预先处理理，拒绝绝回收。
18、3、回收收物品经经拆包分分类，包包内器械械用多酶酶清洗液液浸泡。4、物品品经多酶酶液浸泡泡后，刷刷洗去除除器械上上的血垢垢等污物物，有关关节、缝缝隙、齿齿槽的器器械，应应尽量张张开或拆拆卸，进进行彻底底刷洗，然后用用流动水冲净净。5、传染染病人用用过的物物品应消消毒后按按常规污污染物品品处理。特殊感感染如破破伤风、气性坏坏疽等病病人用过过的物品品， 高高压消毒后后按常规规污染物物品处理理。6、 每每三天更更换各种种消毒液液一次，每日监监测消毒毒液，保保持有效效浓度。 防止止消毒液液污染周周围环境境。 7、浸泡泡物品所所用多酶酶清洗液液应按物物品污染染程度现现配现用用。8、保持持回收间间清洁、整
19、齐，每日用用含氯消消毒液擦擦拭工作作台面二二次。每每日用紫紫外线消消毒1小小时并做做好记录录。9、在去去污区工工作期间间不准打打手机。包装间工工作制度度1.物品品应分类类包装，同一种种类或类别别的物品品应按顺顺序摆放放整齐，以便于于使用。2、认真真检查刀刀、剪是是否锐利利，其他他器械功功能是否否良好，按各包包所需配配齐器械械，经第第二人核核对后进进行包装装，贴上上包外标标签，注注上名称称、灭菌菌日期、失效期期，并签签名。3.器械械包装重重量不超超过7KKg,纤纤维类织织物应按按使用的的顺序折折叠排放放，其外外形尺寸寸不大于于303050ccm，重重量不超超过5KKg。4.盘、盒、器器、皿类类物
20、品应应单件包包装，若若按需要要将不同同类型的的盘、盒盒、器、皿包装装在一起起时，则则有盖的的应打开开，所有有器皿口口子应朝朝一个方方向，器器皿之间间用吸湿湿毛巾隔隔开，以以便蒸汽汽流通。5.包布布应一用用一清洁洁一消毒毒，大小小合适，禁用破破损包布布和无孔孔铝饭盒盒。6.打包包可捆扎扎，需松松紧合适适；包内内放1332压力蒸蒸汽灭菌菌指示卡卡，包布布粘贴包包外标签签。无菌物品品存放间间管理制制度1、无菌菌室专人人管理，其他人人员未经经同意不不得入内内。2、进入入无菌室室必须进进行卫生生处理，洗手、换鞋、戴帽子子、口罩罩、更衣衣。3、无菌菌室储存存的物品品必须经经过灭菌菌处理。4、严格格检查无无
21、菌包的的质量：包装是是否完整整、启闭闭孔是否否关闭，化学指指示胶带带变色是是否合格格。是否否湿包，灭菌有有效期是是否正确确。不合合格者不不可作为为无菌包包使用，需重新新灭菌。5、一次次性无菌菌物品必必须在无无菌室外外拆除外外包装，以中间间层包装装进入无无菌室存存放。6、无菌菌物品必必须存放放无菌架架上。物物品摆放放有序，先放先先出，无无过期物物品。7、灭菌菌包掉落落地下视视为污染染物品。下送余余下的物物品视为为污染物物品不可可再进入入无菌室室储存。8、无菌菌物品固固定基数数准确，登记及及时准确确。数目目不符时时及时查查找。9、无菌菌室环境境整洁，空气、物品表表面及工工作人员员手细菌菌含量各各个
22、领域域规范符符合要求求.下收车消消毒制度度1专车车、专人人、专线线回收物物品、所所有车具具、用具具专用。2下收收车、污污染密封封箱每次次使用后后，用高高压水枪枪清洗，再用110000mg/l有效效氯消毒毒剂进行行擦拭消消毒，晾晾干后备备用。3车辆辆、物品品必须定定点、定定位放置置，摆放放整齐。4回收收器械、用品的的过程中中，必须须保持密密闭，严严格遵守守消毒隔隔离原则则，不得得污染环环境和工工作人员员。做好好个人防防护：回回收污物物时，必必须戴口口罩、围围裙、手手套，不不得徒手手操作。配制消消毒液时时必须戴戴口罩。5下送送物品的的过程中中，必须须保持车车辆密闭闭，严格格遵守消消毒隔离离原则。无
