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1、 人感染人感染H7N9H7N9禽流感禽流感诊断标准诊断标准 及抗病毒治疗指症及抗病毒治疗指症 江苏省人民医院呼吸科江苏省人民医院呼吸科黄黄 茂茂一、临床表现一、临床表现人感染人感染H7N9H7N9禽流感是由禽流感是由H7N9H7N9亚型禽流感病毒亚型禽流感病毒引起的引起的急性呼吸道传染病急性呼吸道传染病。根据流感的潜伏期及现有根据流感的潜伏期及现有H7N9H7N9禽流感病毒感染病例的禽流感病毒感染病例的调查结果，潜伏期一般为调查结果，潜伏期一般为7 7天以内天以内。（一）（一）一般表现一般表现为为流感样症状流感样症状，如发热，咳嗽，少痰，如发热，咳嗽，少痰，可可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适。伴
2、有头痛、肌肉酸痛和全身不适。重症重症患者病情发展迅速，表现为患者病情发展迅速，表现为重症肺炎重症肺炎，体温大多体温大多持续在持续在3939以上，出现呼吸困难，可以上，出现呼吸困难，可伴伴咯血；咯血；可可快速进展快速进展出现出现ARDSARDS、脓毒症、休克、意识障碍、脓毒症、休克、意识障碍、急性肾损伤等急性肾损伤等MOFMOF。病情重（病情重（ARDS、MOF）、进展快、）、进展快、病死率高病死率高(二二)实验室检查实验室检查 1.1.血常规血常规 白细胞总数一般不高或降低。白细胞总数一般不高或降低。重症重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，可可有血小板降低。
3、有血小板降低。2.2.血生化检查血生化检查 多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，酸氨基转移酶升高，C C反应蛋白升高，肌红蛋白可升高。反应蛋白升高，肌红蛋白可升高。3.3.病原学检测病原学检测（1 1）核酸检测）核酸检测 对患者呼吸道标本（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、对患者呼吸道标本（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞）采用气管吸出物或呼吸道上皮细胞）采用real time PCRreal time PCR（或（或RT-PCRRT-PCR）检测到检测到H7N9H7N9禽流感禽流感病毒核酸病毒核
4、酸。（2 2）病毒分离）病毒分离 从患者呼吸道标本中分离从患者呼吸道标本中分离H7N9H7N9禽流感禽流感病毒病毒。（三）胸部影像学检查。（三）胸部影像学检查。发生发生肺炎肺炎的患者肺内出现的患者肺内出现片状片状影像。影像。重症重症者病变进展迅速，呈者病变进展迅速，呈双肺双肺 多发多发 磨玻璃影磨玻璃影及及肺实变肺实变影像，可合并少量胸腔积液。影像，可合并少量胸腔积液。发生发生ARDSARDS时，病变分布广泛。时，病变分布广泛。（四）预后（四）预后人感染人感染H7N9H7N9禽流感重症患者禽流感重症患者预后差预后差。影响预后的因素影响预后的因素：年龄、基础疾病、合并症等。年龄、基础疾病、合并症
5、等。诊断及时？治疗合理？诊断及时？治疗合理？二二、诊断与鉴别诊断、诊断与鉴别诊断 （一）诊断（一）诊断根据根据流行病学接触史流行病学接触史、临床表现临床表现及及实验室检查实验室检查结果，结果，可作出人感染可作出人感染H7N9H7N9禽流感的诊断。禽流感的诊断。流行病学史流行病学史：发病前发病前1 1周内周内与与禽类禽类及及其分泌物、排泄物其分泌物、排泄物等有接触史。等有接触史。在在流行病学史不详流行病学史不详的情况下，根据临床表现、辅助检查和实验室检的情况下，根据临床表现、辅助检查和实验室检测结果，测结果，特别特别是从患者呼吸道分泌物标本中是从患者呼吸道分泌物标本中分离出分离出H7N9H7N9
