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1、心力衰竭治疗前沿轻度心衰与心力衰竭治疗前沿轻度心衰与CRTCRT内容提要内容提要心衰治疗进展心衰治疗进展心衰非药物治疗心衰非药物治疗轻度心衰与轻度心衰与CRTCRT小结小结9新的药物治疗新的药物治疗肾素抑制剂（阿利吉仑）肾素抑制剂（阿利吉仑）基因重组人脑利钠肽（基因重组人脑利钠肽（rhBNPrhBNP）内皮素受体阻滞剂内皮素受体阻滞剂TezosentanTezosentan血管加压素受体拮抗剂托伐普坦（血管加压素受体拮抗剂托伐普坦（TolvaptanTolvaptan）钙增敏剂左西孟旦（钙增敏剂左西孟旦（LevosimendanLevosimendan）伊伐雷汀（伊伐雷汀（Ivabradine
2、Ivabradine）他汀类药物他汀类药物心衰药物和死亡率的关系心衰药物和死亡率的关系100%100%75%75%50%50%25%25%Reduction of CHFReduction of CHF1985198519901990199519952000200020052005内容提要内容提要心衰治疗进展心衰治疗进展心衰非药物治疗心衰非药物治疗轻度心衰与轻度心衰与CRTCRT小结小结12慢性心力衰竭的非药物治疗慢性心力衰竭的非药物治疗1 1、全人工心脏、全人工心脏2 2、心脏移植、心脏移植3 3、左室辅助装置、左室辅助装置 4 4、背阔肌心脏成型术、背阔肌心脏成型术 5 5、左室减容术、左
3、室减容术 6 6、机械心室复形装置、机械心室复形装置 7 7、细胞移植治疗心衰、细胞移植治疗心衰 8 8、心室再同步化起搏治疗、心室再同步化起搏治疗ESC-05ESC-05CRTCRT临床试验和适应证发展历程临床试验和适应证发展历程199019982002*美国ACC/AHA/NASPE(HRS)CRT植入指南DDD+短AV间期Hochleitner等改善心功能CRT/D(程控AV)MIRACLEMIRACLE ICD I,II改善心功能CRT/D(程控程控AV/VV)COMPANION/CARE-HF降低死亡率降低死亡率III*IIb*IIa*2005I*十年十年第一阶段第一阶段第二阶段第二
4、阶段第三阶段第三阶段13CRT-I CRT-I 类适应证进展类适应证进展1.1.有症状的有症状的NYHA III/IV,NYHA III/IV,已接已接受心衰基础药物治疗受心衰基础药物治疗;2.2.LVEF35%;LVEF35%;3.3.左心室扩大左心室扩大LVEDD55mm;LVEDD55mm;30mm/m30mm/m2 2;30mm/m30mm/m(身高身高););4.4.窦性心律窦性心律5.QRS5.QRS120ms120msESC,2007GuidelinesI类 最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或IV级的心力衰竭患者，符合LVEF35%、QRS时限120ms、窦性心律者应植入
5、有/无ICD功能的CRT（证据水平：A）IIa类 1.最佳药物治疗基础上NYHA心功能III级或IV级的心力衰竭患者，符合LVEF35%、QRS时限120ms但系心房颤动节律者可考虑植入有/无ICD功能的CRT（证据水平：B）2.最佳药物治疗基础上LVEF35%、NYHA心功能III级或IV级的心力衰竭患者，若长期依赖心室起搏，接受CRT治疗是合理的（证据水平：C）。ACC/AHA/HRSGuidelines20081420092009年年ACC/AHAACC/AHA成人心力衰竭诊治指南修订版成人心力衰竭诊治指南修订版 关于关于LVEF35LVEF35、NYHANYHA分级分级IIIIIIIV
6、IV或心室起搏依赖患者的适应证与或心室起搏依赖患者的适应证与20082008年年ACC/AHA/HRSACC/AHA/HRS心律失常器械治疗指心律失常器械治疗指南一致。就房颤律心衰患者、完全性南一致。就房颤律心衰患者、完全性右束支阻滞患者以及右束支阻滞患者以及QRSQRS时限无明显时限无明显延长患者的适应证未做具体界定。延长患者的适应证未做具体界定。1516CRT-I CRT-I 类适应证进展类适应证进展同时满足以下条件：同时满足以下条件：1.1.缺血性或非缺血性缺血性或非缺血性2.2.充分抗心力衰竭药物充分抗心力衰竭药物治疗依旧治疗依旧NYHA III/NYHA III/不不必卧床的必卧床的
7、IVIV3.3.窦性心律窦性心律4.4.EF35%EF35%5.5.LVEDD55mmLVEDD55mm6.6.QRSQRS120ms120ms伴有伴有心脏运动不同步心脏运动不同步2006指南，指南，CRT工作组工作组2009修订版，修订版，CRT工作组工作组类适应证：类适应证：同时满足以下条件者可同时满足以下条件者可植入植入有有/无无ICD功能的功能的CRT：1.缺血性或非缺血性心肌缺血性或非缺血性心肌病病2.充分抗心力衰竭药物治充分抗心力衰竭药物治疗后，疗后，NYHA心功能分级仍心功能分级仍在在级或不必卧床的级或不必卧床的级级3.窦性心律窦性心律4.左心室射血分数左心室射血分数35%5.Q
