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1、CSCO乳腺癌指南2019CSCO乳腺癌指南2019CSCO乳腺癌指南2019CSCO乳腺癌指南2019CSCO乳腺癌指南2019CSCO诊疗指南证据类别证据特征CSCO专家共识度类别水平1A高严谨的Meta分析、大型随机对照临床研究一致共识（支持意见=80%）1B高严谨的Meta分析、大型随机对照临床研究基本一致共识，但争议小（支持意见60%80%）2A稍低一般质量的Meta分析、小型随机对照研究、设计良好的大型回顾性研究、病例对照研究一致共识（支持意见=80%）2B稍低一般质量的Meta分析、小型随机对照研究、设计良好的大型回顾性研究、病例对照研究基本一致共识，但争议小（支持意见60%80
2、%）3低非对照的单臂临床研究、病例报告、专家观点无共识，且争议大（支持意见60%）CSCO乳腺癌指南2019CSCO诊疗指南推荐等级推荐等级标准级推荐1A类证据和部分2A类证据一般情况下，CSCO指南I级推荐具有如下特征：可及性好的普适性诊治措施（包括适应症明确），肿瘤治疗价值相对稳定,基本为国家医保所收录；I级推荐的确定，不因医疗保险而改变，主要考虑的因素是患者的明确获益性。级推荐1B类证据和部分2A类证据一般情况下，CSCO指南级推荐具有如下特征：在国际或国内已有随机对照的多中心研究提供的高级别证据，但是可及性差或者效价比低，已超出平民经济承受能力的药物或治疗措施；对于获益明显但价格昂贵的
3、措施，以肿瘤治疗价值为主要考虑因素，也可以作为级推荐。级推荐2B类证据和3类证据对于正在探索的诊治手段，虽然缺乏强有力的循证医学证据，但是专家组具有一定共识的，可以作为级推荐给医疗人员参考。不推荐/反对对于已有充分证据证明不能使患者获益的，甚至导致患者伤害的药物或者医疗技术，专家组具有一致共识的，应写明“专家不推荐”或者必要时“反对”。可以是任何类别等级的证据CSCO乳腺癌指南2019目录pCSCOBC指南更新要点p乳腺癌的诊断及检查p乳腺癌的术前新辅助治疗p乳腺癌的术后辅助治疗p晚期乳腺癌的解救治疗p乳腺癌骨转移诊疗指南p乳腺癌脑转移诊疗指南p乳腺癌的治疗管理p循环肿瘤标记物和二代测序p人工
4、智能CSCO乳腺癌指南2019中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌诊疗指南(2019)乳腺癌的诊断及检查CSCO乳腺癌指南2019早期乳腺癌的确诊检查基本原则原发肿瘤评估1.体格检查2.双侧乳腺X线摄片3.超声4.乳腺磁共振5.空芯针穿刺区域淋巴结评估1.体格检查2.超声3.可疑病灶空芯针穿刺/细针穿刺远处病灶的评估1.体格检查2.胸部CT3.腹部盆腔影像学检查4.骨放射性核素扫描5.PET/CTCSCO乳腺癌指南2019乳腺癌确诊检查注意事项1乳腺磁共振（MRI）检查可用于分期评估，以确定同侧乳腺肿瘤范围、多灶及多中心性肿瘤，或在初诊时筛查对侧乳腺肿瘤；有助于评估术前治疗前后的肿瘤范围及疗效评
5、估；有助于在制定手术计划前评价肿瘤对周围软组织的浸润情况，并且帮助判定能否行保乳手术；有助于发现一些其他检查未发现的隐匿性肿瘤。需要注意，乳腺MRI有一定的假阳性，不能仅凭MRI结果决定手术，建议先对可疑病灶行活检2治疗前原发灶和区域淋巴结的病理学检查至关重要，推荐在影像引导下行空芯针穿刺，可大幅度提高活检准确性。部分难以穿刺的散在钙化灶等情况，或影像学不可见的肿物，可选择肿物切除活检。一些簇状分布的可疑钙化灶，可采取X线引导下金属丝或放射性粒子定位行病灶切除活检，切除后需X线确认是否完整切除钙化灶。3建议对高度怀疑恶性的区域淋巴结进行病理学检查，推荐行空芯针活检，淋巴结较小难以操作时可选择细
6、针穿刺。另外，对于原发灶已经明确诊断为乳腺癌的病例，淋巴结的细针穿刺也被大部分专家所认可。CSCO乳腺癌指南2019乳腺癌确诊检查注意事项4建议对确诊乳腺癌的患者行胸部CT检查，特别是肿瘤分期较晚，具有高复发危险因素的患者。5建议确诊患者先行腹部超声检查，怀疑脏器转移时再行腹部CT或MRI检查。6骨放射性核素扫描（ECT）是最常用于初筛骨转移的方法，其优点是灵敏度高，缺点是特异性较低、无法显示骨破坏程度。临床分期A期以上患者建议进行ECT筛查。临床分期B期患者如出现骨痛，发生病理骨折，碱性磷酸酶升高或高钙血症等可疑骨转移时应进行ECT检查。7在常规分期检查结果难以判断或者存在疑问，特别是在局部
