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1、人工气道的管理襄阳市中心医院重症医学科 人工气道的概念人工气道的概念l人工气道人工气道：是指经口、鼻或直接经气管置入导管而形成的呼吸通道，以辅助患者通气及进行肺部疾病的治疗。l建立人工气道的目的建立人工气道的目的：保证呼吸道的通畅；保护气道，预防误吸；便于呼吸道分泌物的清除；为机械通气提供封闭通道。建立人工气道的指征建立人工气道的指征n上呼吸道梗阻上呼吸道梗阻 口鼻腔或喉部损伤、异物或分泌物潴留n气道保护性机制受损气道保护性机制受损 昏迷、麻醉时，正常生理反射抑制，气道保护性机制受损，易发生误吸及分泌物潴留n气道分泌物潴留气道分泌物潴留 咳嗽反射、吞咽反射受损时，气道分泌物潴留n实施机械通气实
2、施机械通气紧急建立人工气道的指征紧急建立人工气道的指征l深昏迷、镇静过深深昏迷、镇静过深l呼吸衰竭或呼吸停止呼吸衰竭或呼吸停止l心跳骤停心跳骤停l严重气道痉挛、气道异物梗阻严重气道痉挛、气道异物梗阻l误吸或有误吸危险误吸或有误吸危险l难以控制的上呼吸道出血难以控制的上呼吸道出血l急性上呼吸道梗阻急性上呼吸道梗阻l意外拔管意外拔管人工气道应用中存在问题人工气道应用中存在问题1 1、套囊漏气、套囊漏气2 2、位置不正确、位置不正确3 3、痰、痰/血堵塞血堵塞4 4、湿化问题、湿化问题5 5、呼吸机相关肺炎、呼吸机相关肺炎6 6、口腔溃疡、口腔溃疡7 7、气道出血、气道出血8 8、局部黏膜坏死、局部
3、黏膜坏死9 9、意外脱管、意外脱管1010、院内交叉感染、院内交叉感染BBE EC CDDAA评价标准评价标准不可定量不可定量缺乏责任心缺乏责任心操作不规范操作不规范经验不足经验不足医护合作医护合作气道气道问题问题人工气道导管的护理人工气道导管的护理1人工气道气囊的管理人工气道气囊的管理2气道内分泌物的吸引气道内分泌物的吸引3人工气道的湿化人工气道的湿化VAPVAP的预防的预防5主要内容主要内容4常见人工气道的类型常见人工气道的类型l l 不确定人工气道不确定人工气道不确定人工气道不确定人工气道口咽通气道 鼻咽通气道 喉罩l l 确定人工气道确定人工气道确定人工气道确定人工气道气管插管 气管切
4、开 气管食管联合通气管气管食管联合通气管l口咽通气管通常呈“S”形，可以通气。鼻咽通气管形状类似气管导管，较短。它们是最简单的气道辅助物，易于插入，其作用在于防止舌后坠口咽通气道口咽通气道口咽通气道口咽通气道鼻咽通气道鼻咽通气道喉喉 罩罩l喉罩头端呈匙勺形，边缘为气囊，像个小面罩，尾端为一硬质通气管。主要适用于没有气管插管经验的非专业医护人员和困难气道，特别是由于解剖原因使插管困难，或怕搬动颈椎造成神经系统损伤。喉喉 罩罩喉喉 罩罩咽气囊侧孔端孔确定性人工气道确定性人工气道气管切开套管气管切开套管食管气管联合通气管食管气管联合通气管气管插管气管插管人工气道对患者不良影响人工气道对患者不良影响患
5、者的自尊受到影响患者的自尊受到影响影响患者的语言交流影响患者的语言交流抑制正常咳嗽反射抑制正常咳嗽反射破坏呼吸道正常防御机制破坏呼吸道正常防御机制保持呼吸道保持呼吸道的持续通畅的持续通畅维持人工气维持人工气道的功能道的功能人工气道的管理目标人工气道的管理目标l 气管插管导管的护理气管插管导管的护理l 气管切开导管的护理气管切开导管的护理一、人工气道导管的护理一、人工气道导管的护理 胶布固定法胶布固定法寸带或绳带固定法寸带或绳带固定法支架固定法支架固定法 人工气道固定方法人工气道固定方法人工气道固定注意事项人工气道固定注意事项l固定寸带松紧适宜，动态调整l打死结，防止松脱。l l每班评估并记录导
