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1、心内科介入手术如何减少射线辐射发生在我们身边事儿发生在我们身边事儿带给我们的思考？带给我们的思考？介入工作初期设备：遥控胃肠机，小C臂 个人防护简陋：屏风、铅衣 个人防护意识：淡薄、奉献至上 从事介入工作20年-粒细胞减少症从事介入工作22年-甲状腺癌 内容内容1、何为放射性损伤、何为放射性损伤2、电离辐射对人体作用的机制、电离辐射对人体作用的机制3、影响电离辐射生物效应的因素、影响电离辐射生物效应的因素4、电离辐射对人体产生的效应、电离辐射对人体产生的效应5、如何减少放射性损伤如何减少放射性损伤电离辐射对人体作用的机制电离辐射对人体作用的机制直接作用：直接作用：射射线直接作用于生物大分子，引
2、直接作用于生物大分子，引起起电离和激离和激发，由，由这种作用造成生物大分子种作用造成生物大分子损伤的效的效应间接作用：接作用：射射线对水分子作用，引起水分子水分子作用，引起水分子活化，生成自由基，并通活化，生成自由基，并通过自由基作用于生自由基作用于生物大分子而造成的物大分子而造成的损伤效效应内容内容1、何为放射性损伤、何为放射性损伤2、电离辐射对人体作用的机制、电离辐射对人体作用的机制3、影响电离辐射生物效应的因素、影响电离辐射生物效应的因素4、电离辐射对人体产生的效应、电离辐射对人体产生的效应5、如何减少放射性损伤如何减少放射性损伤影响电离辐射生物效应的因素影响电离辐射生物效应的因素1、剂
3、量和量和剂量率：量率：剂量和生物效量和生物效应之之间有关，但无有关，但无阈值，强调只要只要接触就有影响。接触就有影响。剂量和生物效量和生物效应之之间存在着一定的存在着一定的相依关系，相依关系，剂剂量越大，效量越大，效应应越明越明显显。一般来一般来说，总剂量相同量相同时，高，高剂量率比低量率比低剂量率量率照射的照射的损伤效效应明明显。这是因是因为高高剂量率的照射量率的照射使机体的修复作用不能充分的表使机体的修复作用不能充分的表现出来所致。出来所致。影响电离辐射生物效应的因素影响电离辐射生物效应的因素2、分次照射及累、分次照射及累计照射照射时间：相同照射相同照射剂量，照射分次越多，量，照射分次越多
4、，间隔隔时间越越长则引起的效引起的效应越小，机体的修复也越快。越小，机体的修复也越快。累累计照射照射时间越越长，损伤越大。越大。影响电离辐射生物效应的因素影响电离辐射生物效应的因素3、照射的部位和面、照射的部位和面积：机体受照射的部位和受照射的面机体受照射的部位和受照射的面积的大小，的大小，对效效应产生很大的影响。在照射生很大的影响。在照射剂量和量和剂量率相同的量率相同的情况下，腺体、眼晶状体、造血系情况下，腺体、眼晶状体、造血系统较为敏感，敏感，其他器官次之。受照射面其他器官次之。受照射面积越大，效越大，效应越明越明显。内容内容1、何为放射性损伤、何为放射性损伤2、电离辐射对人体作用的机制、
5、电离辐射对人体作用的机制3、影响电离辐射生物效应的因素、影响电离辐射生物效应的因素4、电离辐射对人体产生的效应、电离辐射对人体产生的效应5、如何减少放射性损伤如何减少放射性损伤电离辐射对人体产生的效应电离辐射对人体产生的效应细胞突变细胞突变皮肤损伤：红斑、脱屑眼睛：晶体混浊、白内障造血系统：白血病等生殖系统：不育症死亡致癌遗传效应确定性效应确定性效应随机性效应随机性效应确定性效应确定性效应皮肤皮肤在受照的皮肤上，电离辐射可引起确定性效应，包括急性、慢性放射性皮肤损伤，也可诱发癌症放射性皮肤损伤是放射性皮肤损伤是最容易见到最容易见到的可能与之前介入治疗相关的可能与之前介入治疗相关的一种放射性损伤
