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1、神经病学-4脊髓疾病脊髓疾病脊髓疾病脊髓疾病脊髓损害的临床表现及节段定位诊断脊髓损害的临床表现及节段定位诊断重重点点内内容容急性脊髓炎急性脊髓炎临床表现临床表现（急性休克期、恢复期）（急性休克期、恢复期）鉴别诊断鉴别诊断脊髓疾病脊髓疾病第一节 概 述一、脊髓解剖一、脊髓解剖.二、脊髓损害二、脊髓损害的临床表现的临床表现外部结构外部结构内部结构内部结构脊髓血液供应脊髓血液供应运动障碍运动障碍感觉障碍感觉障碍自主神经功能障碍自主神经功能障碍脊髓半侧损害脊髓半侧损害脊髓横贯性损害脊髓横贯性损害脊脊 髓髓 一、一、位置：椎管内位置：椎管内上端上端 枕大孔处接延髓枕大孔处接延髓下端下端 3个月前，与椎管
2、等长。个月前，与椎管等长。3个月后，高度差出现。个月后，高度差出现。出生时，达第出生时，达第3腰椎体下缘腰椎体下缘 成年男性：第成年男性：第1腰椎体下缘腰椎体下缘 （T12L3上缘）上缘）成年女性：第成年女性：第2腰椎体下缘腰椎体下缘 31对脊神经前根对脊神经前根 31对脊神经后根及脊神经节对脊神经后根及脊神经节 马尾马尾（L1以下）以下）腰穿位置：腰穿位置：L34、L5S1棘突棘突 之间之间 6 条纵沟：条纵沟：前正中裂、后正中沟（后正中隔）前正中裂、后正中沟（后正中隔）前外侧沟（前外侧沟（31对前根穿出）对前根穿出）后外侧沟后外侧沟（31对后根穿入）对后根穿入）后中间沟（位于后中间沟（位于
3、C1T4节段）节段）脊髓节段脊髓节段 31节：节：C-8,T-12,L-5,S-5,Co-1 脊髓节段与椎骨的对应关系脊髓节段与椎骨的对应关系:椎骨序数椎骨序数 椎骨棘突椎骨棘突 等等 高高（C14）等高等高（C13）高高 1 个个（C5 T4）高高1个个（C48）高高 2 个个（T58）高高12个个（T16）高高 3 个个（T912）高高3个个（T712）T1012（L15）T1012（L15）L1（S1Co1）T12L1之间之间（S15、Co1）脊髓被膜：脊髓被膜：硬脊膜硬脊膜蛛网膜：薄而透明的胶原蛛网膜：薄而透明的胶原 纤维层。疏松纤维层。疏松蛛网膜下隙：有脑脊液及蛛网膜下隙：有脑脊液及
4、 脊髓血管，脊神经根丝。脊髓血管，脊神经根丝。蛛网膜下池：蛛网膜下池：终池（终池（L1S2之间）之间）马尾、终丝，结缔组织马尾、终丝，结缔组织 小梁小梁脊神经外膜脊神经外膜 脊髓疾病脊髓疾病外部结构脊髓外形脊髓外形在枕大孔水平与延髓相连，在枕大孔水平与延髓相连，下端形成脊髓圆锥，下端形成脊髓圆锥，圆锥伸出终丝，圆锥伸出终丝，终止于第一尾椎骨膜终止于第一尾椎骨膜脊髓疾病脊髓疾病脊髓被脊髓被膜膜骨膜 硬脊膜硬膜外腔 蛛网膜软脊膜蛛网膜下腔硬膜下腔脊髓疾病脊髓疾病脊神经脊神经31对主要的皮肤标志：主要的皮肤标志：马尾：马尾：L2-尾尾1，共共10对对C4肩肩T4平乳头平乳头T7-8肋缘水平肋缘水平T