6、管插管深度，每班评估并记录导管插管深度，当面当面当面当面测量交测量交接接。（一看、二量、三记）（注意角度、深（一看、二量、三记）（注意角度、深（一看、二量、三记）（注意角度、深（一看、二量、三记）（注意角度、深度、长度）度、长度）度、长度）度、长度）气管插管合适位置气管插管合适位置导管尖端距隆突导管尖端距隆突2-4CM2-4CM，外露长度，外露长度5-7CM5-7CM气管插管位置确定气管插管位置确定l插管后勿直接连接呼吸机l连接简易呼吸器行人工通气观察胸廓有无起伏l将听诊器分别置于双肺上区、双肺中区、肺下区确认有无呼吸音并是否对称l监测SpO2升高lETCO2、纤维支气管镜、X拍片l注意保护皮
7、肤、黏膜，适当垫以棉球或纱布，防止皮肤、粘膜损伤。l易发生损伤的部位：鼻孔周围、鼻翼、脸颊、耳廓上部、颈部。人工气道固定注意事项人工气道固定注意事项l老年患者、门齿缺损者需使用加固材料l剧烈咳嗽、翻身时及时扶持气管导管与呼吸机管路l导管的固定与病床、呼吸机管路固定密切相关，病床保持固定常态，呼吸机管路勿固定在床护栏上l口唇、面部皮肤病变患者注意保护破损皮肤人工气道固定注意事项人工气道固定注意事项球拍球拍充气手套充气手套二、人工气道气囊的管理二、人工气道气囊的管理气囊的作用气囊的作用:机械通气时，保证潮气量防止口腔分泌物及胃内容物误吸协助气管导管的固定气囊应该充气多少气囊应该充气多少l气囊压力过
8、大气囊压力过大 气管食管瘘、气道狭窄、肉芽肿l气囊压力过小气囊压力过小 误吸、漏气l气囊内压力监测方法气囊内压力监测方法l不应常规放气不应常规放气推荐的气囊压力推荐的气囊压力气囊内压力于气囊内压力于25-25-30 30 cmHcmH2 2O O之间之间-Diaz E.Respir Care,2005;50:900906Diaz E.Respir Care,2005;50:900906Diaz E.Respir Care,2005;50:900906Diaz E.Respir Care,2005;50:900906-Hess DR.Respir Care,2005;50:497510-Hess
9、 DR.Respir Care,2005;50:497510-Hess DR.Respir Care,2005;50:497510-Hess DR.Respir Care,2005;50:497510气囊应该充气多少气囊应该充气多少 调调整整气气囊囊压压力力，避避免免压压力力过过高高引引起起气气管管损损伤伤、压压力力过过低使气囊与气管之间出现间隙。低使气囊与气管之间出现间隙。正正压压通通气气时时吸吸气气末末，即即气气道道压压力力最最高高、气气管管内内径径最最大大时时，此此时时能能够够有有效效封封闭闭气气囊囊与与气气管管间间隙隙的的最最小小压压力力，常常常常称称为为“最小封闭压力（最小封闭压力（
