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1、第09节-呼吸系统疾病-哮喘1二、支气管哮喘概念：概念：支气管哮喘是由嗜酸细胞、肥大细胞和淋巴细 胞等多种细胞及细胞组分参与的气道慢性炎症 （chronic inflammatory disorder），引起气道的高反应，导致可逆性反复发作性的气道阻塞性疾病。临床特点临床特点：反复发作性喘息、呼气性呼吸困难、胸闷 或咳嗽等，常在夜间和（或）清晨发作、加 剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。流行情况：流行情况：全球有1.6亿哮喘患者。发病率约113。我国2000年流调显示发病率约1。97。儿童患病率高于青壮年，7080儿童哮喘发病于5岁以下；发达国家高于发展中国家，城市高于农村。约40%的患者有
2、家族史。全世界每年死于哮喘的病人有18万之多，用于诊治哮喘疾病的费用已超过肺结核和爱滋病的总和。1994年，WHO与美国国立卫生研究院制定了全球哮喘防治创议方案（Global Iaitiative for Asthma，GINA），该方案不断修订，目前已成为哮喘防止的重要指南。病因及发病机制病因及发病机制 病因及机制不清；遗传因素和环境因素的共同作用；病因及机制不清；遗传因素和环境因素的共同作用；过敏原过敏原气候变化气候变化刺激物质刺激物质精神因素精神因素运动运动药物药物诱因诱因病因及诱因病毒,吸入物,食物春秋季多发大哭,大笑,精神紧张剧烈运动,多见于较大儿童阿斯匹林,心得安等如灰尘,烟,气味
3、三、发病机制三、发病机制内科护理学第二章第九节 环境因素环境因素 遗传易感个体遗传易感个体炎细胞、细胞因子及炎细胞、细胞因子及 神经调节失衡神经调节失衡 炎症介质相互作用炎症介质相互作用 平滑肌结构功能异常平滑肌结构功能异常 气道炎症气道炎症 气道高反应性气道高反应性 环境激发因子环境激发因子 症状性哮喘症状性哮喘抗原抗原T T细胞细胞B B细胞细胞激活激活合成合成特异性特异性IgEIgE首次首次再次进入再次进入炎性介质炎性介质肥大细胞肥大细胞嗜碱性粒嗜碱性粒C平滑肌痉挛平滑肌痉挛粘液分泌增加粘液分泌增加血管通透性血管通透性炎症细胞浸润炎症细胞浸润哮喘哮喘各种刺激因子各种刺激因子气道气道过早过
4、强收缩过早过强收缩神经调节失衡神经调节失衡气道反应性增高气道反应性增高气道收缩气道收缩粘液分泌增加粘液分泌增加血管渗出增多血管渗出增多组胺、组胺、PGPG、LTLT等等炎症细胞炎症细胞气道炎症气道炎症免疫学机制免疫学机制气道炎症气道炎症气道高反应性气道高反应性神经机制神经机制哮哮喘喘的的发发病病机机制制临床表现临床表现1.1.诱因：诱因：2.2.症状：症状：反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽。常在夜间和(或)清晨发作、加剧。可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人。3.体症：体症：三凹征、胸廓饱满、桶状胸 叩诊过清音，听诊满肺哮鸣音及湿性啰音。4.4.哮喘持续状态：哮喘持续状态：定义：定义：严重哮
5、喘患者经合理用药仍在24h内不能缓解称-临床特点：临床特点：吸气表浅、呼气长而费力、端坐呼吸及张口呼吸、发绀、面色苍白、大汗淋漓、四肢冷、脉搏快、双肺布满哮鸣音。可合并脱水和酸中毒。危重者可死于呼衰。临床表现v症状：症状：典型发作典型发作:发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽.哮喘持续状态哮喘持续状态:持续发作24小时以上症状严重,表现为呼吸困难,呼气延长,咳嗽,面部苍白或发紫,心率增快,甚至出现呼吸,循环衰竭。v体检：体检：胸部过度充气状态，哮鸣音，呼气延长胸部过度充气状态，哮鸣音，呼气延长严重哮喘：心率增快、奇脉、胸腹反常运动、严重哮喘：心率增快、奇脉、胸腹反常运动、发绀发绀
6、 哮喘的分期哮喘的分期1.1.急性发作期：急性发作期：是指气促，咳嗽，胸闷等症状突然发生或加剧，常有呼吸困难，以呼气流量降低为特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当所致。2.2.慢性持续期：慢性持续期：是指在相当长的时间内，每周均不同程度地出现症状（喘息，气急，胸闷，咳嗽等）。3.3.缓解期：缓解期：是指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4周以上。非急性发作期哮喘病情分级非急性发作期哮喘病情分级表表2 哮喘急性发作期分度的诊断标准哮喘急性发作期分度的诊断标准临床特点临床特点 轻轻 度度 中中 度度 重重 度度 危危 重重气气 短短 步行、上楼时步行、上楼时 稍
