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1、脓毒血症指南医生2/10/20232非特异性损伤引起的临床反应，满足 2条标准:体温：T 38C or 90 bpm呼吸：20 bpm白细胞计数：12,000/mm3 或 10%重症脓毒症:脓毒症患者出现器官功能障碍脓毒症:SIRS及可疑或明确的感染脓毒性休克:严重感染导致的循环衰竭，表现为经充分液体复苏仍不能纠正的组织低灌注和低血压。2/10/20233明确或怀疑的感染，加上以下部分指标明确或怀疑的感染，加上以下部分指标一般指标一般指标发热发热(38.3)低体温低体温(体内核心温度体内核心温度90次次/分或超过年龄校正后正常值的分或超过年龄校正后正常值的2个标准差以上个标准差以上呼吸急促呼吸
2、急促意识改变意识改变严重水肿或液体正平衡严重水肿或液体正平衡(24 h内内20 ml/kg)高血糖高血糖血糖血糖7.7 mmol/L(140 mg/dl，无糖尿病，无糖尿病)炎症指标炎症指标白细胞增多白细胞增多白细胞计数白细胞计数(WBC)12109/L白细胞减少白细胞减少(WBC10C-反应蛋白超过正常值反应蛋白超过正常值2倍标准差以上倍标准差以上血浆降钙素原超过正常值血浆降钙素原超过正常值2倍标准差以上倍标准差以上血流动力学指标血流动力学指标低低血血压压收收缩缩压压(SBP)90 mm Hg，MAP70 mm Hg，或或SBP下下降降超超过过年年龄龄校校正后正常值的正后正常值的2倍标准差以
3、上倍标准差以上器官功能障碍指标器官功能障碍指标动脉低氧血症动脉低氧血症氧合指数氧合指数(PaO2/FiO2)300 mmHg急性少尿急性少尿(足量液体复苏，但尿量足量液体复苏，但尿量44.2mol/L(0.5 mg/dL)凝凝血血功功能能异异常常国国际际标标准准化化比比值值(INR)1.5或或活活化化部部分分凝凝血血活活酶酶时时间间(APTT)60 s肠梗阻肠梗阻(肠鸣音消失肠鸣音消失)血小板减少血小板减少血小板计数血小板计数(PLT)70 mol/L(4mg/dL)组织灌注指标组织灌注指标高乳酸血症高乳酸血症(血乳酸血乳酸1 mmol/L)毛细血管充盈受损或皮肤花斑毛细血管充盈受损或皮肤花斑
4、未提出新的定义未提出新的定义扩展了诊断标准扩展了诊断标准未得到广泛应用未得到广泛应用2/10/202342/10/20235选择的临床变量缺乏统一标准研究间产生明显的异质性2/10/20236脓毒症是宿主对感染的反应失调，产生危及生命的器官功能损害。2/10/20237SOFA2分B.脓毒症诊断标准（Sepsis 3.0）2/10/20238SOFA评分2分或以上代表器官障碍普通医院疑似感染患者SOFA2时，病死率可达10%B.序贯性器官功能衰竭评估（SOFA）2/10/20239B.脓毒症的筛查以上3项中符合2项，与完全的SOFA评分类似。可床旁快速重复评价感染患者是否可能有不良预后2/10
5、/202310C.脓毒性休克新定义（Sepsis 3.0）脓毒症的一种形式，其明显的循环和细胞代谢异常显著增加病死率符合这一标准临床病死率超过40%。三个变量2/10/202311C.确定脓毒症及脓毒性休克的流程2/10/202312C.新标准的缺陷l对于感染本身引起的某个局部器官功能障碍不能与脓毒症引起的器官功能障碍区别（如重症肺炎引起的呼吸衰竭）l细菌、病毒、支原体引起的机体反应和器官损害特点是不一样的2/10/202313C.小结2/10/202314摘 要目的：对目的：对“2021“2021版脓毒症和感染性休克指南进展版脓毒症和感染性休克指南进展更新更新结果：专家组提出了结果：专家组提
6、出了9393条关于脓毒症和感染性休克条关于脓毒症和感染性休克早期管理及复苏的推荐意见。强烈推荐早期管理及复苏的推荐意见。强烈推荐3232条，推荐条，推荐级别较弱级别较弱3939条，最正确实践陈述条，最正确实践陈述1818条。有四个问题条。有四个问题没有提供推荐意见。没有提供推荐意见。强推荐用强推荐用“推荐表达，弱推荐用推荐表达，弱推荐用“建议表达，建议表达，最正确实践陈述最正确实践陈述(BPSs)(BPSs)旨在为临床医生诊治成人脓毒症和感染性休克提供指导旨在为临床医生诊治成人脓毒症和感染性休克提供指导，在患者存在个体化临床差异时，指南推荐意见不能取代在患者存在个体化临床差异时，指南推荐意见不
