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1、2012 年执业医师体格检查胸（肺）部叩诊（7 分）(1)间接叩诊：手指动作、方法、顺序正确（3 分）以左中指的第一、二节作为叩诊板指，平紧贴于叩击部位表面，右手中指以右腕关节和指掌关节活动叩击左手中指第二指骨的前端或第一、第二之间的指关节（1 分）。顺序正确：首先检查前胸，由锁骨上窝开始，自第一肋间隙从上至下逐一肋间隙进行叩诊，其次检查侧胸壁，嘱被检查者举起上臂置于头部，自腋窝开始向下叩诊至肋缘。最后叩诊背部，嘱被检查者向前稍低头，双手交叉抱肘，自上至下进行叩诊，叩诊时应左右、上下、内外对比叩音的变化（1 分）。(2)直接叩诊手指方法正确（1 分）；检查者用中指掌侧或将手指并拢以其指尖对被检
2、查者胸壁进行叩击。(3)叩肺下界移动度（3 分）。患者在平静呼吸时，检查者先于被检查者肩胛线叩出肺下界的位置，然后嘱被检查者作深吸气后并屏住呼吸的同时，沿该线继续向下叩诊，当由清音变为浊音时，即为肩胛线上肺下界的最低点（1 分）。当患者恢复平静呼吸时，再嘱作深呼气并屏住呼吸，然后由上向下叩诊，直至清音变为浊音，即为肩胛线上肺下界的最高点（1 分）。能讲述最高至最低点之间距离即为肺下界移动度的（1 分）。考官提问：胸部叩诊正常肺下界：锁骨中线第 6 肋间；腋中线第 8 肋间；肩胛线 第 10 肋间肺下界降低：肺气肿、腹腔内脏器下垂肺下界上升：肺不张、腹水、气腹、肝脾肿大肺下界移动度：68cm甲状
3、腺肿大甲状腺肿大分度：1 度 甲状腺不能看到，但能触到2 度 甲状腺肿大未超过胸锁乳突肌后缘者3 度 甲状腺肿大超出胸锁乳突肌后缘脑膜刺激征，并说出其阳性表现A、查体前，爱伤意识。B、颈强直试验检查者左手托被检查者枕部，右手置于被检查者胸前，左手作屈颈检查，重复1-2 次C、布氏（Brudzinski）征测试被检查者仰卧（去掉枕头），双下肢伸直，检查者在右侧，右手置于被检查者胸前，左手托起其枕部，作头部前屈动作时，观察双膝关节和髋关节是否同时屈曲。D、Kernig 征嘱病人仰卧，先将一侧髋关节屈成直角，再用手抬高小腿，正常人可将膝关节伸达 135以上。阳性表现为伸膝受限，并伴有疼痛与屈肌痉挛。
4、E、检查束，爱伤意识。提示：脑膜刺激征阳性，提示脑膜病变，脑膜受激惹的体征，见于脑膜炎、蛛网膜下腔出血、颅内压增高等三凹征三凹征：上呼吸道部分阻塞患者，因气流不能顺利进入肺，故当吸气时呼吸肌收缩，造成肺内负压极度增高，从而引起胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙向内凹陷，称为三凹征。.呼吸运动：正常男性和儿童的呼吸以腹式呼吸为主；女性的呼吸则以胸式呼吸为主。有无呼吸困难。视诊呼吸运动的主要内容时要能提到呼吸频率、呼吸节律（观察病人呼吸频率，计数30 秒）浮髌试验：确定膝关节损伤时是否出现关节积液。正常膝内有液体约5ml，当关节积液超过达50ml 时，浮髌试验方为阳性。检查方法：患者膝关节伸直，放松股四头
5、肌，检查者一手挤压髌上囊，使关节液积聚于髌骨后方，另一手示指轻压髌骨，如有浮动感觉，即能感到髌骨碰撞股骨髁的碰击声，松压则髌骨又浮起，则为阳性。（提问：提示关节内有积液）墨氏征.钩指触诊手法（Murphy 征检查）：检查者左手掌平放在被检查者右胸下部，拇指指腹勾压于胆囊点（2 分），告知其缓慢做深吸气，判断Murphy 征阳性，突然因疼痛屏住呼吸或是胆囊点压痛（2 分）.查体结束，爱伤意识。（1 分）态度、语言（告知）、动作Murphy 征阳性提示什么？答：提示胆囊炎症（1 分）胸部视诊(1)能指出胸部体表主要骨骼标志（肋脊角、剑突、胸骨角、肋间隙）、主要垂直标志线（锁骨中线、腋前线、肩胛线）