5、10平脐平脐T12腹股沟腹股沟脊髓疾病脊髓疾病前角前角后角后角灰质连合灰质连合侧角侧角白质白质前索前索后索后索侧索侧索皮质脊髓束皮质脊髓束脊髓脊髓丘脑丘脑侧束侧束灰质灰质内部结构脊髓疾病脊髓疾病侧侧 角角（C8-L2，S2-4）C8-L2：交感神经细胞：交感神经细胞：支配和调节内脏、腺体功能支配和调节内脏、腺体功能 S2-4：脊髓副交感中枢：脊髓副交感中枢：支配膀胱、直肠、性腺功能支配膀胱、直肠、性腺功能 C8-T1 颈内动脉壁颈内动脉壁同侧同侧瞳孔开大肌瞳孔开大肌睑板肌睑板肌眼眶肌眼眶肌 同侧面部血管及汗腺同侧面部血管及汗腺 脊髓疾病脊髓疾病分分 布布 脊髓前动脉：脊髓前动脉：供应脊髓横断面
6、前2/3区域脊髓后动脉：脊髓后动脉：供应脊髓横断面后1/3，吻合良好较少发生血供障碍。脊髓的血液供应脊髓疾病脊髓疾病二、脊髓损害的临床表现（一）运动障碍：1.皮质脊髓束皮质脊髓束2.脊髓灰质前角脊髓灰质前角/前根前根3.两者均损害两者均损害皮质脊髓束皮质脊髓束脊髓脊髓丘脑丘脑侧束侧束脊髓疾病脊髓疾病（二）感觉障碍（Sensory disturbance）1.后角后角2.后根后根3.后索后索4.脊髓丘脑束脊髓丘脑束5.灰质前连合灰质前连合脊髓疾病脊髓疾病(三）脊髓半侧损害：脊髓半切综合征三）脊髓半侧损害：脊髓半切综合征(Brown-Sequard Syndrome)1.病变病变同侧同侧损害节段损
7、害节段以下上运动神经元瘫痪以下上运动神经元瘫痪2.同侧同侧损害节段以下损害节段以下深感觉障碍深感觉障碍3.对侧对侧损害节段以下损害节段以下痛温觉障碍痛温觉障碍触觉保持良好触觉保持良好脊髓疾病脊髓疾病（四）脊髓横贯性损害A total cord transection 主要症状：主要症状：受损平面以下受损平面以下双侧感觉缺失双侧感觉缺失运动障碍运动障碍二便及二便及自主神经功能障碍自主神经功能障碍急性期脊髓休克症状急性期脊髓休克症状16周后渐转为中枢性瘫周后渐转为中枢性瘫脊髓疾病脊髓疾病1.高颈髓高颈髓(C1-4)：受损平面以下各种感觉缺失受损平面以下各种感觉缺失四肢中枢性瘫四肢中枢性瘫括约肌障碍
8、，括约肌障碍，自主神经功能障碍：四肢、躯干多无汗自主神经功能障碍：四肢、躯干多无汗位置高时出现延髓损害表现位置高时出现延髓损害表现脊髓疾病脊髓疾病2.颈膨大颈膨大(C5-T2)：根性痛根性痛受损平面以下各种感觉缺失受损平面以下各种感觉缺失上肢周围性瘫；下肢中枢性瘫上肢周围性瘫；下肢中枢性瘫排尿障碍排尿障碍C8、T1侧角侧角HornerSyndrome反射定位反射定位脊髓疾病脊髓疾病3.胸髓胸髓(T3-12)T4、5血供较差，最易发病血供较差，最易发病束带感束带感全感觉缺失全感觉缺失双下肢中枢性瘫双下肢中枢性瘫(截瘫截瘫)括约肌障碍括约肌障碍腹壁反射消失腹壁反射消失脊髓疾病脊髓疾病4.腰膨大腰膨
9、大(L1-S2)：根性痛：上段根性痛：上段腹股沟区腹股沟区/下背部，下背部，下段下段坐骨神经痛坐骨神经痛双下肢及会阴部各种感觉缺失双下肢及会阴部各种感觉缺失双下肢周围性瘫双下肢周围性瘫括约肌障碍括约肌障碍反射定位反射定位S1-3阳痿阳痿脊髓疾病脊髓疾病5.脊髓圆锥脊髓圆锥(S3-5和尾节和尾节)无双下肢瘫，无锥体束征无双下肢瘫，无锥体束征感觉缺失：肛门周围和会阴部，呈鞍状感觉缺失：肛门周围和会阴部，呈鞍状分布，髓内病变呈分离性感觉障碍分布，髓内病变呈分离性感觉障碍肛门反射消失肛门反射消失性功能障碍性功能障碍真性尿失禁真性尿失禁：见于外伤、肿瘤：见于外伤、肿瘤脊髓疾病脊髓疾病6.马尾神经根马尾神