10、MOPMOP）”。相应的容积为相应的容积为“最小封闭容积（最小封闭容积（MOVMOV）”。气囊应该充气多少气囊应该充气多少 经常采用最小闭合容量技术经常采用最小闭合容量技术（minimal occluding volume technique，MOV）方法：方法：将听诊器置于患者气管处向气囊内注气，直到听不将听诊器置于患者气管处向气囊内注气，直到听不到漏气声为止，抽出到漏气声为止，抽出0.5ml0.5ml气体，可闻及少量漏气声，再注气体，可闻及少量漏气声，再注气，直到再吸气时听不到漏声为止气，直到再吸气时听不到漏声为止优点：优点：可减小气囊对气管壁的损伤，不易发生误吸，不影可减小气囊对气管壁的
11、损伤，不易发生误吸，不影响潮气量。响潮气量。气囊是否需要定期放气气囊是否需要定期放气 以往认为，气囊常规定时放气以往认为，气囊常规定时放气-充气，其主要目充气，其主要目的是防止气囊压迫导致气管粘膜损伤。的是防止气囊压迫导致气管粘膜损伤。目前认为，气囊定时放气是不需要的。其原因主目前认为，气囊定时放气是不需要的。其原因主要基于以下几点：要基于以下几点：气囊是否需要定期放气气囊是否需要定期放气1 1、气囊放气后，、气囊放气后，1 1小时内气囊压迫区的粘膜毛细血管也难以恢复，小时内气囊压迫区的粘膜毛细血管也难以恢复，放气放气1010分钟不可能恢复局部血流。分钟不可能恢复局部血流。2 2、声门与气囊之
12、间的间隙常常有大量分泌物潴留，放气囊增加、声门与气囊之间的间隙常常有大量分泌物潴留，放气囊增加了误吸的可能性。了误吸的可能性。3 3、目前用的插管、套管为高容低压气囊，对气管粘膜的损伤小。、目前用的插管、套管为高容低压气囊，对气管粘膜的损伤小。4 4、对于机械通气时的危重患者，气囊放气将导致肺泡通气不足，、对于机械通气时的危重患者，气囊放气将导致肺泡通气不足，引起循环波动。因此危重患者往往不能耐受气囊放气。引起循环波动。因此危重患者往往不能耐受气囊放气。5、如果出现要频繁给气囊加气才能维持气如果出现要频繁给气囊加气才能维持气道封闭的情况，可能是道封闭的情况，可能是 气囊或气囊管有破损：更换导管
13、 气囊管末端阀门失灵：在气囊管末端连接一个三通管代替阀门 导管位置不正确，气囊位于声门以上：重新插管 患者口腔有气泡冒出提示气囊充气不足气囊是否需要定期放气气囊是否需要定期放气三、人工气道内分泌物的吸引三、人工气道内分泌物的吸引p 吸痰时机的掌握吸痰时机的掌握 p 非定时性吸痰技术非定时性吸痰技术 p 吸痰管的选择吸痰管的选择 p 吸痰的方式吸痰的方式气道分泌物的清除气道分泌物的清除吸痰时机？吸痰时机？n 常常规规性性 vs vs 需要性需要性n 患患者者评评估估 气道分泌物的清除气道分泌物的清除吸痰的临床指征吸痰的临床指征患者频繁咳嗽，听诊有痰鸣音患者频繁咳嗽，听诊有痰鸣音出现人机对抗或气道
14、内压力增高出现人机对抗或气道内压力增高患者烦躁不安，出现紫绀或呼吸困难患者烦躁不安，出现紫绀或呼吸困难氧饱和度下降氧饱和度下降血压及心率的改变血压及心率的改变（指征分别来自病人、呼吸机、监护仪、听诊）（指征分别来自病人、呼吸机、监护仪、听诊）气道分泌物的清除气道分泌物的清除吸痰管的选择吸痰管的选择吸痰管材质吸痰管材质长度（长度（454560CM)60CM)型号的吸痰管型号的吸痰管7mm-10FR7.5mm-12FR8mm-14FR8.5mm-14FR9mm-16FR导管型号导管型号吸痰管型号吸痰管型号吸痰管吸痰管气道分泌物的清除气道分泌物的清除 负压调节负压调节n n评估病人评估病人评估病人评