7、能取代临床医生的决策能力。临床医生的决策能力。SIRS诊断(systemic inflammatory response syndrome)体温38or36心率90次/分呼吸20次/分或PCO24.25Kpa白细胞计数12109/L或者4109/L 或者不成熟的中性粒细胞数10%具有以上二具有以上二项以上即可以上即可诊断断为SIRSSIRSSepsis定义1991年年Sepsis 1.0Sepsis 1.0=SIRS(2=SIRS(2项项)+感染感染20012001年年器官功能障器官功能障碍的指标碍的指标2016年年感染引起的感染引起的宿主反应失宿主反应失调的危及生调的危及生命的器官功命的器官
8、功能障碍能障碍严重脓毒血症严重脓毒血症脓毒性休克脓毒性休克Sepsis 2.0Sepsis 2.0Sepsis 3.0Sepsis 3.0Sepsis-3新定义感染引起宿主反响失调导致的危及生命的器官功能障碍。感染性休克是指脓毒症伴循环及细胞/代谢功能障碍。Sepsis新定义Sepsis=感染感染+SOFA急性改变急性改变2分分对于基础器官功能障碍状态未知的患者，可以假设SOFA基线=0Sepsis新定义Sepsis 2021Sepsis 2021感染感染+SOFA2+SOFA2分；分；相当于既往严重脓毒血症；相当于既往严重脓毒血症；严重脓毒血症严重脓毒血症severe sepsissever
9、e sepsis新定义已被新定义已被sepsissepsis代替代替脓毒性休克脓毒性休克Septic shockSeptic shock补液无法纠正的低血压及补液无法纠正的低血压及LacLac2mmol/L2mmol/LSepsis新定义qSOFA qSOFA quik SOFAquik SOFA是指在床边识别可疑感染患者中有可能需长期住院及院是指在床边识别可疑感染患者中有可能需长期住院及院内死亡的患者内死亡的患者qSOFAqSOFA诊断标准：诊断标准：呼吸频率呼吸频率2222次次/min;/min;意识改变意识改变;收缩压收缩压100mmHg100mmHgSepsis新定义诊断流程图诊断流程
10、图A.早期复苏1.1.脓毒症是医疗急症，推荐立即进展治疗与复苏。脓毒症是医疗急症，推荐立即进展治疗与复苏。2.2.推荐第一个推荐第一个3 3小时内至少给予小时内至少给予30ml/kg30ml/kg晶体液静脉输注晶体液静脉输注 强强推荐。推荐。3.3.推荐早期液体复苏之后应通过反复评估血流动力学状态以推荐早期液体复苏之后应通过反复评估血流动力学状态以指导后续的液体复苏指导后续的液体复苏BPSBPS 包括生理学指标心率、血压、动脉血氧饱和度、呼吸频包括生理学指标心率、血压、动脉血氧饱和度、呼吸频率、体温、尿量和其他可用的指标以及其他一些非侵入性率、体温、尿量和其他可用的指标以及其他一些非侵入性或侵
11、入性可利用的监测指标。或侵入性可利用的监测指标。4.4.如果临床检查无法得出明确的诊断，推荐进一步血流动力如果临床检查无法得出明确的诊断，推荐进一步血流动力学评估例如心功能评估以确定休克的类型学评估例如心功能评估以确定休克的类型(BPS)(BPS)。A.早期复苏5.建议使用可用的动态指标来预测液体反响性比使用静态指标好弱推荐，低证据质量。单独使用CVP指导液体复苏不再是适宜的；动态指标包括被动抬腿试验、补液试验进展每搏量测量，或者机械通气导致的胸内压的变化引起收缩压、脉压或每博量的变化。6.对需要血管活性药的感休患者，推荐平均动脉压初始目标为65mmHg强推荐。更高的目标MAP可提高心脏指数，
12、但是不改变肾脏功能，动脉血乳酸水平或者氧耗，起始MAP目标值65mmHg比更高的MAP目标值更有益7.乳酸水平升高作为组织低灌注的指标，建议通过使乳酸正常化来指导复苏弱推荐。有中等证据证实使用早期乳酸去除率能减少病死率。B.早期脓毒症筛查与诊疗优化推荐采取优化脓毒症诊疗措施，包括高危患者的早推荐采取优化脓毒症诊疗措施，包括高危患者的早期筛查期筛查BPSBPS诊疗优化需要方案、执行力、目标、数据收集、持诊疗优化需要方案、执行力、目标、数据收集、持续反响及改进，以及各学科的协同包括医护、药续反响及改进，以及各学科的协同包括医护、药师、呼吸治疗师、管理者等师、呼吸治疗师、管理者等集束化方案的实施是优