10、经根(L2-尾尾1)：见于外伤性腰椎间盘脱出见于外伤性腰椎间盘脱出(L1,2以下以下)，马尾肿瘤，马尾肿瘤与圆锥病变相似，症状可单侧或不对称。与圆锥病变相似，症状可单侧或不对称。根性痛、感觉障碍：会阴部、股部、小腿根性痛、感觉障碍：会阴部、股部、小腿下肢周围性瘫下肢周围性瘫括约肌障碍常不明显括约肌障碍常不明显脊髓疾病脊髓疾病急性脊髓炎（acute myelitis）定定义义：是是脊脊髓髓白白质质脱脱髓髓鞘鞘或或坏坏死死所所致致的的急急性性横横贯贯性性损损害害。可可分分为为感感染染后后、疫疫苗苗接接种种后后、脱髓鞘性、坏死性和副肿瘤脊髓炎等。脱髓鞘性、坏死性和副肿瘤脊髓炎等。临床特点：临床特点：
11、病变水平以下横贯性损害表现。病变水平以下横贯性损害表现。病病因因：未未明明，病病毒毒感感染染/疫疫苗苗接接种种后后自自身身免免疫反应。疫反应。病理：病理：T3-5最常受累，其次为颈段和腰段最常受累，其次为颈段和腰段脊髓疾病脊髓疾病临床表现：临床表现：（一）急性横贯性脊髓炎（一）急性横贯性脊髓炎1.年龄：年龄：青壮年多青壮年多2.既既往往史史及及诱诱因因：病病前前发发热热、全全身身不不适适、上上呼呼吸吸道道感感染染症症状状，过过劳劳、外外伤伤及及受受凉凉等诱因。等诱因。3.起病起病较急，多较急，多2-3d内达高峰。内达高峰。4.首首发发症症状状：双双下下肢肢麻麻木木无无力力，根根性性痛痛-背痛、
12、束带感背痛、束带感脊髓疾病脊髓疾病5.Atotalcordtransection:(1)运动障碍运动障碍：脊髓休克期脊髓休克期恢复期恢复期非横贯性损害：瘫痪可不完全，恢复较快非横贯性损害：瘫痪可不完全，恢复较快(2)感觉障碍感觉障碍：病变节段下感觉缺失，感觉过敏带：病变节段下感觉缺失，感觉过敏带/束带样感觉异常；束带样感觉异常；(3)自主神经功能障碍自主神经功能障碍：无张力神经原性膀胱，充：无张力神经原性膀胱，充盈性尿失禁盈性尿失禁反射性神经原性膀胱，损害平反射性神经原性膀胱，损害平面以下无汗面以下无汗/少汗，皮肤脱屑、水肿，指甲松脆、少汗，皮肤脱屑、水肿，指甲松脆、角化过度等。角化过度等。脊
13、髓疾病脊髓疾病辅助检查：辅助检查：1.血常规：血常规：白细胞正常或升高白细胞正常或升高2.脑脑脊脊液液：压压力力正正常常，白白细细胞胞正正常常，或或升升高高至至(10100)106/L，以以淋淋巴巴细细胞胞为为主主，蛋蛋白白可可轻轻度度升升高高，多多0.51.2g/L，糖糖、氯氯正正常常，一一般般无无梗梗阻阻，但但水水肿肿严严重重，可可部部分分梗梗阻，蛋白达阻，蛋白达2g/L以上以上脊髓疾病脊髓疾病3.脊髓造影脊髓造影/MRI：病变部位增粗，病变部位增粗，髓内斑点状髓内斑点状/片状长片状长T1、T2信号，信号，常为多发，或有融合，强度不均。常为多发，或有融合，强度不均。4.电生理检查：电生理检