6、及主要自然陷窝（锁骨上窝、锁骨下窝、胸骨上窝、腋窝）（2 分）；一、胸部标志线1、前正中线：即胸骨中线。为通过胸骨正中的垂直线。即其上端位于胸骨柄上缘的中点，向下通过剑突中央的垂直线。2、锁骨中线（左右）：为通过锁骨的肩峰端与胸骨端两者中点的垂直线。即通过锁骨中点向下的垂直线。3、胸骨线（左右）：为沿胸骨边缘与前正中线平行的垂直线。4、胸骨旁线（左右）：为通过胸骨线和锁骨中线中间的垂直线。5、腋前线（左右）：为通过腋窝前皱襞沿前侧胸壁向下的垂直线。6、腋后线（左右）：为通过腋窝后皱襞沿后侧胸壁向下的垂直线。7、腋中线（左右）：为自腋窝顶端于腋前线和腋后线之间向下的垂直线。8、肩胛线（左右）：为
7、双臂下垂时通过肩胛下角与后正中线平行的垂直线。9、后正中线：即脊柱中线。为通过椎骨棘突，或沿脊柱正中下行的垂直线能指出上述全部内容的得2 分，指出 8 项者得 1 分，少于 4 项者得 0.5 分。(2)在视诊胸廓形状等内容方面，能提到桶状胸、扁平胸、肋间隙是否饱满、乳房是否对称、脊柱形态等（2 分）；能提到 45 项者满分。2 项者得 1 分，少于于 34 项者 1 分。(3)视诊呼吸运动的主要内容时，能提到呼吸频率、呼吸节律者（1 分）。能讲出呼吸频率 0.5 分，讲出呼吸节律 0.5 分。补充：1.胸部体表标志：为标记胸廓内各脏器的轮廓和位置、体格检查时异常征象的部位和范围，常须借助胸廓
8、上的自然标志和人为划定的垂直线来表示和记载，以明确反映和记录胸廓内脏器各部分在体表上的投影。（1）胸部主要自然陷窝：腋窝（左、右）：为上肢内侧与胸外侧壁相连的凹陷部；胸骨上窝：为胸骨柄上方的凹陷部，正常气管位于其后；锁骨上窝（左、右）：为锁骨上方的凹陷部，相当于两肺上叶肺尖的上部；锁骨下窝（左、右）：为锁骨下方的凹陷部，下界为第3 肋骨下缘，相当于两肺上叶肺尖的下部。（2）胸部主要骨骼标志：胸骨上切迹：位于胸骨柄上方，正常情况下气管位于切迹正中。胸骨柄：位于胸骨上端，呈六角形的骨块，其上部两侧与左右锁骨的胸骨端连接，下部与胸骨体相连。胸骨角：胸骨体与胸骨柄的连接处所形成的微向前突起的角，位于胸
9、骨上切迹下5cm 左右。其两侧与左、右第2 肋软骨相连接，通常以此作为标记，是计数前胸壁上的肋骨和肋间隙顺序的主要标志。气管分叉、第 5 胸椎水平、上下纵隔交界，均位于胸骨角的水平。肋骨及肋间隙：肋骨有 12 对，于背部与相应的胸椎连接，肋骨由后上方向前下方倾斜。第17 肋骨在前胸部与各自的肋软骨相连后，再与胸骨相连；第810 肋前端借肋软骨与上位的肋软骨相连，形成肋弓；第110 对肋骨构成胸廓的骨性支架。第 11、12 肋不与胸骨相连，其前端为游离缘，称为浮肋。第 1 对肋骨前部由于与锁骨重叠，常无法触及，其余肋骨均可在胸壁上触及。两个肋骨之间的空隙称为肪问隙，是胸廓脏器病变在体表的水平位置