7、晚期或转移性患者中，PET/CT联合常规的分期检查方法，可以有效地协助诊断，但其并不推荐常规用于临床、期乳腺癌的分期诊断。CSCO乳腺癌指南2019病理学诊断基本原则基本病理1.明确病灶大小2.病理组织学类型3.组织学分级4.有无脉管侵犯5.有无合并原位癌6.病灶切缘情况7.淋巴结情况分子病理1.对所有乳腺浸润性癌病例进行ER、PR、HER-2、Ki-67的检测2.多基因表达谱检测CSCO乳腺癌指南2019乳腺癌病理学诊断注意事项1组织学病理检测标本包括粗针穿刺活检标本、真空辅助微创活检标本、乳腺肿物切除标本、乳腺病变保乳切除标本、全乳切除标本（包括单纯切除术和改良根治术）、前哨淋巴结活检标本
8、及腋窝淋巴结标本。标本的固定、取材和大体描述规范详见肿瘤病理诊断规范（乳腺癌）2浸润性乳腺癌的病理报告应包括与患者治疗和预后相关的所有内容，如肿瘤大小、组织学类型、组织学分级、有无脉管侵犯、有无合并原位癌、切缘和淋巴结情况等。若为治疗后乳腺癌标本，则应对治疗反应进行评估。导管原位癌的病理诊断应报告核级别、有无坏死及手术切缘情况。对保乳标本的评价宜包括显微镜检查中肿瘤距切缘最近处的距离，若切缘阳性应注明切缘处肿瘤的类型。3如浸润性癌和原位癌混合存在时，需明确浸润灶的范围，浸润灶最大径。CSCO乳腺癌指南2019乳腺癌病理学诊断注意事项4组织学类型宜参照WHO乳腺肿瘤分类，某些组织学类型的准确区分
9、需行免疫组化检测后确认。组织学分级参照“乳腺癌组织学分级（改良Scarff-Bloom-Richardson分级系统）”5多基因表达谱分型可为临床病理分型提供信息，已有大量循证医学证实了其在乳腺癌预后评估和疗效预测中的作用。但目前基于中国人群基因检测数据较少，国内缺乏相应的行业标准与共识，因此我们并不提倡所有患者都进行基因检测，应根据不同危险度合理选择。CSCO乳腺癌指南2019分子分型诊断指标HER-2ERPRKi-67HER-2阳性（HR阴性）（+）（-）（-）任何HER-2阳性（HR阳性）（+）（+）任何任何三阴型（-）（-）（-）任何LuminalA（-）（+）（+）高表达低表达Lum
10、inalB型（HER-2阴性）（-）（+）低表达或（-）高表达随着驱动基因重要性的不断增强，明确判断HER-2状态成为分子分型诊断的重要原则。CSCO乳腺癌指南2019分子分型诊断注意事项11、HER-2检测参考我国乳腺癌HER-2检测指南（2014版）和人表皮生长因子受体2阳性乳腺癌临床诊疗专家共识2016。2、应当对所有乳腺浸润性癌进行HER-2状态检测。3、HER-2的检测须在资质良好的病理实验室进行免疫组织化学（IHC）检测或原位杂交（ISH）检测。4、当临床医师对患者既往HER-2检测结果存在疑虑时（如检测时间早于全国推行标准化检测，或检测机构无资质认可，或检测机构的检测经验较少等）
11、，建议重新检测并以最新结果为参考。CSCO乳腺癌指南2019分子分型诊断注意事项21、雌、孕激素受体检测参考我国乳腺癌雌、孕激素受体免疫组织化学检测指南（2015版）。2、应对所有的乳腺浸润性癌和非浸润性癌进行激素受体状态检测。3、ER检测中有循证医学证据的是ER抗体，建议使用国家食品药品监督管理总局（CFDA）认证批准的检测试剂。4、建议将ER、PR免疫组织化学检测的阳性阈值定为1，阳性应报告染色强度和阳性肿瘤细胞的百分比。CSCO乳腺癌指南2019分子分型诊断注意事项3专家普遍认同PgR是重要的乳腺癌预后指标，建议将PgR20阳性作为LuminalA型和LuminalB型的临界值.4应对所
12、有乳腺浸润性癌病例进行Ki-67的检测，并对癌细胞核中阳性染色细胞所占的百分比进行报告，阳性的强弱并不是目前的评估参数。在评估区域选择方面，对于阳性细胞分布较均匀的肿瘤细胞，只需随机选取3个或以上浸润性癌高倍镜视野计数，得出平均Ki-67指数；对于阳性细胞分布不均匀的肿瘤细胞，建议对阳性细胞热点区域的3个或以上浸润性癌高倍镜视野进行评估CSCO乳腺癌指南2019分子分型诊断注意事项52011年“乳腺癌ki-67国际工作组推荐评估指南”建议应在评估整张切片后，选取有代表区域的1000个浸润性癌细胞进行计数，不能少于500个癌细胞。基于日常工作中每张切片计数500个以上癌细胞的可行性，建议对ki-