23、菌物品品管理质质量标准准1、经灭灭菌处理理后的物物品，取取出应检检查包裹裹的完整整性。如如有破损损视为未灭菌，不能作作为无菌菌物品使使用。2、物品品取出时时应保持持干燥。包裹水水分一般般不超过过3%（手感干干燥，如如潮湿则则不可作作为无菌菌物品使使用），超过66%视为为湿包，应视为为未灭菌菌。3、取出出物品时时检查化化学指示示剂标志志是否符符合标准准，色泽泽或状态态未达到到或可疑疑者，应应视为未未灭菌。4、从灭灭菌室中中取出的的物品，掉落在在地或放放置在不不洁净之之处，即即应视为为受到污污染，不不能作为为无菌物物品使用用。5、灭菌菌后的无无菌物品品在超过过规定的的有效期期后，应应停止发发放，并
24、并视为污污染物品品重新处处理。一次性使使用无菌菌物品管管理制度度1、购进进的一次次性物品品必须进进行质量量验收，合格后后方可发发放临时时使用。2、做好好入库登登记。以以大包装装形式存存放于专专用库房房中，要要求环境境清洁阴阴凉干燥燥、通风风良好，温、湿湿度适宜宜。物品品柜架必必须离地地面200255cm，离天花花板500cm，离墙面面5cmm。空气气每日进进行紫外外线消毒毒。3、一次次性使用用无菌物物品按有有效期顺顺序摆放和发发放。出出库时有有登记。4、库存存数量合合理，避避免出现现供应不不足或过过期浪费费现象。5、发现现不合格格物品时时，应立立即报告告护士长长。6、经常常征求临临床科室室对一
25、次次性物品品的使用用意见发发现不合合格产品品和可疑疑产品时时，应立立即停止止发放并并汇报医医院感染染管理科科及设备备科。不不得自行行作退、换货处处理。供应室监监测制度度压力蒸汽汽灭菌器器质量监监测制度度1、工艺艺监测：每锅监监测，并并详细记记录（锅锅号、压压力、温温度、时时间、灭灭菌物品品、灭菌菌日期及及失效期期、灭菌菌操作者者签名等等项）。2、化学学监测：灭菌包包包外均均有化学学指示物物，高度度危险物物品包内内应放置置化学指指示物，置于最最难灭菌菌的部位位，包装装材料可可直接观观察包内内的，化化学指示示卡只放放包内即即可。3、生物物监测：生物监监测应每每周进行行，灭菌菌器新安安装、移移位和大
26、大修后必必须进行行物理监监测、化化学监测测和生物物监测，物理监监测、化化学监测测通过后后，生物物监测应应空载连连续监测测三次，合格后后才能使使用；预预真空压压力蒸汽汽灭菌器器应进行行B-DD测试并并重复三三次，连连续监测测合格后后，灭菌菌器方可可使用；投入使使用后每每晨进行行一次BB-D测测试。对对拟采用用的新包包装材料料及方法法、摆放放方式、排气方方式及特特殊灭菌菌工艺，也必须须先进行行生物监监测，合合格后才才能使用用4、每年年对压力力和安全全阀进行行检测校校验。器械、物物品清洗洗质量的的监测制制度1、日常常监测：每日采采用目测测或用带带光源放放大镜对对清洗后后的器械械、物品品进行监监测，做
27、做到清洗洗后的器器械表面面及其关关节、齿齿牙光洁洁、无血血渍、污渍、水水垢等残残留物质质和锈斑斑。2、定期期抽查：每月至至少随机机抽查33-5个个待灭菌菌包内全全部物品品的清洗洗质量，检查的的内容同同日常监监测，并并认真做做好记录录。消毒质量量的监测测制度1、湿热热消毒：监测、记录每每次消毒毒的时间间与温度度。2、化学学消毒：根据性性能定期期监测消消毒剂的的浓度、消毒时时间和消消毒时的的温度，并记录录。3、消毒毒效果监监测：消消毒后直直接使用用的物品品每季度度监测一一次，每每次检测测3-55件有代代表性的的物品。灭菌质量量的监测测制度1、物理理检测和和包外化化学检测测不合格格的灭菌菌物品不不得
