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1、医院质量管理体系介绍定义医院质量管理体系医院质量管理体系分述医院质量管理体系设计附录-专业词汇表目 录分述-病案终末质控流程终末质控病历抽取原则：基于质控资源配备情况和管理力度，设置病历抽取规则（当月在院、出院病人的百分比）必须包括：住院4-10天的病历；每名医生的病历；重点类型的病历如手术、死亡、输血等。分述-病案终末质控注意事项干预途径：管理层通过查看病案质控报告反馈的问题及其医生频次分布，进行监督干预。干预手段：诫勉谈话、科室通报批评、奖金分配比例调整。院级质控力度较大，科级质控力度较小，关注点一般为病案首页；分述-医疗安全管理医疗安全以核心制度建设和检查病历记录的形式来验证落实情况，从
2、而进行管理。无论是否节假日，为确保上级医师对下级医师的指导，科主任需要确保一线、二线、三线医生值班和排班（值班制度）。科主任根据医生的职称、工作年限、擅长方向、技术能力等综合因素进行分组，组建技术团队。手术科室的科主任落实手术分级管理制度，对手术医师进行分级授权，按照医生相应的级别匹配相应的手术级别，严禁医师超范围手术；落实术前风险评估制度，充分评估手术风险；严格把握手术适应症，恰当选择手术方式；充分做好术前准备，完善各种术前检查，控制好血糖血压水平，减少手术应激造成的术后症状加重；术中谨慎操作，避免副损伤，术后仔细观察，及时发现和处理好并发症。术中如有技术难度，科主任需及时到场接台处理，不得
3、推诿。每季度院科两级组织非计划再手术分析会，分析非计划再手术原因，制定改进措施，从而减少非计划再手术术后负性事件发生，持续改进诊疗环节中医疗服务质量缺陷。科主任对全科的医疗安全。PS：卫生局在一年两次的医院质控检查中，大致分为七组：药师事组检查合理用药、输血组检查合理用血、病案质控组检查病案质量和对评价医疗质量的医疗数据进行调查、护理组检查护理质量、院感组检查院感上报情况、核心制度检查组检查核心制度执行情况，医疗安全组对手术分级管理制度的执行情况进行检查。分述-合理用药管理流程合理用药管理即药事管理包括制定医院处方集、药品供应目录、加强病区药品管理、药品不良反应监测、对临床用药实施动态分析、进
4、行处方医嘱点评等多方面内容。临床用药管理的最终目的是合理用药。管理策略：管理层需要对多次出现不合理用药的医生进行监督管理；对每名医生抗菌药物使用情况（抗菌药物使用强度、抗菌药物使用率等）进行周期性统计，然后责成专业人员对超标病历进行审查查看病历诊断、医嘱内容，分析指标超过规定限值的原因，判断是否存在不合理用药，然后进行相应干预。工作制度：以抽检病历为主，重点进行抗菌药物专项整治和一般药事质控（不合理用药情况）进行持续监管。抗菌药物专项整治中，需要按科室统计“抗菌药物使用强度（40）、住院患者抗菌药物用率（60%）、特殊使用级抗菌药物微生物送检率（80%）、限制使用级抗菌药物微生物送检率（50%
5、）、类切口抗菌药物使用率（30%）”然后汇总上报。现阶段管理层面临的困难：数据统计的工作量过大，导致无法持续监督管理；管理滞后。分述-合理用药管理分述-合理用血管理流程及说明分述-病历环节质控流程及说明病历环节质控包括科内病历审签、院级运行病历抽检；分述-核心制度执行管理1.首诊负责制2.三级医师查房制度3.危重患者抢救制度4.疑难病例讨论制度5.死亡病例讨论制度6.会诊制度7.病历管理制度8.值班、交接班制度9.手术分级管理制度10.术前讨论制度11.新技术和新项目准入制度12.临床用血审核制度13.抗菌药物分级管理制度14.三查七对制度15.手术安全核查制度16.分级护理制度17.危急值报
6、告制度18.不良事件上报制度管理层通过病历记录、登记记录等记录内容以及实际工作执行过程中的偏离反馈来监督管理。18个核心制度病历质控核心制度管理院感监控护理质控临床路径合理用血合理用药危急值管理质量预警质量控制质量追踪管理病历质控医疗技术管理医院质量管理体系设计附录-专业词汇表序号词汇说明1环节质控主要指对在架病历或运行中的病历按照质量控制标准进行检查。2终末质控主要指对归档后的病历/病案按照质量控制标准进行检查。3三级质控指院级、科级、自我检查，非事前、事中、事后。4核心制度是强制执行的工作规则，是确保医院医疗护理质量，规范诊疗行为重点规范制度。5IQIP国际医疗质量体系，始于美国马里兰医院协会，主要用于评定临床医疗效率。6JCI美国设计的认证体系，是国际上最广为推崇的医院质量标准。以病人为中心，患者安全为关注焦点。7KTQ德国设计的认证体系，强调以患者为中心的多维度的PDCA管理。8HQMS是医院质量数据上报系统。9DRGs为（疾病）诊断相关分类，通过统一的疾病诊断分类定额支付标准的制定，达到医疗资源利用标准化，激励医院加强医疗质量管理，其理论体系下的CMI等指标是评价医院服务能力的新型工具之一。10行业协会指中华医学会等专业协会，主要负责制定/更新专业指南等。THEENDTTHANKSFORWATCHING结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！17