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1、悬饮泸州医学院附属中医医院泸州医学院附属中医医院 呼吸内科呼吸内科 彭素岚彭素岚教学要求教学要求本节内容为2个课时。教学目的：了解悬饮的定义、历史沿革、范围以及调摄护理；熟悉悬饮的病因病机，诊断要点，鉴别诊断；掌握悬饮的证候特征，治疗原则及分型论治。教学内容：悬饮的概述（包括其定义、历史沿革、范围）、类证鉴别，诊断要点，证候特征，分型论治，转归预后，预防调摄等。教学重点：掌握悬饮的证候特征，病因病机，分型论治。1概述 定义定义悬饮是指体内水液输布运化失常，停积于胸胁的一类病证，临床上以胸胁胀痛，咳唾呼吸转侧时疼痛加重，病侧胸胁饱满为主要症状。历史沿革历史沿革 饮病之名，见于黄帝内经素问运气七篇
2、，指出除了湿气偏胜的年份与季节因素外，作为病理产物的饮的形成与太阴脾土攸关；饮属于六淫中湿邪的范围；饮有积蓄于体内的特点；饮所致疾病主要在消化系统。“太阴在泉湿淫所胜，民病积饮”“太阴所胜，饮发于中”（素问至真要大论）“土郁之发，饮发注下”（素问六元正纪大论）“太阴司天，湿气变物，水饮内积，中满不食”（素问五常政大论）“太阴所至，为积饮否隔”（素问六元正纪大论）仲景金匮要略首创痰饮病名，有“痰饮”专篇论述。其含义有广义与狭义之分。广义的痰饮是诸饮的总称，狭义的痰饮是诸饮中的一个类型，由于水液停积部位不同，而分为痰饮、悬饮、溢饮、支饮四类。又以长期留而不去的为留饮，伏而时发的为伏饮。首倡悬饮病名
3、，对脉证治疗阐述甚详成为后世辨证论治的主要依据。隋唐至金元，在痰饮病的基础上，逐渐发展了痰的病理学说，倡百病兼痰的论点，从而有痰证与饮证之分。范围范围悬饮主要见于西医学的胸腔积液，结核病、癌症、肺炎引起的渗出性胸膜炎、左心衰、低蛋白血症引起的漏出性胸腔积液以及脓胸、血胸等出现悬饮的临床表现时，均可参考本节辨证论治。证候特征证候特征 胸胁胀痛，咳唾、转侧、呼吸时疼痛加重，气短息促等为悬饮的证候特征。起病有急有缓，多数出现恶寒发热、气急、胸痛等症。发病常与饮食、起居、寒湿等诱因有关。病因病机病因病机一、病因二、病机发病机理主要责之中阳素虚，复加外感寒湿，饮食、劳欲所伤，三焦气化失宣，肺脾肾对津液的
4、通调转输蒸化失职，阳虚阴盛，水饮内停。诊断诊断 胸胁胀痛，咳唾，呼吸，转侧时疼痛加重，气短息促等为特点。起病有急有缓，多数出现恶寒发热，气急胸痛等症。发病常与饮食，起居，寒湿等诱因有关。患侧呼吸运动减弱，肋间隔或胸廓饱满，叩诊下部呈浊音或实音，听诊在浊音部位语颤和呼吸音减低或消失。胸部X线检查，B超等检查，有助于诊断。胸部X线摄片可见肋膈角变钝或肺野下部密度增高，有向外侧、向上的弧形上缘的积液影。6辨证论治 治疗原则治疗原则饮为阴邪，遇寒则凝，得温则行，故其治疗宗金匮要略提出的“病痰饮者，当以温药和之”的原则。多虚实夹杂，治以攻补兼施。凡饮邪壅实者，分别治以攻逐、利水、发汗等法，因势利导以祛除
5、饮邪；阳虚饮微者，治以健脾温肾法，阳气通则饮自化。病机关键是阳虚阴盛，输化失调，因虚致实，水饮停积为患。分型论治分型论治邪犯胸肺主要症状：寒热往来，身热起伏，汗少或发热不恶寒，有汗身热不解，咳嗽少痰，气急，胸胁刺痛，呼吸转侧时疼痛加重，心下痞硬，干呕口苦，咽干，舌苔薄白，或黄，脉弦数。治法：和解宣利。主方：柴枳半夏汤。处方举例：柴胡15克，黄芩10克，青蒿15克，枳壳10克，半夏6克，桔梗5克，全瓜蒌15克，赤芍10克。加减：咳逆气急，胁痛，加白芥子、桑白皮；心下痞硬口苦干呕，加黄连；高热汗出不解，咳嗽气粗，去柴胡，合入麻杏石甘汤。饮停胸胁主要症状：咳嗽，胸胁胀闷，咳唾引痛，呼吸困难，甚则咳逆