28、发放放；包内内化学检检测不合合格的灭灭菌物品品不得使使用。并并分析原原因进行行改进，直至检检测合格格。2、生物物监测不不合格时时，通知知相关科科室停止止使用，并尽快快召回上上次监测测合格以以来所有有尚未使使用的灭灭菌物品品，重新新处理，并分析析原因，改进后后生物监监测连续续三次合合格后方方可使用用。3、灭菌菌植入性性器械应应每批次次进行生生物监测测，监测测合格后后方可发发放。4、灭菌菌物品每每月进行行卫生学学监测一一次。环境生物物监测制制度1、每月月对无菌菌物品存存放间及及一次性性医疗用用品库进进行空气气监测一一次。2、每月月对消毒毒供应室室物体表表面进行行监测一一次。3、每季季度对消消毒供应
29、应室工作作人员手手进行监监测一次次。4、每季季度对使使用中的的消毒剂剂监测一一次，每每月对使使用中的的灭菌剂剂监测一一次。紫外线强强度监测测制度日常监测测：做好好使用登登记（新新灯管启启用时间间、灯管管使用时时间、累累计照射射时间和和灯管擦擦拭记录录、操作作人的签签名）。强度监测测：采用用化学指指示卡，每季度度监测一一次，新新灯管启启用时必必须监测测强度后后再使用用，结果果留存备备查。新新的灯管管照射强强度不得得低于990w/ccm2；使用用中的灯灯管照射射强度不不得低于于70w/ccm2。供应室查查对制度度1.准备备器械包包时查对对品名、数量、质量、清洁度度。2.发放放器械包包时查对对名称、
30、消毒日日期和代代号。3.收器器械包时时查对数数量、质质量、清清洁处理理情况。差错登记记：1、器械械包缺少少器械或或不符影影响使用用者。2、在调调换物品品出现数数目不符符者3、手套套未检查查，而出出现不成成对，不不反折，有破损损，发至至临床影影响使用用者。供应室质质量检查查监测制制度1、供应应室应设设质量检检测实验验室，负负责质量量检测。2、备质质量检测测结果登登记本，并由专专人负责责按要求求登记检检测结果果。3、下列列内容须须定期检检测：1)蒸馏馏水须每每日检查查PH值，每日采采样分析析。2)注射射器、输输液器须须每周抽抽样做热热原检测测。输液液器抽检检率为22%，注注射器各各型号抽抽检一副副
31、，每月月做一次次微生物物检测。3)压力力蒸汽灭灭菌必须须每锅进进行工艺艺监测并并详细记记录，化化学监测测每包进进行，手手术包进进行中心心部位的的化学监监测。4)预真真空压力力蒸汽灭灭菌器每每天灭菌菌前必须须进行BB-D试试验，生生物监测测每月进进行。供应室器器械管理理制度外来手术术器械（包括植植入物）管理制制度 1、外来来器械（包括植植入物）必须是是经过医医院严格格监控，器械科科或采 购中中心应查查看有关关资料，符合医疗器器械监督督管理条条例第第26条条规定：医疗器器械经营营企业和和医疗机机构应当当从取得得医疗疗器械生生产企业业许可证证的生生产企业业或者取取得医医疗器械械经营企企业许可可证的的
32、经营企企业购进进合格的的医疗器器械，并并验明产产品合格格证明，医疗机机构不得得使用未未经注册册、无合合格证明明、过期期、失效效或者淘淘汰的医医疗器械械。2、严格格交接手手续，查查对无误误后进行行器械登登记，双双方签字字，记录录完善。对于生生锈或缺缺损的器器械不予予清洗和和消毒灭灭菌，严严禁使用用。3、消毒毒供应中中心接到到器械后后，按照照清洗消消毒的流流程（110个步步骤）进进行处理理，并进进行生物物监测，待监测测结果合合格后方方可发放放手术室室使用，记录详详实。4、建立立规范的的操作流流程，质质量控制制和追溯溯机制，发现问问题立即即启动追追溯系统统。5、消毒毒供应中中心不负负责保管管厂家手手
