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1、医院感染管理手册医院感染及传染病管理委员会主任委员： 孙长青副主任委员：云 艳 蒲俊智 张占平 马新民 吴丽娜 嘎勒登玛 李银凤 郭建华华（兼秘秘书长）委 员： 乌 兰 张张江雁 云秦川川 杨军军强 滕滕问月 呼 和 赵赵丽萍 田少鹏 池池海宜 于红燕燕 田文文生 包包志霞 薛呼建建 李赞赞飞马涌霞 李李晓红 杨海平平 白永永才 车车凤义 胡继平平 张志志刚 何山涛 马马登云 白少雄雄 刘建建国 胡胡敬敏 段志坚坚 孙 励 白秀荣 崔崔 宇宇 任午午生 高高国俊 乌 兰兰（蒙医医） 富 元 关文娜 王王世兴 王 虹 赵海源源 郑晓晓沛 杨杨晓东 武志新新 韩富秋 章章 强 张晨武武 王春梅梅
2、郭燕燕明 史史百放 韩树杰杰赵凤凰 吴吴粉香 办公室设在在感染管管理科：办公室主任任：郭建建华办公室工作作人员：感染管管理科全全体工作作人员 各各临床科科室感染染管理小小组成员员心内一科： 组组长：杨杨军强 成员员：张守守爱 李 勤心内二科： 组组长：滕滕问月 成员：马文梅梅 包丽杰杰呼吸内科： 组组长：呼呼 和和 成成员：李李凤英 云 丽消化内科： 组组长：赵赵丽萍 成员员：范 华 熊 蕾内分泌科： 组组长：池池海宜 成员员：杨春春艳 席文琪琪肾内血透： 组长：于红燕燕 成员员：云丽丽丽 托 雅 李李瑞英神经内科： 组组长：田田文生 成员：薛 梅 刘志荣荣儿 科： 组长长：马涌涌霞 成员：武
3、素林林 恒恒 达达 妇 产 科科： 组长：白永才才 成员：张 燕 王 莹 贾贾淑丽 王宇晗晗新生儿科： 组组长：赵赵凤凰 成员员：武慧慧春 周 瑞保 健 科科： 组长长：薛呼呼建 成员：刘丽萍萍 赵 惠老 年 科科： 组长长：李赞赞飞 成员：杨瑞霞霞 任贤亮亮骨 一 科科： 组长：车凤义义 成员：任改芝芝 李 峰骨 二 科科： 组长：胡继平平 成员：高 晔 刘建军军普外一科： 组组长：张张志刚 成员：刘爱兰兰 秦 岭普外二科： 组组长：何何山涛 成员：刘惠清清 李永旺旺胸 外 科科： 组长长：马登登云 成员：杨秀彦彦 郭 伟泌尿外科： 组组长：白白少雄 成员：杨秀彦彦 温宇宇红肿 瘤 科科：
4、组长：刘建国国 成员：白丽娅娅 连红霞霞耳鼻喉科： 组组长：段段志坚 成员：田晓燕燕 王志安安脑 外 科科: 组长：胡敬敏敏 成员：刘春梅梅 杜俊峰峰眼 科： 组长：孙 励 成员：田晓燕燕 赵春玲玲急诊内科： 组组长：杨杨海平 成员：刘凤仙仙 周丽琴琴急诊外科： 组组长：田田少鹏 成员员：乔俊俊英 席俊青青C C U： 组长：李晓红红 成成员：乔乔俊英 殷 瑛手 麻 科科： 组长：白秀荣荣 成员：冯玉娟娟 吕德厚厚感 染 科科： 组长：崔 宇 成员员：白美美林 马国栋栋重症医学科科：组长长：任午午生 成员：卞凤仙仙 董建华华康 复 科科： 组长：包志霞霞 成员员：王嘉嘉伟 亢文生生中 医 科科
5、： 组长长：高国国俊 成员：王嘉伟伟 刘 涛蒙 医 科科： 组长：乌 兰 成员员：王嘉嘉伟 乌 云口 腔 科科： 组长：张占山山 成员员：杨献献清放 疗 科科： 组长：张晨武武 成成员：田田晓燕 塔 娜胃 镜： 组长：王 虹 成员：李凤珍珍 医院感染染管理委委员会职职责一、认真贯贯彻医院院感染管管理方面面的法律律法规及及技术规规范、标标准，制制定本医医院预防防和控制制医院感感染的规规章制度度、医院院感染诊诊断标准准并监督督实施；二、根据预预防医院院感染和和卫生学学要求，对对本医院院的建筑筑设计、重重点科室室建设的的基本标标准、基基本设施施和工作作流程进进行审查查并提出出意见；三、研究并并确定本
6、本医院的的医院感感染管理理工作计计划，并并对计划划的实施施进行考考核和评评价；四、研究并并确定本本医院的的医院感感染重点点部门、重重点环节节、重点点流程、重重点部位位、危险险因素以以及采取取的干预预措施，明明确各有有关部门门、人员员在预防防和控制制医院感感染工作作中的责责任；五、研究并并制定本本医院发发生医院院感染暴暴发及出出现不明明原因传传染性疾疾病或者者特殊病病原体感感染病例例等事件件时的控控制预案案；六、建立会会议制度度，定期期研究、协协调和解解决有关关医院感感染管理理方面的的问题；七、根据本本医院病病原体特特点和耐耐药现状状，配合合药事管管理委员员会提出出合理使使用抗菌菌药物的的指导意