6、的一种放射性损伤但灾难性的放射性皮肤损伤是一种罕见的介入治疗并发症但灾难性的放射性皮肤损伤是一种罕见的介入治疗并发症这种并发症常常是在术者完全没有意识到的情况下发生的这种并发症常常是在术者完全没有意识到的情况下发生的确定性效应确定性效应皮肤皮肤急性放射性皮肤损伤急性放射性皮肤损伤是身体局部受到一次或短时间是身体局部受到一次或短时间内多次大剂量外照射引起的内多次大剂量外照射引起的急性放射性皮炎及放射性溃疡急性放射性皮炎及放射性溃疡。通常接受的剂量越高，预后越严重。通常接受的剂量越高，预后越严重。慢性放射性皮肤损伤慢性放射性皮肤损伤依据个人剂量档案，局部皮肤长期（职业性或医源性）受依据个人剂量档案
7、，局部皮肤长期（职业性或医源性）受到超过剂量限制的照射，累计剂量一般到超过剂量限制的照射，累计剂量一般15戈瑞戈瑞(Gy)；长期无适当防护措施或防护不严情况下发病；长期无适当防护措施或防护不严情况下发病；皮肤损伤发生于颜面、手部和前臂等暴露部位；皮肤损伤发生于颜面、手部和前臂等暴露部位；临床表现：临床表现：度：皮肤干燥、色素沉着或脱失、粗糙，指甲灰暗或纵嵴色条甲；度：皮肤干燥、色素沉着或脱失、粗糙，指甲灰暗或纵嵴色条甲；度：皮肤过度角化、皲裂或萎缩变薄，毛细血管扩张，指甲增厚变形度：皮肤过度角化、皲裂或萎缩变薄，毛细血管扩张，指甲增厚变形等；等；度：坏死溃疡、角质突起、指端角化融合、肌腱挛缩、
8、关节变形、功度：坏死溃疡、角质突起、指端角化融合、肌腱挛缩、关节变形、功能障碍等。能障碍等。确定性效应确定性效应皮肤皮肤放射性皮肤损伤放射性皮肤损伤轻度：一过性红斑轻度：一过性红斑/汗毛脱失汗毛脱失重度：表皮溃疡重度：表皮溃疡/萎缩硬结萎缩硬结放射性皮肤损伤的典型过程放射性皮肤损伤的典型过程放射性皮肤损伤放射性皮肤损伤术者术者确定性效应确定性效应晶状体晶状体电离离辐射引起晶状体混射引起晶状体混浊放射性白内障放射性白内障，潜伏期，潜伏期长短相短相差很大差很大，最短，最短6个月，最个月，最长35年，平均年，平均2-4年。年年。年龄越小，越小，潜伏期越短，潜伏期越短，剂量越大，潜伏期越短。量越大，潜
9、伏期越短。累累计剂量多在量多在2Gy以上，当累以上，当累计剂量超量超过5Gy，会，会产生确生确定性效定性效应确定性效应确定性效应性腺性腺睾丸和卵巢的性睾丸和卵巢的性细胞胞对电离离辐射高度敏感射高度敏感放射性不孕症放射性不孕症剂量量阈值是是电离离辐射引起性腺某种射引起性腺某种损伤的最的最低低剂量量值。接受接受过放射性放射性损伤，均可，均可导致流致流产、胚胎、胚胎发育畸形、智力育畸形、智力低下等。低下等。随机性效应随机性效应-遗传效应遗传效应动物研究物研究发现，性腺收到，性腺收到电离离辐射的照射，引起生殖射的照射，引起生殖细胞胞的的损伤可以可以传递下去，并表下去，并表现为后代的后代的遗传紊乱。紊乱
10、。遗传效效应的的严重程度重程度变化范化范围很大。一种效很大。一种效应是是导致第一子代致第一子代遗传性疾病的性疾病的显性突性突变，另一种效，另一种效应是是隐形突形突变，它，它对最初最初几个子代的影响几个子代的影响较小，但后代小，但后代遗传损伤的的总数增加。数增加。迄今迄今为止在人的止在人的辐射流行病学射流行病学调查中尚未中尚未发现有有统计学意学意义的的遗传效效应，但，但动物研究中却早已物研究中却早已观察到察到辐射能射能诱发遗传效效应。因此不能排除。因此不能排除辐射射对人人类有有产生生遗传损害的危害的危险。随机性效应随机性效应-致癌效应致癌效应辐射不是射不是强的致癌因素的致癌因素辐射致癌不是引起射
11、致癌不是引起“特殊癌特殊癌”，而是使癌的，而是使癌的发生率有所提高生率有所提高在在肿瘤的瘤的发生方面，生方面，归因因电离离辐射的只占射的只占4%辐射致癌比射致癌比较肯定的有白血病、甲状腺癌、皮肤癌、肺癌、肯定的有白血病、甲状腺癌、皮肤癌、肺癌、乳腺癌等乳腺癌等辐射诱发人类肿瘤的主要部位辐射诱发人类肿瘤的主要部位部位部位肿瘤肿瘤放射敏感性放射敏感性妇女乳腺妇女乳腺肺、支气管肺、支气管骨髓骨髓胃肠道胃肠道自然发生率自然发生率备注备注甲状腺甲状腺乳腺癌乳腺癌很高很高高高随年龄增长敏感性减低随年龄增长敏感性减低甲状腺癌甲状腺癌肺癌肺癌白血病白血病胃癌胃癌结肠癌结肠癌低低很高很高中等中等高高很高很高中等
