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1、社区高血压防治中常用药物掌握要点 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望脑卒中病人中国高血压流行现状中国高血压流行现状三高三高高发病率、高致残率、高死亡率高发病率、高致残率、高死亡率三低三低低知晓率、低治疗率、低控制率低知晓率、低治疗率、低控制率 三不三不不愿意服药、不难受不服药、不按医不愿意服药、不难受不服药、不按医嘱服药嘱服药 抗高血压药物的发展抗高血压药物的发展有效但难以耐受有效但难以耐受有效但难以耐受有效但难以耐受有效且耐受性较好有效且耐受性较好有
2、效且耐受性较好有效且耐受性较好有效且耐受性好有效且耐受性好有效且耐受性好有效且耐受性好更为有效且耐更为有效且耐更为有效且耐更为有效且耐受性更好受性更好受性更好受性更好直接扩血管直接扩血管直接扩血管直接扩血管ACEACE抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂 -阻滞剂阻滞剂阻滞剂阻滞剂血管血管血管血管紧张紧张紧张紧张素素素素II II受受受受体阻体阻体阻体阻滞剂滞剂滞剂滞剂 血管肽血管肽血管肽血管肽酶抑制酶抑制酶抑制酶抑制剂剂剂剂 VPIsVPIs其他其他其他其他外周抗交感外周抗交感外周抗交感外周抗交感中枢阻滞中枢阻滞中枢阻滞中枢阻滞藜芦生物碱藜芦生物碱藜芦生物碱藜芦生物碱 中枢中枢中枢中枢 2 2受体激受体
3、激受体激受体激动剂动剂动剂动剂 非二氢吡啶类非二氢吡啶类非二氢吡啶类非二氢吡啶类钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂钙通道阻滞剂 受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂 噻嗪类利噻嗪类利噻嗪类利噻嗪类利尿剂尿剂尿剂尿剂二氢吡啶类钙通道阻滞剂二氢吡啶类钙通道阻滞剂二氢吡啶类钙通道阻滞剂二氢吡啶类钙通道阻滞剂 1940s195019571960s1970s1980s1990s2001合理用药基本要素合理用药基本要素安安 全全 性性有有 效效 性性适适 当当 性性经经 济济 性性高血压合理用药研究基本内容高血压合理用药研究基本内容q一般人群及特殊人群一般人群及特殊人群q药物的选择药物的选择q降压药
4、物的联合应用降压药物的联合应用q个体化治疗个体化治疗q影响药物作用的因素影响药物作用的因素q药物的相互作用药物的相互作用q药物的安全性评价药物的安全性评价高血压患者临床评价高血压患者临床评价q评价血压水平评价血压水平q排除或诊断继发性病因排除或诊断继发性病因q评价靶器官损害及其严重程度评价靶器官损害及其严重程度q评价其它心血管危险因素和影响预后与治评价其它心血管危险因素和影响预后与治疗的临床病症疗的临床病症特殊人群的降压达标特殊人群的降压达标高血压一旦合并糖尿病,无论合并其他危险因素与否,即至少列入“高危组”,并且应在非药物治疗的基础上立即开始药物治疗目标血压：130/80mmHg糖尿病人群糖
5、尿病人群慢性肾病患者降压目标和目标血压慢性肾病患者降压目标和目标血压降压目标为延缓肾功能的恶化并预防心血管疾病肾病蛋白尿1g/d的高血压患者血压应低于125/75mmHg老年患者降压目标和目标血压老年患者降压目标和目标血压传统观念：严格按照WHO/ISH标准,即收缩压140 mmHg,伴有糖尿病时血压应控制在130/80mmHg以下,避免将舒张压降得过低 2004年中国指南：80岁）合并冠心病患者 中国中国35-6435-64岁人群岁人群2 2种种心血管病心血管病危险因素危险因素的组合构成的组合构成 1=1=高血压高血压高血压高血压2=2=血脂异常血脂异常血脂异常血脂异常3=3=糖代谢异常糖代
6、谢异常糖代谢异常糖代谢异常4=4=肥胖肥胖肥胖肥胖5=5=吸烟吸烟吸烟吸烟28%17%16%10%8%6%5%5%4%2%血脂异常血脂异常血脂异常血脂异常+吸烟吸烟吸烟吸烟高血压高血压高血压高血压+血脂异常血脂异常血脂异常血脂异常高血压高血压高血压高血压+吸烟吸烟吸烟吸烟中国中国35-6435-64岁人群岁人群3 3种种心血管病心血管病危险因素危险因素的组合构成的组合构成 1=1=高血压高血压高血压高血压2=2=血脂异常血脂异常血脂异常血脂异常3=3=糖代谢异常糖代谢异常糖代谢异常糖代谢异常4=4=肥胖肥胖肥胖肥胖5=5=吸烟吸烟吸烟吸烟23%21%11%10%10%9%6%5%4%2%高血压