33、术器械械，对下下收使用用过的器器械，进进行初步步处理后后交于器器械供应应者并有有交接手手续。医疗器械械报废和和更新制制度1 、供供应室的的医疗器器械使用用自然损损坏，确确已失去去维修价价值，由由科室检检查者提提出申请请，经医医疗器械械维修人人员检修修后，填填写报废废申请单单，报器器械科，由器械械科组织织人员审审查论证证，报请请院长批批准后生生效。2 、医医疗器械械报废批批准，根根据需要要更新相相应的医医疗器械械；对于于淘汰的的医疗器器械，根根据需要要更换新新型设备备。3 、对对于报废废的医疗疗器械，一律交交回医疗疗器械维维修室，维修室室设专人人负责保保管，充充分利用用报废的的医疗器器械，修修旧
34、利废废，保证证医院医医疗器械械的完好好使用。4 、报报废器械械审查论论证由下下列人员员组成：分管院院长、器器械科主主任、维维修人员员。每季季度审查查报废一一次，特特殊情况况随时处处理，并并有记录录。供应室物物品清点点、报损损制度1. 供供应室每每月对科科室物品品清点一一次。随随时掌握握科室物物品的动动态。对对易损易易耗的物物品及时时补充2. 根根据每月月物品清清点结果果，对应应报损处处理的器器材，每每月报损损处理。3. 报报损器材材的实物物由科护护士长点点验后，统一报报损，并并记录。4. 对对于履行行完报损损的医疗疗器械，未经消消毒处理理，不得得随意丢丢弃，按按医疗垃垃圾处理理。清 洁 卫 生
35、生 制 度1.做好好消毒供供应中心心(室)室内外外清洁卫卫生，保保持环境境清洁整整齐。2.执行行消毒隔隔离制度度，各区区用物固固定专用用、分开开放置,消毒措措施有效效，避免免交叉感感染。3.执行行垃圾分分类和废废物管理理制度，医疗废废物应密密闭保存存和运输输，有明明显标识识，做到到日产日日清。4.各区区域卫生生定人负负责，每每天定时时湿式打打扫，及及时清除除污物；每周清清扫一次次，室内内无杂物物，地面面、水池池清洁无无垢，物物品放置置整齐有有序。工作人员员考评制制度1.完成成年度工工作人员员职业道道德考评评工作。2.实施施年度工工作人员员岗位职职责履行行情况考考核，如如工作质质量、完完成工作作
36、情况等等。3.实施施年度工工作人员员业务技技术考核核，包括括专业技技术能力力和理论论学习、解决疑疑难问题题等。如如：运用用工作程程序。基基本操作作技术、专业操操作技术术、掌握握新技术术、护理理“三基基”考核核等。4.实施施年度工工作人员员教学、科研以以及继续续教育学学分完成成情况考考核。消毒与灭灭菌工作作制度1.消毒毒员必须须持证上上岗，必必须有高高度的责责任感，遵守操操作规程程，保质质保量完完成各临临床科室室的消毒毒灭菌工工作。2.做好好消毒灭灭菌前后后的安全全检查。3.高压压蒸汽灭灭菌时，消毒员员不得擅擅自离开开岗位或或做其他他事情；应严格格掌握压压力、温温度、时时间，保保证灭菌菌效果。4
37、.灭菌菌前，须须检查包包布是否否是双层层、有无无破损，包扎是是否严密密。5.已灭灭菌物品品与未灭灭菌物品品要严格格区分放置置，避免免混淆。6.装放放物品时时打开容容器盒侧侧孔。灭灭菌后戴戴好无菌菌手套关关闭侧孔孔。7.灭菌菌炉每天天进行灭灭菌器运运作程序序试验及及B-DD试验。不合格格时需查查找原因因并检修修。8.各科科室需灭灭菌的物物品标签签要清楚楚，并登登记送物物数量，以便消消毒员验验收。9.消毒毒员每次次灭菌后后要做好好消毒处处理及室室内的卫卫生，做做好器材材保养。下收、下下送制度度1.以病病人为中中心，满满足临床床需要，及时供供应一次次性医疗疗用品。2.服务务态度热热情、主主动，使使用
