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1、肾癌靶向治癌靶向治疗-省省肿瘤大会瘤大会-吴吴晓安安2010-11-23杨杨姓姓女女患患者者,4 46 6岁岁,2 20 00 08 8-3 3-2 27 7外外院院手手术术切切除除右右肾肾,病病理理为为右右肾肾乳乳头头状状细细胞胞癌癌,2 20 00 09 96 6-9 9腹腹腔腔肿肿物物切切除除,2 20 00 09 9-9 9-1 10 0超超声声示示肝肝尾尾状状叶叶占占6 6.4 45 5.5 5c cm m占占位位.2 20 01 10 0-1 10 0-9 9 在在外外院院行行生生物物化化疗疗(C CF F+5 5F FU U,干干扰扰素素9 90 00 0万万U U,每每周周3
2、3次次至至2 20 01 10 0-1 11 1-5 5 结结束束)2010-11-232010-11-232010-11-282010-11-28FDA批准用于mRCC的药物时间药名开发商2005.12Sorafenib Sorafenib（索拉非尼索拉非尼）拜耳拜耳2006.1Sunitinib（索坦索坦）辉瑞2007.5CCI-779（替西罗莫司替西罗莫司）惠氏2007.12BevacizumabBevacizumab（贝伐（贝伐）基因泰克/罗氏 2009.3RAD001（依维莫司依维莫司）诺华2009.10Pazopanib（帕唑帕尼帕唑帕尼）葛兰素靶向药物抑制正常细胞生长和肿瘤靶向药
3、物抑制正常细胞生长和肿瘤涉及的多重信号传导通路涉及的多重信号传导通路Rini BI and Small EJ.J Clin Oncol 2005;23:10281043,adapted with permission;Duensing A et al.Cancer Invest 2004;22:106116;Marmor MD et al.Int J Rad Oncol Biol Phys 2004;58:903913.Please see full prescribing information.肿瘤细胞膜肿瘤细胞膜VEGFRP13KAKTmTORVEGFRRafMekRasErk肿瘤血管内
4、皮细胞基膜 PDGFRPPPPKITPDGFRPPPPPPPPPPPP内皮细胞内皮细胞 VEGF-AVEGFR=血管内血管内皮生长因子受体皮生长因子受体;PDGFR=血小板衍血小板衍生生长因子受体生生长因子受体;KIT=干细胞因子干细胞因子受体受体细胞核转录因子细胞黏附细胞黏附细胞生存细胞生存细胞增殖细胞增殖细胞凋亡细胞凋亡细胞分化细胞分化新生血管形成新生血管形成PPPP舒尼替尼舒尼替尼舒尼替尼舒尼替尼贝伐单抗贝伐单抗替西罗莫司替西罗莫司依维莫司依维莫司索拉非尼索拉非尼索拉非尼索拉非尼晚期肾癌的一线治疗*1类证据.需选择患者.一线治疗一线治疗(透明细胞为主型)?NCCN指南指南-晚期肾癌的治疗
5、策略晚期肾癌的治疗策略IV期(转移性)减瘤性肾切除术（若不能手术，则一线治疗）舒尼替尼索坦较干扰素显著延长PFSSzczylik,et al.ASCO 2007 Abstract 5025.Motzer RJ,et al.J Clin Oncol 2009;27:3584-3590.无进展生存概率1.00.80.60.40.20.0时间(月)一线治疗索坦(n=375):11.0mIFN-(n=375):5.1mHR=0.538;P0.05其余各组间差异都达到了统计学显著性差异1.Escudier B,et al.J Clin Oncol 2009;27(15S):Abs.5020.2.Rini
6、 B,et al.J Clin Oncol 2009;27(15S):LBA5019.3.Escudier B,et al.J Clin Oncol 2009;27:1280-1289.4.Motzer RJ,et al.J Clin Oncol 2009;27:3584-3590.5.Stemberg CN,et al.J Clin Oncol 2010;28:1061-1068.B+IFN1B+IFN2SOR3SUN4无进展生存期(月)036912IFN-10.48.45.7*11.05.54.95.65.0PAZ511.12.8同一对照药物IFN-，不同靶向药物的OS不同1.Escudi
7、er B,et al.J Clin Oncol 2009;27(15S):Abs.5020.2.Rini B,et al.J Clin Oncol 2009;27(15S):LBA5019.3.Motzer RJ,et al.J Clin Oncol 2009;27:3584-3590.B=贝伐单抗；SUN=索坦；*P0.0523.318.326.421.317.414.1IFN-B+IFN1B+IFN2SUN3中位生存期(月)10152025302年索坦是迄今首个证实单药治疗mRCC患者总生存期可超过2年的靶向药物Sunitinib Sunitinib 较较IFN-IFN-显著改善患者生活质