15、估病人n n调节合适的调节合适的调节合适的调节合适的吸引压力吸引压力吸引压力吸引压力(1mmHg=0.133MPa)(1mmHg=0.133MPa)(1mmHg=0.133MPa)(1mmHg=0.133MPa)成人：成人：成人：成人：100-120 mmHg100-120 mmHg100-120 mmHg100-120 mmHg儿童：儿童：儿童：儿童：80-100 mmHg80-100 mmHg80-100 mmHg80-100 mmHg幼儿：幼儿：幼儿：幼儿：60-80 mmHg60-80 mmHg60-80 mmHg60-80 mmHgn n向患者充分解释向患者充分解释向患者充分解释向患
16、者充分解释!n n吸痰前给纯氧吸痰前给纯氧吸痰前给纯氧吸痰前给纯氧轻插轻插旋转旋转停留停留快退快退无负压无负压痰液粘稠由痰液粘稠由深到浅吸引深到浅吸引 痰液稀薄有痰液稀薄有浅到深吸引浅到深吸引勿上下勿上下移动吸移动吸痰管痰管痰液聚集的部痰液聚集的部位适当停留，位适当停留，触觉有手感；触觉有手感；听声音判断痰听声音判断痰液性状和仪器液性状和仪器报警声报警声看参数、面色看参数、面色和玻璃接头、和玻璃接头、痰液性状、颜痰液性状、颜色色迅速退出迅速退出吸痰管，吸痰管，缩短缺氧缩短缺氧时间时间气道分泌物的清除气道分泌物的清除 方法方法气道分泌物的清除气道分泌物的清除吸痰后吸痰后n此次吸痰获得的信息及时与
17、医生分享此次吸痰获得的信息及时与医生分享n拔管？拔管？加强湿化或雾化？体位引流？纤支镜？延加强湿化或雾化？体位引流？纤支镜？延长吸痰间隔时间？改用密闭式吸痰？抗生素？更长吸痰间隔时间？改用密闭式吸痰？抗生素？更换湿化液？换湿化液？n不能有效清除气到分泌物的原因分析和解除不能有效清除气到分泌物的原因分析和解除气道分泌物的清除气道分泌物的清除吸痰效果评价吸痰效果评价呼吸音的改善呼吸音的改善峰值吸气压降低峰值吸气压降低呼吸道阻力降低呼吸道阻力降低潮气量增加潮气量增加氧饱和度改善氧饱和度改善呼吸情况改善呼吸情况改善血压、心率情况改善血压、心率情况改善气道分泌物的清除气道分泌物的清除吸引不当的后果吸引不
18、当的后果 气道粘膜损伤；气道粘膜损伤；加重缺氧；加重缺氧；肺不张；肺不张；哮喘患者诱发支气管痉挛；哮喘患者诱发支气管痉挛；方法不当，造成人工气道阻塞。方法不当，造成人工气道阻塞。正确判断吸痰时机，吸痰前后予提高吸氧浓度正确判断吸痰时机，吸痰前后予提高吸氧浓度使用合适型号的吸痰管使用合适型号的吸痰管吸痰手法轻柔吸痰手法轻柔吸痰时间小于吸痰时间小于1515秒秒将吸痰管送入气管插管深部时再给负压；尤其是经口鼻将吸痰管送入气管插管深部时再给负压；尤其是经口鼻吸痰吸痰采用密闭式吸痰方法（传染病人）采用密闭式吸痰方法（传染病人）气道分泌物的清除气道分泌物的清除并发症的预防并发症的预防四、人工气道的湿化四、
19、人工气道的湿化为什么要湿化？为什么要湿化？保护气道、保护气道、利于廓清、利于廓清、改善通气功能改善通气功能气道湿化的重要性气道湿化的重要性 气体湿化不足可以引起：气体湿化不足可以引起：破坏气道纤毛和粘液腺破坏气道纤毛和粘液腺假复层柱状上皮和立方假复层柱状上皮和立方上皮的破坏和扁平化上皮的破坏和扁平化基膜破坏基膜破坏气管、支气管粘膜细胞气管、支气管粘膜细胞膜和细胞质变性膜和细胞质变性理想的湿度下，经理想的湿度下，经由健康的黏膜纤毛由健康的黏膜纤毛清运系统移除细菌清运系统移除细菌.湿度严重不足下，湿度严重不足下，细菌陷入已受损黏细菌陷入已受损黏膜纤毛清运系统膜纤毛清运系统.气道湿化效果判断气道湿化