7、事活动稍事活动 休息时休息时体体 位位 可平卧可平卧 喜坐位喜坐位 端坐呼吸端坐呼吸讲话方式讲话方式 连续成句连续成句 常有中断常有中断 单字单字 不能讲话不能讲话精神状态精神状态 可有焦虑时可有焦虑时 有焦虑或烦躁有焦虑或烦躁 常有焦虑、常有焦虑、嗜睡或意识嗜睡或意识 /尚安静尚安静 烦躁烦躁 模糊模糊出出 汗汗 无无 有有 大汗淋漓大汗淋漓呼吸频率呼吸频率 轻度增加轻度增加 增加增加 常常30次次/分钟分钟辅助呼吸肌辅助呼吸肌 常无常无 可有可有 常有常有 胸腹矛盾运动胸腹矛盾运动 活动及三凹征活动及三凹征哮哮 鸣鸣 音音 散在，呼吸末期散在，呼吸末期 响亮、弥漫响亮、弥漫 响亮、弥漫响亮
8、、弥漫 减弱、乃至无减弱、乃至无临床特点临床特点 轻轻 度度 中中 度度 重重 度度 危危 重重脉脉 率率 100次次/分钟分钟 100120次次/分钟分钟 120次次/分钟分钟 120次次/分钟分钟 或脉率变慢或不或脉率变慢或不 规则规则奇奇 脉脉 无，无，可有，可有，常有，常有，使用使用2激动剂激动剂 70%50%70%50%或或 100后后PEF占正常预占正常预 升升/分钟或作用分钟或作用计值或本人平计值或本人平 时间时间2小时小时素最高值素最高值%PaO2(吸空气吸空气)正常正常 6080mmHg 60mmHgPaCO2 40mmHg 45mmHg 45mmHgSaO2(吸空气吸空气)
9、95%91%95%90%pH 降低降低四、临床表现四、临床表现内科护理学第二章第九节 并发症并发症急性发作时急性发作时气胸气胸纵隔气肿纵隔气肿肺不张肺不张迁延时迁延时慢性支气管炎慢性支气管炎肺气肿肺气肿支气管扩张支气管扩张慢性肺心病慢性肺心病1.嗜酸性细胞计数嗜酸性细胞计数:痰液和血中嗜酸性粒细胞百分数和绝对计数增加。2.血清血清IgE3.皮肤过敏原试验皮肤过敏原试验(特异性变应原的检测特异性变应原的检测)4.肺功能检查：肺功能检查：舒张试验 激发试验5.X线检查：线检查：纹理增多，肺通气过度；6.血气分析：血气分析：用于重度哮喘实验室和其他检查实验室和其他检查诊断诊断:婴幼儿哮喘诊断标准婴幼
10、儿哮喘诊断标准(年龄年龄33岁岁,记分法记分法)3 3岁以上儿童哮喘岁以上儿童哮喘:咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘(不喘的哮喘不喘的哮喘):（一）诊断标准1.反反复复发发作作的的喘喘息息、呼呼吸吸困困难难、胸胸闷闷或或咳咳嗽嗽，多多在在接接触触变变应应原原、冷冷空空气气、物物理理、化化学学性性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关；刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关；2.发发作作时时在在双双肺肺可可闻闻及及散散在在弥弥漫漫性性、以以呼呼气气相为主的哮鸣音，呼气相延长。相为主的哮鸣音，呼气相延长。3.上述症状可经治疗或自行缓解。上述症状可经治疗或自行缓解。4.症症状状不不典典型型者者（如如无无明明
11、显显喘喘息息和和体体征征）至至少少应应有有下下列列三三项项中中的的一一项项阳阳性性：支支气气管管激激发发试试验验或或运运动动试试验验阳阳性性；支支气气管管舒舒张张试试验验阳阳性性（经经吸吸入入2肾肾上上腺腺素素受受体体激激动动剂剂时时，FEV1增增加加15以以上上，且且FEV1增增加加绝绝对对值值200ml）；呼呼气气流量峰值（流量峰值（PEF)日内变异率或昼夜波动率日内变异率或昼夜波动率20。5.除除外外其其他他疾疾病病所所引引起起的的喘喘息息、胸胸闷闷和和咳咳嗽嗽六、治疗要点六、治疗要点内科护理学第二章第九节（一）脱离变应原（一）脱离变应原（二）药物治疗（二）药物治疗（三）急性发作期的治疗
12、（三）急性发作期的治疗（四）非急性发作期的治疗（四）非急性发作期的治疗哮喘用药原则支气管扩张剂支气管扩张剂-不逆转气道炎症，气道高反应性不逆转气道炎症，气道高反应性 仅用于缓解症状仅用于缓解症状抗炎药物是目前最有效的哮喘控制药物抗炎药物是目前最有效的哮喘控制药物 糖皮质激素是最强的抗炎药糖皮质激素是最强的抗炎药 吸入治疗是首选的药物治疗方法吸入治疗是首选的药物治疗方法全局主动为了哮喘内科护理学第二章第九节治治疗疗治疗要点治疗要点1.1.去除病因：去除病因：脱离变应原、免疫疗法脱离变应原、免疫疗法：去除诱因、积极治疗及清除感染灶。去除诱因、积极治疗及清除感染灶。2.2.控制发作控制发作-哮喘治疗