8、RS波时限波时限120ms.中国中国CRTCRT指南指南-2009-2009 a a类适应证：类适应证：1.1.慢性心房颤动患者，合乎慢性心房颤动患者，合乎类适应证的其他条件，可行有类适应证的其他条件，可行有/无无ICDICD功能的功能的CRTCRT治疗（部分患者需结合房室结射频消融治疗（部分患者需结合房室结射频消融以保证有效夺获双心室）。以保证有效夺获双心室）。2.2.左心室射血分数左心室射血分数35%35%，符合常规心脏起搏适应证并预期，符合常规心脏起搏适应证并预期心室起搏依赖的患者，心室起搏依赖的患者，NYHANYHA心功能心功能级及以上。级及以上。3.3.左心室射血分数左心室射血分数3
9、5%35%，已植入心脏起搏器并心室起搏依，已植入心脏起搏器并心室起搏依赖者，心脏扩大及赖者，心脏扩大及NYHANYHA心功能心功能级及以上。级及以上。4.4.充分药物治疗后充分药物治疗后NYHANYHA心功能分级心功能分级级，左心室射血分数级，左心室射血分数35%35%，QRSQRS波时限波时限120ms120ms。b b类适应证类适应证1 1最佳药物治疗基础上左心室射血分数最佳药物治疗基础上左心室射血分数35%35%、NYHANYHA心功心功能能I I或或II II级的心力衰竭患者，在植入永久起搏器或级的心力衰竭患者，在植入永久起搏器或ICDICD时若时若预期需长期心室起搏可考虑植入预期需长
10、期心室起搏可考虑植入CRTCRT。17CRTCRT目前如何提高疗效？目前如何提高疗效？病因：缺血性、非缺血性；病因：缺血性、非缺血性；基本节律：窦性、房颤；基本节律：窦性、房颤；QRSQRS波：时限、形态；波：时限、形态；心功能心功能I/III/II级等。级等。18针对轻度心功能不全患者的研究针对轻度心功能不全患者的研究REVERSE研究研究ResynchronizationreVEesesRemodellinginSystolicleftvEntriculardysfunction：主要目的：评价主要目的：评价CRT对无症状或轻度心力衰竭患者对无症状或轻度心力衰竭患者(NYHA分级分级-级级
11、)的的疗效和安全性。疗效和安全性。主要终点：临床心力衰竭恶化评分，主要终点：临床心力衰竭恶化评分，次要终点：包括左室收缩末容积指数和心力衰竭恶化住院率及死亡率。次要终点：包括左室收缩末容积指数和心力衰竭恶化住院率及死亡率。入选入选610名名NYHA级、级、LVEF0.40、左室舒张末内径（、左室舒张末内径（LVDD）55mm、QRS波时限波时限120ms、已接受最优化药物治疗的患者。所有患者植入、已接受最优化药物治疗的患者。所有患者植入CRT后，后，被随机分为被随机分为CRT开启及开启及CRT关闭组。关闭组。262名患者已完成名患者已完成2年随访，结果显示：心衰恶化年随访，结果显示：心衰恶化(
12、19%vs34%,P=0.01)、LVESVI降低、降低、LVEF升高升高(P0.0001)、首次心衰住院或死亡的发生时间延迟、首次心衰住院或死亡的发生时间延迟等指标，等指标，CRT开启组均优于关闭组。开启组均优于关闭组。非缺血心肌病（非缺血心肌病（NIHD）亚组左室逆重构及）亚组左室逆重构及LVEF改善比改善比IHD组更为显著。组更为显著。6分钟步行距离、生活质量评分等终点无明细差异。分钟步行距离、生活质量评分等终点无明细差异。MADIT-CRT研究研究MulticenterAutomaticDefibrillatorImplantationTrialwithCardiacResynchro
13、nizationTherapy：观察了观察了CRT-D治疗对治疗对NYHA分级分级-级心力衰竭级心力衰竭患者全因死亡率和心力衰患者全因死亡率和心力衰竭事件率联合终点的影响，同时评价竭事件率联合终点的影响，同时评价CRT对左室逆向重构的影响。对左室逆向重构的影响。入选入选1820名名NYHA级、级、LVEF0.30、QRS波时限波时限130ms、已接受最优、已接受最优化药物治疗的患者，按化药物治疗的患者，按2：3随机分到单纯随机分到单纯ICD组（组（731例）和例）和CRT-D组组（1089例）。例）。主要终点：死亡或非致死性心衰发作。平均随访主要终点：死亡或非致死性心衰发作。平均随访2.4年后