12、中等很高很高中等中等随年龄增长敏感性减低随年龄增长敏感性减低吸烟有协同作用吸烟有协同作用以粒性白血病为主，慢性以粒性白血病为主，慢性淋巴细胞性白血病除外淋巴细胞性白血病除外以胃和结肠癌有关以胃和结肠癌有关辐射诱发肿瘤的潜伏期辐射诱发肿瘤的潜伏期肿瘤类型肿瘤类型平均潜伏期（年）平均潜伏期（年）乳腺癌乳腺癌6.2甲状腺癌甲状腺癌肺癌肺癌白血病白血病皮肤癌皮肤癌10.9151724.1辐射诱发肿瘤的潜伏期从几年到几十年不等，潜伏期的长辐射诱发肿瘤的潜伏期从几年到几十年不等，潜伏期的长短不仅与瘤癌的类型有关，而且与受照射时的年龄及其他短不仅与瘤癌的类型有关，而且与受照射时的年龄及其他因素有关。因素有关
13、。内容内容1、何为放射性损伤、何为放射性损伤2、电离辐射对人体作用的机制、电离辐射对人体作用的机制3、影响电离辐射生物效应的因素、影响电离辐射生物效应的因素4、电离辐射对人体产生的效应、电离辐射对人体产生的效应5、如何减少放射性损伤如何减少放射性损伤近年来由于复杂的近年来由于复杂的PCI（特别是（特别是CTO-PCI）明显）明显增加增加意味着医生和患者照射放射线时间延长意味着医生和患者照射放射线时间延长防射性损伤的报道逐渐增加防射性损伤的报道逐渐增加而术者对于放射性损伤的认知水平并没有随之升而术者对于放射性损伤的认知水平并没有随之升高高与其他从事接触放射线职业的人员相比较，与其他从事接触放射线
14、职业的人员相比较，直接从事介入诊断治疗的人员所承受的直接从事介入诊断治疗的人员所承受的X线线计量被注册为最高职业剂量计量被注册为最高职业剂量如果保护措施不够到位或如果保护措施不够到位或/和没有应用足够和没有应用足够好的计量设备，而每天都进行复杂的好的计量设备，而每天都进行复杂的PCI手手术在几年后就有可能造成不同程度的放射术在几年后就有可能造成不同程度的放射性损害性损害心血管病介入治疗的辐射风险上世纪上世纪70年代进入心年代进入心血管病介入治疗时代血管病介入治疗时代更更多多介介入入治治疗疗方方式式和和器器械械导导致致医医护护人人员员福福射射风风险险升升高高心脏心脏介入介入X光光CT风险风险尽可
15、能避免、减少尽可能避免、减少X线辐射射损伤！保保护我我们自己和患者自己和患者X X射线防护原理射线防护原理X射射线的防的防护“三要素三要素”时间、距离、屏蔽、距离、屏蔽如何减少放射性损伤如何减少放射性损伤-Tip1-Tip1严格控制手格控制手术适适应症症术前前筛查放射性放射性损伤的高危人群的高危人群体重体重150kg手手术过程复程复杂（CTO、多支血管病、多支血管病变）最近在胸部以上最近在胸部以上进行行过放射治放射治疗者者分期分期PCI者（者（2个月内个月内进行同一血管行同一血管PCI或或1个月内个月内进行另一支血管行另一支血管PCI）其他：吸烟、种族差异（浅色毛其他：吸烟、种族差异（浅色毛发
16、者）、某些疾病（如甲亢、糖尿病、者）、某些疾病（如甲亢、糖尿病、自身免疫疾病自身免疫疾病/结缔组织病等）病等）抗抗肿瘤瘤药可能增加放射敏感性可能增加放射敏感性如何减少放射性损伤如何减少放射性损伤Tip2Tip2减少透减少透视及及电影影时间及次数及次数规范操作、避免重复照射、无效照射，范操作、避免重复照射、无效照射，优化最佳照射条件化最佳照射条件使用脉冲透使用脉冲透视、路、路图、透透视储存回放存回放（电影影时每每帧的的辐射射剂量量为透透视的的15倍，能透倍，能透视不不电影）、影）、变换球管角度等球管角度等控制光圈：尽量使用小光圈。减少散射控制光圈：尽量使用小光圈。减少散射线、减少病人、减少病人剂
