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1、严格落实医疗核心制度 确保医疗质量与安全(nqun)十八项医疗核心制度解读第一页，共87页。首诊负责制首诊负责制三级医师查房制度三级医师查房制度疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度会诊制度会诊制度危重患者抢救制度危重患者抢救制度手术分级管理制度手术分级管理制度术前讨论制度术前讨论制度查对制度查对制度交接班制度交接班制度临床用血审核制度临床用血审核制度死亡病例讨论制度死亡病例讨论制度病历书写基本规范与病历书写基本规范与管理制度管理制度医疗技术准入制度医疗技术准入制度医患沟通制度医患沟通制度转院转科制度转院转科制度手术安全核查制度手术安全核查制度分级护理制度分级护理制度特诊特治告知制度十八项医疗十八项
2、医疗(ylio)核心制度核心制度第二页，共87页。医疗核心医疗核心(hxn)(hxn)制度制度速记法速记法 两诊两急，三分级三查三讨论，医病用交心两诊两急，三分级三查三讨论，医病用交心（新（新/信）信）两两 诊：首诊负责制度、会诊制度；诊：首诊负责制度、会诊制度；两两 急：急危重症患者抢救制度急：急危重症患者抢救制度 三分级：分级护理制度、手术分级管理制度、三分级：分级护理制度、手术分级管理制度、抗菌药物分级管理制度抗菌药物分级管理制度 三查：三级医师查房制度、查对制度；三查：三级医师查房制度、查对制度；三讨论：疑难病例三讨论：疑难病例(bngl)(bngl)讨论制度、术前讨论制度、术前讨论制
3、度、死亡病例讨论制度、死亡病例(bngl)(bngl)讨论制度；讨论制度；一（医）律（历）不准抢手术：医生交接班制一（医）律（历）不准抢手术：医生交接班制度、病历书写规范及管理制度、新技术准入制度、病历书写规范及管理制度、新技术准入制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度。度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度。第三页，共87页。1.首诊负责制首诊负责制目的目的消除消除(xioch)拒推患者的不良作风，杜绝拒推患者的不良作风，杜绝“踢皮球踢皮球”现象现象适用范围适用范围 一般适用于门、急诊患者的诊疗过程一般适用于门、急诊患者的诊疗过程核心词核心词“责任制责任制”意义意义在具有随机性变化的医疗环
4、境中，明确医在具有随机性变化的医疗环境中，明确医疗责任主体制度疗责任主体制度第四页，共87页。1.首诊负责制首诊负责制核心核心责任责任(zrn)主主体划分体划分责任(zrn)主体首次接诊的医师或科室。首次接诊的医师或科室。负责患者检查、诊断、治疗、抢救、负责患者检查、诊断、治疗、抢救、转科或转院工作，直到有患者转科、转科或转院工作，直到有患者转科、转院情形转院情形(qng xing)(qng xing)发生并完成。发生并完成。责任主体转入专科或医院。转入专科或医院。接替首诊诊室（医师）职责接替首诊诊室（医师）职责患患者者门门急急诊诊就就诊诊诊断明确诊断明确诊断不明确特殊情况特殊情况危急症、三无
5、人危急症、三无人员员组织专家会诊组织专家会诊组织抢救并上报门门急急诊诊治治疗疗收入其他专收入其他专科诊疗；科诊疗；转入他院诊转入他院诊疗疗第五页，共87页。聚焦点1.首诊负责制首诊负责制 诊疗过程中，首诊医师诊疗过程中，首诊医师或科室具有医疗行为决定权，或科室具有医疗行为决定权，任何科室、任何个人不得任何科室、任何个人不得(bu de)以任何理由推诿或以任何理由推诿或拒绝。拒绝。第六页，共87页。2.三级医师三级医师(ysh)查查房制度房制度全科大查房全科大查房主任（副主任）医师查房主任（副主任）医师查房主治医师查房主治医师查房住院医师查房住院医师查房查房查房(ch fn)形形式式第七页，共8
6、7页。主任（副主任）医师主任（副主任）医师(ysh)查房查房2.三级医师三级医师(ysh)查查房制度房制度参加人员参加人员主治医师、住院医师、进修实习医师、主治医师、住院医师、进修实习医师、责任护士、护士长责任护士、护士长查房内容查房内容要解决疑难病例及问题，审查要解决疑难病例及问题，审查(shnch)对新入院及重危患者的诊断、诊疗计划；对新入院及重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者
7、出院、转院等学工作；决定患者出院、转院等第八页，共87页。主治医师查房主治医师查房(ch fn)2.三级医师查房三级医师查房(ch fn)制度制度参加人员参加人员住院医师、进修实习医师、责任护士、住院医师、进修实习医师、责任护士、护士长护士长查房内容查房内容要求对所管患者进行系统查房。尤其要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听听取住院医师和护士的意见；倾听(qngtng)患者的陈述；检查病历；患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医
