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1、积聚历史演变 内经首先提出积聚的病名，并对其形成和治疗原则进行了探讨。如灵枢五变篇说：“人之善病肠中积聚者如此则肠胃恶，恶则邪气留止，积聚乃伤；脾胃之间，寒温不次，邪气稍至，蓄积留止，大聚乃起。”难经五十五难明确了积与聚在病理及临床表现上的区别，指出：“积者五脏所生，聚者六腑所成。”金匮要略五脏风寒积聚病脉证并治篇进一步说明：“积者，脏病也，终不移；聚者，腑病也，发作有时。”仲景所制鳖甲煎丸、大黄蟄虫丸至今仍为治疗积聚的常用方剂。历史演变景岳全书积聚篇认为积聚治疗“总其要不过四法，曰攻曰消曰散曰补，四者而已”，并创制了化铁丹、理阴煎等新方。医宗必读积聚篇则提出了积聚分初、中、末三个阶段的治疗原
2、则，受到后世医家的重视。千金方、外台秘要、医学入门等医籍，在治疗上不但采用内服药物，而且还注意运用膏药外贴、药物外熨、针灸等综合疗法，使积聚的辨证施治内容益加丰富。历史演变历代医籍中，积聚亦称为“癥瘕”。如金匮要略疟病脉证并治篇将疟后形成的积块（疟母）称为“癥瘕”；诸病源候论癥瘕病诸候指出：“其病不动者，名为癥；若病虽有结瘕而可推移者，名为瘕，瘕者假也。”杂病广要积聚篇明确说明“癥即积，瘕即聚。”此外，诸病源候论记载的“癖块”、外台秘要记载的“痃癖”、丹溪心法记载的“痞块”等，按其性质和临床表现，亦均可归人积聚的范围。现代认识西医学中，凡多种原因引起的肝脾肿大、增生型肠结核、腹腔肿瘤等，多属“
3、积”之范畴；胃肠功能紊乱、不完全性肠梗阻等原因所致的包块，则与“聚”关系密切。病因病机积聚的发生，多因情志失调，饮食所伤，寒邪内犯，及它病之后，肝脾受损，脏腑失和，气机阻滞，瘀血内结而成。一、病因1情志失调情志抑郁，肝气不舒，脏腑失和，脉络受阻，血行不畅，气滞血瘀，日积月累，可形成积聚。如金匮翼积聚统论篇说：“凡忧思郁怒，久不得解者，多成此疾”。一、病因2饮食所伤酒食不节，饥饱失宜，或恣食肥厚生冷，脾胃受损，运化失健，水谷精微不布，食滞湿浊凝聚成痰，或食滞、虫积与痰气交阻，气机壅结，则成聚证。如痰浊气血搏结，气滞血阻，脉络瘀塞，日久则可形成积证。景岳全书痢疾论说：“饮食之滞，留蓄于中，或结聚成
4、块，或胀满硬痛，不化不行，有所阻隔者，乃为之积。”一、病因3感受寒邪寒邪侵袭，脾阳不运，湿痰内聚，阻滞气机，气血瘀滞，积聚乃成。如灵枢百病始生篇说：“积之始生，得寒乃生。”亦有外感寒邪，复因情志内伤，气因寒遏，脉络不畅，阴血凝聚而成积。如灵枢百病始生篇说：“卒然外中于寒，若内伤于忧怒，则气上逆，气上逆则六俞不通，温气不行，凝血蕴裹而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣。”一、病因4病后所致黄疸、胁痛病后，湿浊留恋，气血蕴结；或久疟不愈，湿痰凝滞，+脉络痹阻；或感染虫毒（血吸虫等），肝脾不和，气血凝滞；或久泻、久痢之后，脾气虚弱，营血运行涩滞，均可导致积聚的形成。二、病机病因有寒邪、湿热、痰浊、