10、的标记。第1 肋骨下的间隙为第 l 肋间隙，第 2 肋骨下的间隙为第 2 肋间隙，以此类推。剑突：为胸骨体下端的突出部分，呈三角形，其底部与胸骨体连接。腹上角；两侧肋弓在胸骨下端汇合处所形成的夹角，又称为胸骨下角，相当于横膈的穹隆部。正常约 70110度，体型瘦长者角度较小，矮胖者角度较大，深吸气时可稍增宽。其后为肝脏左叶、胃、胰腺等脏器的区域。肩胛骨：位于后胸壁第 28 肋骨之间，肩胛冈及肩峰均易触及，肩胛骨最下端称为肩胛下角。被检查者取直立位、两手自然下垂时，肩胛下角平第7 肋骨或第 8 肋骨水平，或相当于第8 胸椎水平，是后胸部计数肋骨的标志。肋脊角：为第 12 肋骨与脊柱形成的夹角，其
11、前为肾脏、输尿管上端所在的区域。脊柱棘突：为背部后正中线的标志。第7 颈椎棘突最为突出，低头时更加明湿，为背部颈、胸交界部的骨性标志，其下即为第 1 胸椎棘突。临床上以此作为标志来计数胸椎棘突或胸椎。（3）胸部主要垂直线标志：前正中线：通过胸骨中央的垂直线；锁骨中线：通过锁骨的胸骨端与肩峰端的中点向下的、垂直线，即通过锁骨中点的垂直线，成年男性和儿童此线一般通过乳头；胸骨线：胸骨边缘与前正中线平行的垂直线；胸骨旁线：胸骨线与锁骨中线中间的垂直线；腋前线：通过腋窝前皱襞沿前侧胸壁向下的垂直线；腋后线：通过腋窝后皱襞沿后侧胸壁向下的垂直线；腋中线：腋前线与腋后线等距离的平行线，即通过腋窝顶点的垂直
12、线；肩胛线：上肢自然下垂时，通过肩胛下角所作的垂直线；后正中线：通过脊椎棘突所作的垂直线，或沿脊柱正中下行的垂直线。胸部体表横的标志，通常前胸壁以肋间隙，背部以胸椎棘突、肋间隙为标志。纵的标志则以人为划定的垂直线内、外多少厘米来表示。通过胸部纵横的标界及分区，可明确胸腔内脏器的位置以及阳性体征的部位、大小及范围。2.胸廓胸廓由 12 个胸椎、12 对肋、胸骨和它们之间的连接共同构成，有一定的弹性和活动性，具有支持、保护胸腔及腹腔器官的作用，并参与呼吸运动。考官提问：呼吸深大、呼吸浅快各多见于何种病变？严重代谢性酸中毒时，病人可以出现节律匀齐，呼吸深而大(吸气慢而汉、呼气短促)，病人不感呼吸困难
13、的呼吸，称为库斯莫尔(kussmaul)呼吸，又称酸中毒大呼吸；见于尿毒症、糖尿病酮症酸中毒等疾病。呼吸浅快见于肺气肿、胸膜炎、胸腔积液、气胸、呼吸肌麻痹、大量腹水、肥胖、鼓肠、麻醉剂或镇静剂过量等考官提问：呼吸频率：呼吸过速（1 分）、呼吸过缓（1 分）、呼吸深度变化（1 分）；呼吸节律：潮式呼吸（1 分）、间停呼吸（1 分）、抑制呼吸（1 分）、叹息样呼吸（1 分）。(4)提问（3 个，由考官任选 2 个）（2 分）扁平胸、桶状胸、鸡胸各见于什么病变？（1 分）答：扁平胸见于消耗性疾病如结核、肿瘤；桶状胸见于肺气肿、慢阻肺正常呼吸频率是多少？呼吸频率增快考虑什么问题？（1 分）答：1220
14、 次/分；呼吸频率增快见于运动时、缺氧下、心衰。什么是陈-施（Cheyne-Stokes）呼吸？见于什么情况？（1 分）答：又称潮式呼吸，呼吸逐步减弱以至停止和呼吸逐渐增强两者交替出现，见于呼吸中枢兴奋性降低，如脑出血、脑炎、脑肿瘤。腹部液波震颤:患者平卧，双腿屈曲，放松腹壁，检查者站在右边,以一手掌面贴于患者一侧腹壁，另一手四指并拢稍屈曲，用指端叩击对侧腹壁或指端冲击腹壁.防止震动传至对侧,让另一人手掌尺侧缘压于脐部腹中线上,需有3000至 4000ml 以上液量才能查出，不如移动性浊音敏感颈椎前屈后伸的最大角度都是多少？回答:前屈后伸 34-45 度 旋转 80体温测量：3)腋测法；测量前
