《甲状腺疾病的中西结合诊治教案资料.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《甲状腺疾病的中西结合诊治教案资料.ppt（125页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、甲状腺疾病的中西结合诊治 甲状腺的解剖形态和位置甲状腺的解剖形态和位置概述概述下下丘丘脑脑 垂垂体体 甲甲状状腺腺轴轴调调节节示示意意图图概述概述甲状腺激素的合成与代谢甲状腺激素的合成与代谢 甲状腺素合成甲状腺素合成发生生物学功能发生生物学功能贮存、释放、运输、贮存、释放、运输、降解降解碘化酪氨酸缩合碘化酪氨酸缩合碘化酪氨酸缩合碘化酪氨酸缩合碘的活化和酪氨酸碘化碘的活化和酪氨酸碘化碘的活化和酪氨酸碘化碘的活化和酪氨酸碘化甲状腺腺泡聚碘甲状腺腺泡聚碘甲状腺腺泡聚碘甲状腺腺泡聚碘血液中的血液中的I-经经主动转运主动转运主动转运主动转运进入甲状腺上皮细胞内进入甲状腺上皮细胞内I I 过氧化酶过氧化酶
2、过氧化酶过氧化酶I I2 2活化碘活化碘活化碘活化碘硫氧嘧啶硫硫氧嘧啶硫脲类药物脲类药物（）TSHTSH（+）一碘酪氨酸（一碘酪氨酸（一碘酪氨酸（一碘酪氨酸（MITMIT）二碘酪氨酸（二碘酪氨酸（二碘酪氨酸（二碘酪氨酸（DITDIT）过氧化酶过氧化酶过氧化酶过氧化酶T3 T4概述概述 甲状腺素（T4）全部由甲状腺分泌 三碘甲腺原氨酸（T3）20%直接来自甲状腺,80%在外周组织中由T4经脱碘代谢转化而来 T3是甲状腺激素在组织中的生物活性形式 循环T4约99.98%与特异的血浆蛋白相结合 甲状腺素结合球蛋白（TBG）6075%甲状腺素结合前白蛋白(TBPA)1530%白蛋白(ALB)10%游离
3、T4（FT4）仅约0.02%概述概述循环中T3约99.7%特异性与TBG结合游离T3(FT3）约0.3%结合型甲状腺激素是激素的贮存和运输形式游离型甲状腺激素是甲状腺激素的活性部分 l直接反映甲状腺功能状态l不受血清TBG浓度变化影响总T4（TT4）、总T3（TT3）为结合型与游离型之和。概述概述甲状腺激素的生理作用甲状腺激素的生理作用增加全身组织细胞的氧消耗及热量产生；增加全身组织细胞的氧消耗及热量产生；促进碳水化合物、脂肪和蛋白质的分解；促进碳水化合物、脂肪和蛋白质的分解；促进人体的生长发育及组织分化。促进人体的生长发育及组织分化。概述概述甲状腺疾病实验室检查甲状腺激素（TT4、TT3、F
4、T4和和FT3）测定TSH测定甲状腺自身抗体（TPOAb、TgAb和和TRAb）测定甲状腺球蛋白（Tg）测定降钙素（CT）测定尿碘测定甲状腺细针穿刺和细胞学检查（FNAC）超声检查计算机X线断层摄影（CT）和磁共振显像（MRI）血清甲状腺激素测定TT4、TT3、FT4和FT3正常成人血清 TT4水平为64154 nmol/L（512 g/dl）TT3为1.22.9 nmol/L（80190 ng/dL）不同实验室及试剂盒略有差异多采用竞争免疫测定法趋势 非核素标记（标记物为酶、荧光或化学发光物质）替代核素标记正常成人血清 FT4为925 pmol/L（0.71.9 ng/dL）FT3为2.15
5、.4 pmol/L（0.140.35ng/dL）不同方法及实验室差异较大将游离型激素与结合型激素进行物理分离后高敏免疫测定被认为是本测定的金标准，仅少数实验室能完成，一般仅用作制定参考值 目前尚无可行的测定FT4的标准参照方法目前大多数临床实验室测定FT4和FT3所采用方法(免疫测定或指数法)并非直接测定游离激素，测定结果仍受甲状腺激素结合蛋白浓度的影响称为“游离激素估计值”更为合适即FT4E和FT3E蛋白质浓度高时 FT4E过高估计FT4蛋白质浓度低时 FT4E过低估计FT4 免疫测定中的标记抗体法（labeled antibody methods）是目前FT4和FT3自动化测定中应用最多的
6、方法在某些情况下（如妊娠时）建议使用游离T4指数（FT4I）和游离T3指数（FT3I）FT4I=TT4T3U，FT3I=TT3T3UT3U为血清T3树脂摄取试验中甲状腺激素结合比值（Thyroid Hormone Binding Ratio,THBR）*强调各实验室应有自己的正常参考值范围并列于化验单上 应参加全国或相应各省市的中心质控TT4、TT3 反映甲状腺功能状态甲状腺功能状态最佳指标 甲亢时增高，甲减时降低，一般平行变化甲亢 TT3增高常较TT4增高出现更早 TT3对轻型甲亢轻型甲亢、早期甲亢早期甲亢及甲亢治疗后复发甲亢治疗后复发诊断更敏感 T3型型甲亢诊断主要依赖于TT3，TT4可不
