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1、人工气道的建立及管理长清区人民医院ICU乔敏人工气道的概念n人工气道是将导管经上呼吸道或直接插入气管所建立的气体通道。n目前常用的人工气道包括气管插管和气管切开。n气管插管有可分为经口气管插管和经鼻气管插管。建立人工气道的目的n改善通气、纠正缺氧n解除上呼吸道梗阻，保证气道通畅，有效清除呼吸道分泌物n气管插管的适应症n1、严重的低氧血症或者是高碳酸血症n2、气道分泌物过多n3、上气道损伤、狭窄、阻塞、气管食道漏插管前的准备n物品的准备：简易人工呼吸器 负压吸引器 病人的准备：病情允许应于插管前4小时停止进食，取出假牙，男性患者应剃胡须。紧急状态下进行气管插管，取出假牙，清醒患者给予必要的心理护
2、理。插管的途径n经口、经鼻两种途经n经口 易操作 易移位 3min 缺氧、抽搐、心跳停止2.插入食道3.插入右主支气管4.鼻出血5.自行拔管人工气道的并发症与处理n口腔感染n切口出血、感染n气道粘膜的损伤n 气管狭窄n气道出血n鼻窦炎n肺炎n声嘶、声带水肿n纵膈气肿n皮下气肿n气管食管瘘n脱位n气道阻塞n漏气人工气道梗阻原因：n气管插管扭曲 气管插管位置不佳 外部受压痰痂形成导管梗阻如何发现人工气道梗阻 对于不明原因的人机对抗、撤机困难、血气恶化者皆需排除人工气道梗阻 压力时间、流速时间波形的特征性改变 吸痰管进入不畅 可以通过纤支镜、更换气管插管来明确人工气道的并发症与处理n气囊压力（203
3、0mmHg）n合适的插管深度（隆突上35cm）气道内分泌物的吸引n吸痰管直径n长度（切开 30cm、插管45cm）n无菌n时间20cmH2O 气囊管理，减少吸入声门下引流气囊管理1、20cmH2O气囊压力35cmH2O2、压力过高引起支气管粘膜溃疡甚至坏死3、压力过低则气囊上方的分泌物易进入下呼吸道引起肺部感染4、现在通用的高容积、低压气囊不需要定时放气减压5、气囊压力已够但仍出现漏气，应观察套管的位置及气道压力值气囊管理6、口咽部的病原体以及气管插管气囊上方含有细菌的分泌物的吸入是细菌进入下呼吸道引起HAP与VAP的重要途径，气囊压力不足将使VAP的风险增加46倍7、气囊充气方法1）机械通气
4、时发现漏气就给气囊充气2）用手指感觉充气囊的充盈度3）气囊内注入气体的容量4）最小漏气技术、最小闭合容积5）应用气囊测压表n最小闭合容量技术，即气体刚能封闭气道，听不到漏气声后再注入0.5ml为宜，一般注气7-10ml。n最小漏气技术，即气囊充气量最好使气囊和气管壁之间，有吸气高峰时允许漏气50ml左右，这样使气管壁受压部位的缺血最轻。气囊测压表人工气道对机体的直接损伤原因气囊引起的气道损伤：压力、位置 气管导管末端对气道的损伤 气管导管压力对呼吸道的损伤防止人工气道对机体损伤的对策选择与病人气道内径相适的气管导管充分考虑到一些特殊病人：如肥胖等安全的气囊压力气管导管位置的固定，特别在病人体位
5、变动时使用顺应性更佳的气管导管湿化n加热湿化 蒸馏水 温度：31320C 效果好 复杂 积水 继发肺部感染湿化n雾化加湿 可加药 无加温作用 不如加热湿化 及时吸出气道分泌物湿化n气道内直接注入 每次不超过3ml 多次反复 吸气时注入湿化n如何判断气道湿化符合要求？分泌物 听诊 人工气道 n湿化的副作用 1.过度 (增加心脏负担、气道痉挛、肺泡 萎陷）2.温度 400C 3.干燥分泌物湿化后膨胀 n吸入气温度20可引起支气管纤毛运动减弱，气道过敏者引起气道应激性反应诱发哮喘，在低温高雾量时尤其要注意；但吸入气温度40可造成支气管粘膜纤毛运动减弱或消失，而且有灼伤局部粘膜的可能。所以，进行持续加
6、温雾化治疗时，在雾化环路的近病人气道端置一气道温度计监测气道温度，保持吸入气温度在（332）比较安全。人工气道的更换和拔除1 1）口插管一般放置）口插管一般放置7272小时小时，7 72 2小时小时还不能脱机还不能脱机者改为气管切开者改为气管切开。2 2）气管套管第一次要）气管套管第一次要10-1410-14天后更换，以后每天后更换，以后每2 2周左右周左右 时间更换。时间更换。3 3）符合脱机指针者及时给予脱机，以防呼吸机）符合脱机指针者及时给予脱机，以防呼吸机相关性肺炎的发生。相关性肺炎的发生。非计划拔管的原因n n原因:n n病患表达/沟通困难n n纸胶布固定性不佳n n护理人员身体约束
7、认知不足n n管道固定技术不熟练n n缺乏一套预防“非计划性拔管”护理标准小结n人工气道建立方法n人工气道的管理 定位 吸引 并发症及如何避免 湿化附：口咽通气管的应用目的：目的：防止舌根后坠阻塞呼吸道，预防病人咬伤舌防止舌根后坠阻塞呼吸道，预防病人咬伤舌头。长度以口角到下颌关节或口角到耳垂，一头。长度以口角到下颌关节或口角到耳垂，一般成人为般成人为9CM9CM，太短将舌推向咽后壁加重梗阻，太短将舌推向咽后壁加重梗阻，太长能刺激咽部引起恶心、呕吐。放置时将弓太长能刺激咽部引起恶心、呕吐。放置时将弓形凹面朝上，等到插到舌根部再旋转形凹面朝上，等到插到舌根部再旋转180180度。度。附：口咽管、鼻咽管附：口咽管置入附：鼻咽管置入ICU你我同行I SEE YOU