8、量显著改善患者生活质量Cella D,et al.J Clin Oncol 2008;27:3763-69 31.030.530.029.529.028.528.027.527.026.5Sunitinib(Slope=0.140;P=0.003)IFN-(Slope=0.041;P=0.567)Estimated meanFKSI-DRS score12345678910 11Time(months)患者自患者自觉症状改善症状改善Sunitinib显著著优于于IFN-FKSI-DRS（生活质量主要研究终点）FACT-G量表、EQ-5D指数、EQ-VAS评分和FKSI-15评分在两组间的差异均
9、表明Suntinib治治疗有利有利(P 1.5 x ULNHb 10 mg/dL全身治疗距诊断时间 1 年KPS 602处脏器转移(N=626)替西罗莫斯替西罗莫斯 25 mg IV weekly(n=209)IFN-逐渐逐渐增量至 18 MU SC TIW(n=207)替西罗莫斯替西罗莫斯 15 mg IV weekly+IFN-6 MU SC TIW(n=210)Hudes G,et al.N Engl J Med.2007;356:2271-2281.Hudes G,et al.N Engl J Med.2007;356:2271-2281.OS*PFS*Kaplan-Meier est
10、imates.替西罗莫斯替西罗莫斯 vs IFN-OS，PFSProbability of SurvivalMonths0.000.250.500.751.00051015202530Interferon替西罗莫斯CombinationProbability of PFSMonths0.000.250.500.751.00051015202530Interferon替西罗莫斯Combination贝伐单抗AVOREN:贝伐单抗贝伐单抗+IFN-vs IFN-（III期试验）期试验）l终点主要：OS次要：PFS,TTP,TTF,复发率,安全性IFN-+Bevacizumab 10 mg/kg I
11、V Q2W 直至进展(n=327)IFN-9 MU SC TIW(Max 52 weeks;允许减量)+安慰剂(n=322)入选标准入选标准肾癌切除术后的晚期患者 分层国家MSKCC risk group(N=649)1:1Escudier B,et al.Lancet.2007;370:2103-2111.AVOREN中的中的PFS（根据（根据MSKCC危险因素分层）危险因素分层）Median PFS,MosRisk Group%IFN-+Bev(n=327)IFN-(n=322)好好(0个个)2712.97.6HR(P value)0.60(.004)中中(1-2 个个)5610.24.5
12、HR(P value)0.55(.0001)差差(3 个个)92.22.1HR(P value)0.81(.457)Risk factors associated with shorter survival are low Hb,high corrected calcium,high LDH,poor performance status,and an interval of 1 yr from diagnosis to treatment.*Motzer R,et al.J Clin Oncol.2002;20:289-296.Pazopanib（VS 安慰剂-III期临床）研究设计研究设计
13、Pazopanib 800 mg qd(n=290)Matching Placebo(n=145)Option to receive pazopanib via an open-label study at progression.StratificationECOG PS 0 vs 1Prior nephrectomyRx-naive(n=233)vs 1 cytokine failure(n=202)Patients with advanced RCC(N=435)Randomization2:1Pazopanib vs 安慰剂安慰剂-总体人群总体人群PFS1.00.00.20.40.60
14、.805101520MonthsProportion Progression-Free Patients at risk Pazopanib 29015976296 Placebo 14538142Hazard Ratio=0.4695%CI(0.34,0.62)P value 0.0000001Median PFSPazopanib:9.2 moPlacebo:4.2 moPazopanibPlacebo1.00.00.20.40.60.805101520MonthsProportion Progression-Free Patients at risk Pazopanib 15534391