13、常用的药物：哮喘治疗常用的药物：l糖皮质激素糖皮质激素：l支气管扩张剂支气管扩张剂:2 2受体受体激动剂激动剂/茶碱茶碱 /抗抗胆碱胆碱类药物类药物 l过敏介质释放抑制剂过敏介质释放抑制剂:白三烯调节剂白三烯调节剂/抗组胺抗组胺药物药物 l其他药物其他药物:免疫调节剂免疫调节剂/中药中药/免疫脱敏治疗免疫脱敏治疗3.哮喘持续状态的处理哮喘持续状态的处理:(二二)药物治疗药物治疗1.支气管舒张剂支气管舒张剂：（1）短效吸入型短效吸入型2激动剂：激动剂：作用时间可持续作用时间可持续46小时，每日需用小时，每日需用34次。次。药物：喘乐宁，喘康速，博利康尼药物：喘乐宁，喘康速，博利康尼（2）长效吸入
14、型）长效吸入型2激动剂：激动剂：药物作用可药物作用可12小时以上，每日可用药小时以上，每日可用药12次。次。用于哮喘长期控制及夜间哮喘用于哮喘长期控制及夜间哮喘药物：沙美特罗，福莫特罗等。药物：沙美特罗，福莫特罗等。2、茶碱类药物、茶碱类药物（1)作用机理：作用机理：扩张支气管作用。扩张支气管作用。恢复呼吸肌疲恢复呼吸肌疲劳。劳。促进呼吸道上皮纤毛活动及分泌物排出。促进呼吸道上皮纤毛活动及分泌物排出。可可改善肺功能。改善肺功能。（2)常用药物：常用药物：长效（缓释）茶碱：长效（缓释）茶碱：短效茶碱（普通茶碱）：是治疗哮喘常用的药物，口服短效茶碱（普通茶碱）：是治疗哮喘常用的药物，口服每日每日3
15、00mg,达不到有效血液浓度，应增加药物剂量，但达不到有效血液浓度，应增加药物剂量，但需注意药物毒性作用。需注意药物毒性作用。3、M胆碱受体拮抗剂胆碱受体拮抗剂（2)药物：东莨菪碱，药物：东莨菪碱，6542，异丙阿托品，异丙阿托品等，其片剂及气雾剂均有一定平喘效果。等，其片剂及气雾剂均有一定平喘效果。2.抗炎药抗炎药(1)(1)糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素：是目前最有效的抗炎药物。：是目前最有效的抗炎药物。：是目前最有效的抗炎药物。：是目前最有效的抗炎药物。1)1)作作作作用用用用机机机机理理理理：抑抑抑抑制制制制炎炎炎炎症症症症细细细细胞胞胞胞的的的的迁迁迁迁移移移移和和和和活活
16、活活化化化化。抑抑抑抑制制制制细细细细胞胞胞胞因因因因子子子子生生生生成成成成,抑抑抑抑制制制制炎炎炎炎性性性性介介介介质质质质的的的的合合合合成和释放。成和释放。成和释放。成和释放。增加增加增加增加 2 2受体的反应性。受体的反应性。受体的反应性。受体的反应性。2)2)激素类的不同剂型：激素类的不同剂型：激素类的不同剂型：激素类的不同剂型：吸入型皮质激素吸入型皮质激素吸入型皮质激素吸入型皮质激素：普米克：普米克：普米克：普米克,必可酮等。必可酮等。必可酮等。必可酮等。片剂（糖浆）、注射剂激素：片剂（糖浆）、注射剂激素：应应用用范范围围：重重症症哮哮喘喘发发作作。慢慢性性严严重重哮哮喘喘的的控
17、控制制。为为长长期期治治疗疗使使病病人人达达到到最最适适控控制制。可可采采用用短短期期（310天天）或或周周期期性性应应用。用。（三）急性发作期的治疗（三）急性发作期的治疗1.轻轻度度：吸吸入入短短效效2激激动动剂剂或或/和和口口服服长长效效2激激动剂制剂动剂制剂+吸入糖皮质激素（吸入糖皮质激素（200-600ug/d）2.中中度度：规规则则吸吸入入或或口口服服2激激动动剂剂+加加大大吸吸入入糖糖皮质激素剂量或口服皮质激素剂量或口服3.重重度度至至危危重重度度：持持续续雾雾化化吸吸入入2激激动动剂剂+/-茶茶碱碱+静脉点滴糖皮质激素静脉点滴糖皮质激素 氧疗氧疗+水电解质平衡水电解质平衡+处理并
18、发症处理并发症哮喘持续状态及诱因哮喘持续状态及诱因严重哮喘发作持续严重哮喘发作持续24小时或小时或24小时以上。小时以上。常见诱因：常见诱因：感染未控制，过敏原为消除。感染未控制，过敏原为消除。张口呼吸，大量出汗，使用利尿剂。张口呼吸，大量出汗，使用利尿剂。心功不全。心功不全。酸中毒，电解质紊乱。酸中毒，电解质紊乱。对常用的支气管舒张剂耐药。对常用的支气管舒张剂耐药。肾上腺皮质功能不全。肾上腺皮质功能不全。精神过度紧张。精神过度紧张。出现气胸、纵隔气肿等并发症。出现气胸、纵隔气肿等并发症。（四）非急性发作期的处理（四）非急性发作期的处理1.间歇至轻度：支气管舒张剂间歇至轻度：支气管舒张剂吸入激
