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1、哈尔滨医科大学附属第一医院吴炳祥 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望靶向治疗靶向治疗非靶向治疗非靶向治疗开展自20世纪90年代，随着对肺动脉高压发病机制认识的不断深入，针对不同发病机制的靶向治疗药物应用于临床，使患者的生活质量和生存率明显改善。CHD-PAH的治疗对症支持应急处理畸形矫治 CHD-PAH治疗 靶向治疗非靶向治疗靶向治疗内皮受体途径一氧化氮途径前列环素途径血管活性肠肽可溶性鸟苷酸环化酶激动剂 酪氨酸激酶抑制剂 RhoA/ROCK信号通路抑
2、制剂K+通道激动剂其他 CHD-PAH治疗Recent trends in pulmonary arterial hypertension.Lung india,2011,28(1):39-48非靶向治疗常规治疗 一般治疗 支持治疗非靶向药物治疗矫治手术其他治疗怀孕剧烈运动感染缺铁非心脏手术高海拔环境低血容量全身麻醉一般治疗一般治疗(避免危险因素避免危险因素)常规治疗Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension.European Heart Journal(2009)30,24932537 支持治疗支持
3、治疗地高辛：地高辛：1、增强心肌收缩力，改善右心功能。2、短期使用可提高心输出量，长期疗效不明确,3、多用于控制房性心律失常的心室率。4、长期使用建议小剂量给药方式。常规治疗Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension.European Heart Journal(2009)30,24932537 支持治疗支持治疗 利尿剂：利尿剂：1、减少液体潴留、减少前负荷、改善症状 2、推荐用于右心衰竭伴液体潴留者 3、建议小剂量开始 4、并发症：血容量不足、加重血液粘滞性、代谢 紊乱等常规治疗Guidelines
4、 for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension.European Heart Journal(2009)30,24932537 支持治疗支持治疗 抗凝：抗凝：治疗CHD-PAH尚存争议常规治疗Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension.European Heart Journal(2009)30,24932537支持反对艾森曼格综合征栓塞事件发生率约20%长期静脉使用前列腺素类红细胞增多、利尿导致血液粘滞性高凝血异常、咯血肺内出血风
5、险 支持治疗支持治疗 1、指南建议肺动脉内发现血栓、有心衰征象、无或轻度咯血 和长期静脉前列腺素类治疗无抗凝禁忌患者可考虑口服 抗凝治疗。2、推荐小剂量开始，监测INR，维持INR在1.5-2.5之间常规治疗抗凝：抗凝：Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension.European Heart Journal(2009)30,24932537 支持治疗支持治疗 氧氧 疗：疗：1、氧疗可以改善低氧血症症状，降低肺血管阻力。2、当动脉血PO265%,小心监测临床反应，可适当放血。心输出量降低作用机制：1、作
6、用血管平滑肌AM受体，激活G蛋白偶联受体，通过cAMP信号转导途径发挥作用 2、作用内皮细胞AM特异性受体，释放NO，激活ATP 依赖性K通道调节平滑肌超极化，刺激前列环素释放。非靶向药物治疗陈新军，刘亚萍，温绍军，等.肾上腺髓质素与肺动脉高压.中华胸心血管外科杂志.2005,21(6):381-382 肾上腺髓质素（肾上腺髓质素（AMAM）生物学效应：1、调节肺血管紧张性与血管重塑 2、抑制内皮细胞凋亡、抑制平滑肌细胞趋 化及增殖 3、正性肌力作用、利尿和利钠作用、4、抑制醛固酮的产生、诱导血管生成和 抗炎作用非靶向药物治疗陈新军，刘亚萍，温绍军，等.肾上腺髓质素与肺动脉高压.中华胸心血管外
7、科杂志.2005,21(6):381-382 肾上腺髓质素（肾上腺髓质素（AMAM）静脉注射AM后，心指数增加44%，PVR降低达32%。N Nagaya,T Nishikimi,M Uematsu.Haemodynamic and hormonal effects of adrenomedullin in patients with pulmonary hypertension.Heart 2000;84:653658 肾上腺髓质素（肾上腺髓质素（AMAM）非靶向药物治疗Nagaya N,Kyotani S,Uematsu M,Effects of Adrenomedullin Inhala
8、tion on Hemodynamics and Exercise Capacity in Patients With Idiopathic Pulmonary Arterial Hypertension.Circulation,2004;109:351-356吸入AM提高IPAH患者心指数、降低mPAP、不影响体循环压。p0.05吸入p0.05p=NS(854 to 834mmHg)(2.40.1 to 2.70.2)(543mmHg to 473mmHg 肾上腺髓质素（肾上腺髓质素（AMAM）P0.05非靶向药物治疗 他汀类他汀类机制及生物学效应：1、下调炎症基因c-fos、c-jun，抑