15、被检查者应安静休息30 分钟并擦干腋窝，移走附近冷热物体，体温计读数低于 35.5，将体温计放置腋窝顶部，上臂紧贴胸壁夹紧体温计，10 分钟后读数，正常值 3637。腋测法使用最为广泛，体温高于正常为发热，37.338为低热，38.139为中度发热，39.141为高热，41以上为超高热。乳房视诊（1）、考官问：你做为接诊医师，在体检时，乳房视诊主要内容有那些？（3 分）考生答：1、观察两侧乳房是否对称（0.5 分），乳房有无溢液（0.5 分）；（2）、乳房表观情况：皮肤颜色，皮下浅表静脉，皮肤有无红肿，“橘皮”征，“酒窝”征，溃疡等（1 分）。（3）、乳头：位置、大小、对称，内陷等。（1 分）
16、（4）腋窝和锁骨上窝橘皮征意义，乳腺癌患常因癌瘤广泛侵犯乳房应下和皮内淋巴管而出现滞拜，导致局部皮肤出现水肿。此时，由于皮肤和皮下组织的连结在毛囊部位最为紧密，因而在毛囊处形成许多点状小孔，使皮肤呈现酷似橘子皮的“橘皮征”。当水肿加剧时，在每个毛囊处因皮肤受到枯贝氏韧带的牵拉，即出现许多凹陷，形成橘皮样水肿，这是一个较晚期的体征，亦多见于硬癌和单纯型癌。颈部淋巴结检查检查时，嘱被检查者头稍低，或偏向检查侧，放松肌肉，有利触诊。医师手指紧贴检查部位，由浅及深进行滑动触诊，一般顺序：耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颈后三角、颈前三角。肺部听诊:1.听诊方法、顺序:听诊的顺序一般由肺尖开始，自上而下分
17、别检查前胸部、侧胸部和背部，而且在上下、左右对称部位进行对比。2.能表述肺部听诊四种主要音的名称:正常呼吸音、异常呼吸音、罗音、胸膜摩擦音。肝脏触诊（6 分）l单手触诊手法正确（4 分）首先将自己双手搓擦暖和（1 分），检查者站在其右侧（1 分），然后将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在被检查者右上腹部或脐上方，估计肝下缘的下方（1 分）。随被检查者呼气时，手指压向腹深部，吸气时，手指向前上迎触下移的肝缘（1 分）。如此反复进行中手指不能离开腹壁并逐渐向肝缘滑动，直到触及肝缘或肋缘为止。l双手触诊法正确（2 分）检查者右手位置同单手触诊手法（1 分），而用左手托住被检查者右腰部，
18、拇指张开置于肋部，触诊时左手向上托推，使肝下缘紧贴前腹壁下移，并限制右下胸扩张，以增加膈下移的幅度，可提高触诊的效果（1 分）甲状腺触诊（峡部触诊；侧叶；前面触诊；后面触诊）（1 分）A、查体前，爱伤意识。（1 分）态度、语言（告知）、动作B、甲状腺峡部触诊（4 分）；检查者站于被检查者前面，用拇指（或站于受检者后面用示指）（1 分），从胸骨上切迹向上触摸，可触到气管前软组织，判断有无增厚（1 分），此时请被检者作吞咽动作（1 分），可感到此软组织在手指下滑动，判断有无增大和肿块（1 分）。C、甲状腺侧叶触诊（6 分）：l前面触诊（3 分）：检查者用一手拇指施压于被检查者一侧甲状软骨，将气管推
19、向对侧，另一手示、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，嘱被检查者配合做吞咽动作，重复检查，可触及被推挤的甲状腺。以判断甲状腺大小、有无结节和震颤，用同样方法检查另一侧甲状腺。注意在前位检查时，检查者拇指应交叉检查对侧，即右拇指查左侧，左拇指检查右侧。l后面触诊(3 分)：被检者取坐位，检查者站在被检查者后面，一手示、中指施压于一叶甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，示、中指在其前缘触诊甲状腺，再配合吞咽动作，重复检查。用同样方法检查另一侧甲状腺。提问：典型甲状腺功能亢进症，在检查甲状腺时，触诊、听诊有什么发现？（3 分）答：