19、素吸入激素2.中中度度持持续续：支支气气管管舒舒张张剂剂+吸吸入入激激素素（200-600ug/d）3。重重 度度：支支 气气 管管 舒舒 张张 剂剂+吸吸 入入 激激 素素（600ug/d）个个体体化化，联联合合应应用用，低低剂剂量量维维持持，3-6个个月月评评估估护理诊断1低效性呼吸型态：与气道梗阻有关。2活动无耐力：与缺氧有关。3潜在并发症 心力衰竭：与肺循环阻力增加有关。4焦虑：与哮喘反复发作有关。护理措施1消除呼吸困难和维持气道通畅。2药物治疗的护理3哮喘持续状态的护理4保证休息5密切观察病情6健康教育准备深呼气深吸气屏气雾雾化化吸吸入入四四步步骤骤急救护理v体位体位:端坐卧位或半卧
20、位端坐卧位或半卧位v监护监护:BP,P,HR,R,SPO2监护监护v吸氧、保持呼吸道通畅吸氧、保持呼吸道通畅v建立静脉通道建立静脉通道,遵医嘱用药遵医嘱用药v协助辅助检查协助辅助检查v病情观察病情观察：主要观察患者意识,面色、口唇、甲床及生命体征。v心理护理及健康教育心理护理及健康教育：调理患者紧张情绪，调理患者紧张情绪，使患者配合治疗。使患者配合治疗。参考文献：Global Initiative for Asthma.Asthma Management and Prevention NIH Publication 96-3659A.1995 Global Initiative for Ast
21、hma.Asthma Management and Prevention Revised 中华医学会呼吸病分会支气管哮喘的定义、论断、严重度分级及疗效判断标准中华结构和呼吸杂志1993;16（增刊）：5 中华医学会呼吸病分会支气管哮喘防治指南中华结核和呼吸杂志1997;20（5）：261 中华医学会呼吸病分会支气管哮喘防治指南中华结核和呼吸杂志 2003;26（3）：132）【病例分析】CaseCase1：患儿，男，5岁，因发热、咳嗽4天入院。4天前患儿将面部一疖挑破挤压，当晚即发热，次日体温达40，并出现咳嗽伴呼吸困难。查体：T39.8，P100次/分，营养欠佳，重病容，鼻翼扇动，口唇发绀，
22、全身皮肤可见猩红热样皮疹，双肺满布中、细湿啰音，心率100次/分，未闻及杂音，肝脾未扪及。问题：1.此患儿的目前的临床诊断?2.此患儿的护理诊断是什么?3.此患儿的护理措施?4.此患儿需要选择什么或补充什么辅助检查?5.患儿入院后的治疗原则是什么?Case2Case2v男，男，1 1岁岁8 8个月，因个月，因间歇性发热间歇性发热4 4个月伴轻咳、体重不增个月伴轻咳、体重不增3 3个月个月入院。患儿入院。患儿4 4个月前无明显诱因开始发热，体温个月前无明显诱因开始发热，体温38384040，持续，持续3 37 7日，无畏冷寒战，退热时出汗多。体日，无畏冷寒战，退热时出汗多。体温稳定温稳定3 37
23、 7日，继而有发热，约日，继而有发热，约1 1周后退热，如此周而周后退热，如此周而复始，到当地医院输液后体温可下降，但停数日后又发复始，到当地医院输液后体温可下降，但停数日后又发热。近热。近1010日发热持续不退，日发热持续不退，38384040，伴轻咳，食欲不，伴轻咳，食欲不振，夜睡不安。病后振，夜睡不安。病后1 1个月左耳后淋巴结肿大伴发热，个月左耳后淋巴结肿大伴发热，在当地作在当地作PPDPPD试验阴性，抗感染治疗后淋巴结肿胀消退。试验阴性，抗感染治疗后淋巴结肿胀消退。近近3 3个月体重不增。个月体重不增。v患儿既往无外伤史、手术史或药物过敏史。第一胎，足患儿既往无外伤史、手术史或药物过
24、敏史。第一胎，足月顺产，出生体重月顺产，出生体重3kg3kg，出生后母乳喂养，生长发育史，出生后母乳喂养，生长发育史同正常同龄儿，按程序进行预防接种。父母体均键。无同正常同龄儿，按程序进行预防接种。父母体均键。无传染病史，无遗传病史。传染病史，无遗传病史。vPEPE：体温体温38.838.8、呼吸呼吸4040次次/分、脉搏分、脉搏120120次次/分、体分、体重重9kg9kg、身高、身高90cm90cm、头围、头围47cm47cm。营养发育正常，面色。营养发育正常，面色苍白，面容无特殊，全身浅表淋巴结不大，呼吸稍促，苍白，面容无特殊，全身浅表淋巴结不大，呼吸稍促，口唇无发绀，无三凹症，巩膜无黄
25、染，扁桃体口唇无发绀，无三凹症，巩膜无黄染，扁桃体度肿度肿大，无脓性渗出物。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，大，无脓性渗出物。颈软，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉不怒张。胸廓无畸形，右前一、二、三肋间叩颈静脉不怒张。胸廓无畸形，右前一、二、三肋间叩诊稍呈浊音，听诊两肺呼吸音粗，可闻及散在干啰音，诊稍呈浊音，听诊两肺呼吸音粗，可闻及散在干啰音，两肺底可闻及少许促湿啰两肺底可闻及少许促湿啰音。心率音。心率120120次次/分、心音稍分、心音稍低钝，律齐，未闻明显杂音。腹平软，低钝，律齐，未闻明显杂音。腹平软，肝肋下肝肋下4 cm4 cm触触及及，脾未及，脊柱四肢无畸形。双膝反射存在，克氏，脾未及，脊