6、气喘息促不能平卧，或仅能偏卧于停饮一侧，病侧肋间胀满，甚则偏侧胸廓隆起，舌苔薄白腻，脉沉弦或弦滑。治法：逐水祛饮。主方：十枣汤，控涎丹，或椒目瓜蒌汤。处方举例：椒目9克，瓜蒌15克，桑白皮10克，苏子5克，伏苓12克，生姜皮3克，陈皮10克，半夏10克，白蒺藜10克，冬瓜皮30克。加减：痰浊偏盛，胸部满闷，苔浊腻加薤白、杏仁。水饮久停，胸胁支满体弱食少，加桂枝、白术、茯苓、甘草等。络气不和者加香附、桃仁、陈皮、苏子。络气不和主要症状：胸胁疼痛，胸闷不舒，胸痛如灼，或感刺痛，呼吸不畅，或有闷咳，甚或迁延日久不已，天阴时更为明显，舌苔薄质黯，脉弦。治法：理气和络。主方：香附旋覆花汤。处方举例：香附
7、10克，旋覆花6克（包），苏子10克，降香3克，郁金10克，柴胡5克，枳壳5克，半夏6克，陈皮6克。加减：痰气郁阻，胸闷苔腻加瓜蒌、枳壳。久痛不已，痛势如刺，加桃仁、红花、归须、赤芍、乳香、没药；水饮不净加通草、冬瓜皮、路路通等。阴虚内热主要症状：呛咳时作，咯吐少量粘痰，口干咽燥，或午后潮热，颧红，心烦，手足心热，盗汗或伴胸胁闷痛，病久不复，形体消瘦，舌质偏红，少苔，脉小数。治法：滋阴清热。主方：沙参麦冬汤，泻白散。处方举例：沙参12克，玉竹15克，麦冬10克，桑白皮10克，地骨皮10克，花粉15克，白芍10克，橘络3克，川贝5克，银柴胡6克，加减：潮热加鳖甲、功劳叶。咳嗽加百部、川贝。胸胁闷
8、痛加瓜蒌皮、枳壳、郁金。兼气虚、神疲、气短、易汗、面色黄白者加太子参、黄芪、五味子。附注：十枣汤、控涎丹均为攻逐水饮之剂。前方力峻，体实证实，积饮量多者用之。后方力较缓，反应较轻。剂量均宜小量递增，连服35日，必要时停二、三日再服。如呕吐、腹痛、腹泻过剧，应减量或停服，同时服椒目瓜蒌汤以泻肺祛饮、降气化痰。转归预后转归预后 悬饮的转归与患者素体禀赋，病情轻重，治疗迟早有很大关系。凡病情轻浅，早期治疗者均可获较好的预后。若素体禀赋不足，或病久耗伤正气，祛邪无力，往往病情迁延，日久则可以化火伤阴或耗损肺气，趋向劳损之途。预防与调摄预防与调摄避风寒，慎起居，劳逸有度。有悬饮病史之人平时应避免风寒湿冷
9、，注意保暖，饮食宜清淡，忌甘肥、生冷、戒烟酒，注意劳逸适度，以防诱发。临床资料临床资料李某某，女性，56岁。右侧胸胁咳嗽引痛1月，发热2天入院。患者自诉右侧胸胁胀痛，咳嗽，转侧时加重，病侧肋间胀满，视之略有隆起。自2日前又增寒热，咳逆气急，口苦咽干，舌边红，苔薄黄腻，脉弦滑。胸部X线提示：右侧胸腔积液。要求写出50字以上的辨证分析及中医诊断、治法、方药、调护措施等。饮停右侧胸胁，故偏侧肋间饱满，视之略有隆起。肺居胸中，胸胁为气机升降之道，水饮内停，脉络受阻，肺气郁滞故右侧胸胁咳嗽时引痛，身体转侧时加重。两胁为少阳经脉分布循行之处，饮停右侧胸胁一日，少阳枢机不利，故近日又增寒热，往来起伏，呼吸困
10、难加重，咳逆气急。口苦咽干，舌边红苔黄腻，脉弦滑为饮郁化热之象。中医诊断：悬饮 饮停胸胁，少阳枢机不和 治法：泻肺降气，逐水祛饮 方药：椒目瓜蒌汤加减 川椒目5克，瓜蒌15克，桑白皮10克，葶苈子10克（包），苏子5克，半夏10克，茯苓12克，陈皮10克，白蒺藜5克，柴胡10克，黄芩10克，生姜3克。三付，水煎服。辨证调护：避风寒，慎起居，怡情志。教学参考教学参考胸腔积液多为渗出性胸膜炎所致，根据其胸胁胀痛，咳嗽加重，呼吸气急等临床特点，一般本病属于中医悬饮范畴，近年来不少学者进行辨证施治取得不少进展。金匮要略云：“病悬饮者，十枣汤主之”。后世运用十枣汤治疗本病，往往收效良好。吴氏报告，十枣汤