13、化管理的基石。集束化方案的实施是优化管理的基石。C.诊断推荐对疑似脓毒症或感染性休克患者在抗生素用药推荐对疑似脓毒症或感染性休克患者在抗生素用药前恰当地留取病原学培养，且不能延误抗生素前恰当地留取病原学培养，且不能延误抗生素治疗治疗BPSBPS 所有可疑感染源均要留取培养，包括血培养、所有可疑感染源均要留取培养，包括血培养、尿培养、脑脊液、伤口渗液、呼吸道分泌物等尿培养、脑脊液、伤口渗液、呼吸道分泌物等 研究显示连续留取血培养以及体温峰值时留取研究显示连续留取血培养以及体温峰值时留取血培养并不能提高别离率。血培养并不能提高别离率。如果当下无法获取标本，抗生素的及时应用更如果当下无法获取标本，抗
14、生素的及时应用更为重要为重要D.抗生素治疗抗生素治疗1.1.推荐在识别脓毒症及感染性休克推荐在识别脓毒症及感染性休克1 1小时内尽快静脉应用抗小时内尽快静脉应用抗生素生素1B1B 尽快完成血培养及其他标本留取，优化用药顺序，关尽快完成血培养及其他标本留取，优化用药顺序，关键抗生素同时给药，改善供给链，及加强医护及药房合键抗生素同时给药，改善供给链，及加强医护及药房合作。作。2.2.推荐对脓毒症或感染性休克患者经历性使用一种或几种推荐对脓毒症或感染性休克患者经历性使用一种或几种抗生素广谱治疗，以覆盖所有可能的病原体包括细菌抗生素广谱治疗，以覆盖所有可能的病原体包括细菌和有可能的真菌或病毒强推荐和
15、有可能的真菌或病毒强推荐3.3.一旦确定病原体及药敏结果和一旦确定病原体及药敏结果和/或临床体征充分改善，需或临床体征充分改善，需要将经历性抗生素治疗转变为窄谱的针对性治疗要将经历性抗生素治疗转变为窄谱的针对性治疗BPSBPS 经历性抗菌药物的选择取决于与患者既往病史、临床经历性抗菌药物的选择取决于与患者既往病史、临床状态和当地的流行病学特点有关的很多复杂问题。状态和当地的流行病学特点有关的很多复杂问题。D.抗生素治疗抗生素治疗由于高死亡率与不恰当的起始抗生素治疗有关，故经历性抗生素治疗方案宁可过度治疗。恰当的抗生素治疗方案需要必须考虑很多的因素，包括：感染的解剖学位置，考虑典型病原谱和某个抗
16、菌药物渗透到该感染部位的能力。社区、医院甚至医院病房的流行病原体。流行病原体的耐药谱存在的特殊免疫缺陷，例如：中性粒细胞减少症，脾切除术，未控制的HIV感染，获得性或先天的免疫球蛋白、补体或白细胞功能或数量的缺乏。年龄和患者合并症，包括慢性疾病例如糖尿病和慢性器官功能障碍例如肝或肾衰竭，存在损害感染防御机制的侵入性装置例如中心静脉导管或尿管。D.抗生素治疗抗生素治疗在确定病原体的情况下，对于多数的严重感染都应该降级为窄谱有效的抗生素。推荐合理的抗生素降阶梯治疗建立在充分临床改善的根底上，即便培养是阴性的。当不存在感染时，抗生素治疗应当及时中止来减少患者开展为抗生素耐药病原体感染或开展为药物相关
17、的副反响的可能。D.抗生素治疗抗生素治疗4.4.不推荐对于非感染原因所致的严重炎病症态例如不推荐对于非感染原因所致的严重炎病症态例如，重症胰腺炎、烧伤患者持续性全身预防性使用，重症胰腺炎、烧伤患者持续性全身预防性使用抗菌药物治疗抗菌药物治疗BPSBPS 如果非感染所致的严重炎症反响的患者，高度疑心如果非感染所致的严重炎症反响的患者，高度疑心并发脓毒症或感染性休克，提示可以行抗菌药物治并发脓毒症或感染性休克，提示可以行抗菌药物治疗疗5.5.优化抗菌药物的给药策略需基于公认的药代动力学优化抗菌药物的给药策略需基于公认的药代动力学/药效动力学原理以及每种药物的特性药效动力学原理以及每种药物的特性BP
18、SBPS。肝肾功能障碍的发生率增加、不可识别的免疫功能肝肾功能障碍的发生率增加、不可识别的免疫功能障碍的发生率较高和耐药菌感染的易感性较高障碍的发生率较高和耐药菌感染的易感性较高 积极的液体复苏导致细胞外容积迅速扩张，对大多积极的液体复苏导致细胞外容积迅速扩张，对大多数抗菌药物而言分布容积增加了数抗菌药物而言分布容积增加了 氨基糖甙类和氟喹诺酮类抗生素最正确给药策略涉氨基糖甙类和氟喹诺酮类抗生素最正确给药策略涉及优化药物血浆峰浓度；对于及优化药物血浆峰浓度；对于-内酰胺类抗菌药，内酰胺类抗菌药，T MICT MIC更重要更重要D.抗生素治疗抗生素治疗6.6.建议对感染性休克患者早期进展针对最可
19、能的细菌病建议对感染性休克患者早期进展针对最可能的细菌病原体的经历性联合用药至少使用两种不同种类的抗原体的经历性联合用药至少使用两种不同种类的抗菌药物弱推荐菌药物弱推荐7.7.对于多数其他类型的严重感染，包括菌血症和不合并休对于多数其他类型的严重感染，包括菌血症和不合并休克的脓毒症，不建议常规应用联合用药弱推荐克的脓毒症，不建议常规应用联合用药弱推荐8.8.不推荐联合用药作为中性粒细胞减少的脓毒血症菌血不推荐联合用药作为中性粒细胞减少的脓毒血症菌血症常规治疗强烈推荐，中等质量证据症常规治疗强烈推荐，中等质量证据 强调反对对单一病原菌导致的任何形式中性粒细胞减强调反对对单一病原菌导致的任何形式中