26、柱四肢无畸形。双膝反射存在，克氏征、布氏征、巴氏征阴性。征、布氏征、巴氏征阴性。v实验室检查实验室检查 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断：血常规：血常规：Wbc9.810Wbc9.8109 9、N 0.42N 0.42、L0.58 L0.58、Rbc3.710 Rbc3.7101212/L/L、Hb79g/LHb79g/L、红细胞比积、红细胞比积0.230.23、网织红细胞、网织红细胞0.0250.025。大便、尿常规正常。大便、尿常规正常。血电解质及无异常。血电解质及无异常。血生化：肝功能正常。血生化：肝功能正常。HbsAgHbsAg阴性。阴性。ASO395IU/mlASO395IU/ml,粘蛋
27、粘蛋5.0mg/L,ESR 24mm/L,BUN 3.5mmol/L,Cr 23.9mmol/L,5.0mg/L,ESR 24mm/L,BUN 3.5mmol/L,Cr 23.9mmol/L,免疫球蛋白免疫球蛋白 IgG 10.7g/L IgG 10.7g/L、IgA1.67g/LIgA1.67g/L、IgM1.66g/L IgM1.66g/L。细。细胞免疫胞免疫 CD 30.57g/L CD 30.57g/L、CD4 0.40 g/LCD4 0.40 g/L、CD8 0.17 g/L CD8 0.17 g/L、CD4/CD8=2.33CD4/CD8=2.33。心电图大致正常。心电图大致正常。
28、腹部腹部B B超：超：肝肿大，肝区较密集细光点肝肿大，肝区较密集细光点，分布均匀；脾不肿，分布均匀；脾不肿大；腹腔未见肿大淋巴结。大；腹腔未见肿大淋巴结。X X线胸片：线胸片：两肺纹理增多增粗，右上肺大片致密阴影。两肺纹理增多增粗，右上肺大片致密阴影。肺部肺部淋巴结未见肿大，心影正常，意见：右上肺炎。淋巴结未见肿大，心影正常，意见：右上肺炎。Case 3Case 3 v男，男，3 3岁。因发热岁。因发热1010天伴嗜睡、咳嗽天伴嗜睡、咳嗽5 5天入院。天入院。v患儿于入院前患儿于入院前l0l0天始发热天始发热(未测体温未测体温)，爱睡伴烦躁，不，爱睡伴烦躁，不咳，无吐泻，于当地服用氯霉素等药物
29、无好转。入院前咳，无吐泻，于当地服用氯霉素等药物无好转。入院前5 5天高热，体温达天高热，体温达4040，且发现患儿，且发现患儿“不认人不认人”、“看看不清东西不清东西”，伴有声咳，仅能吃少量母乳。在当地医院，伴有声咳，仅能吃少量母乳。在当地医院曾静脉点滴红霉素及青霉素，肌肉注射庆大霉素，症状曾静脉点滴红霉素及青霉素，肌肉注射庆大霉素，症状无好转。病后从无抽搐，无呕吐及便秘。无好转。病后从无抽搐，无呕吐及便秘。v患儿为足月顺产，第患儿为足月顺产，第3 3胎，母孕期体健，母乳喂养。否认胎，母孕期体健，母乳喂养。否认肝炎、结核、麻疹等疾病接触史，卡介苗接种史不详。肝炎、结核、麻疹等疾病接触史，卡介
30、苗接种史不详。vPEPE：Wt10kgWt10kg，T40.3T40.3，R42R42次次minmin，P116P116次次minmin，血压，血压11.511.56kPa6kPa，发育营养欠佳，浅昏迷状，面色青灰，呼吸，发育营养欠佳，浅昏迷状，面色青灰，呼吸稍促。全身皮肤无皮疹、出血点及黄染，左上臂末见卡介稍促。全身皮肤无皮疹、出血点及黄染，左上臂末见卡介苗疤痕，浅表淋巴结不大。前囟已闭，瞳孔苗疤痕，浅表淋巴结不大。前囟已闭，瞳孔0.4cm0.4cm等大、等大、等圆，对光反应存在，耳鼻无异常，口周发苷，咽充血显等圆，对光反应存在，耳鼻无异常，口周发苷，咽充血显著，舌质红。颈后仰，有抵抗。胸廓
31、无畸形，叩左侧过清著，舌质红。颈后仰，有抵抗。胸廓无畸形，叩左侧过清音，右侧浊，两肺散在多量中小水泡音，右侧明显。心界音，右侧浊，两肺散在多量中小水泡音，右侧明显。心界不大，心音钝。律齐，未闻及杂音。腹稍胀，肺肝界于右不大，心音钝。律齐，未闻及杂音。腹稍胀，肺肝界于右第第5 5肋间，肋下肋间，肋下2.5cm2.5cm，腋前线，腋前线3cm3cm，剑下，剑下1.5cm1.5cm，质中等硬，质中等硬，脾未及。四肢肌张力略低，膝健反射弱，巴氏征及布氏征脾未及。四肢肌张力略低，膝健反射弱，巴氏征及布氏征阳性，克氏征阴性。阳性，克氏征阴性。v实验室检查实验室检查:血血R:Hbl09g/LR:Hbl09g