7、增高 T4型型甲亢诊断主要依赖于TT4，TT3可不增高甲减 TT4降低更明显，早期TT3可正常 许多严重的全身性疾病可有TT3降低 TT4在甲减诊断中起关键作用 凡是能引起血清TBG水平变化的因素均可影响TT4、TT3测定结果，对TT4的影响较大使TBG增高增高而导致TT4和TT3测定结果假性增高的因素：妊娠、病毒性肝炎、遗传性TBG增多症某些药物（雌激素、口服避孕药、吩噻嗪、三苯氧胺等）使TBG降低降低而导致TT4和TT3测定结果假性降低的因素：低蛋白血症、遗传性TBG缺乏症多种药物（雄激素、糖皮质激素、生长激素、利福平等）有上述情况时应测定游离甲状腺激素游离甲状腺激素 血清FT4和FT3测
8、定敏感性和特异性较好，稳定性较差 目前临床应用的任何一种检测方法都未能完全准确地反映真正的游离激素水平疾病影响：血清TBG明显异常、家族性异常白蛋白血症、内源性T4抗体及某些NTI(如肾衰）等药物影响：胺碘酮、肝素等 FT4 苯妥英钠、利福平等 FT4TT4、TT3测定仍是判断甲状腺功能甲状腺功能的主要指标血清TSH测定 TSH测定方法 主要方法 灵敏度 功能 （mU/L）第一代 RIA 12 诊断临床甲减 无法诊断甲亢第二代 IRMA 0.10.2 可以诊断甲亢第三代 ICMA 0.010.02第四代 TRIFA 0.001*第二代 敏感TSH（sTSH）测定 第三、四代 超敏TSH（uTS
9、H）测定建议选择第三代以上的TSH测定方法TSH正常值参考范围 0.3-5.0mIU/L95%严格筛选的甲状腺功能正常志愿者TSH值0.42.5 mIU/L建议将血清TSH上限降低到2.5 mIU/L（未达成共识）TSH值0.10.4 mIU/L老年人心房纤颤和心血管疾病危险性可能增加需关注TSH正常值参考范围的调整及变化各实验室应当制定自己的TSH正常范围美国临床生物化学学会（NACB）建议:正常人：120例、严格筛选 甲状腺自身抗体阴性（TPOAb、TgAb）无甲状腺疾病的个人史和家族史 未触及甲状腺肿 未服用除雌激素外的药物 滕卫平等：通过大样本的前瞻性研究发现，1.0-1.9 mIU/
10、L是 TSH的最安全范围TSH测定的临床应用甲状腺疾病的筛选甲状腺疾病的筛选：TSH-first strategy 诊断亚临床甲状腺疾病诊断亚临床甲状腺疾病监测原发性甲减监测原发性甲减L-T4替代治疗替代治疗 TSH靶值 0.22.0 mIU/L 0.53.0 （老年人）监测分化型甲状腺癌监测分化型甲状腺癌（DTC）L-T4抑制治疗 TSH靶值 低危患者 0.10.5 mIU/L 高危患者 0.1美国甲状腺学会（ATA）甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊断和治疗指南(2006)低危患者 指手术及131I清除治疗后无局部或远处肿瘤转移，肿瘤切除完全，无局部浸润，无恶性度较高的组织学特点及血管浸润，治疗
11、后第一次行131I全身扫描（WBS）时未见甲状腺外131I摄取。高危患者 指肉眼可见肿瘤浸润，肿瘤切除不完全，有远处转移，或131I清除治疗后131I全身扫描（WBS）时可见甲状腺外131I摄取。甲状腺功能正常的病态综合征（euthyroid sick syndrome，ESS）患者TSH检测：建议采用较宽的TSH参考范围(TSH0.0210mIU/L)并联合应用FT4/TT4测定中枢性甲减中枢性甲减的诊断：原发性甲减当FT4低于正常时，血清TSH值应大于10mIU/L，若TSH正常或轻度增高，应疑及中枢性甲减不适当TSH分泌综合征的诊断：甲状腺激素水平增高而TSH正常或增高的患者需考虑本病，
12、但首先要排除结合蛋白异常和测定技术问题。甲状腺自身抗体测定TPOAb、TgAb和TRAb国际推荐的命名 甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）甲状腺球蛋白抗体（TgAb）TSH受体抗体（TRAb）甲状腺抗体测定的标准化 主张采用MRC国际参考试剂 TPOAb一组针对不同抗原决定簇的多克隆抗体（IgG型为主）诊断自身免疫性甲状腺疾病自身免疫性甲状腺疾病可能对于甲状腺细胞有细胞毒性作用参与组织破坏过程，与甲状腺功能低下有关高度纯化的天然/重组的人TPO作为抗原RIA、ELISA及ICMA，敏感性和特异性明显提高阳性切点值（cut-off value）变化很大各实验室方法不同、试剂盒敏感性、特异性不同而