14、查：VEP、SEP、MEP、肌电、肌电图图脊髓疾病脊髓疾病脊髓疾病脊髓疾病脊髓疾病脊髓疾病脊髓疾病脊髓疾病诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断诊断根据：诊断根据：1临床表现临床表现:急性脊髓横贯性损害表现急性脊髓横贯性损害表现2脑脊液检查脑脊液检查3.MRI脊髓疾病脊髓疾病鉴别诊断：鉴别诊断：1急性硬脊膜外脓肿：急性硬脊膜外脓肿：(1)原发原发感染感染病灶表现病灶表现(2)原发原发感染感染后数天后数天/数周突然起病数周突然起病(3)首发症状：背首发症状：背/双下肢剧痛，数天内颈强、双下肢剧痛，数天内颈强、头头 痛痛、发发 热热、全全 身身 无无 力力，治治 疗疗 不不 及及 时时 迅迅 速双下肢瘫。速
15、双下肢瘫。(4)病灶局部脊柱剧烈压痛及叩击痛病灶局部脊柱剧烈压痛及叩击痛(5)血常规：白细胞明显升高血常规：白细胞明显升高(6)脑脑脊脊液液：白白细细胞胞轻轻度度升升高高，蛋蛋白白明明显显升升高脊腔梗阻高脊腔梗阻(7)CT，MRI脊髓疾病脊髓疾病2.Tuberculomaofspinalcord：(1)结核全身中毒症状结核全身中毒症状(2)急急性性横横贯贯性性脊脊髓髓损损害害，病病变变棘棘突突明明显显突突出或后凸成角畸形出或后凸成角畸形(3)脊脊柱柱X线线：脊脊柱柱结结核核所所见见：椎椎体体破破坏坏，椎间隙变窄，椎旁寒性脓肿椎间隙变窄，椎旁寒性脓肿3脊柱转移性肿瘤：脊柱转移性肿瘤：(1)老年人
16、老年人(2)发病较快，早期根性痛，性质剧烈发病较快，早期根性痛，性质剧烈(3)脊髓受压症状脊髓受压症状(4)X线片：椎体破坏线片：椎体破坏(5)原发灶表现原发灶表现脊髓疾病脊髓疾病4.Spinalhemorrhage(1)发病时剧烈背痛发病时剧烈背痛(2)迅速肢瘫、括约肌障碍迅速肢瘫、括约肌障碍(3)脑脊液：血性脑脊液：血性(4)脊髓脊髓CT：高密度：高密度(5)脊髓造影脊髓造影/血管造影：血管畸形血管造影：血管畸形脊髓疾病脊髓疾病：药药物物治治疗疗康康复复治治疗疗护护理理治疗治疗脊髓疾病脊髓疾病药物治疗1皮质类固醇激素皮质类固醇激素（甲基强的松龙甲基强的松龙地塞米松）地塞米松）免疫球蛋白免疫
17、球蛋白抗抗生生素素维生素维生素B族族血管扩张剂等血管扩张剂等甲基酪氨酸：甲基酪氨酸：对抗酪氨酸羟化酶，对抗酪氨酸羟化酶，去甲肾上腺素合成减少去甲肾上腺素合成减少脊髓疾病脊髓疾病（二二）护护理理：防防治治并并发发症症：定定期期翻翻身身扣扣背背，无菌导尿无菌导尿（三三）康康复复治治疗疗：早早期期进进行行。康康复复医医疗疗，纠正足下垂，防止肢体痉挛及关节挛缩。纠正足下垂，防止肢体痉挛及关节挛缩。预后：预后：无合并症，无合并症，36月内可自理，有合并症月内可自理，有合并症影响恢复或遗有病残，部分病人死于合影响恢复或遗有病残，部分病人死于合并症，上升性脊髓炎短期内死于呼吸、并症，上升性脊髓炎短期内死于呼