7、意见；八、其他有有关医院院感染管管理的重重要事宜宜。感染管理科科职责一、负责拟拟定医院院感染管管理工作作计划，提提交医院院感染管管理委员员会审定定后，组组织实施施；负责责拟定科科室医院院感染管管理工作作制度，并并督促执执行 ； 二、对对医院感感染及其其相关危危险因素素进行监监测、分分析和反反馈，针针对问题题提出控控制措施施并指导导实施； 三、定定期开展展现患率率及前瞻瞻性调查查，有目目的、有有计划地地开展高高危人群群、高危危因素及及多重耐耐药菌的的目标性性监测，发发现问题题及时分分析评估估，总结结经验教教训，对对工作进进行持续续改进； 四、对对医院的的清洁、消消毒灭菌菌与隔离离、无菌菌操作技技
8、术、医医疗废物物管理等等工作提提供指导导；五、每每月对重重点部门门进行环环境卫生生学监测测，每半半年对全全院紫外外线灯强强度进行行一次监监测；六、对对医务人人员有关关预防医医院感染染的职业业卫生安安全防护护工作提提供指导导；七、发发生医院院感染暴暴发流行行时，及及时向院院长、业业务副院院长以及及相关卫卫生行政政部门请请示报告告；并组组织人员员进行现现场采样样和流调调，分析析原因，迅迅速采取取切实可可行的控控制措施施；八、认认真落实实医院感感染的教教育培训训计划，不不断强化化医务人人员的无无菌观念念，提高高无菌技技术操作作水平；加强医医院感染染诊断的的培训，提提高感染染病例的的鉴别和和上报率率；
9、九、对对重点科科室、重重点部位位及多重重耐药菌菌定期进进行监测测，并将将医院感感染监测测信息反反馈到科科室，对对临床抗抗菌药物物的应用用、消毒毒隔离等等方面提提出指导导性意见见； 十十、对消消毒药械械和一次次性使用用医疗器器械、器器具的相相关证明明进行审审核；十一、组织织开展医医院感染染预防与与控制方方面的科科研工作作；十二、对传传染病的的医院感感染控制制工作提提供指导导，并完完成传染染病和死死亡病例例的网上上报告；十三、完成成医院感感染管理理委员会会或者医医疗机构构负责人人交办的的其他工工作。 医务科医院院感染管管理职责责一、协助组组织医师师和医技技部门人人员进行行预防、控控制医院院感染知知
10、识的培培训；二、监督、指指导医师师和医技技人员严严格执行行无菌技技术操作作规程、抗抗菌药物物合理应应用，一一次性医医疗用品品的管理理等有关关医院感感染管理理的制度度；三、发现医医院感染染流行或或暴发的的趋势时时，统筹筹协调组组织相关关科室、部部门开展展医院感感染调查查与控制制工作，根根据需要要进行医医师人力力调配，组组织对病病人的治治疗和善善后处理理。护理部医院院感染管管理职责责 一一、协助助组织全全院护理理人员进进行预防防、控制制医院感感染知识识的培训训；二、监督、指指导护理理人员严严格执行行无菌技技术操作作、消毒毒、灭菌菌与隔离离、一次次性使用用医疗用用品的管管理等有有关医院院感染管管理的
11、规规章制度度；三、发现有有医院感感染流行行或暴发发趋势时时，根据据需要进进行护士士人力调调配。检验科医院院感染管管理职责责 一一、负责责医院感感染常规规微生物物检测；二、开展医医院感染染疾病微微生物的的培养、分分离鉴定定、药敏敏试验及及特殊病病原体的的耐药性性监测，定定期总结结、分析析，向相相关部门门反馈，并并向全院院公布；三、检出特特殊病原原体或高高度耐药药菌时，及及时通报报感染管管理科等等相关科科室。药剂科医院院感染管管理职责责 一一、负责责本院抗抗菌药物物的应用用管理，定定期总结结、分析析和通报报应用情情况；二、及时为为临床提提供抗菌菌药物信信息；三、督促临临床人员员严格执执行抗菌菌药物