13、有差异美国临床生物化学学会（NACB）建议：甲状腺抗体的参考范围应由120名无任何甲状腺疾病病史的正常人确定，并应尽可能排除有自身免疫性甲状腺疾病倾向 的个体。“正常人”选择条件：男性 年龄小于30岁 血清TSH水平0.52.0 mIU/L 无甲状腺肿大 无甲状腺疾病的个人史或家族史 无非甲状腺的自身免疫性疾病（如SLE或糖尿病）TPOAb测定的临床应用诊断自身免疫性甲状腺疾病自身免疫性甲状腺疾病的危险因素在干扰素、白介素-2或锂治疗期间出现甲减的危险因素在胺碘酮治疗期间出现甲状腺功能异常的危险因素Downs综合征患者出现甲减的危险因素妊娠期间甲状腺功能异常或产后甲状腺炎的危险因素流产和体外授
14、精失败的危险因素TgAb一组针对Tg不同抗原决定簇的多克隆抗体认为TgAb对甲状腺无损伤作用Tg和TgAb均是高度异质性的，测定方法的标准化极其困难测定方法经历与TPOAb相似的改进，敏感性显著增高TgAb测定的临床应用自身免疫甲状腺疾病的诊断 意义与TPOAb基本相同 抗体滴度变化与TPOAb具有一致性 分化型甲状腺癌(DTC)血清TgAb测定主要用作血清Tg测定的辅助检查 血清中即使存在低水平TgAb也可干扰大多数方法所进行Tg测定，视所用Tg测定方法，可引起Tg水平假阴性、假性偏低或增高 送到实验室进行Tg测定的每一份血清标本均应同时测定TgAbTRAb广义的TRAb至少有三大类：TSH
15、受体抗体（狭义TRAb）：也称TSH结合抑制免疫球蛋白（TBII)。TRAb阳性提示存在针对TSH受体的自身抗体，不能说明抗体具有刺激或抑制功能。TSH刺激抗体（TSAb)：具有刺激TSH受体、引起甲亢的功能，是Graves病的致病性抗体。TSH刺激阻断抗体（TSBAb)：具有占据TSH受体、阻断TSH与受体结合而引起甲减的功能，是部分自身免疫甲状腺炎的致病性抗体。个别自身免疫性甲状腺疾病患者可以出现TSAb和TSBAb交替出现的现象，临床表现为甲亢与甲减的交替变化。TRAb测定方法：测定TRAb(指TBII)）采用放射受体分析法(RRA)，为目前大多数临床实验室常规检测的项目测定TSAb和T
16、SBAb采用生物分析法，通常仅用于研究工作检测方法的敏感性、特异性均不够理想预测Graves病缓解的敏感性和特异性均不高TRAb测定的临床应用有助于初发Graves病及“甲状腺功能正常的Graves眼病”的诊断。对预测抗甲状腺药物治疗后甲亢复发有一定意义，抗体阳性者预测复发的特异性和敏感性为50%，抗体阴性的预测意义不大。对于有Graves病或病史的妊娠妇女，有助于预测胎儿或新生儿甲亢的可能性。甲状腺球蛋白测定TG甲状腺球蛋白（Tg）由甲状腺滤泡上皮细胞分泌，是甲状腺激素合成和储存的载体。血清Tg水平升高与以下三个因素有关：甲状腺肿 甲状腺组织炎症和损伤 TSH、hCG或TRAb对甲状腺刺激T
17、g测定用于血清、甲状腺囊液及针刺活检标本血清Tg测定技术比较困难，受TgAb存在影响IMA 应用多于RIAIMA有许多优点，但比较容易受TgAb干扰，使结果偏低建议：TgAb阳性患者选择RIA IMA仅用于TgAb阴性患者 任何方法均不能完全避免TgAb对测定的干扰，使结果过高或过低。IMA在标准化、特异性，敏感性方面尚待改进，批间变异较大，有可能出现大剂量时的“hook”现象“hook”现象：当血清Tg浓度很高超过1000 g/L（ng/mL)时，由于抗原量过多，远远超过了抗体的结合能力，可使Tg测定结果假性偏低。主要见于IMA。常见于甲状腺癌晚期广泛转移时。血清Tg正常参考范围甲状腺体积
18、TSH（mIU/L）Tg(g/L,ng/ml)正常 0.4 4.0 3 40 0.1 1.5 20单叶切除术后 0.1 10 近全切除术后 0.1 30 mIU/L若手术前血清Tg水平并不升高，手术后未能测出血清Tg不说明没有肿瘤存在，测出Tg则提示肿瘤可能很大TgAb阳性患者由于TgAb对Tg测定的干扰，Tg测定结果往往不可靠，TSH刺激的血清Tg反应也无意义降钙素测定（calcitonin）甲状腺滤泡旁C细胞是循环成熟降钙素（32氨基酸）主要来源，但某些甲状腺以外神经内分泌细胞也可分泌降钙素甲状腺髓样癌（MTC）是甲状腺滤泡旁C细胞的恶性肿瘤，约占甲状腺癌的5%。C细胞增生（HCC）可以是
19、MTC微小癌的早期组织学发现。成熟降钙素是MTC最重要的肿瘤标志物，与肿瘤大小正相关RET原癌基因突变与本病有关，也是本病的标志物降钙素测定的敏感性和特异性尚待改进，结果随不同方法而异双向免疫测定法，特异性测定成熟降钙素正常基础血清降钙素值应10 ng/L(pg/ml)激发试验（Provocative Test）协助早期诊断C细胞异常：当基础CT仅轻度增高（100 ng/L提示存在MTC如有MEN 2基因突变家族史，峰值30100 ng/L 提示HCC或MTC微小癌可能出现暂时性恶心、呕吐、胸骨下紧束感、皮肤发红和肢端麻木等副作用钙激发试验 静脉给予葡萄糖酸钙2.5 mg/kg(30秒钟内)，