8、疗、护了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。况及治疗效果。第九页，共87页。住院医师查房住院医师查房(ch fn)2.三级医师查房三级医师查房(ch fn)制度制度查房内容查房内容要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱医嘱(yzh)执行情况；给予必要的临执行情况；给予必要的临时医嘱时医
9、嘱(yzh)、次晨特殊检查的医嘱、次晨特殊检查的医嘱(yzh)；询问、检查患者饮食情况；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。见。第十页，共87页。科室科室(ksh)大查房大查房2.三级医师三级医师(ysh)查查房制度房制度频次频次12次次/周，危重病人随时随检、重点查房周，危重病人随时随检、重点查房主持人主持人科主任及其指定人员科主任及其指定人员参加人员参加人员全科医师、护士长、责任护士全科医师、护士长、责任护士查房内容查房内容对全科病历进行巡查，以疑难、危重病例为主；对全科病历进行巡查，以疑难、危重病例为主；抽查医嘱、病历、护理质量
10、；抽查医嘱、病历、护理质量；利用典型、特殊利用典型、特殊(tsh)病历、进行教学查房；病历、进行教学查房；听取各级医师、护士对诊疗护理工作及管理方面的意见提出解听取各级医师、护士对诊疗护理工作及管理方面的意见提出解决问题的办法或建议；决问题的办法或建议；结合临床病例考核下级医师结合临床病例考核下级医师“三基三基”知识知识第十一页，共87页。科室科室(ksh)大查房队列示大查房队列示意图意图2.三级医师查房三级医师查房(ch fn)制度制度患者床头床头(chun tu)床尾床尾右侧右侧左侧左侧主查者高级高级高级汇报者中级初级护理人员第十二页，共87页。3.疑难疑难(y nn)病例病例讨论制度讨论
11、制度要点(yodin)讨论对象讨论对象疑难病例疑难病例(bngl)、入院三天内未明确诊断、治疗效果、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等病例不佳、病情严重等病例(bngl)主持人主持人科主任或主任医师（副主任医师）科主任或主任医师（副主任医师）参加人员参加人员 有关人员有关人员第十三页，共87页。要点(yodin)3.疑难疑难(y nn)病例病例讨论制度讨论制度主管医师职责主管医师职责做好准备工作，将有关材料整理完善，写出病历摘做好准备工作，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。要，做好发言准备。应作好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨应作好书面记录，并将讨论结果记录于
12、疑难病例讨论记录本。论记录本。记录内容包括记录内容包括(boku)讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。确定性或结论性意见记录于病程记录中。第十四页，共87页。4.会诊会诊(hu zhn)制制度度第十五页，共87页。4.会诊会诊(hu zhn)制制度度急诊会诊急诊会诊(hu zhn)制度制度第十六页，共87页。4.会诊会诊(hu zhn)制制度度科内会诊科内会诊(hu zhn)制度制度会诊对象会诊对象科内疑难病例、危重科内
13、疑难病例、危重(wi zhng)病例、手术病例、病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等召集人召集人科主任科主任会诊流程会诊流程参加人员参加人员全科医师、护士长、责任护士全科医师、护士长、责任护士第十七页，共87页。4.会诊会诊(hu zhn)制制度度科间会诊科间会诊(hu zhn)制度制度会诊对象会诊对象患者病情超出本科专业范围，需要其他专科患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。协助诊疗者，需行科间会诊。申请人申请人主管医师主管医师 填写会诊单，写明会诊要求和目的，科主任批准后送填写会诊单，写明会诊要求
14、和目的，科主任批准后送交被邀请科室。交被邀请科室。要求要求 时限时限(shxin)：24小时内小时内 资质：主治医师以上人员资质：主治医师以上人员第十八页，共87页。4.会诊会诊(hu zhn)制制度度全院会诊全院会诊(hu zhn)制度制度会诊对象会诊对象病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。诊。申请人及申请程序申请人及申请程序 科室主任提出科室主任提出(t ch)，报医务科同意或由医务科指定，报医务科同意或由医务科指定并决定会诊日期并决定会诊