5、食滞、虫积等，其间又往往交错夹杂，相互并见，然而，最终导致气滞血瘀结成积聚，故积聚病机主要是气机阻滞，瘀血内结。两者比较，聚证以气滞为主，积证以血瘀为主，又有一定区别。病位主要在于肝脾。肝主疏泄，司藏血；脾主运化，司统血。如肝气不畅，脾运失职，肝脾失调，气血涩滞，壅塞不通，形成腹内结块，导致积聚。本病初起，气滞血瘀，邪气壅实，正气未虚，病理性质多属实；积聚日久，病势较深，正气耗伤，可转为虚实夹杂之证。病至后期，气血衰少，体质赢弱，则往往转以正虚为主。以上所谓虚实，仅是相对而言，因积聚的形成，总与正气不强有关。故素问经脉别论说：“勇者气行则已，怯者著而为病也。”二、病机聚证病程较短，一般预后良好
6、。少数聚证日久不愈，可以由气入血转化成积证。癥积日久，瘀阻气滞，脾运失健，生化乏源，可导致气虚、血虚，甚或气阴并亏。若正气愈亏，气虚血涩，则癥积愈加不易消散，甚则逐渐增大。如病势进一步发展，还可出现一些严重变证。如积久肝脾两伤，藏血与统血失职，或瘀热灼伤血络，而导致出血；若湿热瘀结，肝脾失调，胆汁泛溢，可出现黄疸；若气血瘀阻，水湿泛滥，亦可出现腹满肢肿等症。故积聚的病理演变，与血证、黄疸、鼓胀等病证有较密切的联系。诊查要点一、诊断依据1腹腔内有可扪及的包块。2常有腹部胀闷或疼痛不适等症状。3常有情志失调、饮食不节、感受寒邪或黄疸、胁痛、虫毒、久疟、久泻、久痢等病史。二、病证鉴别1积聚与痞满痞满
7、是指脘腹部痞塞胀满，系自觉症状，而无块状物可扪及。积聚则是腹内结块，或痛或胀，不仅有自觉症状，而且有结块可扪及。二、病证鉴别2癥积与瘕聚癥就是积，癥积指腹内结块有形可征，固定不移，痛有定处，病属血分，多为脏病，形成的时间较长，病情一般较重；瘕即是聚，瘕聚是指腹内结块聚散无常，痛无定处，病在气分，多为腑病，病史较短，病情一般较轻。难经五十五难说：“故积者，五脏所生；聚者，六腑所成也。积者，阴气也，其始发有常处，其痛不离其部，上下有所终始，左右有所穷处；聚者，阳气也，其始发无根本，上下无所留止，其痛无常处，谓之聚。故以是别知积聚也。”三、相关检查瘕聚多属空腔脏器胃肠的炎症、痉挛、梗阻等病变。依据病
8、史、症状、体征大致可做出诊断，必要时可配合腹部X片、B超等检查。癥积多为肝脾肿大、腹腔肿瘤、增生型肠结核，必须结合B超、CT、MRI、X片、病理组织活检及有关血液检查，以明确诊断。如积块日趋肿大，坚硬不平，应排除恶性病变。辨证论治一、辨证要点积聚的辨证必须根据病史长短、邪正盛衰以及伴随症状，辨其虚实之主次。聚证多实证。积证初起，正气未虚，以邪实为主；中期，积块较硬，正气渐伤，邪实正虚；后期日久，瘀结不去，则以正虚为主。辨证论治二、治疗原则积证治疗宜分初、中、末三个阶段：积证初期属邪实，应予消散；中期邪实正虚，予消补兼施；后期以正虚为主，应予养正除积。医宗必读积聚曾指出：“初者，病邪初起，正气尚