13、67指数为1030的临界状态时，尽量评估500个以上癌细胞，提高准确性。6Ki-67临界值定义应根据各实验室具体情况，大部分中国专家认同30为高表达。当Ki-67为1530时，建议再次行病理会诊或依据其他指标进行临床决策。7建议对初次检测为三阴性乳腺癌，应采取标准诊断方法对ER、PR、HER-2进行复核。CSCO乳腺癌指南2019中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌诊疗指南(2019)新辅助治疗CSCO乳腺癌指南2019乳腺癌的术前新辅助治疗（一）治疗前检查（二）术前新辅助治疗（三）HER-2阴性乳腺癌术前化疗（四）HER-2阳性乳腺癌术前治疗（五）激素受体阳性乳腺癌术前内分泌治疗CSCO乳腺癌
14、指南2019（一）新辅助治疗前检查基本原则肿瘤相关评估1.明确肿瘤临床分期2.明确肿瘤病理类型、组织学分级、分子特征（ER、PR、HER2、Ki67）3.肿瘤瘤床定位自身状况评估1.既往史（尤其需关注与治疗相关的重要病史信息）2.体格检查3.一般血液学检查4.评估主要脏器功能（包括肝、肾、心脏）5.心理评估及疏导6.育龄期女性必要时进行生育咨询CSCO乳腺癌指南2019新辅助治疗前检查注意事项1肿瘤临床分期参考美国癌症联合委员会(AmericanJointCommitteeonCancer,AJCC)编写的第8版AJCC癌症分期手册。2临床腋淋巴结阴性患者，术前治疗前后均可进行前哨淋巴结活检，
15、以确定腋窝状况及后续处理；临床腋淋巴结阳性患者，术前治疗后临床腋窝转阴性患者前哨淋巴结活检具有一定的假阴性率，其临床应用目前尚存在争议。3在术前治疗前，需要对原发灶肿物进行瘤床定位，可在肿瘤内放置标志物或是对肿瘤表明皮肤进行标记，为后续手术范围提供依据；术前穿刺阳性的腋淋巴结亦应放置标志物进行标记。4需详细评估患者一般状况，评估其对治疗的耐受性，综合制定治疗方案。CSCO乳腺癌指南2019乳腺癌的术前新辅助治疗（一）治疗前检查（二）术前新辅助治疗（三）HER-2阴性乳腺癌术前化疗（四）HER-2阳性乳腺癌术前治疗（五）激素受体阳性乳腺癌术前内分泌治疗CSCO乳腺癌指南2019（二）术前新辅助治
16、疗满足以下条件之一者可选择术前新辅助药物治疗：1.肿块较大（5cm）2.腋窝淋巴结转移3.HER-2阳性4.三阴性5.有保乳意愿，但肿瘤大小与乳房体积比例大难以保乳者注释：1.如肿物3cm，应综合其他危险因素选择是否进行药物治疗。2.大部分专家认同，仅以HER-2阳性或三阴性作为乳腺癌术前新辅助药物治疗选择的标准时，肿瘤应大于2cm；或可以加入严格设计的临床研究。新辅助治疗的适应证不再仅仅依据临床分期，而应结合肿瘤分子分型、临床分期及患者意愿个体化确定CSCO乳腺癌指南2019乳腺癌的术前新辅助治疗（一）治疗前检查（二）术前新辅助治疗（三）HER-2阴性乳腺癌术前化疗（四）HER-2阳性乳腺癌
17、术前治疗（五）激素受体阳性乳腺癌术前内分泌治疗CSCO乳腺癌指南2019（三）HER2阴性术前化疗治疗策略级推荐级推荐1.选择同时包含蒽环类和紫杉类的治疗方案联合使用：TAC方案（1A）、AT方案（2A）1.AC-T方案（1B）2.部分初始使用AT方案效果欠佳的患者，可选择NP方案序贯治疗（1B）3.年轻三阴性，尤其BRCA基因突变的患者，可选择含铂方案（如TP）（2A）CSCO乳腺癌指南2019术前新辅助化疗注意事项（1-3/6）1新辅助化疗是指在手术前，首先进行全身化疗，其后再进行手术和局部治疗的方法。完成治疗前检查评估患者的情况，制定科学合理的治疗方案至关重要。应根据不同的治疗目的，在新
18、辅助化疗前决定治疗方案及周期数。2使用乳腺钼钯、B超和MRI在治疗前后对肿瘤进行测量和评价，原则上每个周期通过查体和B超评价肿瘤大小，每2个周期通过MRI评价肿瘤大小，根据通行的评价标准（参考实体瘤疗效评价标准RECIST1.1版本）进行疗效评估。3原则上，按照疗效评价标准进行评估，治疗有效者应按照既定方案及周期完成新辅助化疗，并及时讨论进行手术治疗的时机和合理的手术方式。初选新辅助化疗方案肿瘤未缓解时，应及时调整治疗方案和治疗周期，调整后仍疗效欠佳者应考虑手术治疗。CSCO乳腺癌指南2019术前新辅助化疗注意事项（4-6/6）4吡柔比星的国际循证医学数据有限，但考虑到药物可及性，在我国临床实
19、践中蒽环类药物也可以考虑选择吡柔比星，常见推荐剂量为50mg/m2。5手术病理是术前新辅助化疗疗效评估的最终手段，术后患者是否达病理学完全缓解（pCR）对治疗具有重要意义。pCR的定义有两种：一般是指乳腺原发灶中找不到恶性肿瘤的组织学证据，或仅存原位癌成分；严格意义上是指乳腺原发灶和转移的区域淋巴结均无恶性肿瘤的组织学证据，或仅存原位癌成分。应注意，pCR是术前新辅助化疗的有效评价手段，但并非新辅助化疗的最终目标，要避免为了追求更多的pCR而过度延长化疗改变化疗方案及周期。6铂类在术前化疗中的地位仍待确定，目前已有少量研究显示铂类可以提高三阴性乳腺癌患者术前化疗的pCR率，但由于缺乏随机对照的