9、制NF-kB、ICAM-1/CD-18的表达及调节氧化应激等抗炎机制 2、作用于NO通路 3、作用于ROCK通路、改善肺血管重塑 4、作用于内皮素-1通路 5、作用于离子通道 6、抑制5-羟色胺表达上调 7、调节BMPR2基因表达 他汀通过多种机制改善内皮功能及肺血管重构，降低PAP卢献灵，何建国.他汀类药物治疗肺动脉高压的作用与机制.中华心血管病杂志.2010,38(10):954-956非靶向药物治疗 辛伐他汀短期（6个月内）减轻PAH小鼠右室重量 他汀类他汀类非靶向药物治疗Wilkins MR,Ali O,Bradlow W,et al.Simvastatin as a Treatmen
10、t for Pulmonary Hypertension Trial.Am J Respir Crit Care Med 2010,181:11061113 治疗效果12个月内消失Wilkins MR,Ali O,Bradlow W,et al.Simvastatin as a Treatment for Pulmonary Hypertension Trial.Am J Respir Crit Care Med 2010,181:11061113 他汀类他汀类非靶向药物治疗 钙通道拮抗剂钙通道拮抗剂常用药物包括硝苯地平、氨氯地平和非洛地平等适用于急性肺血管扩张试验阳性患者。使用时遵循从小剂量
11、开始逐渐加量的原则,针对病人个体化选择合适的最佳耐受剂量。应用半年至1年应再次行急性肺血管扩张试验以评价患者是否持续敏感,只有长期敏感者才能继续应用且从中获益。非靶向药物治疗 钙通道拮抗剂钙通道拮抗剂开始应用CCBs需谨慎，应注意患者血流动力学变化，并密切监控血压、心率、血氧饱和度及心功能变化，必要时需减量或停药副作用：低血压、心脏抑制、通气-灌注不匹配、头痛、心悸、面红、下肢水肿等以上只是IPAH患者的治疗研究结果，CHD-PAH患者是否可以使用CCBs，没有明确报道非靶向药物治疗先心病相关肺动脉高压患者是否可行矫治手术，需详细评估主要取决于分流量大小及肺血管病变程度。矫治的可行性？矫治手术
12、肺血管阻力指数6Wood/肺/体循环阻力比20%肺/体循环阻力比下降20%肺血管阻力终值6Wood/肺/体循环阻力比0.3血管扩张试验阳性，有手术可能矫治手术 可行性评估可行性评估Beghetti M,Tissot C.Pulmonary Hypertension in Congenital Shunts.Rev Esp Cardiol.2010;63(10):1179-93 选择性肺动脉造影可逆不可逆矫治手术 可行性评估可行性评估封堵试验心导管检查：Qp/Qs1.5 股动脉SO290%(可试封堵，符合以下条件可释放，否则立即收回)无全身反应血氧饱和度无下降主动脉压力和动脉降低20%或30mm
13、Hg肺动脉收缩压或平均压矫治手术 可行性评估可行性评估 International Journal of Cardiology 129(2008)163171反映肺血管病变是否可逆、新的非侵入性生化标记物，可做为血管反应性的独立评价因子，为先心病合并重度肺动脉高压的治疗策略提供参考指标。可确定肺血管病变分期，但由于为有创操作，且受取材部位影响，应用受限。循环内皮细胞肺活检矫治手术 可行性评估可行性评估Beghetti M,Tissot C.Pulmonary Hypertension in Congenital Shunts.Rev Esp Cardiol.2010;63(10):1179-9
14、3 靶向靶向药物药物封堵封堵治疗治疗近年来，靶向药物的治疗进展，使原来因肺血管阻力过高而不宜行矫治手术患者重新获得手术可能，但尚存争议！矫治手术支持封堵矫正右左分流降低脑血管事件发生率预防发绀 提高运动耐量 减少红细胞增多症 降低血栓事件 降低器官衰竭发生保护肺循环 反对封堵有将Eisenmenger变为IPAH，不利预后增高围手术期风险手术经验有限，缺乏长期获益证据矫治手术Konstantinos Dimopoulos，Ana Peset,Michael A.Gatzoulis.Evaluating operability in adults with congenital heart di
15、sease and the role of pretreatment with targeted pulmonary arterial hypertension therapy.International Journal of Cardiology 129(2008)163 171矫治利弊矫治利弊封堵治疗前，靶向药物治疗（时间充分）评估血流动力学，症状和长期疗效K.Dimopoulos.Int J Cardiol,2008;129:163-171选择适合封堵患者 当前观点当前观点矫治手术费用高风险大排斥反应 其他治疗用于其他治疗无效的终末期患者 移植治疗移植治疗BMPR2 介导通路技术不成熟，仍需探索增加舒血管，抗增生基因表达其他治疗 基因治疗基因治疗教育患者教育患者:正视病情,提高治疗顺应性,了解可能 出现的不良事件 培训家属培训家属:加强护理,告知紧急情况的一般处理措施社会支持社会支持:社会和家庭应给予患者充分的心理 支持,使患者能更好的回归社会其他治疗 社会心理治疗社会心理治疗加强CHD-PAH患者护理，培养专业护理团队关注非靶向治疗在CHD-PAH患者治疗中的价值平衡手术与药物治疗的关系，权衡利弊，全面评估重视社会心理因素，探索新兴治疗方法，综合治疗小小 结结谢 谢