20、注射前和注射后1、2、5 min取血测定降钙素血浆降钙素100 ng/L(pg/ml)提示C细胞增生仅轻度暂时性、全身性温暖感觉，无明显副作用认为本试验不如Pg激发试验敏感，经验也不足有认为两个试验联合应用可提高试验敏感性血清降钙素测定的临床应用主要用作肿瘤标志物，诊断MTC及进行MTC术后随访监测MTC手术前及手术后2周和6个月测定降钙素和CEA如果基础及激发后降钙素水平均测不出，才能排除存在残留组织或复发的可能性多发性内分泌腺瘤病（MEN）II型（IIa及IIb型）90%以上合并MTC，而且是死亡的主要原因，故主张对所有嗜铬细胞瘤患者常规监测血清降钙素，以排除MTC和MENII的可能性。鉴
21、别MTC以外疾病所引起的降钙素水平增高：神经内分泌肿瘤：小细胞肺癌、支气管和肠道类癌及所 有神经内分泌肿瘤良性C细胞增生（HCC）：见于自身免疫性甲状腺疾病 （桥本甲状腺炎或Graves病）及分化型甲状腺癌 其它疾病：肾病（严重肾功能不全）、高胃酸血症、高钙 血症、急性肺炎、局部或全身性脓毒血症等。MTC以外肿瘤分泌的是大量成熟降钙素和各种降钙素前体神经内分泌肿瘤患者进行Pg激发试验时，降钙素水平仅轻度增高。非甲状腺疾病常是血清完整降钙素前体（116 aa）明显增高，成熟降钙素水平正常或轻度增高，要求采取较特异性检测方法尿碘测定（UI）碘是甲状腺合成甲状腺激素的主要原料之一碘储存 甲状腺池：以
22、甲状腺激素和碘化酪氨酸形式储存 有机碘高达810mg 细胞外液池：碘离子总量150g 两池的储量相对恒定碘代谢动态平衡 每天甲状腺从细胞外液池摄取碘离子120g 60g 用于合成甲状腺激素,60g 返回细胞外液池 释放60g 激素碘，在外周组织脱碘，返回细胞外液池鉴于上述碘代谢特点，摄入的过量碘都经肾脏排出 测定UI水平可评估机体碘摄入量尿碘的测定方法 砷铈催化分光光度测定方法（国标WS/T 107-1999）温度影响大，反应温度20-35之间，波动不超过0.3 尿样收集 空腹单次尿样或全天24小时尿样（加适当防腐剂）尿样采集后严密封口 室温保存2周，4保存2个月，-20保存4个月居民的碘营养
23、状态通常用尿碘中位数（MUI）表示国际上规定采用学龄儿童的尿碘反映地区的碘营养状态UI测定的应用流行病学研究 对于某个特殊人群，观察群体（学龄儿童）UI水平可反映该地区碘营养状况临床应用 测定个体UI排出可提供碘摄入不足或过多的依据 注意：影响因素多，仅仅反映近期碘摄入状况 妊娠期肾小球滤过率增加，肾脏碘清除增加，尿碘增多，可使结果产生偏差甲状腺细针穿刺和细胞学检查（FNAC）FNAC是一种简单、易行、准确性高的检查方法主要用于甲状腺结节的鉴别诊断，分辨良性和恶性病变诊断慢性淋巴性甲状腺炎和亚急性甲状腺炎的特异性也很高甲状腺FNA 的适应证：所有可触及的甲状腺单个实质性结节或明显的结节（直径1
24、 cm）甲状腺FNAC 的关键在于穿刺取材和阅片，应分别由有经验的医生和细胞学专家完成。FNAC前须停用阿司匹林和其它影响凝血的药物数天一般采用2225号针头，1020 ml注射器穿刺时应尽可能减少损伤建议至少在结节的不同部位进针两次以减少取样误差抽出囊液时，要记录量、颜色、是否存在血液以及抽吸后是否还有包块；若抽吸后还有残留包块，需要再次穿刺以确保在实质性部分取样抽吸后要局部加压1015分钟送检时应附带临床资料，包括结节的大小、位置、质地等FNAC涂片的质量要求：在2个不同的涂片上，至少含6组以上质量好的滤泡细胞群，每群至少有1020个细胞。FNAC结果：（1）良性病变（70%）（2）恶性病
25、变（510%）乳头状癌（80%）滤泡癌(20%)髓样癌（15%）未分化癌（1%）（3）疑似恶性（4）标本不满意/不能诊断（5%15%）FNAC不满意或不能诊断：穿刺取材不足或标本处理和制备不佳，不能作出细胞学诊断。常由于操作者经验不足、抽吸物太少、肿物太小或存在囊性病变。须重复穿刺，最好在超声检查指导下进行。超声检查指导下甲状腺FNAC的指征：触诊不满意的小结节 对囊性和实体性的混合性结节，确保在实质性部分取样FNAC 的并发症：少数患者出现局部疼痛或出血、感染等个别患者穿刺时可能误入气管或血管（发现后及时把细针拔出，压迫数分钟）暂时性喉返神经麻痹晕厥FNAC 前需向患者说明检查意义、注意事项
