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1、2019年脓毒症指南Sepsis-3.011/19/2022重症医学科 赵云栋1593743972011/19/2022211/19/20223非特异性损伤引起的临床反应，满足 2条标准:体温：T 38C or 90 bpm呼吸：20 bpm白细胞计数：12,000/mm3 或 10%重症脓毒症:脓毒症患者出现器官功能障碍脓毒症:SIRS及可疑或明确的感染脓毒性休克:严重感染导致的循环衰竭，表现为经充分液体复苏仍不能纠正的组织低灌注和低血压。11/19/20224明确或怀疑的感染，加上以下部分指标明确或怀疑的感染，加上以下部分指标一般指标一般指标发热发热(38.3)低体温低体温(体内核心温度体
2、内核心温度90次次/分或超过年龄校正后正常值的分或超过年龄校正后正常值的2个标准差以上个标准差以上呼吸急促呼吸急促意识改变意识改变严重水肿或液体正平衡严重水肿或液体正平衡(24 h内内20 ml/kg)高血糖高血糖血糖血糖7.7 mmol/L(140 mg/dl，无糖尿病，无糖尿病)炎症指标炎症指标白细胞增多白细胞增多白细胞计数白细胞计数(WBC)12109/L白细胞减少白细胞减少(WBC10C-反应蛋白超过正常值反应蛋白超过正常值2倍标准差以上倍标准差以上血浆降钙素原超过正常值血浆降钙素原超过正常值2倍标准差以上倍标准差以上血流动力学指标血流动力学指标低低血血压压收收缩缩压压(SBP)90
3、mm Hg，MAP70 mm Hg，或或SBP下下降降超超过过年年龄龄校校正后正常值的正后正常值的2倍标准差以上倍标准差以上器官功能障碍指标器官功能障碍指标动脉低氧血症动脉低氧血症氧合指数氧合指数(PaO2/FiO2)300 mmHg急性少尿急性少尿(足量液体复苏，但尿量足量液体复苏，但尿量44.2mol/L(0.5 mg/dL)凝凝血血功功能能异异常常国国际际标标准准化化比比值值(INR)1.5或或活活化化部部分分凝凝血血活活酶酶时时间间(APTT)60 s肠梗阻肠梗阻(肠鸣音消失肠鸣音消失)血小板减少血小板减少血小板计数血小板计数(PLT)70 mol/L(4mg/dL)组织灌注指标组织灌
4、注指标高乳酸血症高乳酸血症(血乳酸血乳酸1 mmol/L)毛细血管充盈受损或皮肤花斑毛细血管充盈受损或皮肤花斑未提出新的定未提出新的定义扩展了展了诊断断标准准未得到广泛未得到广泛应用用11/19/2022511/19/20226选择的临床变量缺乏统一标准研究间产生明显的异质性11/19/20227脓毒症是宿主对感染的反应失调，产生危及生命的器官功能损害。11/19/20228SOFA2分B.脓毒症诊断标准（Sepsis 3.0）11/19/20229SOFA评分2分或以上代表器官障碍普通医院疑似感染患者SOFA2时，病死率可达10%B.序贯性器官功能衰竭评估（SOFA）11/19/202210
5、B.脓毒症的筛查以上3项中符合2项，与完全的SOFA评分类似。可床旁快速重复评价感染患者是否可能有不良预后11/19/202211C.脓毒性休克新定义（Sepsis 3.0）脓毒症的一种形式，其明显的循环和细胞代谢异常显著增加病死率符合这一标准临床病死率超过40%。三个变量11/19/202212C.确定脓毒症及脓毒性休克的流程11/19/202213C.新标准的缺陷l对于感染本身引起的某个局部器官功能障碍不能与脓毒症引起的器官功能障碍区别（如重症肺炎引起的呼吸衰竭）l细菌、病毒、支原体引起的机体反应和器官损害特点是不一样的11/19/202214C.小结摘 要目的：目的：对“2019版脓毒症