9、强，邪气尚浅，则任受攻；中者，受病渐久，邪气较深，正气较弱，任受且攻且补；末者，病魔经久，邪气侵凌，正气消残，则任受补。”聚证多实，治疗以行气散结为主。聚证1肝气郁结证腹中结块柔软，时聚时散，攻窜胀痛，脘胁胀闷不适，苔薄，脉弦等。证机概要：肝失疏泄，腹中气结成块。治法：疏肝解郁，行气散结。代表方：逍遥散、木香顺气散加减。前方疏肝解郁，健脾养血，适用于肝气郁结，脾弱血虚者；后方疏肝行气，温中化湿，适用于寒湿中阻，气机壅滞者。聚证1肝气郁结证常用药：柴胡、当归、白芍、甘草、生姜、薄荷疏肝解郁；香附、青皮、枳壳、郁金、台乌药行气散结。如胀痛甚者，加川楝子、延胡索、木香理气止痛；如兼瘀象者，加延胡索、
10、莪术活血化瘀；如寒湿中阻，腹胀，舌苔白腻者，可加苍术、厚朴、陈皮、砂仁、桂心等温化药物。聚证2食滞痰阻证腹胀或痛，腹部时有条索状物聚起，按之胀痛更甚，便秘，纳呆，舌苔腻，脉弦滑等。证机概要：虫积、食滞、痰浊交阻，气聚不散，结而成块。治法：理气化痰，导滞散结。代表方：六磨汤为主方。本方行气化痰，导滞通便，适用于痰食交阻，脘腹胀痛，饱闷气逆，大便秘结之证。聚证2食滞痰阻证常用药：大黄、槟榔、枳实导滞通便；沉香、木香、乌药行气化痰，使痰食滞结下行，气机畅通，则瘕聚自消。若因蛔虫结聚，阻于肠道所致者，可加入鹤虱、雷丸、使君子等驱蛔药物；若痰湿较重，兼有食滞，腑气虽通，苔腻不化者，可用平胃散加山楂、六曲
11、。六磨汤以行气导滞为主，平胃散以健脾燥湿为主，运用时宜加区别。积证1气滞血阻证腹部积块质软不坚，固定不移，胀痛不适，舌苔薄，脉弦。证机概要：气滞血瘀，脉络不和，积而成块。治法：理气消积，活血散瘀。代表方：柴胡疏肝散合失笑散加减。前方疏肝行气，适用于肝郁气滞证；后方偏于活血止痛，适用于癥积气滞血阻，疼痛不适者。积证1气滞血阻证常用药：柴胡、青皮、川楝子行气止痛；丹参、延胡索、蒲黄、五灵脂活血散瘀。诸药合用，有流通气血，止痛消积的功用。若兼烦热口干，舌红，脉细弦者，加丹皮、山栀、赤芍、黄芩等凉血清热；如腹中冷痛，畏寒喜温，舌苔白，脉缓，可加肉桂、吴萸、全当归等温经祛寒散结。积证2瘀血内结证腹部积块
12、明显，质地较硬，固定不移，隐痛或刺痛，形体消瘦，纳谷减少，面色晦暗黧黑，面颈胸臂或有血痣赤缕，女子可见月事不下，舌质紫或有瘀斑瘀点，脉细涩等。证机概要：瘀结不消，正气渐损，脾运不健。治法：祛瘀软坚，佐以扶正健脾。代表方：膈下逐瘀汤合六君子汤加减。膈下逐瘀汤重在活血行气，消积止痛，适用于瘀血结块，为本证的主方；六君子汤旨在调补脾胃，适用于脾虚气弱，运化失健者，可与上方合用或间服，达到攻补兼施的目的。如积块肿大坚硬而正气受损者，可并服鳖甲煎丸化瘀软坚，兼顾正气。积证2瘀血内结证常用药：当归、川芎、桃仁、三棱、莪术、石见穿活血化瘀消积；香附、乌药、陈皮行气止痛；人参、白术、黄精、甘草健脾扶正。如积块