32、/L，Rbc3.7710Rbc3.77101212/L/L，Wbc11.5 10 Wbc11.5 109 9L L，N0.83N0.83，L0.16L0.16，M0.01M0.01，Pt12.110Pt12.1101212/L/L，尿常规检查未见异常。尿常规检查未见异常。胸透：两肺内带点片状影，肺门影重。胸透：两肺内带点片状影，肺门影重。眼底检查；正常。眼底检查；正常。E4AE4A：血钾：血钾:3.1mmol/L:3.1mmol/L，血钠，血钠:13l mmol/L:13l mmol/L，血氯血氯:92 mmol/L:92 mmol/L、血钙、血钙:1.75 mmol/L:1.75 mmol/
33、L。血气分析：血气分析：pHpH：7.427 Pa07.427 Pa02 249.2mmHg PaCO49.2mmHg PaCO2 249.2mnHg49.2mnHg，HCO HCO-26 mmol/L26 mmol/L，BEBE十十0.8 mmoul/L0.8 mmoul/L，SOSO2 274.474.4。心电固；低电压，心电固；低电压，PRPR延长及延长及STTSTT改变。改变。OTOT试验红肿范围试验红肿范围0.3cm0.3cm0.3cm0.3cm。初步诊断：初步诊断：肺炎肺炎 型呼吸衰竭型呼吸衰竭 昏迷待查：中毒性脑病？病毒性脑炎昏迷待查：中毒性脑病？病毒性脑炎?糖尿病酮症酸中毒？糖
34、尿病酮症酸中毒？电解质紊乱（低钾、低钠）电解质紊乱（低钾、低钠）心肌炎心肌炎?心功能不全心功能不全 营养不良营养不良(0 00 0)营养性贫血营养性贫血(轻度轻度)确诊确诊：一、一、遗传背景：遗传背景：多基因遗传：多基因遗传：哮喘基因哮喘基因-11-11、5 5、6 6染色体染色体;如调控抗原特异性如调控抗原特异性IgEIgE抗体的基因在人类抗体的基因在人类 第第6 6号染色体上的号染色体上的HLA-DRHLA-DR位点上。位点上。哮喘患者：哮喘患者：亲属患病率高于群体患病率。亲属患病率高于群体患病率。atopyatopy（特应反应性体质（特应反应性体质/过敏体质）过敏体质）：过敏性鼻炎、过敏
35、性皮炎、湿疹、食物或药物过敏等过敏性鼻炎、过敏性皮炎、湿疹、食物或药物过敏等二、环境因素二、环境因素1 1Allergens Allergens（过敏原）（过敏原）:2 2Respiratory infectionsRespiratory infections（呼吸道感染）（呼吸道感染）:3 3Air PollutantsAir Pollutants（空气污染）：（空气污染）：4 4Weather changesWeather changes（天气变化）（天气变化）:5 5Food,additives,Food,additives,（食物、添加剂、）（食物、添加剂、）6 6DrugsDrugs
36、（药物）：阿司匹林、心得安（药物）：阿司匹林、心得安7.7.其它因素其它因素:情绪、运动、职业情绪、运动、职业etcetc。三、神经、精神和内分泌因素三、神经、精神和内分泌因素:1.受体功能低下 失去支气管舒张稳定状态作用。2.迷走N张力过强 各种刺激应急水平下降，产生呼吸道平滑肌收缩。3.其他：情绪变化、月经期、妊娠期、甲亢加重。青春期缓解发病机制发病机制v老观念-痉挛学说 反复解痉治疗v新进展-炎症学说 发作期：快速缓解气道痉挛+抗炎 缓解期：长期抗炎治疗，控制发作免疫因素免疫因素:v特应质特应质dede形成（形成（atopyatopy）。）。Th1Th1和和Th2Th2细胞功能失调：细胞
37、功能失调：Th1 Th1 （TH亚群亚群TH1/TH2）分化受阻分化受阻型树突型树突C C障碍障碍 IL-12 Th0 IL-12 Th0 （DCDC）AgAg 减少减少 IL-4 IL-4 Th2 Th2 分化增加分化增加B B细胞细胞 大量大量IgE IgE 分泌分泌 炎症炎症细胞因子细胞因子 肥大肥大C C、上皮、上皮C C 白三烯、内皮素、白三烯、内皮素、嗜酸嗜酸C C、内皮、内皮C C 前列腺素、血栓素前列腺素、血栓素A2 A2 速发型变态反应速发型变态反应 慢性气道炎症：腺体增生，黏液分泌增加慢性气道炎症：腺体增生，黏液分泌增加）粘液分泌过多嗜酸性细胞肥大细胞 抗原Th2 细胞血管
