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1、肩凝证（肩关节周围炎）中医临床路径实施方案路径说明：本路径适合于西医诊断为肩关节周围炎的粘连前期、粘连期患者。一、肩凝证（肩关节周围炎）中医临床路径标准门诊流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为肩凝证（TCD编码：BNV262）西医诊断：第一诊断为肩关节周围炎（ICD-10编码：M75.011）（二）诊断依据。1 .疾病诊断中医诊断标准：参照“中华人民共和国中医药行业标准中医病症诊断疗 效标准（ZY/T001.9-947西医诊断标准:参照新编实用骨科学第二版（陶天遵主编，军事医学科 学出版社，2008年）2 .疾病分期（1）粘连前期：肩周部疼痛，肩关节功能活动正常或轻度受限。（2）粘连期：肩痛
2、较轻，酸重不适，肩关节功能活动受限严重。（3）恢复期：疼痛改善，肩关节功能活动改善。3 .证候诊断参照“国家中医药管理局十一五重点专科协作组肩凝证（肩关节周围炎）诊疗方案？肩凝证（肩关节周围炎）临床常见证候：风寒湿型瘀滞型气血虚型（三）治疗方案的选择参照“国家中医药管理局十一五重点专科协作组肩凝证（肩关节周围炎）诊疗方案1 .诊断明确，第一诊断为肩凝证（肩关节周围炎）2 .患者适合并接受中医治疗。（四）标准治疗时间为W20天。（五）进入路径标准。1 .第一诊断必须符合肩凝证（TCD编码为：BNV262）和肩关节周围炎（ICD-10编 码为：M75. 011）.疾病分期属于粘连前期、粘连期者。2
3、 .患者同时具有其他疾病，但在治疗期间无需特殊处理，也不影响第一诊断的 临 床路径流程实施时，可以进入本路径。3 .肩部骨折未愈合者，不进入本路径。（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特 点。注意证候的动态变化。（七）门诊检查项目.必需的检查项目肩关节X线检查1 .可选择的检查项目：根据病情需要而定，如血沉、MRI等。（A）治疗方法（一）针灸疗法1 .粘连前期主穴：肩前、肩修、肩鹘、膈俞、外关、合谷配穴：若风寒重可加风门，风池穴；若湿重，可加用曲池，阴陵泉穴或采用平衡 针疗法；若有瘀滞可加用肩贞、阳陵泉、条口穴。治疗方法：（1）经皮穴位电刺激：选用韩式经皮神经刺
4、激仪。采用两对电极（带有直径为 3厘米的不干胶电极板）分别粘贴连接患侧肩部二穴（肩前与肩醪或肩鹘与腌俞, 隔次交替使用），和合谷，外关二穴，刺激参数为：连续波，高频（100Hz）刺激 10分钟后转为低频（2Hz）刺激30分钟，强度102mA （合谷、外关刺激强度可 适度降低）。隔日治疗，10次为一个疗程。（2）电针刺激：选用韩式经皮神经刺激仪。施泻法或平补平泻，得气后肩前、 肩髅（或肩鹘、腌俞），两组穴位交替使用电针刺激，合谷、外关分别接电针， 刺激参数为疏密波（2Hz/100Hz,强度52mA （合谷，外关刺激强度可适度降低）。 留针30分钟。（3）温针灸：在肩前、肩髅、肩鹘、席俞等局部俞穴