17、量、量、提高提高图像像质量量脉冲透视的剂量实测脉冲透视的剂量实测透视图透视图13 Gy/fr电影图电影图177 Gy/fr电影辐射量是透视10-15倍，电影1秒相当于透视10-15秒如何减少放射性损伤如何减少放射性损伤Tip2Tip2房颤消融术中减小光圈，降低辐射量房颤消融术中减小光圈，降低辐射量如何减少放射性损伤如何减少放射性损伤Tip2Tip2辐射剂量往往随图像电子放大程度增加而增加普通透视图普通透视图透视放大图透视放大图如何减少放射性损伤如何减少放射性损伤Tip2Tip2如何减少放射性损伤如何减少放射性损伤Tip3Tip3球管球管-患者患者-平板探平板探测器的距离器的距离病人病人尽可能尽
18、可能远离球管离球管平板探平板探测器器尽可能靠近病人尽可能靠近病人术者身高对辐射量的影响 术者身材过低，其操作位置低，使患者距X线源近，距影像接收器远，导致患者及术者辐射量及散射量增加如何减少放射性损伤如何减少放射性损伤Tip3Tip3如何减少放射性损伤如何减少放射性损伤Tip4Tip4将自己将自己处于低散射区域于低散射区域远离球管，不直接参加手离球管，不直接参加手术的人的人员距离球管的距离距离球管的距离应在在2m之外之外避免将手直接置于光圈内避免将手直接置于光圈内避免在球管与病人避免在球管与病人间放置器械放置器械如何减少放射性损伤如何减少放射性损伤Tip5Tip5应用防用防护屏蔽屏蔽DSA系系
19、统自自带的防的防护屏蔽：屏蔽：悬吊式屏蔽（床上吊屏、床吊式屏蔽（床上吊屏、床侧吊屏）吊屏）个人的防个人的防护衣、衣、围脖、脖、铅眼眼镜、铅帽、帽、铅短短裤等等损伤铅衣的不良习惯坐姿不当坐姿不当放置不当放置不当铅衣折损严重会影响铅衣折损严重会影响到对射线的屏蔽效果到对射线的屏蔽效果如何减少放射性损伤如何减少放射性损伤Tip5Tip5使用后要认真悬挂好铅衣使用后要认真悬挂好铅衣如何减少放射性损伤如何减少放射性损伤Tip5Tip5导管室中医务人员接受的辐射主要为射线散射C-型臂不同的投射角度产生不同的散射量RAOAPLAO如何减少放射性损伤如何减少放射性损伤Tip6Tip6选择合适投射角度选择何种投
20、射角度？RAO?LAO？哪种角度更好？LAO等剂量等剂量散射图散射图如何减少放射性损伤如何减少放射性损伤Tip6Tip6RAO散射量最低J Am Coll Cardiol,2004,4:1420LAO45+CRA30LAO45+CAU30RAO30+CRA25PAn电影电影n高剂量透视高剂量透视n中剂量透视中剂量透视n低剂量透视低剂量透视如何减少放射性损伤如何减少放射性损伤Tip6Tip6减少辐射：影像及导航系统磁导航磁导航CARTO如何减少放射性损伤如何减少放射性损伤Tip6Tip6如何减少放射性损伤如何减少放射性损伤Tip6Tip6自我自我监护佩戴佩戴剂量量检测器，每月器，每月报告告1次，
21、介入人次，介入人员年最年最优化的化的剂量限量限值为20mSV，超，超过者可适当限制者可适当限制术者的手者的手术次数次数定期体定期体检，每个月，每个月查血常血常规，每年系，每年系统体体检1次次适当增加适当增加营养，增加室外活养，增加室外活动总总 结结放射损害无处不在放射损害无处不在严重放射损害极少见，不能恐惧而放弃工作严重放射损害极少见，不能恐惧而放弃工作严把指证、规范操作、减少曝光严把指证、规范操作、减少曝光牢记辐射防护三要素：时间、距离、屏蔽物牢记辐射防护三要素：时间、距离、屏蔽物患者是最强的散射源保护患者等于保护自己患者是最强的散射源保护患者等于保护自己加强防护减少放射性损害加强防护减少放射性损害我们不怕牺牲但我们不做无谓的牺牲我们不怕牺牲但我们不做无谓的牺牲Thank You结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！53