15、日期要求要求 准备：会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的准备：会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务科，由其通知有关科室人员参加。和拟邀请人员报医务科，由其通知有关科室人员参加。主持人：由医务科或申请会诊科室主任主持召开，必要时主持人：由医务科或申请会诊科室主任主持召开，必要时请业务副院长参加。请业务副院长参加。记录：主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记记录：主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。入病程记录。第十九页，共87页。4.会诊会诊(hu zhn)制制度度外院来院会诊外院来院会诊(hu zhn)制度制度会诊对象会诊对象本院不能解
16、决的疑难病例。本院不能解决的疑难病例。申请人及申请程序申请人及申请程序 科室主任提出，有主管病人的主治医师填写书科室主任提出，有主管病人的主治医师填写书面报告，科主任签字送医务科，医务科与相关医院联系，面报告，科主任签字送医务科，医务科与相关医院联系，确定会诊时间，并负责接待事宜。确定会诊时间，并负责接待事宜。要求要求会诊科室必须通过医务科与所在医院医务科联系，会会诊科室必须通过医务科与所在医院医务科联系，会诊医师必须于术前先行来本院会诊患者病情，参与术前诊医师必须于术前先行来本院会诊患者病情，参与术前讨论，其诊疗意见均应记录在案，并有会诊医师或科主讨论，其诊疗意见均应记录在案，并有会诊医师或
17、科主任的签名。危重抢救的急会诊可直接电话报请医务科及任的签名。危重抢救的急会诊可直接电话报请医务科及主管院长主管院长(yun chn)同意后实施。同意后实施。第二十页，共87页。4.会诊会诊(hu zhn)制制度度院外外出会诊院外外出会诊(hu zhn)制度制度 拟请我院医师外出会诊和手术的医院，应出具医疗行政部门的拟请我院医师外出会诊和手术的医院，应出具医疗行政部门的邀请函（用电话或者电子邮件等方式提出会诊邀请的，应当及时补办邀请函（用电话或者电子邮件等方式提出会诊邀请的，应当及时补办书面手续）给我院医务科，非正常上班时间与总值班联系。内容包括书面手续）给我院医务科，非正常上班时间与总值班联
18、系。内容包括拟会诊患者病历摘要、拟请专家姓名、会诊目的、理由、时间和费用拟会诊患者病历摘要、拟请专家姓名、会诊目的、理由、时间和费用等情况，必要时应和拟请专家直接通话交流情况。等情况，必要时应和拟请专家直接通话交流情况。接到外院会诊邀请后，由医务科安排能代表本院、本专业水平接到外院会诊邀请后，由医务科安排能代表本院、本专业水平医师参加院外外出会诊，外出会诊前后，会诊医师应到医务科办理医师参加院外外出会诊，外出会诊前后，会诊医师应到医务科办理(bnl)(bnl)相关手续。相关手续。各科室或个人一律不准直接对外联系或接受会诊，未经批准私各科室或个人一律不准直接对外联系或接受会诊，未经批准私自外出会
19、诊者，按医院有关规定处理。自外出会诊者，按医院有关规定处理。第二十一页，共87页。5.危重危重(wi zhng)患者抢救制度患者抢救制度 1、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重(wi zhng)患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。2、对危重、对危重(wi zhng)患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或
20、请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医务科门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医务科或院领导参加组织。或院领导参加组织。3、主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，、主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。口头（抢救时）或书面告知病危并签字。第二十二页，共87页。5.危重患者危重患者(hunzh)抢救制度抢救制度 4、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头
21、医嘱要求准确、清楚，护士在执速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实小时内据实补记，并加以说明。补记，并加以说明。5、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好(lingho)。急救用品必须实行。急救用品必须实行“五定五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维
22、修。，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。6、病情突变的危重病人，应及时电话通知医务科或总值班，并填写病重或病、病情突变的危重病人，应及时电话通知医务科或总值班，并填写病重或病危通知单一式三份，分别交病人家属和医务科，另外一份贴在病历上，并及时危通知单一式三份，分别交病人家属和医务科，另外一份贴在病历上，并及时向病人家属或单位说明病情及预后，以期取得家属或单位的配合。向病人家属或单位说明病情及预后，以期取得家属或单位的配合。第二十三页，共87页。6.手术手术(shush)分分级管理制度级管理制度总则总则(zngz)1.为了确保手术安全和手术质量，加强各级医师的手术管理，根
