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1、03岁岁婴幼儿儿综合能能力发展展评估量量表（21月月龄）此量表由由身体运运动与控控制、探探索与操操作、听听觉言语语和社会会适应四四个分量量表构成成。答题题要求如如下：1 仔细阅读读问题，然后根根据最符符合孩子子目前实实际情况况的选项项，在“能”、“不能”后面的的方框中中画；评价标准准：能按按照题目目要求，确实能能做到；不能按照题题目要求求，还做做不到。2 每个能力力项分量量表都找找到底色色标志为为灰色的的对应的的题目开开始作答答。以“身体运运动与控控制”分分量表为为例：底色标标志为灰灰色的题题目对应应的序号号为16618。3 答完底色色标志为为灰色的的题目，再再向前做做题，到到连续66题都答答
2、“能”或者该该分量表表前面没没有题了了，则停停止；然然后向后后做题，到连续续6题都都答“不不能”或或者该分分量表后后面没有有题了，则停止止。4 四个分量量表答题题规则相相同。回答问题题之前请请先完整整填写您您和宝宝宝的资料料，我们们会为您您填写的的信息保保密。基本信息息：测评日期期： 年 月月 日日这是第 次测测评孩子姓名名：孩子性别别： 男 女孩子生日日： 年 月月 日日您的姓名名： 您常用的的联系方方式：您的所在在地（详详细到市市/镇）：评估量表表：第一部分分 身体体运动与与控制序号题目选项题目IDD6宝宝走路路时看到到地上有有喜欢的的玩具，会蹲下下来玩一一会，再再起来接接着走吗吗？能 不
3、能397宝宝能倒倒退走吗吗？能 不能408宝宝在走走路时能能发现路路上的小小东西（小花、乒乓球球等），停下来来弯腰捡捡吗？能 不能2429能够很稳稳的蹲下下，不跌跌倒能 不能33110宝宝走路路时能绕绕过小的的水坑、沙堆等等小障碍碍物吗？能 不能4111宝宝能够够模仿大大人跟着着节拍做做简单的的体操动动作。能 不能4212宝宝尝试试踢球，能踢中中吗？能 不能24313宝宝能把把球举过过肩扔出出去吗？能 不能4314宝宝开始始能踮着着脚尖走走路。能 不能4415宝宝开始始会跑了了吗？能 不能24416宝宝能够够自己从从小板凳凳、台阶阶等稍高高处跳下下来吗？能 不能4517宝宝能够够自己扶扶着栏杆
4、杆上楼梯梯吗？能 不能4618宝宝走路路时能较较灵活的的转弯吗吗？能 不能24519宝宝能双双腿蹦，蹦时可可以离开开地面。能 不能4720大人拉住住宝宝的的双手，宝宝能能够双脚脚离开地地面荡着着玩吗？能 不能4821宝宝能够够自己跑跑，且在在过程中中不会跌跌到吗？能 不能4922能够举手手过肩扔扔球和接接球。能 不能33723宝宝能够够不扶物物，单腿腿站立两两秒以上上。能 不能5024宝宝开始始能够用用足尖走走的很稳稳，例如如在走的的过程中中脚跟不不着地，拐弯不不跌倒等等。能 不能5125宝宝能够够独自上上下滑梯梯玩吗？能 不能5226宝宝能够够自己抓抓住小杆杆子或单单杠吊起起来，双双脚离地地
5、悬吊着着玩吗？能 不能5327宝宝能够够用双脚脚交替走走较窄的的路（220厘米米左右）吗？能 不能5428宝宝能够够独立一一只脚蹬蹬上楼梯梯另外一一只脚随随后跟上上,双足足并拢后后再上另另一级楼楼梯吗？能 不能5529双手平举举，能走走20厘厘米左右右宽的平平衡木能 不能340第二部分分 探索索与操作作36在家长不不提示取取出方法法的情况况下，宝宝宝能将将小物品品放入杯杯里，并并从杯里里倒（或或拿）出出来吗？能 不能9937宝宝能够够模仿大大人，把把四块积积木垒起起来吗？能 不能10038宝宝能用用棍子够够取远处处的玩具具吗？能 不能24739能把圆盒盒盖盖好好，盖严严能 不能33240宝宝能