15、11 Placebo 782272Hazard Ratio=0.4095%CI(0.27,0.60)P value 0.0000001Median PFSPazopanib:11.1 moPlacebo:2.8 moPazopanibPlaceboPazopanib vs安慰剂安慰剂-初治患者初治患者PFS1.00.00.20.40.60.805101520MonthsProportion Progression-Free Patients at risk Pazopanib 1357537185 Placebo 67167Hazard Ratio=0.5495%CI(0.35,0.84)P
16、value 0.001Median PFSPazopanib:7.4 moPlacebo:4.2 moPazopanibPlaceboPazopanib vs安慰剂安慰剂-细胞因子失败的细胞因子失败的PFS总体人群的总体人群的OS（初步结果）（初步结果）OBrien-Fleming boundary for futility/superiority:P=0.201/0.004(1-sided)1.00.00.20.40.60.805101520MonthsProportion Surviving Patients at risk Pazopanib 29025421411520 1 Place
17、bo 14511593526Hazard Ratio=0.7395%CI(0.47,1.12)P value=0.02(1-sided)Median OSPazopanib:21.1 moPlacebo:18.7 moPazopanibPlacebo 2548%of placebo patients received pazopanib after PD一线治疗小结*Independent central review.转移性肾癌一线治疗的临床试验转移性肾癌一线治疗的临床试验Published inPatients,nPhaseTreatment ArmsORRC/CB,%Median PFS
18、,MosMotzer et al.N Engl J Med.2007;356:115-124.750IIISunitinib37(31*)/84(79*)11.0*IFN-9(6*)/66(55*)5.0*Escudier B,et al.2007 Intl Symposium on TAT.189IISorafenib55.7IFN-95.6Hudes G et al.N Engl J Med.2007;356:2271-2281.626(poor prognosis)IIITemsirolimus8.6/32.15.5IFN-4.8/15.53.1Temsirolimus+IFN-4.8/
19、15.54.7AVOREN trial Escudier B.Lancet.2007;370:2103-2111.649IIIIFN-+Bevacizumab31/7710.2IFN-13/635.4CALGB Study 90206.Rini B.2008 ASCO GU Cancers Symposium.732IIIIFN-+Bevacizumab25.58.5IFN-13.15.2Pazopanib vs Placebo VEG105192.2009 ASCO435IIIPazopanib3211.1Placebo42.8一线方案中的一线方案中的PFS（根据危险因素分层）（根据危险因素
20、分层）Agent(s)PFS,mosGoodIntPoorSunitinib11114.510.63.7Sorafenib25.7?Temsirolimus33.7NANA3.7 Bev+IFN(AVOREN)410.212.910.22.2Bev+IFN(CALGB)58.511.18.43.31.Motzer RJ,et al.N Engl J Med.2007;356:115-124.2.Szczylik C,et al.ASCO 2007.Abstract 5025.3.Hudes G,et al.N Engl J Med.2007;356:2271-2281.4.Escudier B
21、,et al.Lancet.2007;370:2103-2111.5.Rini BI,et al.ASCO GU 2008.Abstract 350.一线治疗一线治疗MRCC的临床试验的临床试验（已有的和进行中的）（已有的和进行中的）Agent Study Phase and PopulationNOR/TS,%PFS,MosSunitinib1Phase III:Untreated pts;ECOG PS 0 or 175031/NA11 Sorafenib2 Phase II:Sorafenib vs IFN in untreated pts1895/685.7 Bev+IFN3Phase