5、针刺得气后，选用23个俞穴实施温针灸，连续施灸23壮（每壮3克艾绒）；合谷外关采用毫针刺激,用泻法，留针3045分钟。(4)平衡针疗法主穴：肩痛穴。配穴：疼痛及项加颈痛穴。定位：1.肩痛穴：位于腓骨小头与外踝连线的上1/3处。2颈痛穴：在手背部，握拳第四掌骨与第五掌骨之间，指掌关节前凹陷中。取穴原则：肩痛穴与颈痛穴采用交叉取穴，即右患侧病针刺左侧穴位，左患侧 病针刺右侧穴位。针刺方法：取坐姿膝直位，选用3寸无菌毫针，肩痛穴与颈痛穴直刺1. 5寸左 右，提插针刺手法，强度以患者能耐受为度，同时令患者活动肩部，动作由慢到 快，用力不宜过猛，不溜针。针感要求：肩痛穴以触电似针感向足背，足趾和踝关节传
6、导出现的麻，胀感为 宜。颈痛穴以局部出现酸，麻，胀感为宜。(5)拔罐：针灸后可在压痛点或局部腌穴加拔火罐13只，留罐1015分钟。 若瘀滞严重可刺络拔罐：采用皮肤针叩刺或粗针点刺压痛点，使少量出血，再加 拔火罐2只,留罐1015分钟。(6)穴位注射：选取以上穴位13个，用当归注射液或香丹注射液，注射至 每穴1ml,每周注射1次，4次为一个疗程。(7) TDP照射：肩部局部或针刺部位局部神灯照射，每次30分钟。(8)还可采用腹针疗法和热敏灸疗法。2 .粘连期主穴：肩前、肩髅、脯俞、外关、合谷。配穴：若有瘀滞可加用肩贞、阳陵泉条口穴。气血虚加足三里、气海、血海。 治疗方法：(1)温针灸：取肩鹘穴多
7、方向刺透(向肩醪穴、向肩前穴、向臂席穴方向)， 在肩前、肩醪、肩鹘、襦俞局部俞穴、针刺得气后，选用23个俞穴实施温针灸, 连续施灸23壮(每3克艾绒)；合谷、外关采用毫针刺激，用写法、留针3045 分钟(2)经皮穴位电刺激：选用韩式经皮神经刺激仪。采用两对电极，(带有直径为3厘米的不干胶电极板）分别粘贴连接患侧肩部二穴（肩前与肩髅或肩胭与席 俞，隔次交替使用），和合谷、外关二穴，刺激参数为：连续波、高频（100Hz） 刺激10分钟后转为低频（2Hz）刺激30分钟，强度102mA（合谷、外关刺激强 度可适当降低）。（3）电针刺激：选用韩式经皮神经刺激仪。施泻法或平补平泻，得气后肩前、 肩修（或肩
8、鹘、麻俞），两组穴位交替使用电针刺激，合谷、外关分别接电针， 刺激参数为疏密波（2Hz/100Hz,强度52mA （合谷，外关刺激强度可适度降低）。 留针30分钟（4）平衡针法主穴：肩痛穴。配穴：疼痛及项加颈痛穴。定位：肩痛穴：位于腓骨小头与外踝连线的上1/3处。颈痛穴：在手背部，握拳第四掌骨与第五掌骨之间，指掌关节前凹陷 中。升提穴：两耳尖向上与正中线交点前2寸。取穴原则：肩痛穴与颈痛穴采用交叉取穴，即右侧患病针刺左侧穴位，左侧患 病针刺右侧穴位。针刺方法：去坐姿膝直位，选用3寸无菌毫针，肩痛穴与颈痛穴直刺L 5寸左 右，提插针刺手法，强度以患者能耐收为度，同时令患者活动肩部，动作由慢到 快
9、，用力不宜过猛，不留针。升提穴向前平刺12寸，可留针。针感要求：建通穴以触电似针感向足背、足趾和踝关节传导出现的麻、胀感为 宜。颈痛穴、升提穴以局部出现酸、麻、胀感为宜。（5）拔罐：针灸后可在压痛点局部腌穴加拔火罐13只，留罐1015分钟。若 瘀滞严重可刺络拔罐：采用皮肤针叩刺或粗针点刺压痛点，使少量出血，再加拔 火罐厂2只，留罐1015分钟。（6）穴位注射：选取以上穴位3个，用当归注射液或香丹注射液，注射至每 穴1ml,每周注射1次，4次为一个疗程。（7）TDP照射：肩部局部或针刺部位局部神灯照射，每次30分钟。（8）还可采用腹针疗法、火针疗法等。（二）辩证选择口服中药汤剂、中成药.风寒湿型