20、性粒细胞减少的感染进展联合用药，但不排除应用以扩大抗菌治少的感染进展联合用药，但不排除应用以扩大抗菌治疗谱为目的多药治疗疗谱为目的多药治疗D.抗生素治疗抗生素治疗9.如果感染性休克早期采用联合用药，推荐在有临床病症改善和/或感染缓解的证据时，在最初的几天内停顿联合用药。降阶梯基于：a临床情况改善休克缓解、升压药需求降低等；b由生物标志物提示的感染缓解特别是降钙素；c相 对固定的联合用药时间。10.建议大多数脓毒症或感染性休克相关的严重感染的抗生素疗程为7-10天。弱推荐。11.建议对临床治疗反响慢、感染灶无法去除、金黄色葡萄球菌菌血症、一些真菌和病毒感染或包括粒细胞减少在内的免疫缺陷患者延长治
21、疗疗程弱推荐。12.建议对于某些患者短时程治疗疗程，尤其经解除感染灶后临床病症迅速改善的腹腔感染、泌尿系脓毒症和非复杂性肾盂肾炎弱推荐。D.抗生素治疗抗生素治疗治疗时间应该考虑宿主因素，特别是其免疫状态。治疗时间应该考虑宿主因素，特别是其免疫状态。至少需要到其中性粒细胞恢复。至少需要到其中性粒细胞恢复。非复杂性金葡菌菌血症至少需要非复杂性金葡菌菌血症至少需要1414天的治疗，而作为血天的治疗，而作为血管内感染的复杂性菌血症，其治疗需要管内感染的复杂性菌血症，其治疗需要6 6周周念珠菌血症不管是否与导管相关和深部念珠菌感染念珠菌血症不管是否与导管相关和深部念珠菌感染患者，无论是否与脓毒症相关，需
22、要更长时间的抗生素患者，无论是否与脓毒症相关，需要更长时间的抗生素治疗。对所用抗生素敏感性低的高度耐药革兰氏阴性菌治疗。对所用抗生素敏感性低的高度耐药革兰氏阴性菌患者，其病原体去除速度较慢，也需要延长抗生素治疗患者，其病原体去除速度较慢，也需要延长抗生素治疗时间。时间。感染的性质和部位也会影响治疗疗程感染的性质和部位也会影响治疗疗程:较大的脓肿和骨髓较大的脓肿和骨髓炎需要更长时间的治疗炎需要更长时间的治疗推荐进展每日评估是否可行抗生素降阶梯治疗。推荐进展每日评估是否可行抗生素降阶梯治疗。D.抗生素治疗抗生素治疗14.14.建议测量建议测量PCTPCT水平，以缩短抗生素治疗疗程水平，以缩短抗生素
23、治疗疗程弱推荐弱推荐15.15.建议监测建议监测PCTPCT水平辅助停顿初始疑似脓毒症而水平辅助停顿初始疑似脓毒症而之后感染临床证据有限患者的经历性抗生素治疗之后感染临床证据有限患者的经历性抗生素治疗弱推荐弱推荐 使用降钙素原作为感染依据可以减少抗生素治使用降钙素原作为感染依据可以减少抗生素治疗时间和每日的抗生素剂量疗时间和每日的抗生素剂量 PCT PCT和所有其他生物标志物只能对临床评估提和所有其他生物标志物只能对临床评估提供支持和补充，绝不能仅仅基于包括供支持和补充，绝不能仅仅基于包括PCTPCT在内的在内的任何生物标志物的变化，来决定抗生素治疗的启任何生物标志物的变化，来决定抗生素治疗的
24、启动、调整或者撤除。动、调整或者撤除。E.E.感染源的控制感染源的控制1.1.尽快明确或排除需要紧急控制的具体解剖部位的感染源，尽快明确或排除需要紧急控制的具体解剖部位的感染源，并且在做出诊断之后要尽早采取任何有助于控制感染源的药并且在做出诊断之后要尽早采取任何有助于控制感染源的药物或操作来干预。物或操作来干预。BPSBPS2.2.推荐在新的血管通路建立起来之后，要尽快拔除可疑引推荐在新的血管通路建立起来之后，要尽快拔除可疑引起脓毒症或感染性休克的血管内植入物。起脓毒症或感染性休克的血管内植入物。BPSBPS感染源的控制原那么包括快速识别具体感染部位和确定针对感染源的控制原那么包括快速识别具体
25、感染部位和确定针对感染源的治疗措施感染源的治疗措施(特别是脓肿引流、感染坏死组织清创、特别是脓肿引流、感染坏死组织清创、去除潜在的感染植入物、最终控制持续微生物污染的感染源去除潜在的感染植入物、最终控制持续微生物污染的感染源)。在初始复苏成功后应尽快控制引起感染性休克的可疑感染灶。在初始复苏成功后应尽快控制引起感染性休克的可疑感染灶。目标时间点定在诊断后目标时间点定在诊断后6-126-12小时以内小时以内 F.F.液体治疗液体治疗1.1.推荐进展补液试验，只要血流动力学指标不断改善就继续给予补液推荐进展补液试验，只要血流动力学指标不断改善就继续给予补液治疗。治疗。BPSBPS 已有证据说明在已