18、吸、循环衰竭。循环衰竭。脊髓疾病脊髓疾病课后作业急性脊髓炎的临床表现急性脊髓炎的临床表现脊髓损伤临床表现脊髓损伤临床表现急性脊髓炎应与哪些疾病鉴别急性脊髓炎应与哪些疾病鉴别脊髓疾病脊髓疾病第三节 脊髓压迫症(compressive myelopathy)定义：定义：是由于椎管内的占位性病变而引起的脊髓受压是由于椎管内的占位性病变而引起的脊髓受压的一大组疾病，由于病变进行性发展，脊髓、的一大组疾病，由于病变进行性发展，脊髓、脊神经根及脊髓血管不同程度受累，出现不同脊神经根及脊髓血管不同程度受累，出现不同程度的脊髓横贯性损害和椎管阻塞。程度的脊髓横贯性损害和椎管阻塞。(Diskprotrusion
19、,trauma,tumor,tuberculousdisease,epiduralabscessandhematomaresultindifferentextenttotalcordtrasectionandspinalcanalblock).脊髓疾病脊髓疾病重点内容：脊髓压迫症的诊断和鉴别诊断，判定脊髓损伤是否为压迫性，判定病灶在髓内、髓外。判定病因，急性或者慢性或者病变性质，脊髓压迫的临床表现，包括感觉障碍、自主神经障碍症状和脊膜刺激症状、压颈试验意义，脊髓压迫的治疗原则，病因、对症治疗、康复治疗。脊髓疾病脊髓疾病 脊髓压迫症：不同程度的脊髓横贯性损害和椎管阻塞。1、常见病因：肿瘤、炎症、
20、脊柱外伤、脊柱退行性变、先天性疾病。2、发病机制：脊髓受压的病因和速度影响其代谢机制的发挥。3、临床表现：急性脊髓压迫症病情进展迅速，多表现为脊髓横贯性损害。慢性脊髓压迫症表现为三期：根痛期、部份受压期、完全受压期。脊髓疾病脊髓疾病髓内病变髓内病变髓外病变髓外病变根性痛根性痛感觉障碍感觉障碍单侧性或双侧性单侧性或双侧性括约肌功能障碍括约肌功能障碍病程病程脊髓疾病脊髓疾病4、辅助检查（1）脑脊液检查压颈试验(Queckenstedttest)可证明椎管有严重梗阻，椎管严重梗阻时CSF蛋白含量明显增高而细胞数正常，即蛋白-细胞分离；蛋白含量超过10g/L时CSF呈黄色，流出后可自动凝结，称为Fro
21、in征。脊髓疾病脊髓疾病（2）脊柱）脊柱X线摄片线摄片（3）脊髓造影）脊髓造影可显示脊髓梗阻界面，椎管完全梗阻可显示脊髓梗阻界面，椎管完全梗阻时，上行造影只显示压迫性病变的下界，时，上行造影只显示压迫性病变的下界，下行造影显示病变的上界。下行造影显示病变的上界。（4）CT及及MRI可提供脊髓病变部位、上下缘界线及可提供脊髓病变部位、上下缘界线及性质等有价值的信息性质等有价值的信息。脊髓疾病脊髓疾病5、诊断及鉴别诊断：明确脊髓损害为压迫性或非压迫性，而后确定是髓内、髓外硬膜内或髓外硬膜外。与非压迫性病变的鉴别。髓内、髓外硬膜内、髓外硬膜外的鉴别。一般髓内或髓外硬膜内病变以肿瘤最常见。髓外硬膜外压迫为椎间盘脱出症、外伤、转移瘤等。脊髓疾病脊髓疾病6、治疗：去除脊髓受压的病因。7、预后：预后情况与病变性质严重程度有关。脊髓疾病脊髓疾病病例男性，40岁，右背放射至右季肋部痛3月，右下肢乏力2月，加重伴排尿费力半月，检查：双下肢肌张力高，右下肢肌力3级，左下肢肌力4级，双下肢病理征阳性，胸6以下痛觉减退，左侧明显，右下肢震动觉减退，诊断：脊髓髓外肿瘤。脊髓疾病脊髓疾病脊髓疾病脊髓疾病脊髓疾病脊髓疾病脊髓疾病脊髓疾病脊髓疾病脊髓疾病l脊髓疾病脊髓疾病此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