6、和感染性休克指南”进行更新结果：果：专家组提出了93条关于脓毒症和感染性休克早期管理及复苏的推荐意见。强烈推荐32条，推荐级别较弱39条，最佳实践陈述18条。有四个问题没有提供推荐意见。强推荐用“推荐”表达，弱推荐用“建议”表达，最佳实践陈述(BPSs)旨在为临床医生诊治成人脓毒症和感染性休克提供指导旨在为临床医生诊治成人脓毒症和感染性休克提供指导，在患者存在个体化临床差异时，指南推荐意见不能取代在患者存在个体化临床差异时，指南推荐意见不能取代临床医生的决策能力。临床医生的决策能力。SIRS诊断(systemic inflammatory response syndrome)体温38or36心
7、率90次/分呼吸20次/分或PCO24.25Kpa白细胞计数12109/L或者4109/L 或者不成熟的中性粒细胞数10%具有以上二项以上即可诊断为具有以上二项以上即可诊断为SIRSSIRSSepsis定义1991年年Sepsis 1.0Sepsis 1.0=SIRS(2=SIRS(2项项)+感染感染20192019年年器官功能障器官功能障碍的指标碍的指标2019年年感染引起的感染引起的宿主反应失宿主反应失调的危及生调的危及生命的器官功命的器官功能障碍能障碍严重脓毒血症严重脓毒血症脓毒性休克脓毒性休克Sepsis 2.0Sepsis 2.0Sepsis 3.0Sepsis 3.0Sepsis-
8、3新定义感染引起宿主反应失调导致的危及生命的器官功能障碍。感染性休克是指脓毒症伴循环及细胞/代谢功能障碍。Sepsis新定义Sepsis=感染感染+SOFA急性改变急性改变2分分对于基础器官功能障碍状态未知的患者，可以假设SOFA基线=0Sepsis新定义Sepsis 2019感染+SOFA2分；相当于既往严重脓毒血症；严重重脓毒血症（毒血症（severe sepsis）新定义已被sepsis代替脓毒性休克（毒性休克（Septic shock）补液无法纠正的低血压及Lac2mmol/LSepsis新定义qSOFA（quik SOFA）是指在床边识别可疑感染患者中有可能需长期住院及院内死亡的患者
9、qSOFA诊断断标准：准：呼吸频率22次/min;意识改变;收缩压100mmHgSepsis新定义诊断流程图诊断流程图A.早期复苏1.脓毒症是医毒症是医疗急症，推荐立即急症，推荐立即进行治行治疗与复与复苏。2.推荐第一个推荐第一个3小小时内至少内至少给予予30ml/kg晶体液晶体液静脉静脉输注注（强推荐）。推荐）。3.推荐早期液体复推荐早期液体复苏之后之后应通通过反复反复评估血流估血流动力学状力学状态以以指指导后后续的液体复的液体复苏（BPS）包括生理学指标（心率、血压、动脉血氧饱和度、呼吸频率、体温、尿量和其他可用的指标）以及其他一些非侵入性或侵入性可利用的监测指标。4.如果如果临床床检查无
10、法得出明确的无法得出明确的诊断，推荐断，推荐进一步血流一步血流动力力学学评估（例如心功能估（例如心功能评估）以确定休克的估）以确定休克的类型型(BPS)。A.早期复苏5.建建议使用可用的使用可用的动态指指标来来预测液体反液体反应性性比使用静比使用静态指指标好（弱推荐，低好（弱推荐，低证据据质量）。量）。单独使用CVP指导液体复苏不再是合适的；动态指标包括被动抬腿试验、补液试验进行每搏量测量，或者机械通气导致的胸内压的变化引起收缩压、脉压或每博量的变化。6.对需要血管活性需要血管活性药的的感休患者，推荐平均感休患者，推荐平均动脉脉压初始目初始目标为65mmHg（强推荐）。推荐）。更高的目标MAP
11、可提高心脏指数，但是不改变肾脏功能，动脉血乳酸水平或者氧耗，起始MAP目标值65mmHg比更高的MAP目标值更有益7.乳酸水平升高作乳酸水平升高作为组织低灌注的指低灌注的指标，建，建议通通过使使乳酸正乳酸正常化常化来指来指导复复苏（弱推荐）。（弱推荐）。有中等证据证实使用早期乳酸清除率能减少病死率。B.早期脓毒症筛查与诊疗优化推荐采取推荐采取优化化脓毒症毒症诊疗措施，包括高危患者的早措施，包括高危患者的早期期筛查（BPS）诊疗优化需要方案、执行力、目标、数据收集、持续反馈及改进，以及各学科的协同（包括医护、药师、呼吸治疗师、管理者等）集束化方案的实施是优化管理的基石。C.诊断推荐推荐对疑似疑似