12、应应用的管管理制度度和应用用原则。器械科医院院感染管管理职责责一、 根据据感染管管理科关关于购置置消毒剂剂和消毒毒灭菌器器械（含含一次性性使用无无菌医疗疗器械、器器具）的的审定意意见，全全院统一一、集中中采购。按按照国家家有关规规定进行行采购索索证、进进货时质质量验收收，严把把验证准准入和质质量关，并并指定专专人妥善善保管、建建立登记记账册。每每季度接接受医院院感染管管理部门门的监督督检查； 二、 临床使使用一次次性无菌菌医疗器器械若发发生热原原反应、感感染或其其他异常常情况时时，应立立即停止止使用并并留取样样本送验验。器械械科应及及时报告告当地药药品监督督管理部部门，不不得自行行作退、换换货
13、处理理； 三、负负责对临临床使用用的大型型消毒器器械定期期进行维维护、保保养（可可参照说说明书），并并记录备备查；四、保障全全院消毒毒剂和一一次性使使用医疗疗用品的的供给，并并做好医医院感染染突发应应急事件件的物资资储备（包包括消毒毒剂、相相关医疗疗器械等等）。临床科室医医院感染染管理小小组职责责一、根据医医院感染染管理工工作总体体计划，结结合实际际，制定定本科室室相关制制度，并并落实到到位； 二、凡凡住院患患者由床床位医师师负责填填写医院院感染病病例调查查表，实实施前瞻瞻性医院院感染监监控，掌掌握各类类感染环环节，采采取有效效措施，降降低本科科室医院院感染发发病率； 三、发发现医院院感染病病
14、例时，需需及时送送验病原原学检查查，查找找感染源源、感染染途径，控控制蔓延延。做好好感染病病例的登登记，并并于244小时内填填写“医医院感染染病例报报卡”上上报医院院感染管管理部门门；出现现流行趋趋势时及及时报告告，并积积极协助助医院感感染管理理部门进进行调查查，妥善善救治患患者； 四、负负责监督督本科室室医师合合理用药药和合理理使用抗抗菌药物物，严格格掌握使使用指征征，适应应症明确确；分线线分级使使用抗菌菌药物，使使用率力力争控制制在500%以下下。护士士应根据据各种抗抗菌药物物的药理理作用、配配伍禁忌忌和配置置要求，准准确执行行医嘱，观观察病人人用药后后的反应应，必要要时向经经治医师师报告
15、； 五、负负责监督督本科室室人员严严格执行行无菌技技术操作作，落实实消毒隔隔离和标标准预防防各项措措施； 六、按按规定进进行消毒毒灭菌效效果和环环境卫生生学监测测，符合合有关标标准要求求； 七七、组织织本科室室人员积积极参加加预防和和控制医医院感染染知识的的培训； 八、保保持病房房整洁，做做好病人人、陪客客、探视视人员的的管理。医务人员医医院感染染管理职职责 一一、严格格执行无无菌技术术操作规规程等医医院感染染管理的的各项规规章制度度；二、掌握抗抗菌药物物临床合合理应用用原则，做做到合理理使用；三、掌握医医院感染染诊断标标准；四、发生医医院感染染病例，及及时送病病原学检检验及药药敏试验验，查找
16、找感染源源、感染染途径，控控制蔓延延，积极极治疗病病人，如如实填表表报告，发发现有医医院感染染流行趋趋势时，及及时报告告感染管管理科，并并协助调调查，发发现法定定传染病病，按传染病防治法规定报告；五、参加预预防、控控制医院院感染知知识的培培训；六、掌握自自我防护护知识，正正确进行行各项技技术操作作，防止止锐器刺刺伤。医院感染管管理委员员会会议议制度一、医院感感染管理理委员会会会议召召开的目目的，是是及时发发现医院院在医疗疗活动中中存在的的医院感感染问题题，正确确给予指指导，增增强医院院感染管管理工作作的科学学性、预预见性，针针对各部部门反馈馈的信息息，协调调工作，保保障医疗疗质量和和医疗安安全
17、；二、每年至至少召开开二次会会议，讨讨论研究究医院感感染管理理上存在在的问题题，并着着重落实实解决223项项重点或或难点问问题，遇遇到紧急急情况随随时组织织召开； 三、会议议由感染染管理委委员会主主任主持持；主任任委员不不能出席席时，由由主任委委员委托托医务部部主任或或感染管管理科主主任主持持； 四、每位位参加会会议的委委员必须须准时到到会，如如有特殊殊情况不不能参加加的，须须提前向向委员会会主任或或办公室室主任请请假； 五、出席席人员不不得少于于委员会会总人数数的3/4； 六、感染染管理委委员会会会议实行行表决制制，表决决通过的的决议经经院长办办公会通通过后，相相关科室室遵照执执行； 七、委