20、触诊：甲状腺肿大，质地柔软（1 分），并在其左右叶上下极可能触到震颤（1 分）。听诊：肿大甲状腺处常可听到收缩期吹风样或连续性收缩期增强的血管杂音（1 分）。膝腱反射检查方法正确（3 分）取坐位检查时（或坐于床边），使小腿完全松弛下垂而不着地（1 分）（仰卧位检查时，被检者仰卧，检查者以左手托起其膝关节使之屈曲约120 度），右手持叩诊锤叩髌骨下方股四头肌腱，可引出小腿伸展（2 分）。（两侧检查要对比，只检查一侧扣2 分）考生口述反射中枢区域和临床意义（2 分）。反射中枢为腰髓 2-4 节（1 分）。临床意义：两侧腱反射不对称，是神经损害的重要定位体征。肛检爱伤意识,患者取适当体位(左侧卧位
21、膝胸位或截石位),视诊肛门周围皮肤有无血 脓 粪便 粘液 瘘口或肿块等,右手戴好手套或者指套,涂抹石蜡油以润滑,右手食指轻轻按摩肛缘使肛门松弛,然后食指慢慢插入直肠,检查直肠周壁有无触痛 肿块 狭窄等,取出指套时观察有无血迹,检查完毕,爱伤意识.扁桃体检查扁桃体位于舌腭弓和咽腭弓之间的扁桃体窝内咽部检查方法：被检查者取坐位，头略后仰，口长大并发“啊”此时用压舌板在舌的前2/3 和后 1/3 的交界处迅速下压，此时软腭上抬，在照明的配合下即可见软腭、悬雍垂、软腭弓、扁桃体、咽喉壁一度：不超过咽腭弓二度：超过咽腭弓三度：达到或超过咽后壁中线者考官提问：扁桃体发炎时有何表现？（1 分）扁桃体发炎时，
22、腺体红肿、增大，在扁桃体隐窝内有黄白色分泌物，或渗出物形成的苔片状假膜，很易剥离。心前区触诊、心前区震颤见于什么疾病核对病人，人文关怀，爱伤意识；检查者站与比检查者的右侧，搓暖双手，检查者右手掌置于被检查者心前区开始触诊，然后逐渐以手掌尺侧小鱼际或示指、中指、环指并拢以其指腹进行触诊，触诊时手掌按压力度适当。触诊顺序与听诊顺序一致（左锁骨中线内侧第5 肋间胸骨左缘第 2肋间胸骨右缘第 2 肋间胸骨左缘第 3 肋间胸骨左缘第 45 肋间）在心间搏动区（可用单一示指指腹）确认心尖搏动，并能表达搏动所在体表位置（正常成人在第5 肋间，左锁骨中线内侧 0.51.0cm）触诊震颤：用手掌或手掌尺侧小鱼际
23、肌平贴与心前区各个部位，以触知有无微细的震动感（见于先天性心血管病及狭窄性瓣膜病变）心包摩擦感：用上述触诊手法在心前区胸骨左缘第3、4 肋间触诊。（急性心包炎）注：被检查者胸前倾位，收缩期或呼气末更为明显，多呈收缩期和舒张器双相的粗糙摩擦感。移动性浊音考官指定考生（在被检查者人体上）做移动性浊音叩诊操作。（12 分）A、查体前，爱伤意识。（1 分）态度、语言（告知）、动作B、叩诊手法、方法正确（10 分）叩诊自腹中部开始（1 分），向左侧腹部叩诊，出现浊音时，板指手不离开腹壁（2 分），令被检查者右侧卧继续叩诊，使板指直至腹的最高点，叩诊呈鼓音（2 分），当叩诊向腹下侧时，叩诊音又为浊音（2