20、期临床研究数据，目前并不能常规推荐含铂方案作为三阴性乳腺癌的优选方案。如临床研究方案中涉及含铂类的化疗方案，研究设计应符合科学性和伦理要求。CSCO乳腺癌指南2019新辅助治疗研究目的p明确与长期预后联系最密切的pCR定义ypT0/isypN0p明确pCR与EFS，OS之间的关系能够预测远期生存p确定pCR与长期预后联系最紧密乳腺癌亚型HER-2+/三阴性/HR+G3p评估不同治疗组提高pCR率能否预示EFS和OS提升CSCO乳腺癌指南2019新辅助vs.辅助治疗局部复发率较高接受新辅助治疗的患者中，69%达到了pCR或pPR。新辅助治疗组保乳率明显增高（65%vs.49%）局部复发率21.4
21、%vs.15.9%，p=0.0001远处转移率38.2%vs.28.0%，p=0.66EBCTCG.TheLancetOncology,2018,19(1):27-39.CSCO乳腺癌指南2019Lancet一项荟萃分析：pCR在某些特定亚群中可以预测远期生存CortazarPetal.Lancet.2014.384(9938):164-72.CSCO乳腺癌指南2019不同类型乳腺癌pCR与预后的关系vonMinckwitzGetal.JClinOncol.2012.30(15):1796-804.LuminalALuminalB(HER-2阴性）LuminalB（HER-2阳性）HER2阳性
22、三阴性CSCO乳腺癌指南2019术前新辅助化疗注意事项（4-6/6）4吡柔比星的国际循证医学数据有限，但考虑到药物可及性，在我国临床实践中蒽环类药物也可以考虑选择吡柔比星，常见推荐剂量为50mg/m2。5手术病理是术前新辅助化疗疗效评估的最佳手段，术后患者是否达病理学完全缓解（pCR）对治疗具有重要意义。pCR的定义有两种：一般是指乳腺原发灶中找不到恶性肿瘤的组织学证据，或仅存原位癌成分；严格意义上是指乳腺原发灶和转移的区域淋巴结均达到pCR。应注意，pCR是术前化疗的有效评价手段，但要避免为了追求更多的pCR而过度延长化疗周期。6铂类在术前化疗中的地位仍待确定，目前已有少量研究显示铂类可以提
23、高三阴性乳腺癌患者术前化疗的pCR率，但由于缺乏随机对照的期临床研究数据，目前并不能常规推荐含铂方案作为三阴性乳腺癌的优选方案。如临床研究方案中涉及含铂类的化疗方案，研究设计应符合科学性和伦理要求。CSCO乳腺癌指南2019GeparSixto研究：蒽环联合紫杉醇基础上增加卡铂在TNBC中的价值Patientsuntreated,non-metastatic,stage-,TNBCandHER-2positive1:1ratioPrimaryendpoint:pCRvonMinckwitzGetal.LancetOncol.2014CSCO乳腺癌指南2019GeparSixto：蒽环联合紫杉醇
24、方案中增加卡铂显著提高TNBC患者的pCR率OR 1.941.24-3.04P=0.005GepartrioSixto研究pCR率：卡铂vs无卡铂vonMinckwitzGetal.LancetOncol.2014CSCO乳腺癌指南2019CALGB40603研究：评估卡铂在TNBC新辅助化疗中的价值Patients(N=443)：Stage-,TNBCWilliamM.Sikovetal.JCO,2015CSCO乳腺癌指南2019CALGB40603：卡铂显著提高TNBC患者新辅助化疗pCR率WilliamM.Sikovetal.JCO,2015CSCO乳腺癌指南2019新辅助化疗后患者的辅
25、助治疗1HER-2阳性患者无论是否达到pCR，推荐术后应继续使用曲妥珠单抗，总疗程达1年（新辅助及辅助抗HER-2治疗详见相关章节）。2激素受体阳性患者完成新辅助化疗后，多数未达到pCR，应及时开始辅助内分泌治疗。3三阴性患者经完成术前新辅助化疗后未达pCR的患者，根据术前分期、病理细胞学分级，经充分考虑后，根据CREATE-X研究结果，术后可给予6-8周期的卡培他滨治疗4新辅助化疗未足疗程的患者，需根据治疗前和术后病理情况，讨论决定辅助化疗的方案和周期数。CSCO乳腺癌指南2019CREATE-X研究设计LeeSJ,etal.SABCS2015.AbstractS1-07.HER2阴性早期乳
