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1、临床精神病学临床精神病学（总论）（总论）孙学礼孙学礼孙学礼孙学礼 教授教授教授教授有关的概念有关的概念精神病学（精神病学（Psychiatry）：）：研究精神疾病研究精神疾病的病因、病理、临床表现、诊治及转归的病因、病理、临床表现、诊治及转归等方面的临床医学科学等方面的临床医学科学精神疾病（精神疾病（Mental disorders）：）：由于生由于生物学、心理、社会等因素造成中枢神经物学、心理、社会等因素造成中枢神经系统功能失调或紊乱，所导致的个体出系统功能失调或紊乱，所导致的个体出现认识、情感、行为等方面异常的总称。现认识、情感、行为等方面异常的总称。有关的概念有关的概念精神卫生（精神卫生
2、（Mental Health）：）：研究精神研究精神疾病的社会防治；探讨群体的心理健康；疾病的社会防治；探讨群体的心理健康；预防各类心理和行为问题的发生；最终预防各类心理和行为问题的发生；最终目的：提高群体的心理素质和生活质量。目的：提高群体的心理素质和生活质量。轻性精神病（轻性精神病（Mineral psychosis）重性精重性精神病（神病（Major psychosis）：）：为过去的概为过去的概念，现在已经不使用。念，现在已经不使用。精神病学的主要分支精神病学的主要分支临床精神病学（临床精神病学（clinical psychiatry）生物精神病学（生物精神病学（biological
3、psychiatry）精神遗传精神遗传 精神生化精神生化 精神电生理精神电生理 精神药理精神药理 影象学等影象学等社会精神病学（社会精神病学（social psychiatry）儿童精神病学（儿童精神病学（children psychiatry）老年精神病学（老年精神病学（psychiatry of old people）司法精神病学（司法精神病学（forensic psychiatry）CCMD-3精神疾病的分类精神疾病的分类器质性精神障碍器质性精神障碍躯体疾病所致精神障碍躯体疾病所致精神障碍精神活性物质所致精神障碍精神活性物质所致精神障碍精神分裂症及其它精神病性障碍精神分裂症及其它精神病性
4、障碍情感性精神障碍情感性精神障碍神经症及与心理因素有关的心理障碍神经症及与心理因素有关的心理障碍生理心理障碍生理心理障碍CCMD-3精神疾病的分类精神疾病的分类人格障碍、意向控制障碍以及性变态人格障碍、意向控制障碍以及性变态精神发育迟滞精神发育迟滞儿童少年期精神障碍儿童少年期精神障碍其它精神障碍其它精神障碍精神病学发展历史精神病学发展历史18世纪以前的时代世纪以前的时代 西方的精神病学发展西方的精神病学发展 希波克拉底（哲学家、医学家、精神病希波克拉底（哲学家、医学家、精神病 学之父）学之父）宗教对精神病学的影响宗教对精神病学的影响 中国精神病学的发展（内经记载、中国精神病学的发展（内经记载、
5、民间的认识）民间的认识）精神病学发展历史精神病学发展历史18世纪法国世纪法国Pinel为代表，将精神病学归为代表，将精神病学归入医学范围入医学范围20世纪世纪50年代以后，氯丙嗪的问世，作年代以后，氯丙嗪的问世，作为现代精神病学，特别是生物精神病学为现代精神病学，特别是生物精神病学的正式开端的正式开端目前，精神病学已经成为医学的重要学目前，精神病学已经成为医学的重要学科（以美国为例）科（以美国为例）疾病的流行状况和严重程度的传统研究疾病的流行状况和严重程度的传统研究死亡率：高估致死性疾病死亡率：高估致死性疾病 忽略非致死性疾病忽略非致死性疾病发病率：高估高发病率疾病发病率：高估高发病率疾病 低