18、员员会办公公室主任任负责进进行会议议记录，会会后由感感染管理理科负责责编写会会议纪要要，并向向有关部部门通报报。医院感染管管理制度度一、建立健健全医院院感染管管理组织织（医院院感染管管理委员员会、感感染管理理科、科科室医院院感染管管理小组组），认认真贯彻彻执行中中华人民民共和国国传染病病防治法法、中中华人民民共和国国传染病病防治法法实施细细则、医医院感染染管理办办法及及医疗疗机构消消毒技术术规范等等有关规规定，并并认真履履行各项项职责，制制定与完完善医院院感染突突发事件件的应急急程序与与措施；二、医院要要根据有有关规定定制定医医院感染染的诊断断、预防防、消毒毒、灭菌菌、隔离离与医疗疗废物管管理
19、等工工作程序序；三、要制定定和实施施医院感感染管理理与监控控方案、对对策、措措施、效效果评价价和登记记报告制制度，确确定临床床预防和和降低医医院感染染的重点点管理项项目，并并作为医医院质量量管理的的重要内内容，定定期或不不定期进进行核查查；四、要加强强消毒隔隔离工作作，做好好感染性性疾病科科、口腔腔科、手手术室、重重症监护护室、新新生儿病病房（室室）、产产房、内内窥镜室室、血液液净化室、导导管室、临临床检验验部门和和消毒供供应中心心等重点点部门的的医院感感染管理理与监测测工作；五、医院建建立全员员医院感感染控制制培训教教育制度度，定期期对医院院在职职职工和新新职工进进行预防防医院感感染的宣宣传
20、教育育与培训训；六、执行抗抗菌药物物临床应应用指导导原则，提提高抗菌菌药物临临床合理理应用水水平。制制定和完完善医院院抗菌药药物临床床应用实实施细则则，坚持持抗菌药药物分级级使用。开开展临床床用药监监控，实实施抗菌菌药物用用量动态态监测及及超常预预警，对对过度使使用抗菌菌药物的的行为及及时予以以干预；七、应当按按照医医疗废物物管理条条例、医疗疗卫生机机构医疗疗废物管管理办法法的规规定对医医疗废物物进行有有效管理理，并有有医疗废废物流失失、泄漏漏、扩散散和意外外事故的的应急方方案。医院感染监监测管理理制度一、感染管管理科必必须对病病人开展展医院感感染监测测，以掌掌握本院院医院感感染发病病率、多多
21、发部位位、多发发科室、高高危因素素、病原原体特点点及耐药药性等，为为医院感感染控制制提供科科学依据据。二、医院感感染病例例由临床床医生按按照医医院感染染诊断标标准进进行初步步诊断，及及时进行行病原微微生物检检测，并并且保证证感染病病例病原原微生物物检测率率300。科科室监控控医生认认真如实实记录本本科室抗抗菌药物物使用情情况、医医院感染染登记表表以及相相关消毒毒情况。三、诊断明明确的感感染病例例，应于于24小小时内认认真填报报“医院感感染病历历报告卡卡”报告感染染管理科科，同时时在出院院病历首首页院内内感染名名称栏内内填写医医院感染染疾病名名称。四、感染管管理科应应采取前前瞻性监监测方法法进行
22、全全面综合合性监测测。积极极减少医医院感染染漏报情情况，将将医院感感染漏报报率控制制在200以内内。感染染管理科科每季度度对医院院感染进进行归类类整理，并并将结果果公布于于感控控信息报报上。五、确诊为为传染病病的医院院感染病病例，应应按中中华人民民共和国国传染病病防治法法的有有关规定定进行报报告。六、临床医医护人员员发现有有医院感感染流行行趋势（有有2个及及以上同同种同源源感染病病例同时时发生）时，立即向感染管理科报告（白天报告电话：1377/1378、15847164918，晚上报告电话：15847164918、13404802968），积极调查发病原因，寻找感染源和途径，控制蔓延，采取有效
23、控制措施；确诊为医院感染暴发时，按照医院感染暴发报告及处置管理规范进行上报。七、开展呼呼吸机相相关肺炎炎、留置置导尿管管致泌尿尿系感染染、导管管相关血血流感染染的目标标性监测测。每年年各开展展一次，每每次半年年。八、医院感感染现患患率调查查实查率率96，医院院感染现现患率10；清洁洁手术切切口感染染率1.55。九、消毒灭灭菌效果果的监测测 医医院必须须对消毒毒、灭菌菌效果定定期进行行监测。灭灭菌效果果合格率率必须达达到1000，不不合格物物品不得得进入临临床使用用部门。监监测方法法执行医疗机构消毒技术规范。进入人体无无菌组织织、器官官或接触触破损皮皮肤、粘粘膜的医医疗用品品应达到到灭菌，接接触