26、腺癌接受新辅助化疗手术Non-pCR或N+R卡培他滨+标准治疗标准治疗分层因素：ER，年龄，NAC，ypN，5FU，研究中心N=900标准治疗：HR阳性：内分泌治疗HR阴性：无进一步治疗CSCO乳腺癌指南2019CREATE-X研究：5年DFS和OS卡培他滨44038535928617534对照44536732925615819LeeSJ,etal.SABCS2015.AbstractS1-07.卡培他滨44040839132119743对照44540737629818027DFS74.1%卡培他滨67.7%对照5年DFS0.60.70.80.81.001234574.0%82.8%时间(年)
27、HR(95%CL)0.70(0.53-0.93)单侧P=0.00524(0.00671)0OS89.2%卡培他滨83.9%对照5年OS0.60.70.80.81.0012345时间(年)HR(95%CL)0.60(0.40-0.92)单侧p0.010CSCO乳腺癌指南2019术前化疗常用方案用法用量表（1/2）方案剂量用药时间AC（蒽环类联合环磷酰胺）-T（序贯紫杉类）多柔比星+环磷酰胺序贯多西他赛多柔比星（A）60mg/m2d11/21d4环磷酰胺（C）600mg/m2d1序贯多西他赛（D）80-100mg/m2d11/21d4表柔比星+环磷酰胺序贯多西他赛表柔比星（E）90mg/m2d11
28、/21d4环磷酰胺（C）600mg/m2d1序贯多西他赛（D）80-100mg/m2d11/21d4多柔比星+环磷酰胺序贯周疗紫杉醇多柔比星（A）60mg/m2d11/21d4环磷酰胺（C）600mg/m2d1序贯紫杉醇（P）80mg/m2d11/7d12表柔比星+环磷酰胺序贯周疗紫杉醇表柔比星（E）90mg/m2d11/21d4环磷酰胺（C）600mg/m2d1序贯紫杉醇（P）80mg/m2d11/7d12方案剂量用药时间AC（蒽环类联合环磷酰胺）-T（序贯紫杉类）CSCO乳腺癌指南2019多柔比星联合紫杉醇多柔比星（A）60mg/m2d11/21d多西他赛（T）75mg/m2d1表柔比星联
29、合紫杉醇表柔比星（E）75mg/m2d11/21d多西他赛（T）75mg/m2d1TAC（所有周期均预防性应用CSF）多西他赛（T）75mg/m2d11/21d多柔比星（A）50mg/m2d1环磷酰胺（C）500mg/m2d1多柔比星+多西他赛序贯长春瑞滨+顺铂多柔比星（A）60mg/m2d11/21d多西他赛（T）75mg/m2d1序贯长春瑞滨（N）25mg/m2d1、81/21d联合顺铂（P）75mg/m2分d1-3表柔比星+多西他赛序贯长春瑞滨+顺铂表柔比星（E）75mg/m2d11/21d多西他赛（T）75mg/m2d1序贯长春瑞滨（N）25mg/m2d1、81/21d联合顺铂（P）7
30、5mg/m2分d1-3方案剂量用药时间方案剂量用药时间术前化疗常用方案用法用量表（2/2）CSCO乳腺癌指南2019乳腺癌的术前新辅助治疗（一）治疗前检查（二）术前新辅助治疗（三）HER-2阴性乳腺癌术前化疗（四）HER-2阳性乳腺癌术前治疗（五）激素受体阳性乳腺癌术前内分泌治疗CSCO乳腺癌指南2019（四）HER-2阳性乳腺癌术前治疗满足以下条件之一者可选择术前新辅助药物治疗：1.肿块较大（5cm）2.腋窝淋巴结转移3.HER-2阳性4.三阴性5.有保乳意愿，但肿瘤大小与乳房体积比例大难以保乳者注释：1.如肿物3cm，可综合其他危险因素选择是否进行药物治疗。2.大部分中国专家认同，以仅有H
31、ER-2阳性或三阴性作为乳腺癌术前新辅助药物治疗选择的标准时，肿瘤应大于2cm，或可以加入临床研究。CSCO乳腺癌指南2019HER-2阳性乳腺癌术前治疗研究概览研究方案入组分期MDACCPH-FECHvs.P-FECII-IIIANOAHAT-T-CMF+Hvs.AT-T-CMFT3N1/T4，或N2/N3，或侵犯同侧锁骨上淋巴结TECHNOEC-TH2cm或炎性乳腺癌GeparQuintoECH-THvs.ECL-TLcT4/cT3，HR阴性，或HR阳性(cN+;forcT2)或pNSLN+(forcT1)GETN(A)-1TCbHT2-3,N0-2或不能保乳的炎性乳腺癌Z1041FEC-