23、据国务院医疗机构为了确保手术安全和手术质量，加强各级医师的手术管理，根据国务院医疗机构管理条例和卫生部医院分级管理办法要求，结合我院工作实际，特制订我院手术管理条例和卫生部医院分级管理办法要求，结合我院工作实际，特制订我院手术分级管理制度。分级管理制度。2.各科室要组织全科人员认真进行讨论，根据科室各级人员技术状况，科学界定各级各科室要组织全科人员认真进行讨论，根据科室各级人员技术状况，科学界定各级人员手术范围。人员手术范围。3.科室根据科内人员晋升及个人技术水平提高状况，定期调整其手术范围。所称科室根据科内人员晋升及个人技术水平提高状况，定期调整其手术范围。所称“手手术范围术范围”，系指卫生
24、行政部门核准的诊疗科目，系指卫生行政部门核准的诊疗科目(km)内开展的手术。内开展的手术。4.科室应严格监督落实各级医师手术范围要求，任何科室和个人不得擅自开展超科室应严格监督落实各级医师手术范围要求，任何科室和个人不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动。出相应范围的手术治疗活动。5.若遇特殊情况若遇特殊情况(例如：急诊、病情不允许等例如：急诊、病情不允许等)，医师可超范围开展与其职称、级别不，医师可超范围开展与其职称、级别不相称的手术，但应及时报请上级医师，给予指导或协助诊治。相称的手术，但应及时报请上级医师，给予指导或协助诊治。第二十四页，共87页。6.手术手术(shush)分分级管理制度
25、级管理制度手术手术(shush)分类分类根据手术根据手术(shush)过程的复杂性和对手术过程的复杂性和对手术(shush)技术的要求，技术的要求，手术手术(shush)分类如下：分类如下：注：微创或腔内手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中。注：微创或腔内手术根据其技术的复杂性分别列入各分类手术中。手术类型手术类型要求要求四类手术四类手术手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。三类手术三类手术手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术。手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术。二类手术二类手术手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等
26、手术。手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术。一类手术一类手术手术过程简单，手术难度低的普通常见小手术。手术过程简单，手术难度低的普通常见小手术。（各专业手术分类详见专门资料）第二十五页，共87页。6.手术手术(shush)分分级管理制度级管理制度各级医师手术各级医师手术(shush)范围范围医师级别医师级别手术范围手术范围主任医师主任医师可完成四、三、二、一各类手术，但应侧重四类手术质量、可完成四、三、二、一各类手术，但应侧重四类手术质量、水平的提高，特别是完成新开展的手术或引进的新手术，或水平的提高，特别是完成新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目的手术。重大探索性科研项
27、目的手术。副主任医师副主任医师可完成三、二、一类手术，但应侧重乙类手术质量、水平的可完成三、二、一类手术，但应侧重乙类手术质量、水平的提高。提高。主治医师主治医师可参与二、一类手术，做助手；可完成丙、丁类手术。可参与二、一类手术，做助手；可完成丙、丁类手术。住院医师住院医师可参与二类手术，做助手；可完成丙、丁类手术。可参与二类手术，做助手；可完成丙、丁类手术。助理医师助理医师（医士）（医士）可参与丙类手术，做助手，可完成丁类手术。考虑到人才梯可参与丙类手术，做助手，可完成丁类手术。考虑到人才梯队建设和后备力量培养问题，高年资医师队建设和后备力量培养问题，高年资医师(取得现有职称取得现有职称3年
28、年以上以上)可在上级医师的指导下完成高一类手术。对无主任医可在上级医师的指导下完成高一类手术。对无主任医师的专业，科室可根据副主任医师技术水平状况，选择一位师的专业，科室可根据副主任医师技术水平状况，选择一位可以完成主任医师手术范围的副主任医师承担主任医师工作；可以完成主任医师手术范围的副主任医师承担主任医师工作；若选择不出，不可超范围开展此类手术。若选择不出，不可超范围开展此类手术。第二十六页，共87页。6.手术手术(shush)分分级管理制度级管理制度正常手术正常手术(shush)审批权限审批权限手术类型手术类型审批条件审批条件四类手术四类手术由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发手术