11、治疗胸腔积液具有迅速、安全、经济、简便的特点，为治疗本病的有效良方上海中医药杂志，1956；（4）：28。钟氏用十枣汤随证加味治疗8例渗出性胸膜炎收到较为满意的疗效，积液消退时间平均为12天，中医杂志，1959；（3）：48。邵氏报告24例结核性胸膜炎，治疗分为中药组、西药组、综合组三组进行。中药组、综合组针对病情选用控涎丹、葶苈大枣泻肺汤、小陷胸汤治疗。治疗结果表明，这些方药对于退热和胸水吸收都有较好疗效上海中医药杂志，1963；（9）：15。黄氏认为治疗“痰饮”的常用方“控涎丹”虽峻猛，丸则攻亦缓，用量15克，该方药服药后或吐或泻，是药力逐邪的表现。大抵痰饮在膈上者，必有呕吐，可伴腹泻；痰
12、饮在膈下者，每见腹泻，偶有呕吐。凡脏腑经络、皮里膜外之停痰伏饮或奇证痼疾而见滑腻之苔，弦滑之脉者皆可应用，每获良效浙江中医杂志，1986；（8）：374。陆氏认为金匮要略对“悬饮”的论述与结核性胸膜炎的症状脉象基本符合，运用金匮要略治疗结核性胸膜炎的体会认为本病形体俱实，脉沉弦有力者，可用十枣汤峻剂逐水，应与健脾渗湿药，清热化痰药配合，停药时也要用健脾药善后。对于胸水不多或体质差者，可用瓜蒌薤白汤、小陷胸汤、苇茎汤泻肺利水、通阳散结。胸水日久不退，出现唇萎，舌青口燥，但欲漱水，无寒热，脉微大迟或涩等血瘀证时，用血府逐瘀汤合千金苇茎汤。有表邪时先解表，不可猛攻，以免耗伤正气辽宁中医杂志，1981
13、；（7）：7。李氏报导治疗悬饮（渗出性胸膜炎）30例均获得痊愈。治法：1.加味十枣汤：煨甘遂、红芽大戟、芫花各等分研末（装胶囊），瓜蒌仁15克，枳实10克，红枣10枚，煎水送服粉末24克。2.兴阳逐饮抗痨汤：桂枝5克，薤白、白芥子、佛手各10克，法半夏、茯苓、丹参、陈醋（冲）各15克，煨甘遂6克，夏枯草、伸筋草各30克，发热舌质红，苔黄腻脉弦滑数者去桂枝加柴胡、黄芩、葶苈子；乏力，纳食不香舌淡苔白腻脉滑加党参、白术；积液消失后，胸膜粘连胸痛者，可服丹参、伸筋草，连服2个月症状可消失，胸腔积液完全吸收时间为79天。浙江中医学院学报，1983；（4）：27。庄氏等以悬饮（结核性胸膜炎）为例，阐述痰
14、瘀同源的道理。作者曾用十枣汤或控涎丹治疗本病，疗效仅在10%50%，后按痰瘀同治法治疗16例，方用瓜蒌、百部各15克，黄芩、半夏、川芎、炮山甲、白芥子各10克，葶苈子12克，甘遂、大戟各1.5克（煨），皂刺1020克，一般服药410剂，胸炎即消失。认为引起痰饮的各种原因多能导致血瘀，痰饮和瘀血可因同一原因而同时发生，亦即“痰瘀同源”，因此痰瘀同治，每获良效辽宁中医杂志，1985；9（10）：36-37。秦氏报导15例渗出性胸膜炎（证属中医悬饮）均未进行胸穿抽液而用中药治愈的体会。治法为清热解毒，泻肺利水。方药：银花或公英、连翘、鱼腥草各18克，丹皮、桑白皮、葶苈子、桔梗各9克，苡仁12克，根据