24、皮肤肤、粘膜膜的医疗疗用品，应应达到高高水平消消毒，符符合医医院消毒毒卫生标标准。十、血液净净化室必须每月对对入、出出透析器器的透析析液进行行监测。当当疑有透透析液污污染或严严重感染染病例时时，应增增加采样样点，如如原水口口、软化化水出口口、反渗渗水出口口、透析析液配液液口等，并并及时进进行监测测。当检检查结果果超过规规定标准准值时，须须再复查查。十一、环境境卫生学学的监测测 环环境卫生生学监测测：包括括对空气气、物体体表面和和医务人人员手的的监测。对对手术室室、重症症监护病病房、产产房、母母婴室、新生儿病房（室）、血液净化室、消毒供应中心无菌区、治疗室、换药室等重点部门进行环境卫生学监测。当
25、有医院感染流行，怀疑与医院环境卫生学有关时，应及时进行监测。监测方法及卫生标准应符合国家规定。 医院感染知知识培训训和教育育制度一、医院科科教科和和感染管管理科共共同负责责对各级级管理、医医务、工工勤人员员进行预预防控制制医院感感染知识识的常规规培训。每每年制定定详细的的培训计计划，培培训内容容包括管管理知识识和专业业知识。二、管理知知识包括括：职业业道德规规范、医医院感染染管理相相关的法法律、法法规、规规章、制制度等，各各类人员员均必须须掌握。三、专业知知识包括括：应根根据专业业/职业业的特点点决定。各各级管理理人员应应了解医医院感染染管理工工作及理理论的进进展和本本院、本本管辖领领域医院院
26、感染管管理的要要点及相相关管理理知识；医务人人员应掌掌握无菌菌技术操操作规程程、医院院感染诊诊断标准准、抗菌菌药物合合理应用用、消毒毒药械正正确使用用和标准准预防等等相关知知识；工工勤人员员应当掌掌握有关关预防和和控制医医院感染染的基础础卫生学学和消毒毒隔离知知识，并并在工作作中正确确运用。四、感染管管理科必必须对新新上岗人人员、进进修生、实实习生进进行医院院感染知知识的岗岗前培训训，时间间不得少少于3学学时，考考核合格格后方可可上岗。五、医院感感染管理理专职人人员每年年参加培培训不少少于155学时，其其他管理理人员与与医务人人员不少少于6学学时。六、感染管管理科定定期将医医院感染染控制的的相
27、关内内容发布布在感感控信息息报上上，便于对对医务人人员进行行医院感感染知识识宣教。环境卫生学学及消毒毒灭菌效效果监测测制度一、感染管管理科必必须对各各科室消消毒灭菌菌效果定定期进行行监测。消消毒灭菌菌合格率率必须达达到1000%，不不合格物物品不得得进入临临床使用用科室。二、每月一一次对手手术室、产产房、新新生儿病病房（室室）、重重症医学学科和导导管室等等重点科科室空气气进行细细菌学监监测；每每季度一一次对各各临床科科室治疗疗室、换换药室等等部门空空气进行行细菌学学监测。三、感染管管理科每每月一次次对手术术室、产产房、新新生儿病病房（室室）、重重症医学学科、CCCU、导导管室、血血液净化化室、
28、感感染科、口口腔科、内内镜室、血血库冰箱箱内壁、儿儿科门诊诊和病房房等重点点科室物物体表面面进行细细菌学监监测；每每季度一一次对普普通科室室物体表表面进行行细菌学学监测。四、感染管管理科每每季度对手术室室、产房房、新生生儿病房房（室）、重重症医学学科、CCCU、导导管室、感感染科、口口腔科、内内镜室、消消毒供应应中心、儿儿科门诊诊和病房房等重点点科室的的护士、手手术医生生、进修修生、实实习护生生做手的的细菌监监测；每每月对血血液净化化室的护护士做手手的细菌菌监测。五、感染管管理科每每季度对各临床床科室消消毒液进进行细菌菌监测。其其中使用用中皮肤肤黏膜消消毒液细细菌含量量10CCFU/mL，使用
29、中中消毒剂剂细菌含含量必须须1000cfuu/mll，不得得检出致致病微生生物。灭灭菌剂每每月监测测一次，不不得检出出任何微微生物。使用中中消毒剂剂浓度由由科室每每日用试试纸进行行监测（无无试纸除除外）。六、每季度度对消毒毒后物品品进行细细菌监测测，不得得检出致致病微生生物。七、压力蒸蒸汽灭菌菌监测必必须进行行物理监监测、化化学监测测和生物物监测。物理监测应每锅进行，并详细记录。化学监测应每包进行。生物监测应每周一次。预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行B-D实验。八、每天对对使用中中的等离离子体低低温灭菌菌器进行行一次生生物监测测。九、血液净净化系统统监测：每月采采集反渗渗水、透透析液进进行细