32、THvs.TH-FECH2cm或淋巴结阳性NeoSphere帕妥珠单抗+曲妥珠单抗+多西他赛T2以上大部分HER2阳性乳腺癌新辅助研究选择2cm以上作为入组标准CSCO乳腺癌指南2019HER-2阳性乳腺癌术前治疗策略I级推荐II级推荐1.含曲妥珠单抗的方案2.优先选择含紫杉类的方案1.双靶向治疗TH+P（1A）2.TCH(1A)3.AC-TH（1B）4.以TH为基础的其他方案（2B）CSCO乳腺癌指南2019HER-2阳性乳腺癌注意事项(1-4/6)1HER-2阳性患者新辅助治疗，曲妥珠单抗联合化疗与单用化疗相比能够显著提高pCR率，奠定了曲妥珠单抗在HER-2阳性乳腺癌新辅助治疗中的标准地
33、位。HER-2阳性乳腺癌新辅助治疗推荐含曲妥珠单抗的方案。2优先选择含紫杉类的方案。TH治疗后，无论患者是否手术，都可以换用AC治疗。尽管蒽环类药物存在心脏毒性，一般不与曲妥珠单抗联用，但两者联用可获得更高的有效率，且在有限的蒽环治疗周期下，药物的心脏毒性可控，因此，多西他赛+蒽环类+曲妥珠单抗的TAH方案也是可以选择的。3鼓励研究者设计符合科学性和伦理学要求的临床研究。4术前新辅助治疗用过曲妥珠单抗的患者，无论是否达到pCR，目前指南推荐术后应继续使用曲妥珠单抗，总疗程达1年。CSCO乳腺癌指南2019BroglioKR,etal.J.JAMAoncology,2016Study types
34、StudiesNO.（%）HER2 positiveNO.（%）Randomizedtrial1(3)411(7)Pooledanalysis1(3)1989(34)Single-armtrial34(94)3368(58)Retrospective26(72)3020(52)Prospective8(22)348(6)Target therapyStudiesNO.（%）HER2 positiveNO.（%）None6(17)337(6)Allpatients13(36)2411(42)Somepatients14(39)2938(51)Unknown3(38)82(1)Follow-up4
35、1m(21-121)HER2阳性患者pCR可以改善EFS及OSCSCO乳腺癌指南2019BroglioKR,etal.J.JAMAoncology,2016HER2阳性患者pCR可以改善EFS及OSCSCO乳腺癌指南2019MDACC：曲妥珠单抗新辅助治疗PH-FECHBuzdarA,etal.ClinCancerRes200713(1):228-33FEC,氟尿嘧啶+表柔比星+环磷酰胺H,曲妥珠单抗P,紫杉醇ER,雌激素受体Hqwx12+Pq3wx4ER+患者给予合适的内分泌治疗II-IIIA期HER2阳性的乳腺癌Pq3wx4FECq3wx4Hqwx12+FECq3wx4局部治疗随机N=19
36、N=23第一阶段2001年6月至2003年10月第二阶段2004年2月至2005年5月Hqwx12+Pq3wx4ER+患者给予合适的内分泌治疗II-IIIA期HER2阳性的乳腺癌Hqwx12+FECq3wx4局部治疗N=22CSCO乳腺癌指南2019MDACC：联合曲妥珠单抗组pCR显著高于单纯化疗组BuzdarA,etal.ClinCancerRes200713(1):228-3326.3%n=1965.2%n=2395%CI(4384%)p=0.016pCR(%)54.5%n=22FEC,氟尿嘧啶+表柔比星+环磷酰胺H,曲妥珠单抗P,紫杉醇pCR,病理完全缓解联合曲妥珠单抗组pCR显著高于
37、单纯化疗组CSCO乳腺癌指南2019MDACC：曲妥珠单抗组随访3年的无病生存率100BuzdarA,etal.ClinCancerRes200713(1):228-33中位随访时间36.1个月无病生存率1.0 0.8 0.6 0.4 0.2 0.0 0 10 20 30 40 50化疗组化疗+曲妥珠单抗组P=0.041随访（月）CSCO乳腺癌指南2019NOAH：确立曲妥珠单抗新辅助治疗地位的研究GianniL,etal.Lancet2010;375:377-384.ATq3w3周期Tq3w4周期CMFq4w3周期CMFq4w3周期HER2阳性LABC(IHC3+或FISH+)HER-2阴性