20、效果判断湿化满意湿化满意：分泌物薄稀，能顺利通过吸引管，导管内没有结痂，患者安静，呼吸道通畅；湿化不足湿化不足：分泌物黏稠（有结痂或黏液块咳出），吸引困难，可有突然的呼吸困难，发绀加重；湿化过度湿化过度：分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引，听诊肺部和气管内痰鸣音多，患者烦躁不安，发绀加重。湿化的实现湿化的实现 湿化器湿化器(加热、非加热加热、非加热)热湿交换器热湿交换器(HME)(HME)雾化雾化 气管内滴注气管内滴注加热湿化器加热湿化器 将无菌水加热，产生水蒸汽，与吸入气体进行混合，从而将无菌水加热，产生水蒸汽，与吸入气体进行混合，从而达到对吸入气体进行加温、加湿的目的。现代呼吸机上多达
21、到对吸入气体进行加温、加湿的目的。现代呼吸机上多装有电热恒温蒸汽发生器，其湿化效率受到吸入气的量、装有电热恒温蒸汽发生器，其湿化效率受到吸入气的量、气水接触面积和接触时间、水温等因素的影响。气水接触面积和接触时间、水温等因素的影响。雾化加湿雾化加湿利用射流原理将水滴撞击成微小利用射流原理将水滴撞击成微小颗粒，悬浮在吸入气流中一起进入颗粒，悬浮在吸入气流中一起进入气道而达湿化气道的目的。与加热气道而达湿化气道的目的。与加热蒸汽湿化相比，雾化产生的雾滴不蒸汽湿化相比，雾化产生的雾滴不同于蒸汽，水蒸汽受到温度的限制，同于蒸汽，水蒸汽受到温度的限制，而雾滴则与温度无关，颗粒越多，而雾滴则与温度无关，颗
22、粒越多，密度越大。密度越大。热湿交换器热湿交换器(人工鼻人工鼻)通过自动回收呼出气体中的热量和水通过自动回收呼出气体中的热量和水份，对吸入气体进行加热和加湿，因份，对吸入气体进行加热和加湿，因此在一定程度上能对吸入气体进行加此在一定程度上能对吸入气体进行加温和湿化，减少呼吸道失水温和湿化，减少呼吸道失水。COPD、呼吸肌无力等患者要慎用，、呼吸肌无力等患者要慎用，对脱水患者、体温过低和痰极粘稠对脱水患者、体温过低和痰极粘稠患者不宜使用。患者不宜使用。气道内滴注气道内滴注l不推荐常规使用气道内滴注进行气道湿化不推荐常规使用气道内滴注进行气道湿化 造成气道壁上细菌移位，增加造成气道壁上细菌移位，增
23、加VAPVAP发生率发生率 引起患者呛咳、引起患者呛咳、SpO2SpO2下降、下降、BpBp升高等升高等l如气道分泌物粘稠，可在吸痰前滴注，以利于痰如气道分泌物粘稠，可在吸痰前滴注，以利于痰液吸引液吸引气道内气道内滴注滴注气道内滴注液体：气道内滴注液体：不科学，但广泛应用不科学，但广泛应用短期内脱机可用，长期带管脱机效果差，建议用T管接湿化器（含氧气）装置进行临时可用23苏打水清洁导管内壁,滴入盐水浓度0.45左右，0.2ml/min速度滴入5苏打水只在真菌感染者局部用，哮喘病人注意高渗五、五、VAPVAP预防预防l强调手卫生强调手卫生l常规半卧位常规半卧位l保持气囊合适压力保持气囊合适压力l