12、脓毒症或感染性休克患者在抗生素用毒症或感染性休克患者在抗生素用药前恰当地前恰当地留取病原学培养留取病原学培养，且不能延，且不能延误抗生素抗生素治治疗（BPS）所有可疑感染源均要留取培养，包括血培养、尿培养、脑脊液、伤口渗液、呼吸道分泌物等 研究显示连续留取血培养以及体温峰值时留取血培养并不能提高分离率。如果当下无法获取标本，抗生素的及时应用更为重要D.抗生素治抗生素治疗1.推荐在推荐在识别脓毒症及感染性休克毒症及感染性休克1小小时内内尽快静脉尽快静脉应用抗用抗生素（生素（1B）尽快完成血培养及其他标本留取，优化用药顺序，关键抗生素同时给药，改善供应链，及加强医护及药房合作。2.推荐推荐对脓毒症
13、或感染性休克患者毒症或感染性休克患者经验性性使用一种或几种抗使用一种或几种抗生素生素广广谱治治疗，以覆盖所有可能的病原体（包括，以覆盖所有可能的病原体（包括细菌和菌和有可能的真菌或病毒）（有可能的真菌或病毒）（强推荐推荐）3.一旦确定一旦确定病原体及病原体及药敏敏结果和果和/或或临床体征充分改善，需床体征充分改善，需要将要将经验性抗生素治性抗生素治疗转变为窄窄谱的的针对性治性治疗（BPS）经验性抗菌药物的选择取决于与患者既往病史、临床状态和当地的流行病学特点有关的很多复杂问题。D.抗生素治抗生素治疗由于高死亡率与不恰当的起始抗生素治疗有关，故经验性抗生素治疗方案宁可过度治疗。恰当的抗生素治疗方
14、案需要必须考虑很多的因素，包括：感染的解剖学位置，考虑典型病原谱和某个抗菌药物渗透到该感染部位的能力。社区、医院甚至医院病房的流行病原体。流行病原体的耐药谱存在的特殊免疫缺陷，例如：中性粒细胞减少症，脾切除术，未控制的HIV感染，获得性或先天的免疫球蛋白、补体或白细胞功能或数量的缺乏。年龄和患者合并症，包括慢性疾病（例如糖尿病）和慢性器官功能障碍（例如肝或肾衰竭），存在损害感染防御机制的侵入性装置（例如中心静脉导管或尿管）。D.抗生素治抗生素治疗在确定病原体的情况下，对于多数的严重感染都应该降级为窄谱有效的抗生素。推荐合理的抗生素降阶梯治疗建立在充分临床改善的基础上，即便培养是阴性的。当不存在
15、感染时，抗生素治疗应当及时中止来减少患者发展为抗生素耐药病原体感染或发展为药物相关的副反应的可能。D.抗生素治抗生素治疗4.不推荐不推荐对于非感染原因所致的于非感染原因所致的严重炎症状重炎症状态（例如，（例如，重症胰腺炎、重症胰腺炎、烧伤）患者持）患者持续性全身性全身预防性使用抗防性使用抗菌菌药物治物治疗（BPS）如果非感染所致的严重炎症反应的患者，高度怀疑并发脓毒症或感染性休克，提示可以行抗菌药物治疗5.优化抗菌化抗菌药物的物的给药策略需基于公策略需基于公认的的药代代动力学力学/药效效动力学原理以及每种力学原理以及每种药物的特性（物的特性（BPS）。）。肝肾功能障碍的发生率增加、不可识别的免
16、疫功能障碍的发生率较高和耐药菌感染的易感性较高 积极的液体复苏导致细胞外容积迅速扩张，对大多数抗菌药物而言分布容积增加了 氨基糖甙类和氟喹诺酮类抗生素最佳给药策略涉及优化药物血浆峰浓度；对于-内酰胺类抗菌药，T MIC更重要D.抗生素治抗生素治疗6.建建议对感染性感染性休克休克患者早期患者早期进行行针对最可能的最可能的细菌病原菌病原体的体的经验性性联合用合用药（至少使用两种不同种（至少使用两种不同种类的抗菌的抗菌药物）（弱推荐）物）（弱推荐）7.对于多数其他于多数其他类型的型的严重感染，包括菌血症和不合并休重感染，包括菌血症和不合并休克的克的脓毒症，毒症，不建不建议常常规应用用联合用合用药（弱
17、推荐）（弱推荐）8.不推荐不推荐联合用合用药作作为中性粒中性粒细胞减少的胞减少的脓毒血症菌血毒血症菌血症常症常规治治疗（强烈推荐，中等烈推荐，中等质量量证据）据）强调反对对单一病原菌导致的任何形式中性粒细胞减少的感染进行联合用药，但不排除应用以扩大抗菌治疗谱为目的多药治疗D.抗生素治抗生素治疗9.如果感染性休克早期采用如果感染性休克早期采用联合用合用药，推荐在有，推荐在有临床症状床症状改善和改善和/或感染或感染缓解的解的证据据时，在最初的几天内停止，在最初的几天内停止联合用合用药。降阶梯基于：（a）临床情况改善（休克缓解、升压药需求降低等）；（b）由生物标志物提示的感染缓解（特别是降钙素）；（