22、 III:Nephrectomized pts with advanced RCC(AVOREN and CALGB)64931/709-10 Temsirolimus4 Phase II:Temsirolimus vs temsirolimus+IFN in untreated pts with poor prognosis mRCC6268.6/NA5.5 Bev/temsirolimus5 Phase III:Bev+temsirolimus vs bev+IFN-800Rad001+bev6 Phase II:Everolimus+bev vs IFN+bev360Sunitinib7
23、 Phase III:Sunitinib vs pazopanib876Bev,temsirolimus,and sorafenib combos8Phase II:Bev vs bev+temsirolimus,bev+sorafenib,and sorafenib+temsirolimus 3601.Motzer RJ,et al.N Engl J Med.2007;356:115-124.2.Szczylik C,et al.ASCO 2007.Abstract 5025.3.Escudier B,et al.Lancet.2007;370:2103-2111.4.Hudes G,et
24、al.N Engl J Med.2007;356:2271-2281.5.ClinicalTrials.gov.NCT00631371.6.ClinicalTrials.gov.NCT00719264.7.ClinicalTrials.gov.NCT00720941.8.ClinicalTrials.gov.NCT00378703.晚期肾癌-一线治疗1类证据推荐类证据推荐：索坦索坦Temsirolimus（高危）（高危）Bevacizumab+IFNPazopanib（新增）（新增）2A类证据推荐类证据推荐：High dose IL-2索拉菲尼索拉菲尼首选推荐晚期肾癌的二线治疗索拉非尼细胞因子
25、治疗失败后（细胞因子治疗失败后（TARGET试验）试验）索拉非尼索拉非尼 vs细胞因子细胞因子（III期试验）期试验）l随机，双盲，多中心l治疗终点：PD或毒性过大l主要终点:OSl次要终点:PFSPlacebo(n=452)Sorafenib400 mg BID(n=451)入选标准入选标准 透明细胞型 既往接受过细胞因子治疗 MSKCC 预测分值(中低)(N=903)Escudier B,et al.N Engl J Med.2007;356:125-134.20Probability of PFS(%)0255075100Time From Randomization(Mos)04102
26、68121416*Investigator assessment.Escudier B,et al.N Engl J Med.2007;356:125-134.索拉非尼治疗细胞因子失败索拉非尼治疗细胞因子失败-PFSSorafenib(n=451)Placebo(n=452)HR(S/P)HR(S/P)Censored observationMedian PFS,*Mos5.502.800.44Bukowski RM,et al.ASCO 2007.Abstract 5023.TARGET试验试验 初次初次 OS 分析分析:（未考虑交叉治疗）（未考虑交叉治疗）TARGET 试验调整试验调整OS
27、分析：分析：（去除交叉治疗的因素）（去除交叉治疗的因素）100755025020242832361604812Sorafenib:17.8 mosPlacebo:15.2 mosHR(sorafenib/placebo):0.8895%CI:0.74-104P=.146*OS(%)Time From Randomization(Mos)Sorafenib:17.8 mosPlacebo:14.3 mosHR(sorafenib/placebo):0.7895%CI:0.62-0.97P=.0287索拉非尼治疗细胞因子失败索拉非尼治疗细胞因子失败-OS两组平均治疗时间Placebo exposu
28、re:12.0 wksSorafenib exposure:40.1 wks561 events.*Nonsignificant;OBrien-Fleming threshold for statistical significance:=0.03740100755025020242832361604812OS(%)Time From Randomization(Mos)40Censored at June 30,2005,approx start of crossover.Statistically significant;OBrien-Fleming threshold for stati
29、stical significance:=0.037依维莫斯（RAD001,Everolimus）应用应用VEGFR抑制剂后进展的患者抑制剂后进展的患者 Everolimus VS 安慰剂（安慰剂（III期试验）期试验）lN=410（2006年9月 2007年10月）l第2次中期总结:2007年10月15日,191 例患者无进展l独立数据监测委员会建议终止试验随随机机2:1分层分层既往用过12种VEGFR抑制剂治疗MSKCC risk group好(29%)中(56%)差(15%)(N=410)Everolimus+Best Supportive Care(n=272)Placebo+Best