30、菌菌监测，细细菌总数数应少于于2000cfuu/mll，超过过50ccfu/ml应应提前干干预，每每台透析析机每年年至少检检测一次次。每季季度采集集反渗水水、透析析液检测测内毒素素，应小小于2EEu/mml，超超过1EEu/mml应提提前干预预，每台台透析机机每年至至少检测测一次。十、紫外线线消毒监监测：应应进行日日常监测测、紫外外线灯管管照射强强度监测测和生物物监测。日日常监测测包括灯灯管应用用时间、累累计照射射时间和和使用人人签名。照照射强度度监测应应每半年年一次，新新灯管的的辐射照照度值不不得低于于1000W/cmm2，使用用中灯管管（30WW）的辐射照照度值不不得低于于70W/cmm2
31、。生物物监测必必要时进进行。多重耐药菌菌感染管管理制度度为加强对多多重耐药药菌的医医院感染染管理，有有效预防防和控制制多重耐耐药菌在在医院内内的传播播，保障障患者安安全，结结合我院院实际情情况特制制定本制制度： 一、医医院各临临床科室室务必高高度重视视对多重重耐药菌菌的医院院感染预预防控制制工作。 二、凡是对可疑或明确有感染者，及时送检标本，发现多重耐药菌株时及时上报所在科室负责人及感染管理科。 三、标本一旦检出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）的细菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌等细菌时，一定要严格执行多重耐药菌的预防和控制措施。 四
32、、加强抗菌药物的合理应用，认真落实抗菌药物临床应用指导原则、卫生部办公厅关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知（卫办医发200848号）、2012年抗菌药物临床应用专项整治活动方案卫办医政发201232号和抗菌药物临床应用管理办法卫办医发201284号）要求，严格执行抗菌药物临床应用的基本原则，正确、合理地实施抗菌药物给药方案，加强抗菌药物临床合理应用的管理，减少或者延缓多重耐药菌的产生。五、预防和和控制多多重耐药药菌的措措施有： 1.严格实实施消毒毒隔离措措施；2.切实遵遵守无菌菌技术操操作规程程；3.加强医医务人员员的手卫卫生，执执行标准准预防；4.结合药药敏结果果合理选选用抗菌菌药物；
33、5.加强环环境卫生生管理；6.医疗废废物处置置符合要要求。六、感染管管理科要要经常对对多重耐耐药菌的的监测和和预防控控制工作作进行检检查和指指导，发发现问题题及时纠纠正。抗菌药物合合理使用用制度一、医院感感染管理理小组负负责抗菌菌药物合合理应用用的督查查、指导导、考核核与评价价工作。二、应严格格掌握抗抗菌药物物的适应应证、禁禁忌证，以以及药物物的配伍伍禁忌，或或根据药药物敏感感实验，选选择敏感感的，毒毒副作用用小的抗抗菌药物物。三、医院应应对住院院患者的的抗菌药药物应用用率进行行统计，力力争控制制在60以以下。四、严格控控制预防防性抗菌菌药物的的使用，在在使用过过程中，应应注意其其耐药性性的变
34、化化，密切切观察菌菌群失调调的先兆兆，以及及对抗菌菌药物的的依赖性性。五、已确定定或疑为为病毒性性疾病的的不使用用抗菌药药物。六、发热原原因不明明者，在在弄清病病原学诊诊断前，不不用抗菌菌药物，以以免影响响临床典典型症状状的出现现和病原原体的检检出。七、抗菌药药物的局局部应用用，易造造成耐药药菌株的的产生，引引起皮肤肤过敏反反应，尽尽量避免免皮肤、粘粘膜等局局部应用用抗菌药药物。尤尤以青霉霉素类、头头孢菌素素类、氨氨基糖甙甙类等不不宜使用用。八、联合使使用抗菌菌药物，必必须有严严格的指指征：单单用一种种抗菌药药物不能能控制的的严重感感染、混混合感染染、顽固固性感染染及需长长期用药药防止细细菌产