26、、可能发生的并发症等，征得患者同意并签署知情同意书甲状腺超声检查高分辨率的超声显像技术在甲状腺疾病中应用增多测量甲状腺的体积，组织的回声发现结节和确定结节的性质可发现临床不易触摸到的小结节，确定结节数量、大小和分布，鉴别甲状腺结节的性状，例如是实体性或囊性，有无完整包膜实体性结节有微小钙化、低回声和丰富血管,可能为恶性结节恶性结节甲状腺癌甲状腺癌患者颈淋巴结手术前超声检查以及手术后每次随访复查均极为重要眼球后超声检查眼球后超声检查早期发现眼外肌肥大、协助诊断Graves眼病和观察病程发展计算机X线断层摄影（CT）和磁共振显像（MRI）甲状腺CT和MRI可清晰显示甲状腺和甲状腺与周围组织器官的关
27、系，对甲状腺结节的鉴别诊断有较高价值。当怀疑甲状腺癌时，CT和MRI能了解病变的范围、对气管的侵犯程度以及有无淋巴结转移等；还可了解胸腔内甲状腺情况，区别甲状腺和非甲状腺来源的纵隔肿瘤。眼眶CT和MRI检查可清晰显示Graves眼病患者球后组织，尤其是眼肌肿胀的情况，对非对称性突眼（单侧突眼）有助于排除眶后肿瘤。按功能分类：按功能分类：按功能分类：按功能分类：甲状腺功能正常甲状腺功能正常甲状腺功能正常甲状腺功能正常 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症 甲状腺功能减退症甲状腺功能减退症甲状腺功能减退症甲状腺功能减退症按病因分类：按病因分类：按病因分类：按病因分类：单
28、纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿 Graves Graves Graves Graves 病病病病 亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎 自身免疫性甲状腺炎（自身免疫性甲状腺炎（自身免疫性甲状腺炎（自身免疫性甲状腺炎（AIT)AIT)AIT)AIT)：甲状腺肿型（慢性淋巴甲状腺肿型（慢性淋巴甲状腺肿型（慢性淋巴甲状腺肿型（慢性淋巴 细胞甲状腺或桥本甲状腺炎）细胞甲状腺或桥本甲状腺炎）细胞甲状腺或桥本甲状腺炎）细胞甲状腺或桥本甲状腺炎）甲状腺萎缩型即萎缩性甲状腺炎甲状腺萎缩型即萎缩性甲状腺炎甲状腺萎缩型即萎缩性甲状腺炎甲状腺萎缩型即萎缩性甲状腺炎 无症状
29、性甲状腺炎无症状性甲状腺炎无症状性甲状腺炎无症状性甲状腺炎 产后甲状腺炎产后甲状腺炎产后甲状腺炎产后甲状腺炎 甲状腺甲状腺甲状腺甲状腺结节结节结节结节 甲状腺癌甲状腺癌甲状腺癌甲状腺癌 分化型：乳头状甲状腺癌（分化型：乳头状甲状腺癌（分化型：乳头状甲状腺癌（分化型：乳头状甲状腺癌（75%75%75%75%）；）；）；）；滤泡状甲状腺癌（滤泡状甲状腺癌（滤泡状甲状腺癌（滤泡状甲状腺癌（16%16%16%16%）；甲状腺髓样癌（）；甲状腺髓样癌（）；甲状腺髓样癌（）；甲状腺髓样癌（5%5%5%5%）未分化型（未分化型（未分化型（未分化型（3%3%3%3%）【甲状腺疾病的分类】【甲状腺疾病的分类】甲
30、状腺炎甲状腺炎甲状腺炎甲状腺炎 定义定义 甲状腺毒症甲状腺毒症:是指由于多种病是指由于多种病因导致循环血中因导致循环血中甲状腺激素甲状腺激素过多引起的过多引起的以神经、循环、消化等系统兴奋性增高以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的和代谢亢进为主要表现的临床综合征临床综合征。甲状腺功能亢进类型甲状腺功能亢进类型(甲亢甲亢):):非甲状腺功能亢进类型非甲状腺功能亢进类型:毒性弥漫性甲状腺肿毒性弥漫性甲状腺肿(Graves Graves 病）病）GDGD【病因和发病机制病因和发病机制】目前认为它是一种原因还不完全清楚的器官特异性自身免目前认为它是一种原因还不完全清楚的器官特异性自
31、身免疫性疾病。疫性疾病。遗传因素遗传因素 GDGD有一定的家族倾向，并与一定的有一定的家族倾向，并与一定的HLAHLA（人人类白细胞相关抗原）类型有关，但不同地区和人种的类白细胞相关抗原）类型有关，但不同地区和人种的HLAHLA易感类型并不相同。易感类型并不相同。环境因素环境因素 感染、精神创伤等应激因素，尤其是强烈的突感染、精神创伤等应激因素，尤其是强烈的突发的精神刺激可诱发本病的发生。发的精神刺激可诱发本病的发生。自身免疫自身免疫 在在GDGD中，中，T T淋巴细胞对甲状腺内的抗原变得致淋巴细胞对甲状腺内的抗原变得致敏，刺激敏，刺激B B淋巴细胞淋巴细胞，合成针对甲状腺自身组织抗原或抗合成