30、 Supportive Care(n=138)Motzer RJ,et al.Lancet.2008;372:449-456.100806040200024681012PFS(%)MonthsEverolimus vs安慰剂安慰剂-PFSMotzer RJ,et al.Lancet.2008;372:449-456.Motzer RJ,et al.Lancet.2008;372:449-456.Median PFSEverolimus(n=272):4.0 mosPlacebo(n=138):1.9 mosHR:0.30 95%CI:0.22-0.40Log rank P .0001Motze
31、r RJ,et al.Lancet.2008;372:449-456.Everolimus vs安慰剂安慰剂（优势治疗人群）（优势治疗人群）Central reviewInvestigator reviewMSKCC risk Favorable Intermediate PoorPrevious treatment Sorafenib only Sunitinib only BothAge 65 yrs 65 yrsSex Male FemaleRegion US and Canada Europe Japan and AustraliaHRP ValueN.0001.0001.0001.0
32、001.009.0001.0001.0001.0001.0001.0001.002.00013 mSD3 m27%27%23%23%PFS(m)PFS(m)8.78.78.88.8OS(m)OS(m)16.416.423.923.9Motzer RJ,et al.J Clin Oncol 2006;24:16-24Motzer RJ,et al.J Urol 2007;178:1883-7#主要终点主要终点 索坦用于细胞因子失败的二线治疗依然有效索坦用于细胞因子失败的二线治疗依然有效,ORR仍可达仍可达33%33%以上以上晚期肾癌二线治疗 索坦仍是选择正在研发的新药在研的治疗肾细胞癌的抗血管生
33、成药物在研的治疗肾细胞癌的抗血管生成药物lVEGFR TKIsCediranibVandetanibPazopanibAxitinibDASTMotesanibTelatinibBrivanibIntegrin inhibitorsVolociximabVitaxinCNT-095CilengitideE7820ATN-161AMG-386(angiopoietin)VEGF targetedBevacizumabAfliberceptPTC299INGN241VEGFR targetedIMC-1121BCDP791OthersCP-868596(PDGFR)AngioceptABT-869
34、OSI-930CEP-11981CHIR-258XL880XL820XL647索坦一线治疗中国mRCC的多中心、单臂、开放、IV期临床研究中期分析研究设计l开放、单臂、多中心(11家三甲医院)、IV期临床研究l评价索坦一线治疗中国mRCC患者的疗效及安全性l主要终点：无进展生存期(PFS)l次要终点：客观缓解率(ORR)总生存期(OS)一年生存率安全性指标l转移性肾细胞癌(N=105)l组织学确诊有透明细胞成分l既往未经系统治疗lECOGPS0-1索坦50mg/d口服连用4周停用2周PD或出现不能耐受的毒性入选标准l18岁岁lECOG0-1l经病理组织学检查，确诊具有透明细胞成分的转移性肾细胞
35、癌，经病理组织学检查，确诊具有透明细胞成分的转移性肾细胞癌，且无法手术治疗且无法手术治疗l转移性肾癌，一线治疗转移性肾癌，一线治疗l有可测量病灶有可测量病灶l血常规、肝肾功能、凝血功能等基本正常血常规、肝肾功能、凝血功能等基本正常l心脏超声：心脏超声：LVEF正常值低限正常值低限(LLN)l签署知情同意书签署知情同意书排除标准l无透明细胞成分的肾细胞癌l既往接受针对转移性肾癌的治疗l既往辅助治疗结束至入组的时间少于6ml入组前4周内接受大手术或放疗l中枢神经系统病变：脑转移、脊髓压迫等l入组前12个月内有：心梗、不稳定心绞痛、脑血管意外等严重心脑血管疾病l既往存在甲状腺功能明显异常剂量调整毒性
36、反应1/2级3级4级维持原剂量水平停药至毒性1级(非血液学毒性)或2级(血液学毒性)后，开始原剂量水平治疗若再次出现3级反应，则下调1个剂量水平停药至毒性1级(非血液学毒性)或2级(血液学毒性)后，下调1个剂量水平开始治疗基线特征(N=105)男性75%平均年龄(范围)54.6(17-77)岁入组时T：X/0/1/2/3/4(%)40.0/16.2/14.3/5.7/15.2/5.6入组时N：X/0/1/2/3(%)16.2/57.1/6.7/19.0/1.0入组时M：0/+(%)1.9/98.1转移部位：肺/淋巴结/肝/骨(%)75.2/55.2/15.2/21.9转移灶数量：1/2/3/4