18、c）相 对固定的联合用药时间。10.建建议大多数大多数脓毒症或感染性休克相关的毒症或感染性休克相关的严重感染的抗生重感染的抗生素素疗程程为7-10天天。（弱推荐）。（弱推荐）。11.建建议对临床治床治疗反反应慢、感染灶无法清除、金黄色葡萄慢、感染灶无法清除、金黄色葡萄球菌菌血症、一些真菌和病毒感染或包括粒球菌菌血症、一些真菌和病毒感染或包括粒细胞减少在胞减少在内的免疫缺陷患者延内的免疫缺陷患者延长治治疗疗程（弱推荐）。程（弱推荐）。12.建建议对于某些患者于某些患者短短时程治程治疗疗程，尤其程，尤其经解除感染解除感染灶后灶后临床症状迅速改善的腹腔感染、泌尿系床症状迅速改善的腹腔感染、泌尿系脓毒
19、症和非毒症和非复复杂性性肾盂盂肾炎（弱推荐）。炎（弱推荐）。D.抗生素治抗生素治疗治治疗时间应该考考虑宿主因素，特宿主因素，特别是其免疫状是其免疫状态。至少需要到其中性粒至少需要到其中性粒细胞恢复。胞恢复。非复非复杂性金葡菌菌血症至少需要性金葡菌菌血症至少需要14天的治天的治疗，而作，而作为血管血管内感染的复内感染的复杂性菌血症，其治性菌血症，其治疗需要需要6周周念珠菌血症（不管是否与念珠菌血症（不管是否与导管相关）和深部念珠菌感染患管相关）和深部念珠菌感染患者，无者，无论是否与是否与脓毒症相关，需要更毒症相关，需要更长时间的抗生素治的抗生素治疗。对所用抗生素敏感性低的高度耐所用抗生素敏感性低
20、的高度耐药革革兰氏阴性菌患氏阴性菌患者，其病原体清除速度者，其病原体清除速度较慢，也需要延慢，也需要延长抗生素治抗生素治疗时间。感染的性感染的性质和部位也会影响治和部位也会影响治疗疗程程:较大的大的脓肿和骨髓和骨髓炎需要更炎需要更长时间的治的治疗推荐推荐进行每日行每日评估是否可行抗生素降估是否可行抗生素降阶梯治梯治疗。D.抗生素治抗生素治疗14.14.建建议测量量PCTPCT水平，以水平，以缩短抗生素治短抗生素治疗疗程程（弱推荐）（弱推荐）15.建建议监测PCTPCT水平水平辅助停止初始疑似助停止初始疑似脓毒症而毒症而之后感染之后感染临床床证据有限患者的据有限患者的经验性抗生素治性抗生素治疗（
21、弱推荐）（弱推荐）使用降使用降钙素原作素原作为感染依据可以减少抗生素治感染依据可以减少抗生素治疗时间和每日的抗生和每日的抗生素素剂量量 PCT PCT和所有其他生物和所有其他生物标志物只能志物只能对临床床评估提供支持和估提供支持和补充，充，绝不不能能仅仅基于包括基于包括PCTPCT在内的任何生物在内的任何生物标志物的志物的变化，来决定抗生素化，来决定抗生素治治疗的启的启动、调整或者撤除。整或者撤除。E.感染源的控制感染源的控制1.尽快明确或排除需要尽快明确或排除需要紧急控制的具体解剖部位的感染源，急控制的具体解剖部位的感染源，并且在做出并且在做出诊断之后要尽早采取任何有助于控制感染源的断之后要
22、尽早采取任何有助于控制感染源的药物或操作来干物或操作来干预。（。（BPS）2.推荐在新的血管通路建立起来之后，要尽快拔除可疑引推荐在新的血管通路建立起来之后，要尽快拔除可疑引起起脓毒症或感染性休克的血管内植入物。（毒症或感染性休克的血管内植入物。（BPS）感染源的控制原感染源的控制原则包括包括快速快速识别具体感染部位具体感染部位和确定和确定针对感染源的治感染源的治疗措施措施(特特别是是脓肿引流、感染坏死引流、感染坏死组织清清创、去除潜在的感染植入物、去除潜在的感染植入物、最最终控制持控制持续微生物微生物污染的感染源染的感染源)。在初始复在初始复苏成功后成功后应尽快控制尽快控制引起感染性休克的引