6、禽流感病毒禽流感病毒，或或H7N9H7N9禽流感禽流感病毒核酸检测阳性病毒核酸检测阳性，可以诊断。，可以诊断。诊断标准诊断标准（1 1）疑似病例：）疑似病例：符合上述符合上述临床症状临床症状及及血常规血常规、生化及、生化及胸部影像学胸部影像学特征，特征，甲型流感病毒通用引物阳性甲型流感病毒通用引物阳性,并排除了季节性流感，并排除了季节性流感，可以有可以有流行病学流行病学接触史。接触史。（2 2）确诊病例：）确诊病例：符合疑似病例诊断标准，并且呼吸道分泌物标本中分符合疑似病例诊断标准，并且呼吸道分泌物标本中分离出离出H7N9H7N9禽流感病毒禽流感病毒或或H7N9H7N9禽流感病毒核酸检测阳性禽
7、流感病毒核酸检测阳性。重症病例：重症病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者为重症病例。肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者为重症病例。（二）鉴别诊断（二）鉴别诊断 应注意与人感染高致病性应注意与人感染高致病性H5N1H5N1禽流感、季节性流感（含甲型禽流感、季节性流感（含甲型H1N1H1N1流感）、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎（流感）、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎（SARSSARS）、新型冠）、新型冠状病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎等疾病进行状病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎等疾病进行鉴别诊断。鉴别诊断主要依靠鉴别诊断。鉴别诊断主要依靠病原学检查病原学检查
8、。不明原因肺炎的鉴别诊断不明原因肺炎的鉴别诊断 具有流感样症状的疾病具有流感样症状的疾病人流感人流感普通感冒普通感冒 病毒性肺炎病毒性肺炎传染性非典型肺炎（传染性非典型肺炎（SARS）人禽流感病毒肺炎人禽流感病毒肺炎RSV病毒肺炎病毒肺炎其它病毒性肺炎其它病毒性肺炎经典非典型肺炎经典非典型肺炎军团病军团病衣原体肺炎衣原体肺炎支原体肺炎支原体肺炎非感染性肺炎非感染性肺炎急性间质性肺炎急性间质性肺炎肺血管炎肺血管炎过敏性肺炎过敏性肺炎其它具有传染性的肺炎其它具有传染性的肺炎炭疽炭疽鼠疫鼠疫鉴别诊断主要依靠病原学检查鉴别诊断主要依靠病原学检查 经典非典型肺炎经典非典型肺炎 病毒性肺炎病毒性肺炎支原体
9、、衣原体、军团菌支原体、衣原体、军团菌WBCWBC可略增高、正常可略增高、正常 多多不降低不降低NcNc增高、增高、LCLC多不降低多不降低痰涂片：痰涂片：NCNC为主为主可有空洞形成可有空洞形成喹诺酮类或大环内酯类有效喹诺酮类或大环内酯类有效流感、流感、SARSSARS、RSVRSV、腺病毒、腺病毒多多不增高，甚至降低不增高，甚至降低LCLC比例可比例可降低降低痰涂片：以痰涂片：以M M为主为主无空洞形成无空洞形成抗生素无效抗生素无效非感染性肺炎非感染性肺炎急性间质性肺炎急性间质性肺炎肺血管炎肺血管炎过敏性肺炎过敏性肺炎肺泡蛋白沉积症肺泡蛋白沉积症无传染性或聚集性无传染性或聚集性具有各自特殊