29、由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发手术通知单，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医通知单，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务科和由业务副院长审批。务科和由业务副院长审批。三类手术三类手术由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知单，由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务科备案。报医务科备案。二类手术二类手术由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。知单。一类手术一类手术由主治医师审批，并签发手术通知单。由主治医师审批，并签发手术通知单。开展重大的新手术以及探索性开展重大的新手术以及探索性(科研性科研性)手
30、术项目，需经卫生厅指定手术项目，需经卫生厅指定的学术团体论证，并经医学伦理委员会评审后方能在医院实施。对重的学术团体论证，并经医学伦理委员会评审后方能在医院实施。对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。第二十七页，共87页。6.手术手术(shush)分分级管理制度级管理制度特殊手术类型及审批特殊手术类型及审批(shnp)权限权限被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、
31、知名人士及民主党派负责人。名人士及民主党派负责人。各种原因导致毁容或致残的。各种原因导致毁容或致残的。可能引起司法纠纷的。可能引起司法纠纷的。同一病人同一病人24小时内需再次手术的。小时内需再次手术的。高风险手术。高风险手术。外院医师来院参加手术者。异地行医必须按执业医师法有关外院医师来院参加手术者。异地行医必须按执业医师法有关规定执行。规定执行。大器官移植。大器官移植。以上手术，须科内讨论，科主任签字报医务科审核，由业以上手术，须科内讨论，科主任签字报医务科审核，由业务院长或院长审批务院长或院长审批(shnp)，由副主任医师以上人员签发手术，由副主任医师以上人员签发手术通知单。执业医师异地单
32、位，异地行医手术，需按执业医师通知单。执业医师异地单位，异地行医手术，需按执业医师法和医师外出会诊管理规定的要求办理相关审批法和医师外出会诊管理规定的要求办理相关审批(shnp)手续。手续。第二十八页，共87页。7.术前讨论术前讨论(toln)制度制度讨论对象讨论对象 对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论，一般应术前的手术，必须进行术前讨论，一般应术前1-2天进行。天进行。主持人主持人由科主任主持由科主任主持参加人员参加人员 科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士。护士。讨论内容讨
33、论内容（讨论情况记入病历）（讨论情况记入病历）诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险及注意事项；手术可能发生的危险(wixin)、意外、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。情况。注：对于疑难、复杂、重
34、大手术，病情复杂需相关注：对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。员会诊，并做好充分的术前准备。第二十九页，共87页。8.查对查对(chdu)制度制度临床临床(ln chun)科室科室 开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、年龄、床开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、年龄、床号、住院号（门诊号）。号、住院号（门诊号）。执行医嘱时要严格进行执行医嘱时要严格进行三查七对三查七对：操作前、操作中、操作后；：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间
35、、用法、浓度。对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。清点药品时和使用药品前，要检查清点药品时和使用药品前，要检查(jinch)质量、标签、失效期质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。和批号，如不符合要求，不得使用。给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。药物时，要注意配伍禁忌。输血时要严格三查八对制度，确保输血安全。输血时要严格三查八对制度，确保输血安全。使用无菌