23、起感染性休克的可疑感染灶可疑感染灶。目。目标时间点定在点定在诊断后断后6-12小小时以内以内 F.液体治液体治疗1 1.推荐推荐进行行补液液试验，只要血流，只要血流动力学指力学指标不断改善就不断改善就继续给予予补液治液治疗。（。（BPSBPS）已有证据表明在ICU期间持续液体正平衡是有害的。不推荐在没有评估确定患者对容量有反应性的情况下经过初始复苏之后继续给患者输液。2.2.推荐在推荐在脓毒血症及感染性休克患者的初始毒血症及感染性休克患者的初始液体复液体复苏及随后及随后的的扩容治容治疗中中选用用晶体液晶体液。（。（强推荐推荐）3.3.建建议平衡液或生理平衡液或生理盐水水作作为脓毒症或感染性休克
24、患者的复毒症或感染性休克患者的复苏液。（弱推荐）液。（弱推荐）与限与限氯的的补液策略相比，接受不限液策略相比，接受不限氯补液策略的患者液策略的患者发生生AKIAKI和需要和需要RRTRRT的机率明的机率明显升高。升高。强烈反烈反对在在脓毒症或感染性休克患者的复毒症或感染性休克患者的复苏中使用中使用羟乙基淀粉乙基淀粉。对明胶的使用弱推荐，更偏向于推荐使用晶体液。明胶的使用弱推荐，更偏向于推荐使用晶体液。G血管活性血管活性药物物1.推荐将推荐将去甲去甲肾上腺素上腺素作作为首首选血管升血管升压药（强推荐）推荐）2.建建议在去甲在去甲肾上腺素基上腺素基础上加用上加用血管加血管加压素素（极量（极量0.0
25、3U/min）（弱推荐，中）（弱推荐，中质量量证据）或者是据）或者是肾上腺素上腺素（弱（弱推荐）中的任意一种以达到推荐）中的任意一种以达到目目标MAP。输注肾上腺素可能对于内脏循环有害，而且引起高乳酸血症；不推荐应用血管加压素作为支持MAP的一线血管加压药物，并提倡对非正常容量的患者或剂量高于0.03U/min时候使用应该谨慎。对于临床预后的影响并不确定，应限制去氧肾上腺素的使用3.建建议仅对特定患者（例如快速型心律失常特定患者（例如快速型心律失常风险较低以及低以及绝对或者相或者相对心心动过缓的患者），使用的患者），使用多巴胺多巴胺作作为去甲去甲肾上腺上腺素的替代血管升素的替代血管升压药物（弱
26、推荐）。物（弱推荐）。G血管活性血管活性药物物4.不推荐使用小不推荐使用小剂量多巴胺用于量多巴胺用于肾脏保保护（强推荐）推荐）。5.建建议在在给予充分的液体予充分的液体负荷以及荷以及应用血管活性用血管活性药物之后，仍然存在持物之后，仍然存在持续低灌注低灌注证据的患者中，使据的患者中，使用用多巴酚丁胺多巴酚丁胺（弱推荐）。（弱推荐）。6.只要条件允只要条件允许，建，建议所有所有应用升用升压药的患者尽快的患者尽快动脉置管并脉置管并连续监测血血压（弱推荐）（弱推荐）H.糖皮糖皮质激素激素 如果充分的液体复如果充分的液体复苏和升和升压药治治疗能能够维持血流持血流动力学力学稳定，建定，建议不要使用不要使
27、用氢化可的松静脉滴注化可的松静脉滴注治治疗感染性休克患者。如果感染性休克患者。如果这不能不能实现，建，建议静静脉使用脉使用氢化可的松化可的松200mg/d（弱推荐，低（弱推荐，低质量量证据）据）使用低剂量氢化可的松显著增加了高血糖和高钠血症 副作用的发生率I.血液制品血液制品1、推荐在成年患者，除非存在以下情况：心肌缺血、推荐在成年患者，除非存在以下情况：心肌缺血、严重低氧血症重低氧血症或急性出血，只有血或急性出血，只有血红蛋白蛋白浓度降低至度降低至7.0 g/dL时才才输注注RBC。（强推荐推荐）2、不推荐使用促不推荐使用促红细胞生成素胞生成素用于治用于治疗脓毒性有关的毒性有关的贫血（血（强
28、推荐）推荐）促红细胞生成素可能与危重症血栓事件的发生率增加有关3、不建不建议在没有出血或有在没有出血或有计划的侵入性操作划的侵入性操作时使用使用新新鲜冰冰冻血血浆来来纠正凝血异常（弱推荐）。正凝血异常（弱推荐）。4、建建议无明无明显出血出血时血小板血小板计数小于数小于10,000/mm3(10 109/L)，有明，有明显出血出血风险时血小板血小板计数小于数小于 20,000/mm3(20 109/L)时预防性防性输注血小板。伴活注血小板。伴活动性出血性出血风险、拟进行外科手行外科手术或侵入性操作的患或侵入性操作的患者需要达到更高的血小板水平者需要达到更高的血小板水平(50,000/mm3 50