32、针对甲状腺自身组织抗原或抗原成分的抗体。原成分的抗体。甲状腺细胞上甲状腺细胞上TSHTSH受体、受体、TSHTSH、甲状腺球蛋白、甲状腺过甲状腺球蛋白、甲状腺过氧化物酶等氧化物酶等 简单的说，就是以遗传易感为背景，在简单的说，就是以遗传易感为背景，在环境因素的作用下，由于自身免疫的参与环境因素的作用下，由于自身免疫的参与产生了产生了 TRAb TRAb（为一种特异性免疫球蛋白为一种特异性免疫球蛋白,类似于类似于TSH）的物质，不断的刺激甲状腺）的物质，不断的刺激甲状腺分泌分泌THTH，导致体内导致体内THTH过多而致过多而致GDGD。甲甲状状腺腺：呈呈不不同同程程度度的的弥弥漫漫性性肿肿大大，
33、腺腺内内血血管管增增生生、充充血血、扩扩张张。滤滤泡泡细细胞胞增增生生，腔腔内内胶胶质质减减少少，提提示示腺腺细细胞胞高高度度活跃。活跃。浸浸润润性性突突眼眼：球球后后组组织织眼眼外外肌肌水水肿肿、增增粗粗，脂脂肪肪及及结结缔缔组组织织中中含含有有较较多多粘粘多多糖糖与与透透明明质质酸酸而而水水肿肿，另另有有淋淋巴巴细细胞胞及及浆细胞浸润。浆细胞浸润。胫前黏液性水肿：透明质酸沉积，成纤维细胞浸润。胫前黏液性水肿：透明质酸沉积，成纤维细胞浸润。【病理病理】发病率发病率:从新生儿时期到老年人均可能得甲亢病，而从新生儿时期到老年人均可能得甲亢病，而最多见于青年及中年女性。男女之比约最多见于青年及中年
34、女性。男女之比约1：46甲状腺毒症甲状腺毒症甲状腺肿甲状腺肿眼征眼征【临床表现临床表现】高代谢综合症高代谢综合症:促促进进物物质质代代谢谢，加加速速氧氧化化，使使产产热热、散散热热明明显显增增多多。疲疲乏乏无无力力，怕怕热热多多汗汗，皮皮肤肤温温暖暖湿湿润润，体体重重减减轻轻。平平时时有有低低热，危象时有高热等。热，危象时有高热等。促促进进肠肠道道糖糖吸吸收收，加加速速糖糖的的氧氧化化利利用用和和肝肝糖糖原原分分解解 ，糖耐量异常或加重糖尿病。糖耐量异常或加重糖尿病。促促进进脂脂肪肪分分解解和和氧氧化化，加加速速胆胆固固醇醇合合成成，转转化化及及排排除除(转化超过合成转化超过合成)，血总胆固醇
35、降低。，血总胆固醇降低。促进蛋白质代谢加速导致负氮平衡，尿肌酐排除增多。促进蛋白质代谢加速导致负氮平衡，尿肌酐排除增多。【临床表现临床表现】甲状腺毒症甲状腺毒症精神神经系统精神神经系统：心血管系统心血管系统:心动过速心动过速 90 90120120次次/min min 心尖区第一心音亢进心尖区第一心音亢进 心律失常：房颤心律失常：房颤 心脏长大、心功能不全心脏长大、心功能不全 脉压增大脉压增大【临床表现临床表现】甲状腺毒症甲状腺毒症消化系统消化系统:造血系统造血系统:贫血；贫血；白细胞总数偏低；白细胞总数偏低；血小板寿命缩短，血小板寿命缩短，可有皮肤、粘膜紫癜。可有皮肤、粘膜紫癜。肌肉骨骼系统
36、肌肉骨骼系统:甲状腺毒症性周期性瘫痪：甲状腺毒症性周期性瘫痪：甲亢性肌病：甲亢性肌病：甲亢性重症肌无力：甲亢性重症肌无力：皮皮肤肤及及肢肢端端表表现现：小小部部分分患患者者有有典典型型小小腿腿胫胫前前对对称称性性粘粘液液性水肿。性水肿。其其他他：可可影影响响性性腺腺功功能能，女女性性常常有有月月经经减减少少或或闭闭经经，男男性性出现阳痿。还可能影响肾上腺皮质功能出现阳痿。还可能影响肾上腺皮质功能。【临床表现临床表现】甲状腺毒症甲状腺毒症呈弥漫性，质地软，有弹性，肿大程度呈弥漫性，质地软，有弹性，肿大程度与病情不一定平行。肿大的甲状腺上可扪与病情不一定平行。肿大的甲状腺上可扪及震颤，常可听到收缩
37、期吹风样或连续性及震颤，常可听到收缩期吹风样或连续性收缩期增强的血管杂音。是诊断本病的重收缩期增强的血管杂音。是诊断本病的重要体征。要体征。【临床表现临床表现】甲状腺肿大甲状腺肿大25-50%25-50%伴有眼征，其中突眼为重要而较特异的体征伴有眼征，其中突眼为重要而较特异的体征之一。之一。突眼可与甲亢同时出现，也可在甲亢症状出现前后突眼可与甲亢同时出现，也可在甲亢症状出现前后经甲亢药物治疗后出现，还有少数仅有突眼而没有经甲亢药物治疗后出现，还有少数仅有突眼而没有其他临床表现。其他临床表现。突眼可对称或不对称。突眼可对称或不对称。【临床表现临床表现】眼征眼征【诊断诊断】甲亢的诊断：甲亢的诊断：