26、有证据说明在ICUICU期间持续液体正平衡是有害的。不推荐在没有评期间持续液体正平衡是有害的。不推荐在没有评估确定患者对容量有反响性的情况下经过初始复苏之后继续给患者输估确定患者对容量有反响性的情况下经过初始复苏之后继续给患者输液。液。2.2.推荐在脓毒血症及感染性休克患者的初始液体复苏及随后的扩容治疗推荐在脓毒血症及感染性休克患者的初始液体复苏及随后的扩容治疗中选用晶体液。强推荐中选用晶体液。强推荐 建议平衡液或生理盐水作为脓毒症或感染性休克患者的复苏液。弱推建议平衡液或生理盐水作为脓毒症或感染性休克患者的复苏液。弱推荐荐与限氯的补液策略相比，承受不限氯补液策略的患者发生与限氯的补液策略相比
27、，承受不限氯补液策略的患者发生AKIAKI和需要和需要RRTRRT的机率明显升高。的机率明显升高。强烈反对在脓毒症或感染性休克患者的复苏中使用羟乙基淀粉。强烈反对在脓毒症或感染性休克患者的复苏中使用羟乙基淀粉。对明胶的使用弱推荐，更偏向于推荐使用晶体液。对明胶的使用弱推荐，更偏向于推荐使用晶体液。G G血管活性药物血管活性药物1.1.推荐将去甲肾上腺素作为首选血管升压药强推荐推荐将去甲肾上腺素作为首选血管升压药强推荐2.2.建议在去甲肾上腺素根底上加用血管加压素极量建议在去甲肾上腺素根底上加用血管加压素极量0.03U/min0.03U/min弱推荐，中质量证据或者是肾上腺素弱弱推荐，中质量证据
28、或者是肾上腺素弱推荐中的任意一种以到达目标推荐中的任意一种以到达目标MAPMAP。输注肾上腺素可能对于内脏循环有害，而且引起高乳酸血症；输注肾上腺素可能对于内脏循环有害，而且引起高乳酸血症；不推荐应用血管加压素作为支持不推荐应用血管加压素作为支持MAPMAP的一线血管加压药物，的一线血管加压药物，并提倡对非正常容量的患者或剂量高于并提倡对非正常容量的患者或剂量高于0.03U/min0.03U/min时候使用时候使用应该慎重。应该慎重。对于临床预后的影响并不确定，应限制去氧肾上腺素的使用对于临床预后的影响并不确定，应限制去氧肾上腺素的使用3.3.建议仅对特定患者例如快速型心律失常风险较低以及绝建
29、议仅对特定患者例如快速型心律失常风险较低以及绝对或者相对心动过缓的患者，使用多巴胺作为去甲肾上腺对或者相对心动过缓的患者，使用多巴胺作为去甲肾上腺素的替代血管升压药物弱推荐。素的替代血管升压药物弱推荐。G G血管活性药物血管活性药物4.4.不推荐使用小剂量多巴胺用于肾脏保护强推荐不推荐使用小剂量多巴胺用于肾脏保护强推荐。5.5.建议在给予充分的液体负荷以及应用血管活性药建议在给予充分的液体负荷以及应用血管活性药物之后，仍然存在持续低灌注证据的患者中，使物之后，仍然存在持续低灌注证据的患者中，使用多巴酚丁胺弱推荐。用多巴酚丁胺弱推荐。6.6.只要条件允许，建议所有应用升压药的患者尽快只要条件允许
30、，建议所有应用升压药的患者尽快动脉置管并连续监测血压弱推荐动脉置管并连续监测血压弱推荐H.H.糖皮质激素糖皮质激素 如果充分的液体复苏和升压药治疗能够维持血如果充分的液体复苏和升压药治疗能够维持血流动力学稳定，建议不要使用氢化可的松静脉滴流动力学稳定，建议不要使用氢化可的松静脉滴注治疗感染性休克患者。如果这不能实现，建议注治疗感染性休克患者。如果这不能实现，建议静脉使用氢化可的松静脉使用氢化可的松200mg/d200mg/d弱推荐，低质量弱推荐，低质量证据证据 使用低剂量氢化可的松显著增加了高血糖和使用低剂量氢化可的松显著增加了高血糖和高钠血症高钠血症 副作用的发生率副作用的发生率I.I.血液
31、制品血液制品1 1、推荐在成年患者，除非存在以下情况：心肌缺血、严重低氧血症、推荐在成年患者，除非存在以下情况：心肌缺血、严重低氧血症或急性出血，只有血红蛋白浓度降低至或急性出血，只有血红蛋白浓度降低至7.0 g/dL7.0 g/dL时才输注时才输注RBCRBC。强推荐强推荐2 2、不推荐使用促红细胞生成素用于治疗脓毒性有关的贫血强推荐、不推荐使用促红细胞生成素用于治疗脓毒性有关的贫血强推荐 促红细胞生成素可能与危重症血栓事件的发生率增加有关促红细胞生成素可能与危重症血栓事件的发生率增加有关3 3、不建议在没有出血或有方案的侵入性操作时使用新鲜冰冻血浆来不建议在没有出血或有方案的侵入性操作时使