15、胸腔积液量的多少及体质强弱，酌加煨大戟、制甘遂各1.53克，白芥子36克，有低热者加银柴胡9克，地骨皮918克，尚可随证化裁，平均治疗时间为33.7天江苏中医杂志，1985；6（11）：7。张氏等介绍以牡蛎泽泻散加减（牡蛎、泽泻、葶苈子、瓜蒌根、海藻、泽漆等）治疗1例胸腔积液患者，服药7剂后胸水全部吸收上海中医药杂志；5：29。刘氏介绍以大陷胸汤（大黄、芒硝各9克，甘遂3克，水煎服）治疗6例结核性渗出性胸膜炎（均未采用西药），4例少量胸水者服13剂后胸水消失，余2例服69剂胸水消失。其他症状也随之消失，药后除出现腹泻外，无其他副反应。血沉在治疗后2060天内恢复正常。随访二年内，均无复发上海中
16、医药杂志，1983；1：26。邱氏报导用苇茎汤加味治疗悬饮12例，均经胸透证实为一侧胸腔积液。基本方药：苇茎、苡仁、冬瓜仁、桃仁、桔梗、杏仁。肺热加葶苈子、鱼腥草、银花；胸痛加瓜蒌皮、薤白头、元胡；气虚加黄芪、党参；胁痛加柴胡、青皮；内有伏热加白茅根、桑白皮；结核病患者加百部、黄芩并配合抗痨药江西中医杂志，1980；4：64。李氏介绍用结炎汤治疗老年结核性渗出性胸膜炎10例。结炎汤系金匮要略中悬饮主方葶苈大枣泻肺汤合支饮主方泽泻汤加茯苓、桑皮、黄芪、陈皮。基本方药：泽泻10克，白术20克，葶苈子30克，茯苓30克，桑白皮15克，陈皮12克，黄芪3060克，大枣10枚。胸胁疼痛加柴胡、白芍、桃仁
17、、红花、元胡；咳嗽痰多加浙贝、杏仁；干咳少痰加沙参、知母、鳖甲中国中西医结合杂志，1988；8（9）：533。冯氏介绍用胸渗丸治疗渗出性胸膜炎8例，方中大戟、甘遂、葶苈子驱逐水饮、泄胸水，白芥子、薤白、贝母辛苦开结，破饮利气，降逆化痰。佐以丹参、三七活血化瘀，桔梗开源，引诸药入胸中，直捣病所。诸药合用共奏利水逐饮、降逆化瘀之功山西中医，1990；6（4）：20。祖氏介绍以二子柴胡汤治疗胸腔积液31例，本方是重订通俗伤寒论中柴胡陷胸汤基础上加葶苈子、白芥子组成。方用：葶苈子15克（包），白芥子5克（包），柴胡12克，黄芩12克，枳壳10克，桔梗10克，半夏10克，黄连5克，瓜蒌15克，生姜3片。
18、以清热化痰，宽胸开结，攻逐水饮。发热者加芦根、栀子；体弱食少胸胁支满、胸水难去者加桂枝、白术、甘草；胸部满闷、舌苔浊腻、湿浊重者加薤白、杏仁；痰多黄稠者加冬瓜仁、苡仁；咳痰清稀者加附子湖南中医杂志，1993；9（3）：33。复习自测复习自测必考题1悬饮的病因有、。病位在，与关系密切。病机关键是。答案思考题2痰饮、悬饮、溢饮、支饮有何区别？湿、水、饮、痰的区别与联系？答案3如何理解“病痰饮者，当以温药和之”？答案4悬饮如何分型论治？答案椒目瓜萎汤的组方原则是什么？答案3如何理解“病痰饮者，当以温药和之”？答案因痰饮总属阳虚阴盛，本虚标实之证，故治疗当以温化为原则。饮为阴邪，遇寒则聚，得温则行。故
19、金匮要略痰饮咳嗽病篇提出：“病痰饮者，当以温药和之”，不仅阳虚饮邪不盛者应用温药，而且在饮邪盛实而用祛饮治标之法时，亦均应佐以温药。同时还当分别标本缓急，根据表里虚实的不同，采取相应的处理，水饮壅盛者祛饮治标，阳微气虚者温阳治本。在表者宜温散发汗，在里者宜温化利水，正虚者宜补，邪实者当攻，如属邪实正虚；治当消补兼施，饮热相杂者又当温凉并用。凡饮邪壅实者分别治以攻遂、利水、发汗等法，因势利导以祛除饮邪；阳虚饮微者治以健脾温肾为主，阳气通则饮自化。4悬饮如何分型论治？答案椒目瓜萎汤的组方原则是什么？答案 椒目瓜蒌汤从肝肺论治，以葶苈子、桑白皮泻肺逐水，以苏子、瓜蒌皮、陈皮、半夏降气化痰，以椒目、茯苓、生姜皮逐水祛饮，以白蒺藜引药入两胁，平肝以助降肺，诸药合之，共奏泻肺祛饮，降气化痰之功。