37、+(%)31.4/31.4/20.0/6.7完成的治疗周期数：平均/中位4.6/5.0治疗周期(本分析数据截止时间2009年8月31日)*一个完整的治疗周期定义为在一个周期中至少有26天服用了一剂索坦索坦索坦50mg/d4w/2wN=105开始的周期数平均值(标准差)4.9(2.25)中位值(范围)5(1-9)*完成的周期数平均值(标准差)4.6(2.36)中位值(范围)5(0-9)相当于7个月完成周期数所用的时间：中国IV期 vs.关键性III期研究 中期分析时间(月)治疗效果在关键性III期临床研究中，缓解率随着索坦治疗的持续时间延长以及随访时间延长而增加a评效结果病例数(n)比例(%)C
38、R00PR3029.4%SD5150%(25.5%24周)PD1615.7%ORR3029.4%CBR*5679.4%1年生存率77.2中位生存期与中位PFS未达到Motzer RJ,et al.N Engl J Med 2007;356:11524.最佳疗效(102例符合方案分析集)Motzer RJ,et al.N Engl J Med 2007;356:11524.时间(月)中期分析不良事件(%)索坦(N=105)1级2级3级4级级5级级总计总计手足综合症6.734.319.00060.0疲乏29.513.35.70048.6血小板计数减少14.318.211.40048.6白细胞计数减
39、少18.124.84.84.8047.6腹泻26.714.33.80044.8食欲减退25.78.64.80039.0高血压14.319.04.80038.1中性粒细胞减少6.718.17.60033.3血红蛋白减少18.111.41.91.0031.4口腔溃疡15.211.41.90028.6味觉障碍21.95.700027.6白细胞减少症1.922.91.90026.7皮疹6.713.32.90022.9安全性Motzer RJ,et al.N Engl J Med 2007;356:11524.安全性非血液学中国中国IV期期(n=105)关关键键性性III期研究期研究(n=375)所有所
40、有级别级别(%)3/4级级(%)所有所有级别级别(%)3/4级级(%)手足手足综综合征合征601928.88.5疲乏疲乏48.65.762.114.7腹泻腹泻44.83.865.69.9食欲减退食欲减退394.8120.5高血高血压压38.14.833.913.3口腔口腔溃疡溃疡28.61.930.41.3味味觉觉障碍障碍27.6046.40.3皮疹皮疹22.92.929.11.6血甲状腺素增高血甲状腺素增高211.0-Motzer RJ,et al.N Engl J Med 2007;356:11524.安全性血液学本研究本研究(n=105)关关键键性性III期研究期研究(n=375)所有所
41、有级别级别(%)3/4级级(%)所有所有级别级别(%)3/4级级(%)血小板减少症血小板减少症21.912.419.29.1白白细细胞减少症胞减少症26.71.910.73.5中性粒中性粒细细胞减少症胞减少症4.8018.710.9血血红红蛋白减少蛋白减少8.62.921.68.5Motzer RJ,et al.N Engl J Med 2007;356:11524.减量情况l105例患者中有31例受试者减量(29.5%)17例受试者维持低剂量直至治疗结束10例受试者重新升至原来剂量3例受试者有多次升量和减量1例受试者有2次减量l70%的受试者可以完成50mg/d4/2标准治疗方案剂量患者数n
42、(%)减量原因37.5mg27(25.7)AEs(特异和非特异的)25mg4(3.8)l2例由于AEsl2例由于血小板计数的改变Motzer RJ,et al.N Engl J Med 2007;356:11524.索坦一线治疗肾癌主要研究的减量情况a.Motzer RJ,et al.N Engl J Med 2007;356:11524.b.Lee S,et al.Eur J Cancer Suppl.2009;7:428.c.辉瑞公司内部数据.研究37.5mg受试者(%)25mg受试者(%)关键性III期临床研究a32%扩大临床研究亚洲数据b32%17%)中国IV期临床研究c25.7%3.
43、8%总结l索坦一线治疗我国mRCC患者具有确切的疗效客观缓解率29.4%；疾病控制率为79.4%结果与国外III期研究结果相当在后期分析中客观缓解率可能会进一步提高l本研究不良事件与以前研究报告的不良事件相似，患者可耐受东西方人群毒副反应谱基本相似，可预期、可耐受、可逆转、可防治但国人手足皮肤反应和血小板降低发生率较高，需进一步观察l中期分析时出现疾病进展或死亡的患者不到半数，故尚未中位PFS与中位OS尚未得到，77.2%的患者生存超过1年l索坦50mg/d，口服，用药4周，停药2周，4/2方案适合中国患者谢 谢!此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