32、用新鲜冰冻血浆来纠正凝血异常弱推荐。纠正凝血异常弱推荐。4 4、建议无明显出血时血小板计数小于、建议无明显出血时血小板计数小于10,000/mm3(10 109/L)10,000/mm3(10 109/L)，有，有明显出血风险时血小板计数小于明显出血风险时血小板计数小于 20,000/mm3(20 109/L)20,000/mm3(20 109/L)时预防时预防性输注血小板。伴活动性出血风险、拟进展外科手术或侵入性操作性输注血小板。伴活动性出血风险、拟进展外科手术或侵入性操作的患者需要到达更高的血小板水平的患者需要到达更高的血小板水平(50,000/mm3 50 109/L)(50,000/m
33、m3 50 109/L)(弱推荐弱推荐)。J.J.免疫球蛋白免疫球蛋白不建议对严重脓毒症或感染性休克患者静脉使不建议对严重脓毒症或感染性休克患者静脉使用免疫球蛋白弱推荐。用免疫球蛋白弱推荐。来自高质量研究的统计学结果显示无法获益来自高质量研究的统计学结果显示无法获益 K.K.血液净化血液净化对于血液净化技术，无相关推荐。对于血液净化技术，无相关推荐。L.L.抗凝剂抗凝剂1.1.不推荐对脓毒症和感染性休克患者使用抗凝不推荐对脓毒症和感染性休克患者使用抗凝血酶治疗强推荐，中等质量证据。血酶治疗强推荐，中等质量证据。2.2.关于脓毒症和感染性休克治疗中使用血栓调关于脓毒症和感染性休克治疗中使用血栓调
34、节蛋白或肝素，无推荐意见。节蛋白或肝素，无推荐意见。3.3.在在20042004和和20212021年版指南中推荐过的重组活年版指南中推荐过的重组活化蛋白化蛋白C C，因在，因在PROWESS-SHOCKPROWESS-SHOCK研究中并未证研究中并未证实可使感染性休克成人患者受益，目前已退实可使感染性休克成人患者受益，目前已退市市 M.M.机械通气机械通气1.1.推荐脓毒症所致推荐脓毒症所致ARDSARDS成人患者应设置目标潮气量为成人患者应设置目标潮气量为6ml/kg6ml/kg预测体重预测体重PBWPBW，而不是，而不是12ml/kg12ml/kg强推荐强推荐2.2.推荐脓毒症所致严重推
35、荐脓毒症所致严重ARDSARDS成人患者平台压高限目标设置为成人患者平台压高限目标设置为30cmH2O30cmH2O强推荐，中等质量证据强推荐，中等质量证据 当潮气量已到达当潮气量已到达6ml/kg6ml/kg的水平而平台压仍超过的水平而平台压仍超过30cmH2O30cmH2O，应当将潮气量继续下调至应当将潮气量继续下调至4ml/kg4ml/kg。为维持分钟通气量，在潮。为维持分钟通气量，在潮气量减小过程中应增加呼吸频率最大不超过气量减小过程中应增加呼吸频率最大不超过3535次次/分分 在遵循肺保护的原那么下，没有哪种单一的通气模式压在遵循肺保护的原那么下，没有哪种单一的通气模式压力控制，容量
36、控制优于其他模式力控制，容量控制优于其他模式 M.M.机械通气机械通气3.3.建议对于脓毒症所致的中重度成人建议对于脓毒症所致的中重度成人ARDSARDS使用高使用高PEEPPEEP，而非，而非低低PEEPPEEP弱推荐弱推荐 高高PEEPPEEP不能使所有不能使所有ARDSARDS患者获益；但能够降低中重度患者获益；但能够降低中重度ARDS(Pao2/Fio2 200 mm Hg)ARDS(Pao2/Fio2 200 mm Hg)而非轻度而非轻度ARDSARDS患者的病死率患者的病死率4.4.建议对脓毒症所致的重度成人建议对脓毒症所致的重度成人ARDSARDS患者使用肺复张手法。患者使用肺复
37、张手法。弱推荐弱推荐5.5.推荐脓毒症所致的推荐脓毒症所致的ARDSARDS患者假设患者假设Pao2/Fio2Pao2/Fio2比值比值 1501.已有证据说明在ICU期间持续液体正平衡是有害的。推荐对疑似脓毒症或感染性休克患者在抗生素用药前恰当地留取病原学培养，且不能延误抗生素治疗BPS推荐每1-2h监测一次血糖直到血糖水平和胰岛素输注频率稳定后减为每4h一测BPS。体温：T 38C or 1.在2004和2021年版指南中推荐过的重组活化蛋白C，因在PROWESS-SHOCK研究中并未证实可使感染性休克成人患者受益，目前已退市但能够降低中重度ARDS(Pao2/Fio2 200 mm Hg