35、生生耐药的的情况，一一般以二二联为宜宜。联合合使用抗抗菌药物物，应能能达到协协同或相相加的作作用，并并达到减减少药量量、减少少毒副作作用，防防止或延延缓耐药药菌株产产生的目目的。九、尽量避避免应用用广谱抗抗菌药物物，以防防止引起起宿主自自身菌群失调调，而导导致耐药药菌株的的产生。十、使用抗抗菌药物物应注意意配伍禁禁忌及合合理给药药，给药药时间及及方法要要视其血血药浓度度，毒副副作用而而定。十一、护士士应根据据各种抗抗菌药物物的药理理作用、配配伍禁忌忌和配制制要求，准准确执行行医嘱，并并观察病病人用药药后的反反应。十二、药剂剂科应定定期统计计抗菌药药物消耗耗量及使使用类型型，调整整用药，以以保证
36、抗抗菌药物物的活力力和减少少耐药菌菌株的产产生。十三、强调调综合治治疗，提提高机体体免疫力力，不过过分依赖赖抗感染染药物，严严格控制制抗菌药药物的预预防使用用：1.禁止无无针对性性地、以以广谱抗抗菌药物物作为预预防感染染的手段段。2.对无感感染迹象象的昏迷迷、非感感染性休休克、恶恶性肿瘤瘤、脑血血管意外外、糖尿尿病及接接受侵袭袭性操作作者，不不必预防防性使用用抗菌药药物。3.流行性性脑膜炎炎流行期期间，为为了减少少带菌者者，如果果不能使使用磺胺胺类药物物，可考考虑应用用其他抗菌菌药物。十四、一般般感染时时，抗菌菌药物使使用至体体温正常常或症状状消失后后7296小时时停药；对于急急性感染染的病人
37、人，用药药后722小时临床床疗效不不显著者者，应选选用其它它敏感药药物。十五、为预预防抗菌菌药物过过敏反应应的发生生，在用用青霉素素类、头头孢菌素素类等抗抗菌药物物前，要要询问有有无过敏敏史，并并做皮内内试验。十六、注重重药物经经济学，降降低病人人抗感染染药物费费用支出出。医院消毒隔隔离制度度一、医务人人员工作作时间应应衣帽整整洁。操操作时必必须戴工工作帽和和口罩，严严格遵守守无菌操操作规程程。严格格执行手手卫生规规范，穿穿工作服服不得进进入食堂堂、宿舍舍和医院院外环境境。二、正确使使用消毒毒剂、消消毒器械械、卫生生用品和和一次性性使用医医疗用品品。一次次性使用用医疗用用品用后后应当及及时进行
38、行无害化化处理。三、进入人人体组织织或无菌菌器官的的医疗用用品必须须达到灭灭菌。凡凡接触皮皮肤、粘粘膜的器器械和用用品必须须达到消消毒。四、抽出的的药液放放置不得得超过22小时，开开启的无无菌溶液液须在22小时内使使用，各各种溶媒媒不得超超过244小时，并并注明开开启时间间。五、碘酒、酒酒精应密密闭保存存，每周周更换22次，容容器每周周灭菌22次。容器器中的灭灭菌物品品(棉签签、棉球球、纱布布)一经经打开，保保存时间间不超过过24小小时。六、特殊区区域如各各科治疗疗室、换换药室、门门诊注射射室、普普通手术术室、产产房、新新生儿科科、儿科科病房、IICU病病房等，每每日消毒毒液擦拭拭物表与与地面
39、22次，每每日空气气消毒11次；重重点部门门医务人人员手每每季度、物物体表面面及空气气每月一次次细菌学学监测，要要有记录录。使用用的清洁洁工具（拖拖布、扫扫把、抹抹布等）标标识明显显，分别别清洗，定定点放置置，定期期消毒，不不得交叉叉使用。七、病床湿湿式清扫，擦拭不不同患者者单元的的物品之之间应更更换布巾巾。各种种擦拭布布巾及保保洁手套套应分区区域使用用，用后后统一清清洗消毒毒，干燥燥备用。病人出出院、转转院、转转科、死死亡后应应对病人人的床单单位进行行终末消消毒。脸脸盆、痰痰盂（除除一次性性外）终终末消毒毒处理备备用。八、洗衣房房布局符符合要求求，洁污污分开，特特殊传染染性衣物物应分开开消毒
40、处处理后洗洗涤。运运送车辆辆洁污分分开，并并有定期期清洁消消毒制度度。不得得在病房房或走廊廊清点被被服，换换下的带带有脓血血、体液液的被服服、床单单放入污污物袋中中，到指指定地点点进行清清洗，不不明原因因传染病病、朊毒毒体、气气性坏疽疽等特殊殊病原体体感染的的衣被要要先消毒毒后清洗洗。九、化验报报告单应应实行近近端或远远端打印印方式。 十十、疑似似传染病病人应单单间隔离离，病人人的排泄泄物和用用过的物物品要按按传染病病管理要要求处理理。病房及门诊诊常用消消毒方法法指南 除被被朊毒体体、气体体坏疽及及突发原原因不明明的传染染病病原原体污染染的器械械、物品品外，任任何物品品消毒灭灭菌前均均应充分分