38、扩张新血管形成血浆渗出水肿形成中性粒细胞粘粘 液液 栓栓巨噬细胞/树突状细胞平滑肌收缩肥大/增生胆碱能反射上皮脱落上皮纤维化感觉神经激活神经激活哮喘的现代观点哮喘的本质-此“炎”非彼“炎”vInflammation非特异性变应性炎症嗜酸性粒细胞浸润为主v吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗vInfection特异性炎症：红，肿，痛，热中性粒细胞浸润为主v抗生素为主的抗感染治疗肺功能试验：肺功能试验：FEV1FEV1（1秒钟最大呼气量）/FVC/FVC（用力肺活量）：7075PEFRPEFR（呼气峰流速）支气管扩张试验支气管扩张试验：0.5%沙丁胺醇溶液（或气雾剂）或0.1%肾上腺素 0.01ml/kg
39、（15%为阳性，变异率20%。日内最高PEF值-日内最低PEF值PEF变异率（%）=100%1/2（日内最高PEF值+日内最低PEF值）支气管激发试验：支气管激发试验：吸入乙酰甲胆碱后（或组胺）支气管收缩，FEV1减少20%为阳性。峰流速仪的使用峰流速仪的使用1 12 23 34 4 婴幼儿哮喘诊断标准婴幼儿哮喘诊断标准(年龄年龄33次，3分；2.肺部出现喘鸣音 2分；3.喘息症状突然发作 1分；4.有其它特应病史 1分。评分原则：评分原则：1.总分5分诊断哮喘，2.喘息只发作2次或总分1个月;2.临床无感染征象或抗生素无效;3.支扩剂（喘乐宁）（喘乐宁）可使咳嗽发作缓解（基本诊断条件）（基本
40、诊断条件）;4.有个人或家族过敏史。5.除外其他原因引起的慢性咳嗽；免疫疗法：免疫疗法：v特异性免疫疗法：又称脱敏疗法（或称减敏疗法）。v非特异性免疫疗法：如注射卡介苗、转移因子、疫苗等生物制品抑制变应原反应的过程。有一定辅助疗效。目前采用基因工程制备的人重组抗IgE单克隆抗体治疗中重度变应性哮喘，已取得较好效果。22受体激动剂受体激动剂:-:-治标药物治标药物 （1 1）药理作用：）药理作用：兴奋气道平滑肌和肥大细胞膜表面的2 受体：激活腺苷酸环化酶，使细胞内的环磷腺苷（cAMP）含量增加，游离Ca2+减少，舒张气道平滑肌；减少肥大细胞和嗜碱细胞脱颗粒和介质的释放；降低微血管的通透性；增加气
41、道上皮纤毛的摆动。（2 2）常用药物：）常用药物：v短效2受体激动剂（Rapid-Acting 2-Agonists）：510分钟起效，维持 46小时。沙丁胺醇（沙丁胺醇（salbutamolsalbutamol）特布他林（特布他林（terbutalineterbutaline）吸入：吸入：包括气雾剂、干粉剂和溶液等。是缓解轻中度急性哮喘症状的首选药物，也可用于运动性哮喘的预防。口服：口服：心悸、骨骼肌震颤等反应比吸入给药时明显。适用于夜间哮喘的预防和治疗。长期、单一应用2受体激动剂可造成细胞膜2 受体的向下调节，表现为临床耐药现象。（2 2）常用药物：）常用药物：v长效2 受体激动剂（Lon
42、g-Acting 2-Agonists）：可维持12小时。福莫特罗福莫特罗（furmoterolfurmoterol）沙美特罗沙美特罗（salmaterol salmaterol）班布特罗班布特罗（bambuterolbambuterol）v吸入长效2受体激动剂适用于支气管哮喘（尤其是夜间哮喘和运动诱发哮喘）的预防和持续期的治疗。肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素抗炎药物及抗炎药物及治本药物治本药物：（1 1）药理作用）药理作用：v调控靶细胞的基因转录，抑制多种炎症细胞的活化，抑制嗜酸细胞的趋化和激活，诱导其淍亡，v抑制炎性因子（白三烯和前列腺素等）的生成及释放v增加细胞膜上2受体的合成从而提高受体
43、的敏感性，进而降低气道高反应性。v减轻微血管的渗漏，促进气道损伤上皮的修复。v对速发相哮喘反应和迟发相哮喘反应的双相抑制。（2 2）常用药物）常用药物：全身用药制剂：甲基强的松龙、地塞米松 氢化可的松、泼尼松、强的松 吸 入 制 剂：倍氯米松、布地奈德、氟替卡松（3 3）给药方法）给药方法：吸入给药：气雾剂：干粉吸入剂：溶液：口服或静注:重症、持续、其它治疗无效 甲基强地松龙:12mg/kg iv q6h 氢化可的松:510mg/kg iv q6h 地塞米松：0.250.75mg/kg 强地松：1-2mg/kg tid 或隔日晨顿服 茶碱类：茶碱类：（Theophylline Theophyl
44、line）（1 1）药理作用：）药理作用：抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌细胞内的 cAMP 浓度；刺激肾上腺分泌肾上腺素，增加呼吸肌的收缩；免疫调节、抗炎、兴奋呼吸中枢和呼吸肌、强心、利尿等作用。（2 2）种类及给药方法：）种类及给药方法：口服氨茶碱和控（缓）释型茶碱，610mg/kg。用于轻、中度哮喘发作和维持治疗注射氨茶碱注射氨茶碱 静脉点滴西洛司特西洛司特（第二代磷酸二酯酶抑制剂）：临床试验抗胆碱能药物抗胆碱能药物（Anticholinergics Anticholinergics）：）：（1 1）药理作用：药理作用：选择性阻断气道1、3型毒蕈碱受体，降低迷走神经张力而介导支气管扩张，减少腺