36、物品时，要检查使用无菌物品时，要检查(jinch)包装和容器是否严密，消毒日包装和容器是否严密，消毒日期和消毒效果指示标记是否达到要求。期和消毒效果指示标记是否达到要求。第三十页，共87页。手术室手术室 接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）、术前准备情况。断、手术名称及手术部位（左、右）、术前准备情况。手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用
37、药。凡进行凡进行(jnxng)体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。点所有敷料和器械数。手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验送检。验送检。8.查对查对(chdu)制度制度药房药房(yofng)配方时，配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。发药时，发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超
38、过有效期；查对姓（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。名、年龄，并交代用法及注意事项。第三十一页，共87页。8.查对查对(chdu)制度制度输血输血(sh xu)科科 血型鉴定和交叉血型鉴定和交叉(jioch)配血试验，两人工作时要配血试验，两人工作时要双查双签双查双签，一人工，一人工作时要重做一次。作时要重做一次。发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉(jioch)配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血液配血试验结果、血瓶（袋）号、
39、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。质量。检验科检验科 采取标本时，采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。要查对科别、床号、姓名、检验目的。收集标本时，收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。检验时，检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。检验后，检验后，查对目的、结果。查对目的、结果。发报告时，发报告时，查对科别、病房。查对科别、病房。第三十二页，共87页。8.查对查对(chdu)制度制度病理科病理科 收集标本时，查对单位收集标本时，查对单位(dnwi)、姓名、性别、联号、标本、固
40、定液。、姓名、性别、联号、标本、固定液。制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。发报告时，查对科别、病房及单位发报告时，查对科别、病房及单位(dnwi)。放射科放射科 检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度(jiod)、剂量。、剂量。发报告时，查对科别、病房。发报告时，查对科别、病
41、房。第三十三页，共87页。8.查对查对(chdu)制度制度理疗科及针灸理疗科及针灸(zhnji)室室 各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。低频低频(dpn)治疗时，并查对极性、电流量、次数。治疗时，并查对极性、电流量、次数。高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。供应室供应室准备器械包时，准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。查对品名、
42、数量、质量、清洁度。发器械包时，发器械包时，查对名称、消毒日期。查对名称、消毒日期。收器械包时，收器械包时，查对品名、数量、质量、清洁处理情况。查对品名、数量、质量、清洁处理情况。第三十四页，共87页。心电图、脑电图、超声波等心电图、脑电图、超声波等8.查对查对(chdu)制度制度 检查检查(jinch)时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查(jinch)结果。结果。发报告时查对科别、病房。发报告时查对科别、病房。其他其他(qt)科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制
43、度。科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。第三十五页，共87页。9.死亡死亡(swng)病例病例讨论制度讨论制度讨论时限讨论时限(shxin)死亡病例，一般情况下应在死亡病例，一般情况下应在1周内组织讨论周内组织讨论 特殊病例（存在医疗纠纷的病例）在特殊病例（存在医疗纠纷的病例）在24小时小时内讨论内讨论 尸检病例，待病理报告发出后尸检病例，待病理报告发出后1周内进行讨论周内进行讨论主持人主持人由科主任主持由科主任主持参加人员参加人员 科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士。护士。疑难病例或有纠纷病例，由科主任主持疑难病例或有纠纷病例，由