29、 109/L)(弱推荐弱推荐)。J.免疫球蛋白免疫球蛋白不建不建议对严重重脓毒症或感染性休克患者静脉使毒症或感染性休克患者静脉使用免疫球蛋白（弱推荐）。用免疫球蛋白（弱推荐）。来自高来自高质量研究的量研究的统计学学结果果显示无法示无法获益益 K.血液血液净化化对于血液于血液净化技化技术，无相关推荐。，无相关推荐。L.抗凝抗凝剂1.不推荐不推荐对脓毒症和感染性休克患者使用毒症和感染性休克患者使用抗凝抗凝血血酶治治疗（强推荐，中等推荐，中等质量量证据）。据）。2.关于关于脓毒症和感染性休克治毒症和感染性休克治疗中使用血栓中使用血栓调节蛋白或肝素，无推荐意蛋白或肝素，无推荐意见。在2019和2019
30、年版指南中推荐过的重组活化蛋白C，因在PROWESS-SHOCK研究中并未证实可使感染性休克成人患者受益，目前已退市 M.机械通气机械通气1.推荐推荐脓毒症所致毒症所致ARDS成人患者成人患者应设置目置目标潮气量潮气量为6ml/kg预测体重（体重（PBW），而不是），而不是12ml/kg（强推荐）推荐）2.推荐推荐脓毒症所致毒症所致严重重ARDS成人患者成人患者平台平台压高限目高限目标设置置为30cmH2O（强推荐，中等推荐，中等质量量证据）据）当潮气量已达到6ml/kg的水平而平台压仍超过30cmH2O，应当将潮气量继续下调至4ml/kg。为维持分钟通气量，在潮气量减小过程中应增加呼吸频率（
31、最大不超过35次/分）在遵循肺保护的原则下，没有哪种单一的通气模式（压力控制，容量控制）优于其他模式 M.机械通气机械通气3.建建议对于于脓毒症所致的毒症所致的中重度成人中重度成人ARDS使用使用高高PEEP，而，而非低非低PEEP（弱推荐）（弱推荐）高PEEP不能使所有ARDS患者获益；但能够降低中重度ARDS(Pao2/Fio2 200 mm Hg)而非轻度ARDS患者的病死率4.建建议对脓毒症所致的毒症所致的重度成人重度成人ARDS患者使用患者使用肺复肺复张手法。手法。（弱推荐）（弱推荐）5.推荐推荐脓毒症所致的毒症所致的ARDS患者若患者若Pao2/Fio2比比值 150，可，可进行俯
32、卧位通气（行俯卧位通气（强推荐推荐）6.对于于脓毒症所致的成人毒症所致的成人ARDS患者，患者，不推荐不推荐实施高施高频振振荡通通气气（HFOV）（）（强推荐，中等推荐，中等质量量证据）据）7.对于于脓毒症所致的毒症所致的ARDS患者是否使用无患者是否使用无创通气通气(NIV)，无相，无相关推荐关推荐。M.机械通气机械通气8.对于于脓毒症所致的成人毒症所致的成人ARDS患者，若患者，若Pao2/Fio2150 mm Hg，建，建议神神经肌肉阻滞肌肉阻滞剂(NMBAs)的使用不超的使用不超过48h（弱推（弱推荐）荐）9.推荐推荐对无无组织低灌注表低灌注表现的的脓毒症所致毒症所致 ARDS 患者，
33、采用患者，采用保保守性的液体守性的液体管理策略（管理策略（强推荐）推荐）保守性的液体容量的策略只能在无休克的情况下实施10.不推荐在无支气管不推荐在无支气管痉挛的情况下使用的情况下使用-2受体激受体激动剂治治疗脓毒症所致毒症所致ARDS（强推荐）推荐）11.不推荐不推荐对脓毒症所致毒症所致ARDS患者常患者常规使用使用肺肺动脉脉导管管（强推推荐，高荐，高证据据质量）量）M.机械通气机械通气12.建建议对脓毒症所致毒症所致非非ARDS的呼吸衰竭的呼吸衰竭患者，使用患者，使用小潮气小潮气量量的机械通气的机械通气(而非大潮气量而非大潮气量)(低推荐，低低推荐，低证据据质量量)13.推荐推荐对于机械通