38、LABC(IHC0/1+)*ATq3w3周期Tq3w4周期H+ATq3w3周期H+Tq3w4周期Hq3w或q4w4周期+CMFq4w3周期Hq3w持续至52周(n=117)(n=118)(n=99)手术后放疗主要终点：EFS次要终点：pCR、OS、RFS、安全性与耐受性曲妥珠单抗新辅助/辅助治疗HER-2阳性局部进展或炎性乳腺癌的国际，开放性III期研究CSCO乳腺癌指南2019NOAH：曲妥珠单抗相比单纯化疗显著提高pCRGianniL,etal.Lancet.2014pCR(ypT0/Tis)pCR(ypT0/TisypN0)01020304050接受H不接受HHER2阴性HER2阳性P=
39、0.0007*P=0.37*43%22%17%pCR(%)01020304050接受H不接受HHER2阴性HER2阳性P=0.001*P=0.52*38%19%16%pCR(%)*P值：Hvs.无H；*P值：HER2+vs.HER2-CSCO乳腺癌指南2019NOAH：曲妥珠单抗组5年随访EFS和OS显著高于对照组GianniL,etal.Lancet.2014EFSOS联合曲妥珠单抗较单纯化疗显著提高患者的EFS和OSCSCO乳腺癌指南2019HER-2阳性乳腺癌注意事项(1-4/6)1HER-2阳性患者新辅助治疗，曲妥珠单抗联合化疗与单用化疗相比能够显著提高pCR率，奠定了曲妥珠单抗在HE
40、R-2阳性乳腺癌新辅助治疗中的标准地位。HER-2阳性乳腺癌新辅助治疗推荐含曲妥珠单抗的方案。2优先选择含紫杉类的方案。TH治疗后，无论患者是否手术，都可以换用AC治疗。尽管蒽环类药物存在心脏毒性，一般不与曲妥珠单抗联用，但两者联用可获得更高的有效率，且在有限的蒽环治疗周期下，药物的心脏毒性可控，因此，多西他赛+蒽环类+曲妥珠单抗的TAH方案也是可以选择的。3鼓励研究者设计符合科学性和伦理学要求的临床研究。4术前新辅助治疗用过曲妥珠单抗的患者，无论是否达到pCR，目前指南推荐术后应继续使用曲妥珠单抗，总疗程达1年。CSCO乳腺癌指南2019HER-2阳性乳腺癌术前治疗研究概览优先选择含紫杉类药
41、物的方案研究方案入组分期MDACCPH-FECHvs.P-FECII-IIIANOAHAT-T-CMF+Hvs.AT-T-CMFT3N1/T4，或N2/N3，或侵犯同侧锁骨上淋巴结TECHNOEC-TH2cm或炎性乳腺癌GeparQuintoECH-THvs.ECL-TLcT4/cT3，HR阴性，或HR阳性(cN+;cT2)或pNSLN+(forcT1)GETN(A)-1TCbHT2-3,N0-2或不能保乳的炎性乳腺癌Z1041FEC-THvs.TH-FECH2cm或淋巴结阳性NeoSphere帕妥珠单抗+曲妥珠单抗+多西他赛T2以上CSCO乳腺癌指南2019HER-2阳性乳腺癌注意事项(5-
42、6/6)5AC-TH与TCbH方案参考辅助治疗研究，均可作为新辅助治疗的推荐方案，但考虑到先用曲妥珠单抗可能可以达到快速缩瘤、防止肿瘤进展的作用，因此推荐更早使用含有曲妥珠单抗的方案，例如TCbH6双靶向HER-2联合新辅助治疗也是可选的治疗策略。Neosphere研究证实了曲妥珠单抗和帕妥珠单抗与多西他赛联合进一步提高了pCR率。CSCO乳腺癌指南2019NeoSphere：帕妥珠单抗新辅助治疗研究GianniL,etal.LancetOncol2012;13(1):25-32.新辅助治疗q3wx4辅助治疗Rn=417手术曲妥珠单抗+多西他赛(n=107)帕妥珠单抗+曲妥珠单抗+多西他赛(n
43、=107)帕妥珠单抗+多西他赛(n=96)帕妥珠单抗+曲妥珠单抗(n=107)曲妥珠单抗+FEC曲妥珠单抗+FEC曲妥珠单抗+FEC曲妥珠单抗+(多西他赛FEC)A组B组C组D组新辅助治疗：曲妥珠单抗86mg/m2;帕妥珠单抗840420mg/m2;多西他赛75100mg/m2主要终点：乳腺中pCR(当地评估，ypT0/is)次要终点：临床缓解，无病生存，保乳手术率，生物标志物评估辅助治疗：FEC,5-氟尿嘧啶,表阿霉素和环磷酰胺q3wx3;多西他赛q3wx4;曲妥珠单抗;q3w5-17周期除了D组q3w5-21周期CSCO乳腺癌指南2019NeoSphere：联合帕妥珠单抗显著提高pCRGi
44、anniL,etal.LancetOncol2012;13(1):25-32.H=曲妥珠单抗;P=帕妥珠单抗;T=多西他赛pCR,%95%CIp=0.0141p=0.0198p=0.00329.045.816.824.0n=107n=107n=107n=9650403020100HTPHTPHPT帕妥珠单抗联合曲妥珠单抗和多西他赛显著提高pCRCSCO乳腺癌指南2019NeoSphere：帕妥珠单抗5年DFS（描述性分析）帕妥珠单抗联合曲妥珠单抗和多西他赛组DFS长于对照组（描述性分析）GianniL,etal.LancetOncol2016.CSCO乳腺癌指南2019NeoALTTO:拉帕替