10、治法：祛风散寒，利湿通络推荐方药：蠲痹汤加减，羌活、独活、秦无、当归、川号、桂枝、木香、乳香、 茯苓、防风、桑枝、海风藤、炙甘草。中成药：大活络丹等。1 .瘀滞型治法:活血祛瘀。舒筋通络推荐方药：舒筋活血汤加减，当归、川与、熟地、川牛膝、威灵仙、苍术、陈 皮、白芍、木防己，防风、羌活、白芷、茯苓、醋元胡、生姜。中成药：七厘胶囊等。2 .气血虚型治法：补气养血，通络止痛推荐方药：黄芭桂枝五物汤加减，黄芭、桂枝、当归、川与、白芍、白术、细辛、 秦荒、防风、炙甘草中成药：归脾丸、补中益气丸等。（三）其他疗法.小针刀：针刀疗法、带刃针疗法、镀针疗法、钩活术疗法等。1 .传统针灸仪器：针刺手法针疗仪、智
11、能通络治疗仪、多功能艾灸仪、智能型 中药熏蒸汽自控治疗仪、数码经络治疗仪等治疗。2 .物理治疗：TDP照射或红外线照射、超激光治疗、低周波治疗、立体动态干 扰电治疗和磁热疗法等。3 .推拿疗法：以理筋通络为主，如滚法、拿法等及肩周炎松解术。（九）完成路径标准.肩部疼痛改善，视觉模拟评分W2分。1 .肩关节活动度改善，肩关节活动功能达到N4级。（十）有无变异及原因分析.治疗期间合并其他疾病，需要其他特殊治疗，退出本路径。1 .因患者及家属意愿而影响本路径的执行，退出本路径。二、疗效评价（一）评价标准整体疗效评定参照中药新药临床研究指导原则（卫生部制定发布，1997 年第三辑）有关“肩周炎”的疗效
12、标准：1 .治愈（临床痊愈）：肩部疼痛消失，肩关节活动范围恢复正常。2 .显效：肩部疼痛缓解明显，肩关节活动范围改善明显。3 .有效：肩部疼痛基本缓解，肩关节活动范围部分改善。4 .无效：症状无改变。（二）评价方法肩部疼痛和功能障碍为肩凝证两大主症，故本方案以疼痛和肩关节活动度为 疗效评定的依据。肩部疼痛变化采用视觉模拟评分法（Visual Analogue Scale, VAS）或VAT法评价患者的疼 痛变化，进行积分计算。肩关节活动范围变化采用肩颈痛（周秉文主编）推荐的肩部活动功能评定指标，即使用卷尺和旋 转测量角度盘测量肩关节内旋和外旋的角度，摸背实验和摸口（耳）实验，将以 上4项指标测
13、定结果按评分标准换算。具体见肩关节功能评定方案：A:肩部活动功能评定指标内旋：肩外展90度，达不到90度者采取最大外展。肘屈90度，前臂旋后。将 角度盘缚于前臂背面正中，将前臂被动转向中部记录肩内旋角度。外旋：准备如上，将前臂旋向头部，记录肩外旋的度数。摸背：正坐与登上，反手用拇指端背面触及背正中线，尽量向上移动，用卷尺测 量指端至第七颈椎棘突之距离，以厘米计。摸耳（口）：正坐，头保持正直，举手屈肘，经头顶摸对侧耳，记录中指尖端触 及处。B：肩关节活动评分分数内旋（度）外旋（度）反手背摸（cm）左手摸耳00057左头外侧10101052左耳20202047左耳上方30303042左顶部40404037头顶中线50505032右顶部60606027右耳上方70707022右耳上1/3处80808017右耳中1/3处90909012右耳下1/3处注：右手摸耳之结果将左右换即可。C：肩关节功能分级功能级别功能情况4项指标总分0极度受限0-601严重受限60-1202显著受限121-1803中度受限181-2404轻度受限241-3005正常301-360