6、估慢性疾病低估慢性疾病未考虑到劳动力未考虑到劳动力/生活能力生活能力/生活质量等问题生活质量等问题 在严重程度上在严重程度上 在持续时间上在持续时间上DALYDALY的概念的概念伤残调整生命年（伤残调整生命年（Disability Disability Adjusted Life YearAdjusted Life Year，DALYDALY）：）：1 1、疾病所造成的过早死亡疾病所造成的过早死亡2 2、疾病所造成的有效生命期的缩短、疾病所造成的有效生命期的缩短关于全球疾病负担关于全球疾病负担(GBD)GBD)的研究的研究在在19931993年进行年进行由由WHOWHO、世界银行和美国哈佛大学
7、等联合世界银行和美国哈佛大学等联合开展开展以疾病或以疾病或/和外伤所造成的和外伤所造成的DALYDALY减少为主减少为主要指标要指标其目的是估计社会整体的疾病负担其目的是估计社会整体的疾病负担DALYDALY的意义的意义估计疾病的相对重要性估计疾病的相对重要性估计疾病给社会带来的整体负担估计疾病给社会带来的整体负担评估对疾病干预措施的成本和效益评估对疾病干预措施的成本和效益合理分配健康资源合理分配健康资源DALYDALY的减少的减少生命年的丧失生命年的丧失由能力的生命年的丧失由能力的生命年的丧失全球疾病负担谱（全球疾病负担谱（%）发达国家发达国家 发展中国家发展中国家 中国中国-感染感染/产褥
8、期产褥期/7.2 43.8 18.1及营养性疾病及营养性疾病非感染性疾病非感染性疾病 81 39.8 64.3外伤外伤 11.8 16.4 17.6-(1998年资料）中国疾病负担谱的可能变化中国疾病负担谱的可能变化(%)1990年年 1998年年 2020年年-感染感染/产褥期产褥期/24.2 18.1 4.1 及营养性疾病及营养性疾病非感染性疾病非感染性疾病 58.2 64.3 79.3外伤外伤 17.6 17.6 16.6-19901990年全球疾病负担排序年全球疾病负担排序1 1、下呼吸道感染、下呼吸道感染2 2、产期疾病、产期疾病3 3、腹泻、腹泻4 4、AIDSAIDS5 5、抑郁
9、症抑郁症全球疾病负担中精神疾病的情况全球疾病负担中精神疾病的情况 年龄年龄15-4415-44岁组中，负担占前岁组中，负担占前1010位的疾病中，位的疾病中，有有5 5项为精神疾病：项为精神疾病：1 1、抑郁症（、抑郁症（10%10%）2 2、自杀、自杀3 3、双相情感障碍、双相情感障碍4 4、精神分裂症、精神分裂症5 5、酒精及药物依赖、酒精及药物依赖19901990年中国的疾病负担年中国的疾病负担精神疾病和自杀精神疾病和自杀 18%18%外伤和车祸外伤和车祸 12.9%12.9%心血管疾病心血管疾病 11%11%呼吸系统疾病呼吸系统疾病 10.7%10.7%恶性肿瘤恶性肿瘤 8.7%8.7
10、%传染性疾病传染性疾病 7.5%7.5%其它其它 32.1%32.1%各类精神问题约占疾病总负担的各类精神问题约占疾病总负担的1/51/519901990年中国疾病负担中大于年中国疾病负担中大于1%1%的疾病的疾病1、肺梗塞、肺梗塞 2、抑郁症抑郁症 3、下呼吸道感染、下呼吸道感染 4、脑血管病脑血管病 5、自杀自杀 6、缺铁性贫血、缺铁性贫血 7、冠心病冠心病 8、跌伤、跌伤 9、溺水、溺水 10、车祸、车祸 11、肝癌肝癌 12、双相情感障碍双相情感障碍 14、腹泻腹泻 15、胃癌胃癌 16、肝硬化、肝硬化 17、哮喘、哮喘 18、精神分裂症精神分裂症 19、先心病、先心病20、强迫症强迫
11、症 21、风心病、风心病 22、关节炎、关节炎 23、肺癌肺癌25、营养不良、营养不良预计预计20202020年中国的疾病负担年中国的疾病负担大于大于1%1%的病种的病种1、肺梗塞肺梗塞 7、肝癌肝癌 13、肝硬化、肝硬化19、风心病、风心病2、脑血管病脑血管病 8、胃癌胃癌 14、跌伤、跌伤 20、下呼吸道、下呼吸道3、抑郁症抑郁症 9、肺癌肺癌 15、痴呆痴呆 21、感染、感染4、车祸、车祸 10、食道癌食道癌 16、强迫症强迫症 22、结肠癌结肠癌5、冠心病冠心病 11、双相疾病双相疾病 17、哮喘、哮喘 23、溺水、溺水6、自杀自杀(伤伤)12、关节炎、关节炎 18、分裂症分裂症 (合