24、清除气囊上滞留物清除气囊上滞留物l加强口腔护理加强口腔护理l呼吸机管路的消毒灭菌呼吸机管路的消毒灭菌 强调洗手！强调洗手！多数院内感染的病原菌主要通过多数院内感染的病原菌主要通过手的接触传播，手的接触传播，医护医护人员的手是传播人员的手是传播VAPVAP病原菌的重要途径。病原菌的重要途径。调查发现医护人员在护理、检查重症感染的患者后手调查发现医护人员在护理、检查重症感染的患者后手上所带病原菌的量可达上所带病原菌的量可达103103105cfu/cm2105cfu/cm2，若不洗手就接，若不洗手就接触另一患者，极有可能导致病原菌在患者之间的传播定植，触另一患者，极有可能导致病原菌在患者之间的传播
25、定植，并可通过吸痰或其他操作致使细菌进入下呼吸道引起并可通过吸痰或其他操作致使细菌进入下呼吸道引起VAPVAP。VAP 的预防吸痰前后、接触呼吸设备前后、病人呼吸道分泌物接触前后要洗手.IA 类VAP 的预防气管插管超过24小时的患者采用持续声门下吸引如无禁忌症，将床头抬高至少30度 体体 位位-常规半卧位常规半卧位误吸或渗漏是引起误吸或渗漏是引起VAPVAP的一重要原因的一重要原因仰卧位是机械通气病人发生仰卧位是机械通气病人发生VAPVAP的一个独立的危险因素的一个独立的危险因素.半卧位及体位改变可减少反流，有利于咳嗽和深呼吸，从而半卧位及体位改变可减少反流，有利于咳嗽和深呼吸，从而有效地预
26、防了有效地预防了VAPVAP发生。发生。改良式变换体位法改良式变换体位法(左侧左侧30304545半卧位半卧位右侧右侧30304545，在左右侧卧时床头仍抬高，在左右侧卧时床头仍抬高3030)，改良式变换体，改良式变换体位法始终保持抬高床头位法始终保持抬高床头30304545 l从机械通气病人的胃、咽喉、下呼吸道检出同一种细菌的比例:半卧位病人半卧位病人32%32%平卧位病人平卧位病人68%68%机械通气病人在不同体位下的误吸机械通气病人在不同体位下的误吸30l床头抬高，而患者下滑，并不是以髋部为支点而是床头抬高，而患者下滑，并不是以髋部为支点而是以腰部为支点，增加腰部的压力导致不以腰部为支点
27、，增加腰部的压力导致不 舒适，并非舒适，并非处于半坐卧位处于半坐卧位l同时判断床头抬高的角度不直观，常常低于同时判断床头抬高的角度不直观，常常低于3030度度l常规约束导致双手水肿常规约束导致双手水肿l骶尾部产生压疮骶尾部产生压疮实施半卧位常见问题实施半卧位常见问题 加强口腔护理加强口腔护理做好评估、沟通：反复检查病人的约束情况，确认气囊无做好评估、沟通：反复检查病人的约束情况，确认气囊无漏气、气道封闭良好，查看好气管导管距门齿的刻度，方漏气、气道封闭良好，查看好气管导管距门齿的刻度，方可操作可操作两人同时操作，一人按所需刻度固定好导管并吸净口腔内两人同时操作，一人按所需刻度固定好导管并吸净口腔内分泌物，之后将吸引器至于口边备用。另一人按常规做口分泌物，之后将吸引器至于口边备用。另一人按常规做口腔腔冲洗或刷洗冲洗或刷洗，做好一侧后将导管移至对侧同法进行操作，做好一侧后将导管移至对侧同法进行操作更换牙垫重新固定气管导管更换牙垫重新固定气管导管,口腔护理至少每日口腔护理至少每日2 2次次呼吸机管路冷凝水未及时倾倒呼吸机管路冷凝水未及时倾倒 管路无积水管路无积水吸痰操作不吸痰操作不规范，范，雾化未化未严格格执行，行，一次性物品反复使用，吸痰物品凌乱一次性物品反复使用，吸痰物品凌乱