38、)而非轻度ARDS患者的病死率相当于既往严重脓毒血症；动态指标包括被动抬腿试验、补液试验进展每搏量测量，或者机械通气导致的胸内压的变化引起收缩压、脉压或每博量的变化。推荐对可耐受脱机的机械通气的脓毒症呼吸衰竭患者建立脱机流程(强推荐，中等证据质量)强烈推荐32条，推荐级别较弱39条，最正确实践陈述18条。如果非感染所致的严重炎症反响的患者，高度疑心并发脓毒症或感染性休克，提示可以行抗菌药物治疗为维持分钟通气量，在潮气量减小过程中应增加呼吸频率最大不超过35次/分 M.M.机械通气机械通气8.对于脓毒症所致的成人ARDS患者，假设Pao2/Fio2150 mm Hg，建议神经肌肉阻滞剂(NMBA
39、s)的使用不超过48h弱推荐9.推荐对无组织低灌注表现的脓毒症所致 ARDS 患者，采用保守性的液体管理策略强推荐 保守性的液体容量的策略只能在无休克的情况下实施10.不推荐在无支气管痉挛的情况下使用-2受体冲动剂治疗脓毒症所致ARDS强推荐11.不推荐对脓毒症所致ARDS患者常规使用肺动脉导管强推荐，高证据质量 M.M.机械通气机械通气12.12.建议对脓毒症所致非建议对脓毒症所致非ARDSARDS的呼吸衰竭患者，使用小潮气量的呼吸衰竭患者，使用小潮气量的机械通气的机械通气(而非大潮气量而非大潮气量)()(低推荐，低证据质量低推荐，低证据质量)13.13.推荐对于机械通气的脓毒症患者，应将床
40、头保持抬高推荐对于机械通气的脓毒症患者，应将床头保持抬高 30-30-45 45 度之间，减少误吸风险并防止发生度之间，减少误吸风险并防止发生 VAP(VAP(强推荐强推荐)14.14.当脓毒症所致的呼吸衰竭的机械通气患者到达脱机标准时，当脓毒症所致的呼吸衰竭的机械通气患者到达脱机标准时，推荐使用自主呼吸试验评估脱机可能性推荐使用自主呼吸试验评估脱机可能性(强推荐强推荐)15.15.推荐对可耐受脱机的机械通气的脓毒症呼吸衰竭患者建立推荐对可耐受脱机的机械通气的脓毒症呼吸衰竭患者建立脱机流程脱机流程(强推荐，中等证据质量强推荐，中等证据质量)N.N.镇静与镇痛镇静与镇痛 推荐对于机械通气的脓毒症
41、患者镇静深度应最小化，推荐对于机械通气的脓毒症患者镇静深度应最小化，无论持续镇静还是连续镇静无论持续镇静还是连续镇静,并滴定至特定的目标并滴定至特定的目标镇静状态镇静状态(BPS)(BPS)单独应用阿片类药物而防止使用镇静剂，这在一个单独应用阿片类药物而防止使用镇静剂，这在一个单中心试验中被证实对绝大多数机械通气患者来说单中心试验中被证实对绝大多数机械通气患者来说是可行的，并且可以使患者更快的脱离呼吸机。是可行的，并且可以使患者更快的脱离呼吸机。O.O.控制血糖控制血糖1.1.推荐对推荐对ICUICU的脓毒症患者的脓毒症患者,当连续两次血糖水平大于当连续两次血糖水平大于180mg/dL180m
42、g/dL时启用胰岛素治疗时启用胰岛素治疗,并采取程序化血糖管理方案并采取程序化血糖管理方案.血糖控制目标为血糖控制目标为180mg/dL180mg/dL强推荐强推荐 血糖控制在血糖控制在140-180 mg/dL140-180 mg/dL之间为目标之间为目标2.2.推荐每推荐每1-2h1-2h监测一次血糖直到血糖水平和胰岛素输注频率监测一次血糖直到血糖水平和胰岛素输注频率稳定后减为每稳定后减为每4h4h一测一测BPSBPS。3.3.推荐慎重解读床旁检测的毛细血管血的血糖水平，因为这推荐慎重解读床旁检测的毛细血管血的血糖水平，因为这种监测可能不能够准确地评估动脉或血浆的血糖水平种监测可能不能够准
43、确地评估动脉或血浆的血糖水平BPSBPS。应用动脉血气分析仪和应用动脉血测定的血糖水平明显应用动脉血气分析仪和应用动脉血测定的血糖水平明显高于应用毛细血管血的血糖水平高于应用毛细血管血的血糖水平4.4.如果患者有动脉置管，建议应用血糖仪床旁监测动脉血如果患者有动脉置管，建议应用血糖仪床旁监测动脉血而不是毛细血管血弱推荐而不是毛细血管血弱推荐P.P.肾脏替代治疗肾脏替代治疗RRTRRT1.1.建议对伴有急性肾损伤建议对伴有急性肾损伤AKIAKI的脓毒症患者给予持续的脓毒症患者给予持续肾脏替代治疗肾脏替代治疗CRRTCRRT或间歇肾脏替代治疗或间歇肾脏替代治疗IRRTIRRT弱推荐。弱推荐。2.2
44、.建议对血流动力学不稳定的脓毒症患者使用建议对血流动力学不稳定的脓毒症患者使用CRRTCRRT管理管理液体以便实现液体平衡弱推荐。液体以便实现液体平衡弱推荐。3.3.不建议将肾脏替代治疗用于仅有血肌酐水平升高或少不建议将肾脏替代治疗用于仅有血肌酐水平升高或少尿，而无其它明确血液透析指征的脓毒症尿，而无其它明确血液透析指征的脓毒症AKIAKI患者弱推患者弱推荐。荐。Q.碳酸氢盐治疗 对于因低灌注导致的乳酸酸血症，且对于因低灌注导致的乳酸酸血症，且 pH 7.15 pH 7.15 的患者，不建议使用碳酸氢钠治疗以期改善患者的的患者，不建议使用碳酸氢钠治疗以期改善患者的血流动力学状态或减少对缩血管药