12、计合计73.1%)中国的疾病负担中国的疾病负担(2020)-2(2020)-2与与1990年相比的前年相比的前5位排序变化位排序变化 序号序号 1990 2020 1 慢性肺梗塞慢性肺梗塞 慢性肺梗塞慢性肺梗塞 2 抑郁症抑郁症 脑血管病脑血管病 3 下呼吸道感染下呼吸道感染 抑郁症及自杀抑郁症及自杀 4 脑血管病脑血管病 车祸车祸 5 自杀自杀(伤伤)冠心病冠心病 中国的疾病负担中国的疾病负担(2020)-5(2020)-5-在前20位中,精神疾病问题,占6位,总共占20%序号 疾病/问题 DALYs%3 抑郁症 7.3 5 自杀(伤)4.7 11 双相疾病 1.9 15 痴呆 1.3 16
13、 强迫症 1.2 19 分裂症 1.2中国精神疾病的需求和治疗现状中国精神疾病的需求和治疗现状-1(1990)-1(1990)估计病例数(百万)治疗比例(%)合计 66.3 -抑郁症*16.2 10双相疾病 4.5 10分裂症*4.4 30 强迫症 13.3 1 酒依赖 5.6?惊恐 6.6 10癫痫 5.1 50自杀/伤 2.2?其它 8.3?中国精神疾病的需求和治疗现状中国精神疾病的需求和治疗现状-2-2-精神疾病的识别率低精神疾病的识别率低.-抑郁症抑郁症,强迫症强迫症,双相疾病双相疾病,酒依赖酒依赖,惊恐惊恐的估计数的估计数,均远高于国内估计数均远高于国内估计数.中国精神卫生资源的管理
14、与配备中国精神卫生资源的管理与配备每每1 1万人口所拥有的床位数：万人口所拥有的床位数：社区服务发展不平衡社区服务发展不平衡目目前前我我国国仅仅有有少少数数地地区区开开展展了了精精神神卫卫生生社区管理社区管理缺缺乏乏统统一一规规划划和和经经费费投投入入，社社区区服服务务工工作发展缓慢，一些试点经验难于推广作发展缓慢，一些试点经验难于推广各各地地区区医医疗疗服服务务水水平平参参差差不不齐齐，某某些些地地区精神疾病的基本治疗服务仍是空白区精神疾病的基本治疗服务仍是空白边边远远省省份份、少少数数民民族族地地区区和和农农村村，缺缺医医少药的现象仍很严重。少药的现象仍很严重。社会保障体系不健全（社会保障
15、体系不健全（1 1）社社会会福福利利和和社社会会保保障障对对象象中中的的困困难难群群体体：城城镇镇中中无无抚抚养养人人和和赡赡养养人人、无无劳劳动动能能力力、无经济来源的人员（无经济来源的人员（“三无三无”人员）人员）困难群体中的特殊困难者：困难群体中的特殊困难者：“三无三无”人员当中的精神病患者人员当中的精神病患者社会保障体系不健全（社会保障体系不健全（2 2）许多精神卫生福利机构经费不足，设施许多精神卫生福利机构经费不足，设施陈旧，医疗设备落后陈旧，医疗设备落后对于社会上的其他特困精神病患者缺乏对于社会上的其他特困精神病患者缺乏专门的医疗保障措施专门的医疗保障措施精神卫生知识匮乏，社会偏见
16、严重精神卫生知识匮乏，社会偏见严重（1 1）精神卫生知识尚不普及精神卫生知识尚不普及宣传力度不够宣传力度不够大多数人对精神疾病认识不足大多数人对精神疾病认识不足对患者缺乏应有的理解和同情对患者缺乏应有的理解和同情偏见与歧视现象较严重偏见与歧视现象较严重精神卫生知识匮乏，社会偏见严重精神卫生知识匮乏，社会偏见严重（2 2）宁宁可可自自己己忍忍受受痛痛苦苦而而不不愿愿寻寻求求精精神神科科医医生的帮助生的帮助不愿承担因不愿承担因“精神病精神病”而受歧视的风险而受歧视的风险求求神神拜拜佛佛或或求求助助巫巫医医治治疗疗，导导致致严严重重后后果。果。少少数数精精神神病病患患者者因因得得不不到到及及时时有有