7、高血压高血压高血压+血脂异常血脂异常血脂异常血脂异常+吸烟吸烟吸烟吸烟高血压高血压高血压高血压+血脂异常血脂异常血脂异常血脂异常+肥胖肥胖肥胖肥胖高血压高血压高血压高血压+血脂异常血脂异常血脂异常血脂异常+糖代谢异常糖代谢异常糖代谢异常糖代谢异常1=1=高血压高血压高血压高血压2=2=血脂异常血脂异常血脂异常血脂异常3=3=糖代谢异常糖代谢异常糖代谢异常糖代谢异常4=4=肥胖肥胖肥胖肥胖5=5=吸烟吸烟吸烟吸烟改善心血管疾病预防状况的策略改善心血管疾病预防状况的策略需要医生护士、卫生机构、患者共同努力需要医生护士、卫生机构、患者共同努力简化疾病预防指南简化疾病预防指南心血管专科医生首先应负担起
8、宣传疾病预防指南心血管专科医生首先应负担起宣传疾病预防指南的责任，在患者住院期间就开始降低危险因素治的责任，在患者住院期间就开始降低危险因素治疗并积极进行相关知识的宣教活动疗并积极进行相关知识的宣教活动疾病管理系统应该具有完整的服务体系：相关科疾病管理系统应该具有完整的服务体系：相关科室专科医生、护士、营养师等室专科医生、护士、营养师等高血压病人的发现（知晓率的达标）高血压病人的发现（知晓率的达标）设计社区高血压病人摸底调查方案 建立高血压病人管理数据库 完善30岁以上病人首诊测量血压制度 保证高血压知晓率70%评评 价价 与与 考考 核核 健康档案建立与管理（治疗率的达标）健康档案建立与管理
9、（治疗率的达标）使社区高血压病人健康信息数据化，建档率大于使社区高血压病人健康信息数据化，建档率大于95%95%每每1 13 3月对管理对象随访一次，完整记录月对管理对象随访一次，完整记录管理卡管理卡及及 随访卡随访卡 ，对数据进行定期的更新维护，对数据进行定期的更新维护 对管理对象开出健康教育处方达到对管理对象开出健康教育处方达到100%100%保证高血压治疗率保证高血压治疗率 50%50%评评 价价 与与 考考 核核干预过程评价（控制率的达标）干预过程评价（控制率的达标）举办高血压健康知识讲座至少每年两次；设立社区高举办高血压健康知识讲座至少每年两次；设立社区高血压宣传栏每年两期；社区慢病
10、医生每年至少参加相应血压宣传栏每年两期；社区慢病医生每年至少参加相应培训两次培训两次 严格对高血压病人进行随访、监控严格对高血压病人进行随访、监控 建档管理的病人数每年有递增建档管理的病人数每年有递增 保证控制率保证控制率 20%20%评评 价价 与与 考考 核核社区高血压药物治疗社区高血压药物治疗非药物治疗是基础非药物治疗是基础符合药物经济学原则符合药物经济学原则根据危险分层、循证医学证据、伴随其根据危险分层、循证医学证据、伴随其他疾病及合并用药情况合理选择药物他疾病及合并用药情况合理选择药物提高药物治疗依从性提高药物治疗依从性改变社区高血压预防的面貌改变社区高血压预防的面貌q组织形式：组织
11、形式：护士领导的多学科团队护士领导的多学科团队q工作特点：以家庭为对象工作特点：以家庭为对象q干预内容：生活方式和危险因子干预内容：生活方式和危险因子 膳食、体力活动膳食、体力活动 腹部肥胖、血压腹部肥胖、血压 胆固醇、血糖胆固醇、血糖 服用抗血小板制剂、他汀、服用抗血小板制剂、他汀、-阻滞剂、阻滞剂、ACEIACEI强调护士领导的多学科团队和家庭支持强调护士领导的多学科团队和家庭支持高血压病的非药物治疗高血压病的非药物治疗医护人员应该做的医护人员应该做的建议和示例建议和示例健康教育健康教育行为咨询行为咨询制定调理计划制定调理计划定期随访定期随访高血压病的药物治疗高血压病的药物治疗治治 疗疗
12、原原 则则 1小剂量开始：如疗效不满意，可逐步增加剂量以获得最佳疗效224小时平稳降压：积极推荐使用一天给药一次的长效药物3合理联合：为使降压效果增大而不增加不良反应，可以采用两种或多种降压药联合治疗。实际治疗过程中2级以上高血压或高危患者要达到目标血压常需降压药联合治疗。4避免频繁换药：根据治疗疗效评价，更换治疗药物5个体化治疗：根据不同伴随状态、对药物的不同反应、遗传因素、合并用药情况高血压病的药物治疗高血压病的药物治疗 降压药的选用降压药的选用治疗对象是否存在治疗对象是否存在心血管危险因素心血管危险因素治疗对象是否已有治疗对象是否已有高血压并发症和合并疾病高血压并发症和合并疾病与合并使用