38、文明明语言，做好耐耐心解释释工作，挂牌上上岗。3.加强强责任心心，严格格区分无无菌物品品与污染染物品，专车专专用。4.认真真做好消消毒隔离离工作，专车必必须用消消毒液抹抹洗。无菌间工工作制度度1.进入入无菌间间必须洗洗手，严严格着装装，换鞋入内内，执行行无菌操操作。2.各种种诊疗包包均应标标明名称称、灭菌菌日期。凡是灭灭菌物品品超过11周，须须重新进进行灭菌菌处理。3.每天天进行空空气消毒毒并记录录在案。包装制度度1.物品品应分类类包装，同一品品种或类类别的物物品应按按顺序摆摆放整齐齐，以便便于使用用。2.对要要保管的的金属器器械上油油，尤其其是器械械的关节节处，以以防生锈锈，检查查刀、剪剪是
39、否锐锐利，其其他器械械功能是是否良好好，按各各包装所所需配齐齐器械，经第二二人核对对后进行行包装，注上名名称、有有效期。3.器械械包装重重量不超超过7KKg,纤纤维类织织物应按按使用的的顺序折折叠排放放，其外外形尺寸寸不大于于303025ccm，重重量不超超过5KKg。4.盘、盒、器器、皿类类物品应应单件包包装，若若按需要要将不同同类型的的盘、盒盒、器、皿包装装在一起起时，则则有盖的的应打开开，所有有器皿口口子应朝朝一个方方向，器器皿之间间用吸湿湿毛巾隔隔开，以以便蒸汽汽流通。5.包布布应一用用一清洁洁一消毒毒，大小小合适，禁用破破损包布布和无孔孔铝饭盒盒。6.打包包可捆扎扎，需松松紧合适适；
40、包内内放1332压压力蒸汽汽灭菌指指示卡，包布贴贴3M指示示胶带。物品管理理制度1.供应应室工作作人员应应熟练掌掌握各种种器械、物品的的性能及及清洁、消毒、灭菌、保养的的方法，严格遵遵守各项项规章制制度和各各种操作作常规。2.污染染、清洁洁、灭菌菌的物品品要严格格分开，各种器器械包和和治疗包包应有操操作常规规及物品品卡，装装备完毕毕的各种种器械包包、治疗疗包应有有专人核核对，防防止差错错。3.各种种灭菌治治疗包应应注明名名称、灭灭菌日期期或有效效日期和和灭菌标标记。4.无菌菌物品应应专室存存放，保保持清洁洁、干燥燥，定期期打扫、消毒，并每月月进行空空气采样样培养，过期或或有污染染可疑时时应重新
41、新消毒灭灭菌。5.对灭灭菌物品品每月抽抽样作细细菌培养养检查，输液器器每日作作致热源源测定，每种灭灭菌包（盒）均均应放苯苯甲酸等等指示剂剂测定灭灭菌效果果，未达达到灭菌菌要求者者应重新新灭菌。6.岗位位明确，相互检检查督促促。7.每日日工作完完毕，做做好清洁洁整理工工作，每每周大扫扫除，每每月对室室内空气气进行一一次细菌菌培养，各种搪搪瓷器皿皿应每月月擦洗一一次。各各种布类类用品每每次用后后应换洗洗。8.每月月下科室室征求意意见。9.供应应室、洗洗涤室严严禁洗涤涤非供应应范围的的一切物物品，并并严格执执行各项项操作规规程。10.无无菌物品品贮藏室室不得存存放任何何杂物，非本室室人员不不得擅自自
42、入内，取放无无菌物品品时要洗洗手，戴戴口罩，更衣换换鞋。11.收收发各种种供应器器材时，必须填填写清单单，双方方认真查查对，签签名。物品洗涤涤制度1.凡是是曾接触触过病原原微生物物的物品品，应先先以化学学消毒剂剂处理（浸泡330分钟钟），然然后进行行常规清清洗。2.常规规清洗时时，先用用洗洁精精浸泡、擦洗，以去除除物品上上的油污污、血垢垢，然后后用流水水冲净，具有关关节、齿齿槽和缝缝隙等的的器械和和器械皿皿，以及及注射器器的外管管和内芯芯，都应应尽可能能张开或或拆卸洗洗刷干净净。3.用流流水冲净净的物品品，需用用蒸馏水水冲洗一一次，测测PH值值中性后后，方可可包装、消毒、灭菌、供应临临床使用用