38、GDGD的诊断：的诊断：在确诊甲亢以及排除其他原因所致的甲亢的基础上，在确诊甲亢以及排除其他原因所致的甲亢的基础上，结合典型的表现、实验室检查、自身抗体的阳性诊断为结合典型的表现、实验室检查、自身抗体的阳性诊断为GDGD。典型的表现典型的表现：甲状腺毒症甲状腺毒症 弥漫性甲状腺肿弥漫性甲状腺肿 眼部表现眼部表现实验室检查：实验室检查：TSH FTTSH FT3 3 FT FT4 4 自身抗体：自身抗体：血血TRAbTRAb等自身抗体的阳性等自身抗体的阳性【治疗】不能针对不能针对GDGD进行病因治疗。进行病因治疗。一般治疗一般治疗药物治疗药物治疗放射性放射性131131I I 治疗：治疗：破坏甲
39、状腺组织减少甲状腺激素的产生破坏甲状腺组织减少甲状腺激素的产生手术治疗：手术治疗：减少甲状腺组织减少甲状腺激素的产生减少甲状腺组织减少甲状腺激素的产生其他：其他：对症治疗对症治疗一般治疗一般治疗适当休息，安慰、解释，避免精神刺激等不适当休息，安慰、解释，避免精神刺激等不良因素良因素足够热量和营养，（糖、蛋白质和足够热量和营养，（糖、蛋白质和B B族维生族维生素等）。素等）。抗甲状腺药物（抗甲状腺药物（ATD）治疗）治疗硫脲类硫脲类：甲基硫氧嘧啶甲基硫氧嘧啶 丙基硫氧嘧啶丙基硫氧嘧啶 抑制抑制T T4 4转化为转化为T T3 3 咪唑类咪唑类：甲巯咪唑（他巴唑）（他巴唑）卡比马唑（甲亢平）卡比马
40、唑（甲亢平）适应症：适应症：年龄轻（年龄轻（2020岁以下）、病情轻、甲状腺较小。岁以下）、病情轻、甲状腺较小。不宜手术者（孕妇、年迈体弱或合并严重心、不宜手术者（孕妇、年迈体弱或合并严重心、肝、肾）肝、肾）术后复发不宜用术后复发不宜用131131I I治疗者治疗者131131I I治疗前后辅助治疗。治疗前后辅助治疗。抗甲状腺药物（抗甲状腺药物（ATD）治疗）治疗剂量与疗程剂量与疗程初治期：初治期：症状缓解，症状缓解，THTH恢复正常恢复正常 1 1 3 3月月减量期：减量期：2 2 4 4周周 2 2 3 3月月维持期：维持期：1 1 1.51.5年年优点：疗效肯定；一般不引起永久性甲减；方
41、便优点：疗效肯定；一般不引起永久性甲减；方便 经济使用较安全。经济使用较安全。缺点；疗程长（缺点；疗程长（2 23 3年），停药后复发率较高，年），停药后复发率较高，少数病例可发生严重肝脏损害或粒细胞缺乏症等少数病例可发生严重肝脏损害或粒细胞缺乏症等 抗甲状腺药物（抗甲状腺药物（ATD）治疗）治疗复发：复发：半年后半年后停药指征：停药指征：甲状腺明显缩小甲状腺明显缩小维持量小维持量小血血T T3 3、T T4 4、TSHTSH正常正常T T3 3抑制试验及抑制试验及TRHTRH兴奋试验正常兴奋试验正常TSAbTSAb转阴转阴抗甲状腺药物（抗甲状腺药物（ATD）治疗）治疗适应症：适应症：年龄大（
42、年龄大（2525岁以上）岁以上）;不宜手术者（合并心、肝、肾、糖尿病）不宜手术者（合并心、肝、肾、糖尿病）术后复发（甲状腺次全切除术）术后复发（甲状腺次全切除术）;药物治疗不适应者；药物治疗不适应者；某些高功能结节者；某些高功能结节者；非自身免疫性家族性毒性甲状腺肿非自身免疫性家族性毒性甲状腺肿禁禁忌忌症症：妊妊娠娠、哺哺乳乳、年年龄龄较较小小者者、严严重重肝肝心心肾肾功功能能不不全全或或活活动动性性TBTB、WBCWBC3X103X109 9/L/L或或N N1.5X101.5X109 9/L/L、严严重重浸浸润润性性突突眼眼、甲亢危象甲亢危象 放射性放射性131131I I 治疗治疗手术手
43、术 治疗治疗 适应症：适应症：甲状腺甲状腺度肿大，压迫器官度肿大，压迫器官 甲状腺较大，药物无效甲状腺较大，药物无效 不能长期服药者不能长期服药者 不能放射性治疗者不能放射性治疗者 胸骨后甲状腺伴甲亢胸骨后甲状腺伴甲亢禁忌症：禁忌症：严重浸润性突眼严重浸润性突眼 合并疾病，不能耐受手术合并疾病，不能耐受手术 妊娠妊娠3 3个月或个月或6 6个月个月手术手术 治疗治疗术前准备术前准备：抗甲状腺药物控制病情，抗甲状腺药物控制病情，术前术前7 71010日加服复方碘溶液日加服复方碘溶液 并发症：并发症：局部出血、感染；局部出血、感染；喉上或喉返神经损伤而声音嘶哑；喉上或喉返神经损伤而声音嘶哑；甲状旁
44、腺损伤；甲状旁腺损伤；突眼加重；突眼加重；甲减。甲减。其他药物治疗其他药物治疗受体阻断药受体阻断药1.1.可阻断甲状腺激素对心脏的兴奋作用，可阻断甲状腺激素对心脏的兴奋作用，2.2.阻断外周组织阻断外周组织T T4 4转化为转化为T T3 3 。3.3.普萘洛尔普萘洛尔101040mg tid40mg tid4.4.支气管哮喘支气管哮喘 可选可选1 1受体阻断药阿替洛尔受体阻断药阿替洛尔5.5.2.2.碘剂：过量碘的摄入会加重和延长病程，增加复发的可能碘剂：过量碘的摄入会加重和延长病程，增加复发的可能性。性。6.6.复方碘液：甲状腺危象；术前准备复方碘液：甲状腺危象；术前准备 甲状腺危象的治疗