34、气的于机械通气的脓毒症患者，毒症患者，应将将床床头保持抬高保持抬高 30-45 度度之之间，减少，减少误吸吸风险并防止并防止发生生 VAP(强推荐推荐)14.当当脓毒症所致的呼吸衰竭的机械通气患者达到脱机毒症所致的呼吸衰竭的机械通气患者达到脱机标准准时，推荐使用自主呼吸推荐使用自主呼吸试验评估脱机可能性估脱机可能性(强推荐推荐)15.推荐推荐对可耐受脱机的机械通气的可耐受脱机的机械通气的脓毒症呼吸衰竭患者建立毒症呼吸衰竭患者建立脱机流程脱机流程(强推荐，中等推荐，中等证据据质量量)N.镇静与静与镇痛痛 推荐推荐对于机械通气的于机械通气的脓毒症患者毒症患者镇静深度静深度应最小化最小化，无无论持持
35、续镇静静还是是间断断镇静静,并滴定至特定的目并滴定至特定的目标镇静状静状态(BPS)单独应用阿片类药物而避免使用镇静剂，这在一个单中心试验中被证实对绝大多数机械通气患者来说是可行的，并且可以使患者更快的脱离呼吸机。O.控制血糖控制血糖1.推荐推荐对ICU的的脓毒症患者毒症患者,当当连续两次血糖水平大于两次血糖水平大于180mg/dL时启用胰启用胰岛素治素治疗,并采取程序化血糖管理方案并采取程序化血糖管理方案.血糖控制目血糖控制目标为180mg/dL（强推荐）推荐）血糖控制在140-180 mg/dL之间为目标2.推荐每推荐每1-2h监测一次血糖直到血糖水平和胰一次血糖直到血糖水平和胰岛素素输注
36、注频率率稳定后减定后减为每每4h一一测（BPS）。）。3.推荐推荐谨慎解慎解读床旁床旁检测的的毛毛细血管血血管血的血糖水平，因的血糖水平，因为这种种监测可能不能可能不能够准确地准确地评估估动脉或血脉或血浆的血糖水平的血糖水平（BPS）。）。应用动脉血气分析仪和应用动脉血测定的血糖水平明显高于应用毛细血管血的血糖水平4.如果患者有如果患者有动脉置管，建脉置管，建议应用血糖用血糖仪床旁床旁监测动脉血脉血而不是毛而不是毛细血管血（弱推荐）血管血（弱推荐）P.肾脏替代治替代治疗（RRT）1.建建议对伴有急性伴有急性肾损伤（AKI）的）的脓毒症患者毒症患者给予持予持续肾脏替代治替代治疗（CRRT）或）或
37、间歇歇肾脏替代治替代治疗（IRRT）（弱推荐）。）（弱推荐）。2.建建议对血流血流动力学不力学不稳定的定的脓毒症患者使用毒症患者使用CRRT管管理液体以便理液体以便实现液体平衡（弱推荐）。液体平衡（弱推荐）。3.不建不建议将将肾脏替代治替代治疗用于用于仅有血肌有血肌酐水平升高或少水平升高或少尿，而无其它明确血液透析指征的尿，而无其它明确血液透析指征的脓毒症毒症AKI患者（弱患者（弱推荐）。推荐）。Q.碳酸氢盐治疗 对于因低灌注于因低灌注导致的乳酸酸血症，且致的乳酸酸血症，且 pH 7.15 的的患者，不建患者，不建议使用碳酸使用碳酸氢钠治治疗以期改善患者的血以期改善患者的血流流动力学状力学状态
38、或减少或减少对缩血管血管药物的使用（弱推荐）物的使用（弱推荐）R.静脉血栓的静脉血栓的预防防1.推荐在无禁忌情况下使用推荐在无禁忌情况下使用药物物 普通肝素（普通肝素（UFH）或低分子）或低分子肝素（肝素（LMWH）预防静脉血栓（防静脉血栓（强推荐推荐）。）。使用缩血管药物，是ICU继发性DVT的独立危险因素2.推荐在无低分子肝素（推荐在无低分子肝素（LMWH）使用禁忌）使用禁忌时，使用，使用低分子低分子肝素肝素（LMWH），而不是普通肝素（），而不是普通肝素（UFH）预防静脉血栓防静脉血栓（强推荐）。推荐）。接受LMWH的患者发生肝素诱导性血小板减少症（HIT）的几率可大幅 降低;建议对肾功
39、能障碍的患者使用LMWH需要谨慎3.建建议在可行情况下，使用在可行情况下，使用药物与机械物与机械联合合进行静脉血栓行静脉血栓预防（弱推荐）。防（弱推荐）。4.当当药物物预防静脉血栓有禁忌防静脉血栓有禁忌时，建，建议使用机械使用机械预防（弱推防（弱推荐）。荐）。S.应激性激性溃疡的的预防防1.推荐对于有胃肠道出血风险的脓毒症或感染性休克患者进行应激性溃疡的预防（强推荐）2.建议使用质子泵抑制剂(PPIs)或H2受体阻滞剂（H2RAs）预防应激性溃疡（弱推荐）3.不推荐对于没有胃肠道出血风险的患者进行应激性溃疡的预防（BPS）T.营养养1.不推荐不推荐对有有肠内内营养指征的养指征的脓毒症或感染性休