24、分），再令被检查者左侧卧，同样方法叩击（2 分），这种因体位不同而出现的浊音区变动现象称移动性浊音（1 分）。C、查体结束，爱伤意识。（1 分）态度、语言（告知）、动作脾脏的触诊A、查体前，爱伤意识。（1 分）态度、语言（告知）、动作B、平卧位触诊（5 分）检查者站在被检查者右侧，先将双手搓擦暖和（1 分），然后左手绕过腹前方，手掌置于左腰部第911 肋处，试将其脾从后向前托起（2 分），右手掌平放于左上腹部，与肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，以手指弯曲的力量下压腹壁，直至触及脾缘（2 分）。C、侧卧位触诊（4 分）当平卧位触诊不到脾脏时，请被检查者取右侧卧位（1 分），右下肢伸直，左下肢屈曲（
25、1 分），用双手触诊法操作：检查者左手掌置于被检查者左腰部第911 肋处，试将其脾脏从背腰部向腹部紧推（1 分），右手示指、中指、无名指、小指伸直与肋缘大致呈垂直方向，配合呼吸，以手指的力量压腹壁，直至能触到脾缘或左肋缘（1 分）。D、查体结束，爱伤意识。（1 分）态度、语言（告知）、动作(3)提问（2 分）在临床上，常将脾肿大分为轻、中、高三度，请叙述如何分法。答：深吸气时，脾缘不超过肋下 2cm 为轻度肿大（1 分）；超过 2cm 至脐平线以上为中度肿大（0.5 分）；超过脐水平线或前正中线则为高度肿大，即巨脾。（0.5 分）。）乳房触诊：被检查者取仰卧位，双臂放松平放于身体两侧，可以用一
26、小枕头垫高肩部有助于检查；检查者首先将自己双手对搓使之暖和，然后将一手的手掌和手指平置在乳房上，用指腹轻施压力，以旋转或来回滑动进行触诊。C、触诊顺序正确（1 分）：先由健侧乳房开始，后检查患侧，结合本病例，应先检查左侧乳房，后检查右侧乳房（若左、右次序颠倒，则不能得分！）D、检查结束后爱伤意识。（1 分）态度、语言（告知）、动作（3）提问：触诊乳房时应注意那些物理征象？（1 分）答：硬度和弹性，压痛，包块（部位、大小、外形、硬度、压痛、活动度）。脑膜剌激征（颈强直测试、克匿格（Kernig）征、布鲁金斯基（Brudzinski）征）（18 分）(1)颈强直测试操作正确（6 分）；检查方法正确
27、：被检查者仰卧，去掉枕头。颈部放松，检查者左手托被检查者枕部，右手置于前胸上部，以左手力量托起枕部作屈颈动作检查，使颏部接近胸部（4 分）。考生口述何为颈强直（2 分）被动屈颈时如抵抗力增强，即为颈部阻力增强或颈强直。(2)克匿格（Kernig）征测试操作正确（6 分）；检查方法正确：被检查者仰卧，检查者抬起被检查者一侧下肢，使髋关节屈成直角后，当膝关节也在近乎直角状态时，检查者左手按住其膝关节，右手将被检查者小腿屈伸活动数次后，抬高小腿。（4 分）考生口述何为阳性（2 分）正常人膝关节可伸达 135 度以上，若伸膝受阻，屈肌痉挛或疼痛为阳性。(3)布鲁金斯基（Brudzinski）征测试操作
28、正确（4 分）。检查方法正确：被检查者仰卧，双下肢伸直，检查者在右侧，右手按于被检查者胸前，左手托起其枕部，作头部前屈动作时，观察双膝关节是否自动屈曲。（2 分）考生口述何为阳性（2 分）当头部前屈时，双髋与膝关节同时屈曲为阳性Lasegue 征（直腿高举试验）体检操作伸直双下肢，医生抬高其一侧下肢，阳性反应为伸直的下肢小于70，伴发下肢屈肌痉挛或沿坐骨神经走向的疼痛测量血压:血压（间接测量法）（5 分）(1)检查血压计（1 分）；关健：先检查水银柱是否在“0”点。(2)肘部置位正确（1 分）；肘部置于心脏同一水平。(3)血压计气袖绑扎部位正确、松紧度适宜（1 分）；气袖均匀紧贴皮肤缠于上臂，