13、疼痛，加五灵脂、玄胡索、佛手片活血行气止痛；如痰瘀互结，舌苔白腻者，可加白芥子、半夏、苍术等化痰散结药物。积证3正虚瘀结证久病体弱，积块坚硬，隐痛或剧痛，饮食大减，肌肉瘦削，神倦乏力，面色萎黄或黧黑，甚则面肢浮肿，舌质淡紫，或光剥无苔，脉细数或弦细。证机概要：癥积日久，中虚失运，气血衰少。治法：补益气血，活血化瘀。代表方：八珍汤合化积丸加减。八珍汤补气益血，适用于气血衰少之证；化积丸活血化瘀，软坚消积，适用于瘀血内结之积块。积证3正虚瘀结证常用药：人参、白术、茯苓、甘草补气；当归、白芍、地黄、川芎益血；三棱、莪术、阿魏、瓦楞子、五灵脂活血化瘀消癥；香附、槟榔行气以活血。若阴伤较甚，头晕目眩，舌
14、光无苔，脉象细数者，可加生地、北沙参、枸杞、石斛；如牙龈出血，鼻衄，酌加山栀、丹皮、白茅根、茜草、三七等凉血化瘀止血；若畏寒肢肿，舌淡白，脉沉细者，加黄芪、附子、肉桂、泽泻等以温阳益气，利水消肿。预防调护张景岳说：“壮人无积，虚人则有之。”因此，饮食有节，起居有时，注意冷暖，调畅情志，保持正气充沛，气血流畅，是预防积聚的重要措施。此外，在血吸虫流行区域，要杀灭钉螺，整治疫水，做好防护工作，避免感受虫毒。黄疸、疟疾、久泻、久痢等患者病情缓解后，要继续清理湿热余邪，疏畅气血，调肝运脾，防止邪气残留，气血瘀结成积。积聚患者，更要避免饮食过量，忌食生冷油腻，防止感寒受冷，以免寒湿积滞，损伤脾胃，凝滞气
15、血。如见湿热、郁热、阴伤、出血者，要忌食辛辣酒热，防止进一步积热伤阴动血。保持情绪舒畅，有助于气血流通，积聚消散。积聚兼有气血损伤者，宜进食营养丰富、易于消化吸收的食物，以补养气血，促进康复。文献摘要素问举痛论：“寒气客于小肠膜原之间，络血之中，血泣不得注于大经，血气稽留不得行，故宿昔而成积矣。”张氏医通积聚：“盖积之为义，日积月累，匪朝伊夕，所以去之亦当有渐，太急则伤正气，正伤则不能运化，而邪反固矣。余尝用阴阳攻积丸通治阴阳二积，药品虽峻，用之有度，补中数日，然后攻伐，不问其积去多少，又与补中，待其神壮而复攻之，屡攻屡补，以平为期。经曰：大积大聚，其可犯也，衰其大半而止，过则死。”文献摘要景
16、岳全书积聚：“积聚之病，凡饮食、血气、风寒之属，皆能致之，但曰积曰聚，当详辨也。盖积者，积垒之谓，由渐而成者也；聚者，聚散之谓，作止不常者也。由此言之，是坚硬不移者，本有形也，故有形者曰积，或聚或散者，本无形也，故无形者曰聚。皆积之类，其病多在血分，血有形而静也。诸无形者，或胀或不胀，或痛或不痛，凡随解随发，时来时往者，皆聚之类，其病多在气分，气无形而动也。故难经以积为阴气，聚者阳气，其义即此。凡无形之聚其散易，有形之积其破难。临此证者，但当辨其有形无形，在气在血，而治积治聚，自可得其梗概矣。”文献摘要沈氏尊生书寒积聚癥瘕痃癖：“若积之既成，又当调营养卫，扶胃健脾，使元气旺而间进以去病之剂，从容调理，俾其自化，夫然后病去而人亦不伤。乃今之治积者，动议吐下，竟谓非此不除，不知吐与下只治病之卒暴作者。若积之成，必匪朝伊夕，其所由来者渐矣，故积之治亦必匪朝伊夕，其所由去者，不可不以渐也。”祝同学们学习进步 生活愉快!此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