6、用用小绳拉拉着娃娃娃或玩具具小汽车车来回走走吗？能 不能10141宝宝喜欢欢反复做做一件事事吗？例例如反复复往小瓶瓶里倒水水或反复复将积木木推倒重重搭等等等。能 不能10242宝宝能按按吩咐把把圆形、方形或或三角形形找出，并放入入相对应应的嵌槽槽里吗？能 不能24843宝宝开始始能用笔笔画圈圈圈（可以以不封口口），但但很乱。能 不能10344宝宝能用用较硬的的粗线（如玻璃璃丝）穿穿过扣子子吗？能 不能10445宝宝能用用纸或布布包上各各种小物物品吗？能 不能24946宝宝能做做扔球和和接球游游戏吗？能 不能10547宝宝能为为大小不不同的瓶瓶子、盒盒子盖盖盖或拧紧紧瓶盖吗吗？能 不能10648
7、宝宝能认认识5个个手指头头和分清清手心手手背吗？能 不能25049宝宝能用用手捻书书页，一一页页的的翻书吗吗？能 不能10750宝宝开始始能够试试着用手手正确拿拿笔。能 不能10851宝宝能把把正方形形的纸对对折成长长方形，边角基基本整齐齐吗？能 不能25152宝宝能用用较硬的的粗线穿穿过扣子子（扣眼眼在0.5厘米米以下）并拉过过线吗？能 不能10953宝宝能模模仿大人人画竖道道吗？能 不能11054宝宝能把把小一点点的东西西放进大大一点的的容器里里吗？例例如：把把小玩具具放进小小盒里。能 不能11155宝宝会用用剪刀剪剪纸吗？（建议议使用儿儿童用安安全剪刀刀）能 不能11256宝宝能把把七块
8、左左右的积积木垒起起来吗？能 不能11357宝宝能够够试着自自己穿鞋鞋吗？能 不能11758能熟练穿穿355个珠子子（珠子子的孔在在0.55厘米左左右）能 不能34159来回倒水水，很少少洒出来来能 不能342第三部分分 听觉觉言语66宝宝开始始萌发语语言，但但还不能能准确表表达，常常用一两两个词和和肢体动动作代表表一句话话的意思思。如：说“车车拜拜”意思是是“爸爸爸开车走走了，拜拜拜”。能 不能15967宝宝开始始能听懂懂大人说说话的意意思，并并可以按按大人的的话取出出各种食食品、玩玩具。能 不能16068宝宝能看看着画本本，指着着认识的的物品发发出相应应声音吗吗？如：看到汽汽车，会会说：“
9、滴滴滴滴”。能 不能25369当宝宝听听到别人人叫自己己的名字字时能用用语言应应答吗？能 不能16170宝宝开始始能模仿仿大人说说话。比比如：大大人说：“洗洗洗手，要要吃饭了了！”宝宝宝会模模仿说“吃饭了了”。能 不能16271当宝宝认认识一些些常见物物品的用用途时，会咿呀呀做语并并用相应应动作表表示吗？如：看看到钥匙匙可能指指向门；看到梳梳子可能能会拿起起做梳头头的动作作。能 不能25672能听懂一一些大人人的命令令，比如如“帮爸爸爸把拖拖鞋拿来来”、“把杯子子拿过来来”等能 不能33373宝宝能边边看图画画书，边边说出一一些认识识的动物物、物品品名称吗吗？能 不能16374宝宝会使使用非名
10、名词性的的词语吗吗？如：想要东东西时，会说“拿”等等。能 不能16475宝宝是否否喜欢听听大人说说话？如如：大人人在说话话时，他他会坐在在旁边静静静的听听。能 不能25576能认识红红色能 不能33477知道“11”和“1个”能 不能33578宝宝会回回答简单单的问话话吗？例例如：妈妈妈问“爸爸上上哪去了了？”，会回答答“上班班了”。能 不能16579宝宝会说说的话突突然增多多，两个个字的词词说的更更多。如如：“沙沙发”、“电视视”等等等。能 不能16680宝宝能背背诵儿歌歌中的一一两句吗吗？能 不能25481宝宝开始始喜欢用用语言表表达自己己的意愿愿，肢体体语言减减少。能 不能16782宝宝