44、科主任主持(zhch)，科室所有医师和有关的医技、护理人员参加，特殊科室所有医师和有关的医技、护理人员参加，特殊情况请医务科派人参加情况请医务科派人参加第三十六页，共87页。讨论内容讨论内容 死亡病例讨论必须明确以下问题，即死亡原因、病死亡病例讨论必须明确以下问题，即死亡原因、病理报告、死亡诊断和治疗抢救是否适当、应吸取的经验教理报告、死亡诊断和治疗抢救是否适当、应吸取的经验教训。训。主持人主持人由科主任主持由科主任主持参加参加(cnji)人员人员 科内所有医师参加科内所有医师参加(cnji)，手术医师、护士长和责，手术医师、护士长和责任护士。任护士。9.死亡病例死亡病例(bngl)讨论制度讨
45、论制度讨论讨论(toln)程序程序汇报病例，包括：汇报病例，包括：入院情况、诊断入院情况、诊断及治疗方案、病及治疗方案、病情的演变、抢救情的演变、抢救经过等经过等补充入院后的诊补充入院后的诊治情况，对死亡治情况，对死亡原因进行分析原因进行分析发表对死亡病例发表对死亡病例的分析意见的分析意见对讨论意见进对讨论意见进行总结行总结第三十七页，共87页。9.死亡病例讨论死亡病例讨论(toln)制度制度讨论内容记录讨论内容记录 讨论内容简要记载于死亡病例讨论登讨论内容简要记载于死亡病例讨论登记本中，详细内容经整理后，以记本中，详细内容经整理后，以死亡病死亡病例讨论记录例讨论记录的形式置于病历中，带组主治
46、的形式置于病历中，带组主治医师、医疗组长或科主任及时医师、医疗组长或科主任及时(jsh)审阅签审阅签章，出科归档。章，出科归档。第三十八页，共87页。10.医患沟通医患沟通(gutng)制度制度医患沟通医患沟通(gutng)时间时间院前沟通院前沟通门诊医师在接诊患者时，应根据患者的既往史、现病史、体检、辅助检查门诊医师在接诊患者时，应根据患者的既往史、现病史、体检、辅助检查等对疾病作出初步诊断，并征求患者的意见，争取患者对各种医疗处置的等对疾病作出初步诊断，并征求患者的意见，争取患者对各种医疗处置的理解。必要时，应将沟通内容记录在门诊病志上理解。必要时，应将沟通内容记录在门诊病志上入院时沟通入
47、院时沟通病房接诊医师在接收患者入院时，应根据疾病严重程度、综合客观检查对病房接诊医师在接收患者入院时，应根据疾病严重程度、综合客观检查对疾病作出诊断，在疾病作出诊断，在入院后入院后2小时小时内即与患者或家属进行疾病沟通内即与患者或家属进行疾病沟通入院后沟通入院后沟通医护人员在医护人员在患者入院患者入院2天天内必须与患者进行沟通。医护人员应向患者或家内必须与患者进行沟通。医护人员应向患者或家属介绍疾病诊断、治疗措施以及下一步治疗方案等属介绍疾病诊断、治疗措施以及下一步治疗方案等住院期间沟通住院期间沟通内容包括患者病情变化时的随时沟通；内容包括患者病情变化时的随时沟通；有创检查及有风险处置前的沟通
48、；有创检查及有风险处置前的沟通；变更治疗方案时的沟通；贵重药品及医保目录外的诊疗项目或药品使用前变更治疗方案时的沟通；贵重药品及医保目录外的诊疗项目或药品使用前的沟通；发生欠费且影响患者治疗或急危重症患者及时沟通等的沟通；发生欠费且影响患者治疗或急危重症患者及时沟通等出院时沟通出院时沟通患者出院时，医护人员应向患者或家属明确患者出院时，医护人员应向患者或家属明确说明患者在院时的诊疗情况、说明患者在院时的诊疗情况、出院医嘱及出院后注意事项以及是否定期随诊等内容。出院医嘱及出院后注意事项以及是否定期随诊等内容。尤其对体尤其对体内置入器内置入器材，各种引流管拆除及特殊药品服用时间材，各种引流管拆除及
49、特殊药品服用时间必须详细地向患者及家属说明。必须详细地向患者及家属说明。未愈要求出院者应交待后果并有患者及家属未愈要求出院者应交待后果并有患者及家属“自愿要求出院，医疗后果自自愿要求出院，医疗后果自负负”等签字等签字第三十九页，共87页。10.医患沟通医患沟通(gutng)制度制度医患沟通医患沟通(gutng)的内容的内容第四十页，共87页。10.医患沟通医患沟通(gutng)制度制度医患沟通医患沟通(gutng)的内容的内容要听取患者或家属意见，回答问题，增强患者和家属对疾病治疗要听取患者或家属意见，回答问题，增强患者和家属对疾病治疗(zhlio)的信心。的信心。第四十一页，共87页。10.
50、医患沟通医患沟通(gutng)制度制度 机体状态机体状态(zhungti)综合评估综合评估 根据患者的性别、年龄、病史、遗传因根据患者的性别、年龄、病史、遗传因素、所患疾病严重程度以及是否患多种疾病素、所患疾病严重程度以及是否患多种疾病等情况，对患者机体状态等情况，对患者机体状态(zhungti)进行进行综合评估，推断疾病转归及预后。综合评估，推断疾病转归及预后。医患沟通医患沟通(gutng)的内容的内容第四十二页，共87页。10.医患沟通医患沟通(gutng)制度制度沟通方式沟通方式(fngsh)及地点及地点床旁沟通床旁沟通 首次沟通是在责任医师接诊患者查房结束首次沟通是在责任医师接诊患者查