13、的其他药物之间有无可能发生与合并使用的其他药物之间有无可能发生相互作用相互作用选用的药物是否已有减少心血管病选用的药物是否已有减少心血管病发病率与死亡率的发病率与死亡率的证据证据及其力度及其力度降压药物价格及治疗对象的降压药物价格及治疗对象的支付能力支付能力抗高血压药作用部位及机制抗高血压药作用部位及机制中枢性降压药中枢性降压药受体阻断药受体阻断药减少交感神经放电活动减少交感神经放电活动（减少心排出量、降低（减少心排出量、降低外周阻力）外周阻力）去甲肾上腺素能神经末梢去甲肾上腺素能神经末梢阻滞药阻滞药受体阻断药受体阻断药减慢心率和减弱收缩力减慢心率和减弱收缩力（减少心排出量）（减少心排出量）受
14、体阻断药受体阻断药钙拮抗药钙拮抗药血管扩张药血管扩张药RASRAS抑制药抑制药钾通道开放药钾通道开放药舒张血管平滑肌舒张血管平滑肌（降低外周阻力）（降低外周阻力）利尿药利尿药RASRAS抑制药抑制药受体阻断药受体阻断药 降低血容量降低血容量（减少心排出量）减少心排出量）药物治疗药物治疗q常用降压药物的种类：常用降压药物的种类：利尿剂、利尿剂、-受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂ACEIACEI）、血）、血 管紧张素管紧张素受体拮抗剂（受体拮抗剂（ARBARB）、钙拮抗剂（）、钙拮抗剂（CCBCCB）、）、a-a-受体阻受体阻滞剂以及复方制剂滞剂以及复方制剂q药
15、物治疗原则：药物治疗原则：（1 1）初始小剂量，效果不满意再逐步增加剂量）初始小剂量，效果不满意再逐步增加剂量 （2 2）使用有持续）使用有持续2424小时作用的只需一天一次的长效小时作用的只需一天一次的长效 制剂制剂 （3 3）联合用药，）联合用药，2 2级以上高血压常需联合降压治疗级以上高血压常需联合降压治疗 理想抗高血压药物的条件理想抗高血压药物的条件l 科学的理论基础及选择性的作用机理l 简单的药代动力学l 持续的降压效果l 突出的安全性和耐受性l 优于目前其他降压药物治疗l 易于特殊人群的使用l 降压外的其他有利作用英国高血压学会英国高血压学会(BHS)BHS)建议建议青年青年(如如
16、3mg/dl、高血钾 高血压病的药物治疗高血压病的药物治疗 降压药 适应证 禁忌证 钙拮抗剂 心绞痛、周围血管病、老年高血压、收缩期高血压、糖耐量减低-阻滞剂 前列腺肥大、糖耐量减低 体位性低血压 血管紧张素受体拮抗剂服用血管紧张素转换酶抑剂出现咳嗽副反应者妊娠、双侧肾动脉狭窄、血肌酐3mg/dl、高血钾 高血压病的药物治疗高血压病的药物治疗利 尿 剂 受体阻滞剂 钙 拮 抗 剂 受体阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）血管紧张素受体拮抗剂（AT1）常常 用用 的的 降降 压压 药药 物物基层两种降压药联合治疗参考方案基层两种降压药联合治疗参考方案 方方 案案 价格低廉药物的价格低廉药物的
17、 组合方案组合方案 价格适中药物的价格适中药物的组合方案组合方案C+D方案：尼群地平+氢氯噻嗪硝苯地平+氢氯噻嗪氨氯地平+阿米洛利 非洛地平+氢氯噻嗪A+C方案或卡托普利+尼群地平尼群地平+依那普利氨氯地平+替米沙坦 氨氯地平+培哚普利C+A方案：硝苯地平+卡托普利依那普利+硝苯地平 非洛地平+卡托普利贝那普利+氨氯地平拉西地平+依那普利 缬沙坦+氨氯地平左旋氨氯地平+氯沙坦氨氯地平+依那普利C+B方案：尼群地平+阿替洛尔硝苯地平+美托洛尔氨氯地平+比索洛尔非洛地平+美托洛尔 A+D方案或吲达帕胺+卡托普利卡托普利+氢氯噻嗪氯沙坦+氢氯噻嗪贝那普利+氢氯噻嗪D+A方案：缬沙坦+氢氯噻嗪厄贝沙坦