14、，年后，CRT-D组终点发组终点发生率明显低于生率明显低于ICD组（组（17.2%vs25.3%，P=0.001）。）。CRT-D组获益主要来源于心衰事件发生率低，两组死亡率无差异。组获益主要来源于心衰事件发生率低，两组死亡率无差异。IHD亚组和非亚组和非IHD亚组亚组CRT的获益程度（减少心衰事件发生）无明显差异，的获益程度（减少心衰事件发生）无明显差异，QRS时限时限150ms组获益程度较组获益程度较QRS时限时限130150ms明显，女性较男性明显。明显，女性较男性明显。CRT-D组左室舒张末、收缩末容积减少较组左室舒张末、收缩末容积减少较ICD组显著，组显著，LVEF提高也较提高也较I
15、CD组组明显。明显。MADIT-CRT研究结果发表后，美国研究结果发表后，美国FDA随之将随之将NYHA分级分级-级的心力衰级的心力衰竭患者，伴有竭患者，伴有QRS时限时限130ms，LVEF30%及及CLBBB列为置入列为置入CRT的新指的新指征征。RAFT研究研究Cardiac-ResynchronizationTherapyforMild-to-ModerateHeartFailure迄今为止在评价轻度心力衰竭患者迄今为止在评价轻度心力衰竭患者CRT治疗的临床研究治疗的临床研究中中随访时间最长随访时间最长。1798名名NYHA，QRS120ms或起搏或起搏QRS200ms，LVEF30%
16、的患者，随机接受的患者，随机接受CRTD（904例）和例）和ICD（894例）治疗。例）治疗。一级终点：全因死亡或心衰住院。一级终点：全因死亡或心衰住院。随访随访40个月时，个月时，CRTD组组33.2%达到一级终点，而达到一级终点，而ICD组为组为40.3%（P0.001），），CRTD组组186名患者死亡，而名患者死亡，而ICD组为组为236名患者（名患者（P=0.003)，CRTD组组174例因心衰住院，而例因心衰住院，而在在ICD组为组为236例（例（P0.001）。）。SCA SCA 危险性和心力衰竭的严重程度危险性和心力衰竭的严重程度1 MERIT-HF Study Group.L
17、ANCET.1999;353:2001-2007.12%24%64%(N=103)NYHAII26%15%59%(N=103)NYHAIII56%11%33%心力衰竭心力衰竭其他其他猝死猝死(N=27)NYHAIV死亡类型死亡类型1Patients with mild to moderate heart failure are more likely to die suddenly.在轻度到中度心衰中最常见的死亡模式是在轻度到中度心衰中最常见的死亡模式是SCASCA诊断为诊断为CHFCHF患者心脏骤停的发生率患者心脏骤停的发生率是普通人群的是普通人群的6-9 6-9 倍倍1 1WomenWom
18、enMenMen猝死猝死全因死亡全因死亡CHF CHF 预示增加心脏预示增加心脏性猝死和全因死亡性猝死和全因死亡.在在 Framingham Framingham 心心脏研究脏研究3939年的随访年的随访中中,无论在男性还是无论在男性还是女性中女性中CHF CHF 的出现的出现明显增加心脏性猝明显增加心脏性猝死和全因死亡死和全因死亡.2 21 Kannel WB,Wilson PWF,DAgostino RB,Cobb J.Sudden coronary death in women.Am Heart J 1998 Aug;136:205-2122460%60%MUSTT5 5 years54
19、%54%MADIT42 years20%20%CIDS33 years37%37%CASH22 years31%31%AVID13 yearsICDICD与抗心律失常药物治疗在与抗心律失常药物治疗在降低总死亡率降低总死亡率方面的对照方面的对照0%0%10%10%20%20%30%30%40%40%50%50%60%60%MortalityReduction%MortalityReduction1 The AVID Investigators.N Engl J Med.1997;337:1576-1583.2 Kuck,et al.Circulation.2000;102:748-754.3 C
20、onnolly,et al.Circulation.2000;101:1247-1302.4 Moss AJ.N Engl J Med.1996;335:1933-1940.5 Buxton AE.N Engl J Med.1999;341:1882-1890.6 Moss.Investor Conference Call.November 27,2001.30%30%MADIT II62 years23%23%SCD-HeFT75 years小小 结结慢性心衰发病机制的转变；慢性心衰发病机制的转变；心力衰竭：从心力衰竭：从“防防”到到“治治”；药物治疗的新进展；药物治疗的新进展；非药物治疗：非药物治疗：CRTCRT、ICDICD。25谢谢！26