17、效效的的治治疗而出现暴力行为疗而出现暴力行为原有的管理模式原有的管理模式已不适应现代社会的需求（已不适应现代社会的需求（1 1）中中国国：绝绝大大多多数数精精神神病病院院目目前前的的管管理理仍仍为为封封闭闭式式仅仅少少数数大大城城市市的的医医院院为为缓缓解解期期、康康复复期期及及轻轻性性精精神神障障碍碍患患者者设设立立了了半半开开放或开放式病房放或开放式病房。多多数数发发达达国国家家：仅仅对对急急性性期期患患者者进进行行封封闭闭式式管管理理，急急性性期期过过后后则则转转入入开开放放式式病病房进行康复治疗房进行康复治疗原有的管理模式原有的管理模式已不适应现代社会的需求（已不适应现代社会的需求（2
18、 2）管理改革的必要性与资金不足，设施更新困难。管理改革的必要性与资金不足，设施更新困难。不少医院管理落后的局面难以扭转不少医院管理落后的局面难以扭转住住院院期期间间发发生生的的个个别别患患者者自自伤伤、自自杀杀等等意意外外情情况往往难以通过相应的法规合理解决况往往难以通过相应的法规合理解决一一些些医医院院为为避避免免医医疗疗纠纠纷纷、减减少少由由此此而而来来的的经经济负担，不得不采取更加严密的封闭管理。济负担，不得不采取更加严密的封闭管理。精神疾病和精神卫生问题的趋向精神疾病和精神卫生问题的趋向社社会会竞竞争争不不断断加加剧剧，各各种种心心理理应应激激因因素素急急剧剧增增加，精神卫生问题日益
19、突出。加，精神卫生问题日益突出。居民疾病谱、死亡谱变化较大居民疾病谱、死亡谱变化较大儿儿童童的的行行为为问问题题、大大中中学学生生的的心心理理卫卫生生问问题题、老老年年期期精精神神障障碍碍、酒酒精精与与麻麻醉醉药药品品滥滥用用明明显显增增多多自自杀杀问问题题明明显显增增多多（据据19931993年年调调查查，自自杀杀死死亡亡率为率为22.2/1022.2/10万人万人）精神疾病和精神卫生问题的趋向精神疾病和精神卫生问题的趋向根根据据预预测测，在在20202020年年的的疾疾病病总总负负担担预预测测值中，精神卫生问题仍排名第一值中，精神卫生问题仍排名第一当前我国一项重要和十分紧迫的任务：当前我国
20、一项重要和十分紧迫的任务：加强精神疾患的防治加强精神疾患的防治预防心理和行为问题的发生预防心理和行为问题的发生精神病学的发展趋势精神病学的发展趋势研究领域：宏观和微观的研究共同发展研究领域：宏观和微观的研究共同发展治疗领域生物学治疗和心理治疗共同发展治疗领域生物学治疗和心理治疗共同发展医院治疗和社区康复共同发展医院治疗和社区康复共同发展专科医院向综合医院共同发展专科医院向综合医院共同发展中国在近中国在近10年内的发展情况年内的发展情况 机构增加机构增加 认识提高认识提高 政府重视程度增加政府重视程度增加 1999年精神卫生高层动员会，年精神卫生高层动员会，2001年第三次全国精神年第三次全国精
21、神卫生工作会议卫生工作会议精神病学领域诊断手段（精神病学领域诊断手段（1）精神检查（晤谈和观察，自由、半定式精神检查（晤谈和观察，自由、半定式和定式检查）和定式检查）临床心理测验（诊断性心理测验和症状临床心理测验（诊断性心理测验和症状评定），如：评定），如：韦氏智力测验、韦氏智力测验、MMPI（诊断性）诊断性）汉米尔顿抑郁和焦虑量表（症状评定）汉米尔顿抑郁和焦虑量表（症状评定）精神病学领域诊断手段（精神病学领域诊断手段（2）实验室检查：实验室检查：1、神经生化和内分泌、神经生化和内分泌 2、神经电生理（多导睡眠图、事件相关、神经电生理（多导睡眠图、事件相关电位、水平眼跟踪检查等）电位、水平眼跟踪检查等）3、脑影象学、脑影象学 4、精神遗传学检查（染色体、分子遗传）、精神遗传学检查（染色体、分子遗传）