45、物的使用弱推血流动力学状态或减少对缩血管药物的使用弱推荐荐 R.R.静脉血栓的预防静脉血栓的预防1.1.推荐在无禁忌情况下使用药物推荐在无禁忌情况下使用药物 普通肝素普通肝素UFHUFH或低分子或低分子肝素肝素LMWHLMWH 预防静脉血栓强推荐。预防静脉血栓强推荐。使用缩血管药物，是使用缩血管药物，是ICUICU继发性继发性DVTDVT的独立危险因素的独立危险因素2.2.推荐在无低分子肝素推荐在无低分子肝素LMWHLMWH使用禁忌时，使用低分子肝使用禁忌时，使用低分子肝素素LMWHLMWH，而不是普通肝素，而不是普通肝素UFHUFH预防静脉血栓强推预防静脉血栓强推荐。荐。承受承受LMWHLM
46、WH的患者发生肝素诱导性血小板减少症的患者发生肝素诱导性血小板减少症HITHIT的的几率可大幅几率可大幅 降低降低;建议对肾功能障碍的患者使用建议对肾功能障碍的患者使用LMWHLMWH需要需要慎重慎重3.3.建议在可行情况下，使用药物与机械联合进展静脉血栓预建议在可行情况下，使用药物与机械联合进展静脉血栓预防弱推荐。防弱推荐。4.4.当药物预防静脉血栓有禁忌时，建议使用机械预防弱推当药物预防静脉血栓有禁忌时，建议使用机械预防弱推荐。荐。S.S.应激性溃疡的预防应激性溃疡的预防1.推荐对于有胃肠道出血风险的脓毒症或感染性休克患者进展应激性溃疡的预防强推荐2.建议使用质子泵抑制剂(PPIs)或H2
47、受体阻滞剂H2RAs预防应激性溃疡弱推荐3.不推荐对于没有胃肠道出血风险的患者进展应激性溃疡的预防BPST.T.营养营养1.1.不推荐对有肠内营养指征的脓毒症或感染性休克危不推荐对有肠内营养指征的脓毒症或感染性休克危重患者进展早期单独肠外营养或肠外营养联合肠内重患者进展早期单独肠外营养或肠外营养联合肠内喂养，而是启动早期肠内营养。喂养，而是启动早期肠内营养。(强推荐强推荐)2.2.不推荐对肠内营养不可行的脓毒症或感染性休克危不推荐对肠内营养不可行的脓毒症或感染性休克危重患者最初重患者最初7 7天内单独肠外营养或肠外营养联合肠天内单独肠外营养或肠外营养联合肠内喂养而是开场静脉注射葡萄糖并促使肠内
48、营养内喂养而是开场静脉注射葡萄糖并促使肠内营养耐受。耐受。(强推荐强推荐)3.3.目前的证据不支持对存在肠内营养禁忌症或肠目前的证据不支持对存在肠内营养禁忌症或肠内营养不耐受的患者在最初内营养不耐受的患者在最初7 7天内启动早期肠外营天内启动早期肠外营养养4.4.对于营养不良患者，不能予肠内营养时可以考对于营养不良患者，不能予肠内营养时可以考虑开场早期肠外营养虑开场早期肠外营养5.5.T.T.营养营养3.3.建议对能够承受肠内营养的脓毒症或感染性休克的建议对能够承受肠内营养的脓毒症或感染性休克的重症病人早期启用肠内营养，而非完全禁食或仅给重症病人早期启用肠内营养，而非完全禁食或仅给予静脉输入葡
49、萄糖弱推荐。予静脉输入葡萄糖弱推荐。4.4.建议对脓毒症或感染性休克的重症病人给予早期滋建议对脓毒症或感染性休克的重症病人给予早期滋养性低热卡喂养或早期全量肠内营养；如果以滋养性低热卡喂养或早期全量肠内营养；如果以滋养性低热卡喂养作为早期营养策略，应该根据病养性低热卡喂养作为早期营养策略，应该根据病人的耐受性逐渐增加肠内营养用量弱推荐。人的耐受性逐渐增加肠内营养用量弱推荐。早期滋养性低热卡喂养或早期全量肠内喂养策略都早期滋养性低热卡喂养或早期全量肠内喂养策略都是正确的；对于不耐受肠内营养的脓毒症或感染性是正确的；对于不耐受肠内营养的脓毒症或感染性休克病人，可以优先推荐滋养性低热卡喂养，再休克病
50、人，可以优先推荐滋养性低热卡喂养，再根据病人的耐受性进展逐步滴定根据病人的耐受性进展逐步滴定5.5.不推荐在脓毒症及感染性休克的重症病人中使用不推荐在脓毒症及感染性休克的重症病人中使用3 3脂肪酸作为免疫添加剂强推荐。脂肪酸作为免疫添加剂强推荐。T.T.营养营养6、不建议对于脓毒症或感染性休克患者常规监测胃剩余量GRVs弱推荐。然而，建议针对喂养不耐受或存在高误吸风险的患者测量胃剩余量弱推荐。7、建议在喂养不耐受的脓毒症或感染性休克患者中使用促动力药弱推荐。喂养不耐受定义为呕吐、胃内容物误吸或高GRVs；促动力药包括胃复安、多潘立酮和红霉素，使用这些药物，尤其是同时使用其他延长QT间期的药物时