10、的临床表现具有各自特殊的临床表现WBCWBC多不降低多不降低无淋巴细胞减少无淋巴细胞减少抗菌药物无效抗菌药物无效 三、抗病毒治疗指征三、抗病毒治疗指征 抗病毒治疗原则：抗病毒治疗原则：应尽早应用抗流感病毒药物应尽早应用抗流感病毒药物 1.1.神经氨酸酶抑制剂：神经氨酸酶抑制剂：奥司他韦奥司他韦（OseltamivirOseltamivir）或）或扎那米韦扎那米韦（ZanamivirZanamivir），临床应用表明），临床应用表明对禽流感病毒对禽流感病毒H5N1H5N1和和H1N1H1N1感染等有效，推测对人感染感染等有效，推测对人感染H7N9H7N9禽流感病毒应有禽流感病毒应有效。效。奥司他
11、韦：成人剂量奥司他韦：成人剂量75mg75mg每日两次，重症者剂量可加倍每日两次，重症者剂量可加倍 ，扎那米韦：成人剂量扎那米韦：成人剂量10mg10mg，每日两次吸入。，每日两次吸入。疗程疗程5-75-7天。天。2.2.离子通道离子通道M2M2阻滞剂：目前实验室资料提示金刚烷胺（阻滞剂：目前实验室资料提示金刚烷胺（AmantadineAmantadine）和金刚乙胺（和金刚乙胺（RimantadineRimantadine）耐药，不建议单独使用。）耐药，不建议单独使用。未治疗患者病毒仍在复制，未治疗患者病毒仍在复制，对诊断较晚的病人仍应给予抗病毒治疗。对诊断较晚的病人仍应给予抗病毒治疗。如果
12、在应用奥司他韦后仍有发热且临床病情恶化，如果在应用奥司他韦后仍有发热且临床病情恶化，在排除细菌感染的同时，提示病毒仍在复制，在排除细菌感染的同时，提示病毒仍在复制，此时可延长抗病毒此时可延长抗病毒疗程到疗程到1010天天。对于发现有对于发现有发热伴流感样症状发热伴流感样症状的病例，各医疗机构的病例，各医疗机构要结合实际，分级开展相关医学检查、检验；要结合实际，分级开展相关医学检查、检验；对于对于符合治疗指征符合治疗指征的患者，要在的患者，要在第一时间第一时间规范实施规范实施抗病毒抗病毒等治疗措施，等治疗措施，确保做到确保做到“早发现、早报告、早诊断、早治疗早发现、早报告、早诊断、早治疗”。省卫
13、生厅关于进一步做好省卫生厅关于进一步做好人感染人感染H7N9H7N9禽流感医疗救治工作的通知禽流感医疗救治工作的通知 早期抗病毒治疗指征早期抗病毒治疗指征1.1.发热发热（体温（体温38.538.5及以上），伴有头痛、显著乏力、全身肌肉酸及以上），伴有头痛、显著乏力、全身肌肉酸痛等症状；痛等症状；2.2.白细胞白细胞总数不高或降低，或血小板降低，或总数不高或降低，或血小板降低，或淋巴细胞计数减少淋巴细胞计数减少；3.3.流行病学流行病学方面有职业接触或其他密切接触史；方面有职业接触或其他密切接触史；4.4.血生化血生化学检查：肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酸学检查：肌酸激酶、乳酸脱氢
14、酶、天门冬氨酸氨基转移酸酶、丙氨酸氨基转移酶升高；酶、丙氨酸氨基转移酶升高；5.5.病原学病原学检测：胶体金检测检测：胶体金检测甲流病毒抗原甲流病毒抗原阳性，或阳性，或PCRPCR检测甲流病检测甲流病毒毒通用引物通用引物结果阳性；结果阳性；6.6.胸部胸部影像学影像学检查：患者肺内出现片状影像；检查：患者肺内出现片状影像；1.1.符合上述第符合上述第1 1、第、第2 2、第、第3 3 项者项者 留取相关标本后，就可开始抗病毒治疗。留取相关标本后，就可开始抗病毒治疗。2.2.仅符合上述第仅符合上述第1 1、第、第2 2项者项者 临床医师根据病情临床医师根据病情也可也可抗病毒治疗。抗病毒治疗。同时也符合第同时也符合第4 4、第、第5 5、第、第6 6项中任何项中任何1 1项者，更应及早抗项者，更应及早抗病毒治疗。病毒治疗。对老年患者也应及早抗病毒治疗。对老年患者也应及早抗病毒治疗。支持治疗支持治疗抗病毒、抗炎、抗感染抗病毒、抗炎、抗感染谢谢谢谢