29、其下缘在肘窝以上约23cm，肱动脉表面。(4)听诊器胸件放置部位正确（1 分）；胸件置于肱动脉搏动处（不能塞在气袖下）。(5)测量过程流畅，读数正确（1 分）；向气袖内充气，边充气边听诊，肱动脉搏动声消失，水银柱再升高2030mmHg 后，缓慢放气，双眼观察汞柱，根据听诊和汞柱位置读出血压值。肝上界叩诊：沿右锁骨中线，由肺区向腹部叩。当由清音转为浊音时即为肝上界。脊柱的检查：(1)病人的体位脊柱检查可采用立位、坐位或卧位，检查时应肌肉放松，上肢自然下垂，若俯卧检查则头部不放枕头。注意防止因姿势不当造成的误差。(2)检查内容及方法1 脊柱弯曲度从病人背后观察躯干是否对称，注意脊柱有无异常弯曲及畸
30、形(前凸，后凸、侧凸)2脊柱活动度嘱病人作前屈，后伸，侧弯、旋转等动作，以观察脊柱的活动情况，注意是否有活动受限现象。3.脊柱压痛与叩击痛压痛：检查脊椎压痛时，医师用右手拇指自上而下逐个按压脊椎棘突，观察有无压痛。叩击痛：病人取端坐位，医师用左手掌面放在病人的头顶，右手半握拳以小鱼际肌部叩击左手，观察病人有无叩痛。或以手指或叩诊锤直接叩击各个脊椎棘突。小腿 膝关节检查 浮髌试验1、检查前，爱伤意识。态度、语言（告知）、动作。2、正常人左右两侧形态对称，无畸形，关节活动不受限且无反常活动。3、视诊：观察肢体有无畸形、静脉曲张、红肿、肌肉萎缩等；4、触诊：皮温、压痛点、肿块、骨与关节正常解剖标志是
31、否改变，肌腱与滑囊和周围神经干是否增粗，有无肿块。5、运动与功能检查：观察姿势、活动、步态、以及活动时是否引起疼痛，四肢和关节通常作被动活动检查，怀疑神经肌肉疾患则主动活动和被动活动均需检查。6、检查结束后爱伤意识，态度，语言（告知），动作。浮髌试验确定膝关节损伤时是否出现关节积液。正常膝内有液体约 5ml，当关节积液超过达 50ml 时，浮髌试验方为阳性。检查方法：患腿膝关节伸直，放松股四头肌，检查者一手挤压髌上囊，使关节液积聚于髌骨后方，另一手食指轻压髌骨，如有浮动感觉，即能感到髌骨碰撞股骨髁的碰击声；松压则髌骨又浮起，则为阳性。提示关节内有积液听诊肠鸣音一般在脐周进行听诊，能描述正常肠鸣
32、音：每分钟4-5 次（1 分）。能描述肠鸣音亢进：每分钟10 次以上且肠鸣音响亮、高亢（0.5 分）。能描述肠鸣音消失标准：3-5 分钟听不到肠鸣音（0.5 分）。跟腱反射被检查者仰卧，髋及膝关节稍屈曲，下肢取外旋外展位。检查者左手将被检者足部背屈成直角，以叩诊锤叩击跟腱。反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。骶髓12 节段。腹壁反射（提问）口述腹壁反射的意义：上、中或下腹反射消失（排除肥胖、老年、经产妇由于腹壁过于松弛情况下），分别见于同一平面的胸髓病损（上：胸髓7-8 节，中：胸髓 9-10 节，下：胸髓 11-12节）双侧上、中、下腹壁反射消失，见于昏迷和急性腹膜炎患者，一侧上中下腹壁反射消失
33、，见于同侧锥体束病损语颤增强主要见于：大叶性肺炎实变期、空洞型肺结核、肺脓肿腹部体表标记分区体表标志：肋弓下缘、腹上角、腹中线、腹直肌外缘，髂前上棘、腹股沟韧带、脐分区法：4 区法、9 区法、7 区法四区分法通过脐划一水平线与一垂直线，两线相交将腹部分为四区，即左、右上腹部和左、右下腹部九区分法由两侧肋弓下缘连线和两侧髂前上棘连线为两条水平线，左右髂前上棘至腹中线连线的中点为两条垂直线，四线相交将腹部划分为井字形九区。七区分法与九区法相近，即在九区分法的基础上，将两侧腹部的三区改为通过脐的水平线分为上下两区，即左上腹部，左下腹部 上腹部 脐部 下腹部 右上腹部 右下腹部病理反射:查体前,爱伤意