11、喜欢欢问问题题吗？例例如：问问“这是是什么？”、“那是什什么”？能 不能16883宝宝是否否开始喜喜欢同别别人讲话话，并且且大部分分话能让让人听懂懂？能 不能25784宝宝能根根据您的的要求拿拿相应的的物品吗吗?例如如,把把球拿给给我!等。能 不能29785宝宝会从从1数到到10吗吗？能 不能16986宝宝能在在语言中中使用“你”和和“我”等代词词吗？例例如“我我吃饭”，“你你喝水”等。能 不能17087宝宝能说说出至少少七个身身体部位位的名称称吗？能 不能17188宝宝能认识不同的的声音吗吗?例如如,床头头的音乐乐盒、催催眠曲、水流到到浴盆里里、鼓、哨子、沙锤等等。能 不能29889宝宝知道
12、道某种声声音代表表某种动动物吗?例如,汪汪汪代表表狗;喵喵 代表表猫;喔喔握握代表表公鸡。能 不能29990能认识大大的、小小的能 不能33991宝宝在讲讲话时，能将自自己的名名字加入入吗？例例如说：“我是是李皓然然”、“李皓然然要吃苹苹果”。能 不能17292宝宝能脱脱离具体体的语境境，说出出复合句句吗？例例如：“妈妈在在做饭，爸爸出出去了。”等。能 不能17393宝宝能用用语言简简单评价价和支配配他人吗吗？例如如看见不不洗手吃吃饭的人人会说“不讲卫卫生”或或玩游戏戏时，说说“你当当小白兔兔，我当当大灰狼狼”等。能 不能17494宝宝能将将某种声声音和某某个具体体的物体体或事件件联系起起来吗
13、?例如,宝宝听听见轰鸣鸣会看看看天空,听到汽汽车声会会看街上上等。能 不能30095会说8、9个字字组成的的句子，句中不不仅有名名词、动动词还有有形容词词和感叹叹词等。能 不能34396说话时有有明显的的语调，如高兴兴时或生生气时有有不同的的语调。能 不能344第四部分分 社会会适应103宝宝白天天不太愿愿意睡觉觉，更愿愿意用这这段时间间和同伴伴玩耍。能 不能219104宝宝想要要某个东东西时，能自己己动手去去拿吗？能 不能220105宝宝能否否有意识识的脱下下袜子（从袜口口往下脱脱）吗？能 不能259106如果大人人不提醒醒，宝宝宝能自己己发现水水太热，而不喝喝吗？能 不能221107宝宝在
14、大大小便时时，会自自己用语语言表达达或自己己主动去去坐便盆盆吗？能 不能258108宝宝能模模仿大人人学做家家务吗？如：擦擦桌子，扫地等等。能 不能260109宝宝看见见其他小小朋友坐坐在自己己妈妈腿腿上时，会不高高兴吗？能 不能223110宝宝得到到新玩具具或穿上上新衣服服时，会会表现出出得意的的样子吗吗？能 不能224111宝宝能自自己完整整地剥桔桔子吃吗吗？能 不能261112能配合大大人穿衣衣裤、会会脱鞋袜袜能 不能336113宝宝能主主动表现现出想要要亲近其其他小朋朋友，要要一起玩玩的样子子吗？能 不能225114不在大人人的帮助助和引导导下，宝宝宝能够够自己很很有兴趣趣的摆弄弄一件
15、玩玩具较长长时间。能 不能226115宝宝能区区分餐桌桌上自己己和别人人的物品品吗？能 不能262116宝宝有一一定的忍忍耐性吗吗？比如如可以坐坐在餐桌桌前等妈妈妈拿吃吃的东西西。能 不能227117宝宝喜欢欢跟在比比自己年年龄大的的小朋友友后面走走着玩吗吗？能 不能228118宝宝能认认识至少少四种常常见的自自然景象象吗？如如：打雷雷、下雪雪、刮风风、白天天、黑夜夜等。能 不能263119能说出几几种常见见物品的的名称和和用途能 不能338120宝宝有一一定的自自理能力力吗？比比如会自自己吃饭饭，自己己洗脸，自己脱脱衣服等等。能 不能229121宝宝有一一定的是是非观念念吗？例例如：宝宝宝知道道“打人人不对”、“吵吵架不好好”等。能 不能230122宝宝能自自己知道道冷、饿饿、渴吗吗？如：觉得渴渴了，会会自己要要水喝。能 不能231123宝宝能自自己上厕厕所吗？能 不能232124宝宝能独独立坐在在餐桌前前与大人人一起吃吃饭吗？能 不能233125宝宝能帮帮助大人人做些事事情吗？如：能能帮助大大人把别别人叫过过来。能 不能234126能自己提提裤子能 不能345 5 / 5