45、体分泌。（2 2）种类及给药方法：种类及给药方法：溴化异丙托品（ipratropium bromide）Tid 溴化泰乌托品（tiotropiumbromide）Qd 与2受体激动剂联合应用具有协同、互补作用。其他药物白三烯拮抗剂新型药物：扎鲁司特（安可来）、孟鲁司特（顺尔宁）抗组胺药(Antihistamines)：酮替酚（ketotifen）非皮质激素类抗炎药：色苷酸钠（Sodium Cromoglycate）：变应原特异性免疫治疗（）联合吸入糖皮质激素和长效2受体激动剂 舒利迭（氟地卡松/沙美特罗：100250/50g）倍必可（布地奈德/福莫特罗：160/4.5g）v消除呼吸困难和维持气
46、道通畅消除呼吸困难和维持气道通畅。（1）氧气治疗：患儿多有缺氧现象，发作时应给予吸氧，以减少无氧代谢，预防酸中毒。因给氧时间较长，氧气浓度以不超过40为宜，氧流量为13ml/min。有条件时应监测动脉血气分析值，作为治疗效果的评价依据。（2）体位：可采取半卧位或坐位，使肺部扩张。还可采取体位引流以协助患儿排痰。药物治疗的护理药物治疗的护理 （1）可采用吸人疗法，吸人治疗用量少、起效快、副作用小、应是首选的治疗方法。（2）吸人治疗时可嘱因患儿在按压喷药于咽喉部的同时深吸气，然后闭口屏气10s可获较好效果。（3）也可采用口服、皮下注射和静脉滴注等方式给药。用药护理用药护理 遵遵医医嘱嘱给给予予支支
47、气气管管扩扩张张剂剂、激激素素等等药药物物，应应注注意意药药物物不不良良反反应应。2受受体体兴兴奋奋剂剂不不良良反反应应主主要要有有头头痛痛、头头晕晕、心心悸悸、手手指指震震颤颤等等，应应告告诉诉病病人人停停药药或或坚坚持持用用药药一一段段时时间间后后症症状状可可消消失失。应应用用气气雾雾剂剂时时，指指导导病病人人在在喷喷药药时时深深吸吸气气，使使药药物物吸吸入入细细小小支支气气管管发发挥挥最最佳佳疗疗效效。氨氨茶茶碱碱主主要要不不良良反反应应是是肠肠道道、心心脏脏和和中中枢枢神神经经系系统统的的毒毒性性反反应应，用用量量过过大大或或静静脉脉注注射射过过快快，轻轻者者会会引引起起恶恶心心、呕呕
48、吐吐。严严重重时时出出现现心心律律失失常常、血血压压下下降降、甚甚至至导导致致死死亡亡，故故需需充充分分稀稀释释后后缓缓慢慢推推注注。糖糖皮皮质质激激素素对对胃胃有有刺刺激激作作用用，口口服服激激素素宜宜在在饭饭后后服服用用，治治疗疗过过程程中中，病病人人不不能能自自行行停停药药或或减减量量。喷吸治疗后应注意嗽口，以防口咽部念珠菌感染。喷吸治疗后应注意嗽口，以防口咽部念珠菌感染。退退退退 出出出出返返返返 回回回回 哮喘持续状态的护理哮喘持续状态的护理 （1）氧疗；（2）保证液体入量，纠正酸碱平衡；（3）静脉给予肾上腺皮质激素、氨茶碱，2受体激动剂（4）当发生意识障碍、全身衰竭、呼吸衰竭，经治
49、疗仍不缓解时，则可考虑气管切开机械通气。保证休息保证休息 （1）保证病室安静、舒适清洁；（2）尽可能集中进行护理以利于休息。（3）哮喘发作时患儿会出现焦虑不安，护士应关心、安慰患儿，给予心理支持，尽量避免情绪激动。（4）及时执行治疗措施，以缓解症状，解除恐惧心理，确保患儿安全、放松。（5）护士应协助患儿的日常生活，患儿活动时如有气促、心率加快应让其卧床休息并给予持续吸氧。（6）根据病情的好转程度，指导患儿逐渐增加活动量。密切观察病情密切观察病情 （1）观察患儿的哮喘情况，呼气性呼吸困难程度、呼吸加快和哮鸣音的情况；（2）患儿有无大量出汗、疲倦、发绀，患儿是否有烦躁不安、气喘加剧、心串加快，肝脏
50、在短时间内急剧增大等情况，警惕心力衰竭和呼吸骤停等并发症的发生，（3）警惕发生哮喘持续状态，若发生应立即吸氧并给予半卧位，协助医师共同抢救。健康教育健康教育 （1）介绍防病知识：协助家长确认哮喘患儿发作的因素，评估家庭和生活环境的过敏原，以避免接触；（2）避免患儿暴露在寒冷的空气中，进行保护性隔离，避免与呼吸道感染的人接触，以免感染诱发哮喘；（3）教会患儿和家长辨认哮喘发作的早期征象；（4）教会家长掌握患儿常用药物的剂量、用法、副作用和注意事项等，以使患儿出院后不间断治疗；（5）介绍呼吸治疗仪的使用和维护。腹部呼吸：乎卧，双手平放在身体两侧，膝弯曲，脚平放。用鼻连续吸气，但胸部不扩张。缩紧双唇