45、甲状腺危象的治疗针对诱因针对诱因抑制抑制THTH的合成：的合成：PTU600mgPTU600mg口服或胃管注入口服或胃管注入250mg250mg每每6 6小时口服直至症状缓解。小时口服直至症状缓解。抑制抑制THTH的释放：服的释放：服PTU1PTU1小时后加用复方碘口服液小时后加用复方碘口服液5 5滴每滴每8 8小小时一次或碘化钠时一次或碘化钠 碳酸锂碳酸锂受体阻制剂：如普萘洛尔。氢化可的松受体阻制剂：如普萘洛尔。氢化可的松透析透析浸润性突眼的治疗浸润性突眼的治疗保护眼睛保护眼睛免疫抑制剂免疫抑制剂球后放射球后放射手术手术L-T4按功能分类：按功能分类：按功能分类：按功能分类：甲状腺功能正常甲
46、状腺功能正常甲状腺功能正常甲状腺功能正常 甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症 甲状腺功能减退症甲状腺功能减退症甲状腺功能减退症甲状腺功能减退症按病因分类：按病因分类：按病因分类：按病因分类：单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿 Graves Graves Graves Graves 病病病病 亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎 自身免疫性甲状腺炎（自身免疫性甲状腺炎（自身免疫性甲状腺炎（自身免疫性甲状腺炎（AIT)AIT)AIT)AIT)：甲状腺肿型（慢性淋巴甲状腺肿型（慢性淋巴甲状腺肿型（慢性淋巴甲状腺肿型（慢性淋巴 细
47、胞甲状腺或桥本甲状腺炎）细胞甲状腺或桥本甲状腺炎）细胞甲状腺或桥本甲状腺炎）细胞甲状腺或桥本甲状腺炎）甲状腺萎缩型即萎缩性甲状腺炎甲状腺萎缩型即萎缩性甲状腺炎甲状腺萎缩型即萎缩性甲状腺炎甲状腺萎缩型即萎缩性甲状腺炎 无症状性甲状腺炎无症状性甲状腺炎无症状性甲状腺炎无症状性甲状腺炎 产后甲状腺炎产后甲状腺炎产后甲状腺炎产后甲状腺炎 甲状腺甲状腺甲状腺甲状腺结节结节结节结节 甲状腺癌甲状腺癌甲状腺癌甲状腺癌 分化型：乳头状甲状腺癌（分化型：乳头状甲状腺癌（分化型：乳头状甲状腺癌（分化型：乳头状甲状腺癌（75%75%75%75%）；）；）；）；滤泡状甲状腺癌（滤泡状甲状腺癌（滤泡状甲状腺癌（滤泡状甲
48、状腺癌（16%16%16%16%）；甲状腺髓样癌（）；甲状腺髓样癌（）；甲状腺髓样癌（）；甲状腺髓样癌（5%5%5%5%）未分化型（未分化型（未分化型（未分化型（3%3%3%3%）【甲状腺疾病的分类】【甲状腺疾病的分类】甲状腺炎甲状腺炎甲状腺炎甲状腺炎 瘿瘿病病从瘿病局部证候的不同分类从瘿病局部证候的不同分类三因极一病证方论三因极一病证方论瘿瘤证治瘿瘤证治坚硬不可移者，名曰石瘿；坚硬不可移者，名曰石瘿；皮色不变，皮色不变，名曰肉瘿；名曰肉瘿；筋脉露结者，名曰筋瘿；筋脉露结者，名曰筋瘿；赤脉交络者，名曰血瘿；赤脉交络者，名曰血瘿；随忧愁消长者，名曰气瘿随忧愁消长者，名曰气瘿【瘿病分类】【瘿病分类
49、】从病因的角度分类从病因的角度分类圣济总录圣济总录瘿瘤门瘿瘤门石瘿石瘿泥瘿泥瘿劳瘿劳瘿忧瘿忧瘿气瘿气瘿因山水因山水饮食而饮食而得之得之本于七情本于七情瘿囊：瘿囊：是以颈部肿块，块形是以颈部肿块，块形较大，弥漫对称，其状如瓮，较大，弥漫对称，其状如瓮，下坠至胸，皮宽不急，触之下坠至胸，皮宽不急，触之光滑柔软等为特征的地方病。光滑柔软等为特征的地方病。瘿瘤：瘿瘤：以颈前肿块偏于一侧，以颈前肿块偏于一侧，或一侧较大，状如核桃，触或一侧较大，状如核桃，触之质硬有根，可随吞咽而上之质硬有根，可随吞咽而上下移动等为特征的颈部肿瘤。下移动等为特征的颈部肿瘤。瘿气：瘿气：是以颈前轻度或中度是以颈前轻度或中度肿
50、大，其块触之柔软光滑，肿大，其块触之柔软光滑，无结无根，可随吞咽动作而无结无根，可随吞咽动作而活动，并见急躁易怒、突眼、活动，并见急躁易怒、突眼、消瘦易饥等为特征的颈前积消瘦易饥等为特征的颈前积聚之病证。聚之病证。【病因】【病因】1.1.情志内伤情志内伤情志内伤情志内伤2.2.饮食及水土失宜饮食及水土失宜饮食及水土失宜饮食及水土失宜3.3.体质因素体质因素体质因素体质因素1.1.情志内伤情志内伤情志内伤情志内伤2.2.饮食饮食饮食饮食水土失宜水土失宜水土失宜水土失宜3.3.体质因素体质因素体质因素体质因素经经经经孕孕孕孕产产产产乳乳乳乳气郁痰结气郁痰结气郁痰结气郁痰结气滞血瘀气滞血瘀气滞血瘀气