18、+氢氯噻嗪吲达帕胺+依那普利吲达帕胺+替米沙坦高血压病的药物治疗高血压病的药物治疗图图3、高血压初始小剂量单药或小剂量两种药联合治疗流程参考图、高血压初始小剂量单药或小剂量两种药联合治疗流程参考图 注：注：A：ACEI或或ARB；B：小剂量：小剂量阻滞剂；阻滞剂；C：钙拮抗剂（二氢吡啶类）；：钙拮抗剂（二氢吡啶类）；D：小剂量噻嗪类利尿剂。：小剂量噻嗪类利尿剂。ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素：血管紧张素受体拮抗剂；受体拮抗剂；F:固定复方制剂。固定复方制剂。第一步药物治疗后血压未达标者，可在原药基础上加量或另加一种降压药，如血压达标，则维持用药；
19、第一步药物治疗后血压未达标者，可在原药基础上加量或另加一种降压药，如血压达标，则维持用药；第二步也是如此。第二步也是如此。确诊高血压确诊高血压 血压血压160/100mmHg 低危患者，中危患者低危患者，中危患者血压血压160/100mmHg 高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）CADBC+AFA+DC+DC+BC+AFA+DC+DC+BC+A+DC+A+BA+D+C+A+DC+A+BA+D+可再加其他降压药物，如可乐定等可再加其他降压药物，如可乐定等对对 象：象：第一步第一步第二步第二步第三步第三步高血压病的药物治疗高血压病的药物治疗推荐采用的药物配伍推荐采用的药
20、物配伍利尿剂利尿剂与与钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂利尿药利尿药与与ACE-IACE-I（或血管紧张素（或血管紧张素IIII受体拮抗剂）受体拮抗剂）钙拮抗剂钙拮抗剂与与-阻滞剂阻滞剂ACE-IACE-I与与钙拮抗剂钙拮抗剂利尿药利尿药与与-阻滞剂阻滞剂-阻滞剂阻滞剂与与阻滞剂阻滞剂高血压病的药物治疗高血压病的药物治疗剂剂 量量 的的 调调 整整对大多数非重症或急症高血压，开始给对大多数非重症或急症高血压，开始给小剂量小剂量药物，药物，经一月后，如疗效不佳可增加剂量；如出现不良反应不经一月后，如疗效不佳可增加剂量；如出现不良反应不能耐受，则改用能耐受，则改用另一类药物另一类药物或或联合用药联合用药对重
21、症高血压，须对重症高血压，须及早及早控制其血压，可以较早递增剂控制其血压，可以较早递增剂量和合并用药，并密切随访量和合并用药，并密切随访血压长期稳定者，在不影响疗效的前提下，可血压长期稳定者，在不影响疗效的前提下，可减小剂减小剂量量高血压病的药物治疗高血压病的药物治疗降压药的不良反应表现降压药的不良反应表现各异各异常用的降压药不良反应常用的降压药不良反应的发生率较低的发生率较低根据患者的合理用药，根据患者的合理用药，避免不良反应避免不良反应降压药物的不良反应降压药物的不良反应高血压病的药物治疗高血压病的药物治疗常用的降压药物的主要不良反应及处理常用的降压药物的主要不良反应及处理 利尿剂利尿剂：
22、低钾血证。补钾或合并应用保钾制剂低钾血证。补钾或合并应用保钾制剂受体阻滞剂受体阻滞剂：心动过缓。宜小剂量应用，不与维拉心动过缓。宜小剂量应用，不与维拉帕米等合用，房室传导阻滞者不用帕米等合用，房室传导阻滞者不用 钙拮抗剂：硝苯地平易致面部潮红、头痛、心率加快硝苯地平易致面部潮红、头痛、心率加快等，可改用缓释剂如拜心同；维拉帕米和地尔硫卓可抑等，可改用缓释剂如拜心同；维拉帕米和地尔硫卓可抑制心脏传导及窦房结功能，忌用于心动过缓和房室传导制心脏传导及窦房结功能，忌用于心动过缓和房室传导阻滞者阻滞者高血压病的药物治疗高血压病的药物治疗常用的降压药物的主要不良反应及处理常用的降压药物的主要不良反应及处理受体阻滞剂：受体阻滞剂：体位性低血压，尤其首剂服药时容体位性低血压，尤其首剂服药时容易发生，因此首次服药时常在入睡前半量服用，并注易发生，因此首次服药时常在入睡前半量服用，并注意夜间尽量避免起床意夜间尽量避免起床ACEIACEI：咽痒、干咳，可改用血管紧张素咽痒、干咳，可改用血管紧张素IIII受体拮抗受体拮抗剂剂(ARB)(ARB)我我 们们 的的 任任 务务普及社区高血压防治教育普及社区高血压防治教育 进行积极有效的社区降压进行积极有效的社区降压治疗，争取更多的社区高治疗，争取更多的社区高血压患者降压达标血压患者降压达标 对并存的多重危险因素进对并存的多重危险因素进行干预行干预