43、。4.各种种穿刺针针头清洗洗时，注注意针套套与针芯芯配套、斜面一一致。5.敷料料、布类类、纤维维类织物物，应在在洗涤后后予以晾晾干。无菌间管管理制度度1.各种种消毒标标记明确确、完整整、必须须有名称称、有效效日期。标记不不清、记记录不全全，均不不得发放放。每包包应粘贴贴3M胶带带和1332压压力蒸气气灭菌指指示卡，测定定灭菌效效果，未未达到要要求者，重新灭灭菌。2.保证证高压锅锅灭菌结结果，每每季度一一次用嗜嗜热嗜酸酸脂肪杆杆菌作为为指示菌菌，以测测定热力力灭菌的的效果。3.经高高压灭菌菌后，无无菌物品品在传递递过程中中应保持持清洁、干燥、无污染染，消毒毒柜（分分为灭菌菌物品柜柜、清洁洁物品柜
44、柜）每天天用消毒毒液擦拭拭,并有有标志。4.无菌菌室通风风干燥，应向外外排风。5.室内内、柜内内清洁、无杂物物、无积积尘，清清洁工具具（拖把把、抹布布等）专专用，有有标志，应每月月用消毒毒液湿擦擦抹二次次。6.专职职人员相相对固定定，入室室前要洗洗手、戴戴口罩、换鞋，严格无无菌操作作规程，其他人人员不得得入内。7.接收收无菌物物品时应应检查标标记是否否完整，包布是是否清洁洁干燥，监测每每包3MM胶带是是否达到到灭菌效效果。物物品应按按顺序放放置。每每月检查查，不得得有过期期物品。过期或或有污染染可疑者者应重新新消毒灭灭菌。8.无菌菌室消毒毒合格,空气培培养细菌菌菌数5000cfuu/m33,每
45、月月有监测测记录。9.定时时更换浸浸泡盒内内的消毒毒液。工作人员员自身防防护制度度1.加强强工作人人员自身身防护教教育，防防止各类类意外事事故发生生。2.在回回收、清清洗区处处理物品品时，应应穿隔离离衣，戴戴橡胶手手套、口口罩、帽帽子如有有污染应应及时更更换，必必要时戴戴防护镜镜。脱掉掉手套后后应立即即洗手。3.皮肤肤表面一一旦染有有血液、其他体体液、各各种消毒毒液及酶酶，应当当立即彻彻底清洗洗。4.不慎慎被利器器刺伤，应按锐锐器伤处处理原则则处理。5.使用用压力蒸蒸汽、干干热灭菌菌器时，应具有有防止爆爆炸、燃燃烧的措措施，操操作时应应戴防护护手套，预防烫烫伤事故故发生。6.使用用低温灭灭菌器
46、时时，应保保持空气气流通，防止环环氧乙烷烷中毒、燃烧、爆炸等等意外事事故发生生。7.必要要时检测测环氧乙乙烷灭菌菌区环境境中气体体的浓度度，防止止产生职职业伤害害。供应室医医疗废物物管理制制度为了加强强医院废废弃物的的管理，防止疾疾病传播播，保护护环境，按照国国家卫生生部颁发发的医医院废物物管理条条例和和卫生部部、环保保总局联联合颁发发的医医疗废物物管理行行政处罚罚办法，特制制定本条条例。一、医疗疗废弃物物的分类类1、使用用后的一一次性输输液管、注射器器。2、各类类敷料，使用后后不回收收的一次次性医疗疗用品，如：引引流袋、引流管管、包装装袋，以以及外科科、妇产产科使用用后的纱纱布等。3、传染染病人或或疑似病病人的生生活废物物。4、检验验科、手手术室、导管室室、传染染科、核核医学科科等使用用后的一一次性皮皮管及注注射器。5、锋利利物，包包括使用用后的针针头、刀刀片、安安瓿、青霉霉素瓶等等。6、病理理科切片片产生的的废弃物物。7、手术术后的医医疗废物物。8、遗传传毒性废废物包括括各种化化疗介入入药物及及相关注注射器等等。9、放射射性废物物。