41、清洗干干净。清清洗可采采用流动动水冲洗洗，清洁洁剂去污污，管道道可采用用酶制剂剂浸泡，再再用流动动水冲洗洗干净，然然后进行行消毒或或灭菌。一、一般诊诊疗用品品的消毒毒1.接触皮皮肤的一一般诊疗疗用品如如血压计计袖带、听听诊器、保保持清洁洁，若有有污染应应随时以以清洁剂剂与水清清洁。血血压计若若被血液液、体液液污染后后，先用用吸湿材材料去除除可见的的污染物物，再清清洁。在在清洁的的基础上上使用含含有效氯氯2500mg/L5500mmg/LL的含氯氯消毒剂剂或0.1%的的过氧乙乙酸浸泡泡30mmin后后再清洗洗干净，晾晾干备用用。听诊诊器可在在清洁的的基础上上用酒精精擦拭消消毒。腋腋下体温温表每次
42、次用后应应在清洁洁的基础础上选用用75%酒精或或含氯消消毒剂2250mmg/LL5000mgg/L或或0.11%的过过氧乙酸酸浸泡330miin后，清清水冲净净，擦干干，清洁洁干燥保保存备用用。2.接触未未破损黏黏膜的器器具如开开口器、舌舌钳子、压压舌板等等器具，用用后应先先清洗去去污，擦擦干，耐耐高温的的器具开开口器、舌舌钳子、压压舌板可可选择压压力蒸汽汽灭菌后后清洁干干燥保存存备用。3.氧气湿湿化瓶、呼呼吸机和和麻醉机机的螺纹纹管、氧氧气面罩罩、麻醉醉口罩、胃胃肠减压压器、吸吸引器、引引流瓶等等器具可可在清洁洁的基础础上，耐高温温的管道道与引流流瓶可采采用压力力蒸汽灭灭菌，不不耐热的的物品
43、如如体温计计（肛表表或口表表）、氧氧气面罩罩、麻醉醉面罩可可清洁后后浸泡在在含氯消消毒剂5500mmg/或或0.11%的过过氧乙酸酸浸泡300minn后，清清水冲净净，晾干干，清洁洁干燥封封闭保存存备用。4.分枝杆杆菌、炭炭疽菌、气气性坏疽疽、肝炎炎病毒、人人类免疫疫缺陷病病毒等传传染的病病人污染染的器具具，耐高高温的可可采用压压力蒸汽汽灭菌，不不耐高温温的部分分可采用用低温等等离子灭灭菌器、环环氧乙烷烷灭菌器器、或22%戊二二醛浸泡泡10小小时。非非高度危危险性物物品，也也可以用用含氯消消毒剂110000mg/L220000mg/L浸泡泡或0.2%0.55%的过过氧乙酸酸30mmin60mm
44、in后后，清水水冲净，晾晾干，清清洁干燥燥封闭保保存备用用。二、医院室室内空气气的消毒毒1. 类类环境的的空气消消毒类环境包包括层流流洁净手手术室和和层流洁洁净病房房。等级手术室名称沉降法(浮浮游法)细菌最最大平均均浓度表面最大染染菌密度度(个/cmm2)空气洁净度度级别手术区周边区手术区周边区特别洁净手手术室0.2个/30mmin90皿0.4个/30miin990皿5100级1000级级标准洁净手手术室0.75个个/300minn900皿1.5个/30miin990皿51000级级100000级一般洁净手手术室2个/30miin 90皿皿4个/30miin990皿5100000级100000
45、0级2. 类类环境的的空气消消毒 类环境境包括普普通手术术室、产产房、婴婴儿室、早早产儿室室、普通通保护性性隔离室室、供应应室无菌菌区、烧烧伤病房房、重症症监护病病房。这这类环境境要求空空气中的的细菌总总数.00cfuu/(115miin直径cm平皿皿)，可选选用下述述方法：1)循环风风紫外线线空气消消毒器，可可在有人人的房间间内进行行消毒。2)静电吸吸附式空空气消毒毒器，可可在有人人的房间间内进行行消毒。3. 类环境境的空气气消毒 类环境境包括儿儿科病房房,妇产产科检查查室，注注射室、换换药室、治治疗室、供供应室清清洁区、急急诊室、化化验室、各各类普通通病室和和房间，这这类环境境要求空空气中的的细菌总总数4cffu/(5miin直径9ccm平皿皿)。4.IV类类环境主主要是指指传染病病房。可可选用下下述方法法（适用用 类）：1)紫外线线消毒：照射时时间一般般均应大大于300minn。消毒毒时人不不得在室室内。2)循环风风紫外线线空气消消毒器。3)静电吸吸附式空空气消毒毒器。4)过氧乙乙酸熏蒸蒸消毒：将过氧氧乙酸稀稀释成00.5%1.0%水水溶液，加加热蒸发发，在660%80% 相对对湿度，过过氧乙酸酸用量按按1g/m3 计算，薰薰蒸时间间2h。三、物品消消毒1.脸盆