34、识,告知语言,动作,意义,取得患者配合.（锥体束病变，大脑失去对脑干和脊髓的抑制作用）巴宾斯基征:取仰卧位,髋膝关节伸直,用钝头物由后向前在足底外侧划至跖掌关节处由再转向折侧,阳性反应为拇指背伸,余四趾呈扇形展开.查多克征:用钝头物划外踝下方足背外缘由后向前至趾跖关节处,阳性同巴宾斯基征.戈登征:用手捏压腓肠肌,阳性同巴宾斯基征.奥本海姆征:用拇指和示指沿胫骨前缘由上至下用力滑压,阳性同巴宾斯基征.霍夫曼征:左手持被检者右腕部,右手示指和中指夹被检者中指并上提,使腕过伸,拇指迅速弹刮被检者中指指甲,阳性拇指背伸,余三指向掌侧屈曲.外眼检查 http:/ 观察眼睑有无红肿、浮肿、瘀血、硬结、瘢痕
35、，睑缘有无内、外翻，睫毛生长方向如何，根部有无脓痂、溃疡，双侧睑裂是否对称，闭合功能是否正常等。1 分2)结膜：结膜分为睑结膜、穹隆结膜和球结膜三部分。检查时以拇指和食指将上、下睑分开，嘱病人向上、下、左、右各方向转动眼球来观察其颜色，表面是否光滑，有无充血、出血、水肿、乳头肥大、滤泡增生、瘢痕形成，有无溃疡、睑球粘连、新生物及异物等。3 巩膜 巩膜正常为瓷白色、不透明。检查时注意其颜色、有无黄染结节、充血及压痛。14）瞳孔正大等圆，正常瞳孔直径34mm，等大等圆，缩小6mm腹壁血管杂音操作动脉性杂音中腹部收缩期喷射性杂音（腹主动脉瘤或狭窄）左右腹部收缩期血管杂音（肾动脉狭窄）下腹两侧（髂动脉
36、狭窄）静脉性杂音连续嗡鸣声，无收缩与舒张期性质，腹壁静脉曲张严重时，提示门静脉高压侧枝循环形成肺部听诊手持听诊器胸件手势正确，双耳带上听诊器，右手拇指与中指控制住听诊器胸件体，紧密而适应置于听诊部位，不可隔衣听。听诊顺序正确。顺序为由肺尖开始，自上而下，分别检查前胸部，侧胸部，背部，而且要在上下，左右对称部位进行对比。考生口述在正常人身上能听到那些呼吸音，并能指出其部位。支气管呼吸音：在喉部，锁骨上窝，背部第6、7 颈椎及第 1、2 胸椎附近。支气管肺泡呼吸音：在胸骨两侧第1、2 肋间，肩胛区第 3、4 胸椎水平，以及肺尖前后的肺野部位。肺泡呼吸音：在其余的部位（肩胛下部）。提问胸膜摩擦音的听
37、诊位置？胸膜摩擦音最常听到的部位是前下侧胸壁。腋窝淋巴触诊：1 要有爱伤意识，对患者人关怀，告知患者检查目的和注意事项2 洗手，剪短指甲。2告知被检查者体位，姿势正确，请被检查者坐下，考生面对被检查者3。检查者左手握住被检查者左手腕，将其前臂外展，再以右手触诊被检查者左侧腋窝的五组淋巴结4顺序:尖群，中央群，胸肌群，肩胛下群，外侧群。5另一侧腋窝则相反，检查者以右手握住检查右下腕，将其前臂外展，以左手检查右侧腋窝触摸腋窝五组淋巴洁。心脏听诊考官指定考生在被检查者人体上正确指出常用的心脏5 个听诊区的名称和位置（5 分）。A、查体前，爱伤意识。（1 分）态度、语言（告知）、动作B、考生在被检查者人体上指出5 个听诊区的名称和位置（2 分）讲出听诊区名称 指出具体位置二尖瓣区心尖搏动最强点，位于左锁骨中线内侧第5 肋间处肺动脉瓣区胸骨左缘第二肋间主动脉瓣区胸骨右缘第二肋间主 第二听诊区胸骨左缘第三肋间三尖瓣区即胸骨左缘第 4-5 肋间C、听诊演示顺序正确（1 分）从二尖瓣区开始肺动脉瓣区主动脉瓣区主动脉第二听诊区三尖瓣瓣区。逆时针方向。D、查体结束，爱伤意识。（1 分）