40、克危毒症或感染性休克危重患者重患者进行早期行早期单独独肠外外营养或养或肠外外营养养联合合肠内内喂养，而是喂养，而是启启动早期早期肠内内营养养。(强推荐推荐)2.不推荐不推荐对肠内内营养不可行的养不可行的脓毒症或感染性休克危毒症或感染性休克危重患者最初重患者最初7天内天内单独独肠外外营养养或或肠外外营养养联合合肠内喂养（而是开始静脉注射葡萄糖并促使内喂养（而是开始静脉注射葡萄糖并促使肠内内营养养耐受）。耐受）。(强推荐推荐)目前的证据不支持对存在肠内营养禁忌症或肠内营养不耐受的患者在最初7天内启动早期肠外营养 对于营养不良患者，不能予肠内营养时可以考虑开始早期肠外营养 T.营养养3.3.建建议对
41、能能够接受接受肠内内营养的养的脓毒症或感染性休克的毒症或感染性休克的重症病人重症病人早期启用早期启用肠内内营养，而非完全禁食或养，而非完全禁食或仅给予静脉予静脉输入葡萄糖（弱推荐）。入葡萄糖（弱推荐）。4.4.建建议对脓毒症或感染性休克的重症病人毒症或感染性休克的重症病人给予予早期滋早期滋养性低养性低热卡喂养卡喂养或早期全量或早期全量肠内内营养；如果以滋养；如果以滋养性低养性低热卡喂养作卡喂养作为早期早期营养策略，养策略，应该根据病根据病人的耐受性逐人的耐受性逐渐增加增加肠内内营养用量（弱推荐）。养用量（弱推荐）。早期滋养性低热卡喂养或早期全量肠内喂养策略都是正确的；对于不耐受肠内营养的脓毒症
42、或感染性休克病人，可以优先推荐滋养性低热卡喂养，再根据病人的耐受性进行逐步滴定5.5.不推荐不推荐在在脓毒症及感染性休克的重症病人中使用毒症及感染性休克的重症病人中使用3 3脂肪酸脂肪酸作作为免疫添加免疫添加剂（强推荐）。推荐）。T.营养养6、不建不建议对于于脓毒症或感染性休克患者毒症或感染性休克患者常常规监测胃残余胃残余量（量（GRVs）（弱推荐）。然而，建（弱推荐）。然而，建议针对喂养不耐喂养不耐受或存在高受或存在高误吸吸风险的患者的患者测量胃残余量（弱推荐）。量胃残余量（弱推荐）。7、建、建议在喂养不耐受的在喂养不耐受的脓毒症或感染性休克患者中使用毒症或感染性休克患者中使用促促动力力药（
43、弱推荐）。（弱推荐）。喂养不耐受定义为呕吐、胃内容物误吸或高GRVs；促动力药包括胃复安、多潘立酮和红霉素，使用这些药物，尤其是同时使用其他延长QT间期的药物时，必须用连续心电图监测QT间期8、建建议对喂养不耐受或考喂养不耐受或考虑有高有高误吸吸风险的的脓毒症或感毒症或感染性休克患者放置染性休克患者放置幽幽门后喂养管后喂养管（弱推荐）。（弱推荐）。幽门后喂养与经胃管喂养相比，降低了肺炎发生的风险，但是对死亡率、误吸或呕吐的风险没有显著影响T.营养养9、不推荐不推荐静脉注射静脉注射硒硒用于用于脓毒症和感染性休克的治毒症和感染性休克的治疗（强推荐）。推荐）。10.不建不建议使用使用精氨酸精氨酸治治
44、疗脓毒症和感染性休克（弱推毒症和感染性休克（弱推荐）荐）11.不推荐不推荐使用使用谷氨谷氨酰胺胺治治疗脓毒症和感染性休克（毒症和感染性休克（强推荐）推荐）12.在在脓毒症和感染性休克的治毒症和感染性休克的治疗中使用中使用肉碱肉碱，没有相，没有相关推荐关推荐U.设置治置治疗目目标1.推荐推荐应与患者及其家属与患者及其家属对治治疗目目标和和预后后进行行讨论（BPS）。）。2.推荐将治推荐将治疗目目标融入治融入治疗及及临终治治疗规划，适当划，适当时可采用姑息治可采用姑息治疗原原则（强推荐）。推荐）。3.建建议尽早制定治尽早制定治疗目目标，最，最迟在入住在入住ICU 72 小小时内内完成完成(弱推荐)展望近年来脓毒症早期诊断与治疗的临床研究乏见突破性进展，表明学界对其病理生理机制仍缺乏深入的认识。脓毒症3.0定义对该领域的未来走向，到底产生何种影响，有待观察，但值得期待。伴随着脓毒症定义更新的浪潮，有理由相信这将鼓舞研究者重新出发，为寻找杀死脓毒症的神奇子弹而不懈努力。谢 谢！