45、尼在新辅助治疗的应用DEAZAMBUJAE,etal.TheLancetOncology,2014,15(10):1137-46.CSCO乳腺癌指南2019NeoSpherevs.NeoALTTONeosphereNeoALTTO研究期别期、随机对照期、随机对照入组例数417455入组时间2007.12.07-2009.12.222008.01.05-2010.05.27治疗方案TH*4vsTHP*4手术-FEC+HH*2-TH*4vsHL*2-THL*4手术-FEC-HvsHL入组人群T2，包括炎性乳癌T2，排除炎性乳癌HR阳性47%vs47%50.3%vs50.7%N0/175%vs79%
46、84.6%vs84.2%pCR29.0%vs45.8%29.5%vs51.3%tpCR21.5%vs39.3%27.6%vs46.8%PFS率5年81%vs86%3年76%vs84%CSCO乳腺癌指南2019KATHERINE：H新辅助后的辅助治疗预设分层：临床因素：可手术vs.不可手术；激素状态：激素受体阳性vs.激素受体阴性术前治疗：曲妥vs.曲妥+其他靶向术后淋巴结：阳性vs.阴性VONMINCKWITZG,etal.NEJM,2019,380(7):617-28HER-2阳性cT1-4/N0-3/M0(不包括cT1a-b/N0)至少接受9周紫杉类新辅助化疗至少接受9周的曲妥珠单抗靶向治
47、疗乳腺或腋窝存在病理残余浸润病灶TDM13.6mg/kgivQ3W14周期曲妥珠单抗6mg/kgivQ3W14周期RN=1486CSCO乳腺癌指南2019KATHERINE：H新辅助后的辅助治疗新辅助H使用未达到pCR患者，术后换用T-DM1可以改善患者的iDFS和DDFS.CSCO乳腺癌指南2019术前靶向治疗常用方案用法用量表方案剂量用药时间AC-TH多柔比星（A）60mg/m2d11/21d环磷酰胺（C）600mg/m2d1序贯紫杉醇（T）80mg/m2d11/7d曲妥珠单抗（H）首剂4mg/kg，之后2mg/kgd1TCbH多西他赛（T）75mg/m2d11/21d卡铂（Cb）AUC6
48、d1曲妥珠单抗（H）首剂4mg/kg，之后2mg/kg或首剂8mg/kg，之后6mg/kgd11/7d1/21dTH+P帕妥珠单抗（P）首剂840mg，之后420mgd11/21d曲妥珠单抗（H）首剂8mg/kg，之后6mg/kgd1多西他赛（T）75mg/m2，如果耐受，提高至100mg/m2D1CSCO乳腺癌指南2019乳腺癌的术前新辅助治疗（一）治疗前检查（二）术前新辅助治疗（三）HER-2阴性乳腺癌术前化疗（四）HER-2阳性乳腺癌术前治疗（五）激素受体阳性乳腺癌术前内分泌治疗CSCO乳腺癌指南2019（五）HR阳性乳腺癌术前内分泌治疗1适宜人群：需要术前治疗而又无法适应化疗的、暂时不
49、可手术或无需即刻手术的激素受体阳性激素依赖型患者，可考虑术前内分泌治疗。2绝经后患者术前内分泌治疗推荐使用第三代芳香化酶抑制剂类药物（包括阿那曲唑、来曲唑、依西美坦）。绝经前患者术前内分泌治疗可选择卵巢功能抑制联合芳香化酶抑制剂。部分不适合芳香化酶抑制剂的患者（如骨密度T-2.5），可考虑使用氟维司群3术前内分泌治疗一般应每2个月进行一次疗效评价，治疗有效且可耐受患者，可持续治疗至6个月。完成术前内分泌治疗后，接受手术治疗，术后进行辅助内分泌治疗。4绝经前患者术前内分泌治疗与术前化疗比较的临床研究结果尚有限，目前原则上不推荐对绝经前患者采用术前内分泌治疗。CSCO乳腺癌指南2019绝经后术前内
50、分泌治疗AI优于TAM69BritishjournalofCancer（2010）103，759-764来曲唑vsTAM阿那曲唑vsTAM阿那曲唑vs阿那曲唑TAMvsTAMCSCO乳腺癌指南2019STAGE研究：绝经前患者术前内分泌OFS联合阿那曲唑vsOFS联合TAM戈舍瑞林阿那曲唑vs戈舍瑞林他莫昔芬联合戈舍瑞林在绝经前乳腺癌患者新辅助治疗阶段的多中心、随机、双盲、双模拟、平行组、III期研究MasudaN,etal.LancetOncol2012.主要入组标准(N=197)年龄20岁绝经前ER+HER2-组织学确认为可手术且有可测量病灶(T2-5cm，N0，M0)WHOPS2R戈舍瑞