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1、 1中央健康保險局中央健康保險局中央健康保險局經理 陳明哲 2中央健康保險局中央健康保險局報報 告告 大大 綱綱q前言前言qSARS對對醫療利用的影響醫療利用的影響q後後SARS的省思的省思q後後SARS健保體系改造健保體系改造q結結 語語 3中央健康保險局中央健康保險局SARS SARS 震震 撼撼q21世紀仍有現代醫療無法掌控的新興疾病q醫院是一個高度易受感染的地方q醫院分級及其功能定位應重新檢討q護理及感染控制角色受到重視前前 言言 4中央健康保險局中央健康保險局SARSSARS對醫療利用影響對醫療利用影響部門別-醫療費用 5中央健康保險局中央健康保險局SARSSARS對醫療利用影響對醫
2、療利用影響(續續)層級別-醫療費用 6中央健康保險局中央健康保險局SARSSARS對醫療利用影響對醫療利用影響(續續)分局別-醫療費用 7中央健康保險局中央健康保險局9292年年4-64-6月醫院總額架構調整月醫院總額架構調整分區住院服務與門診服務合併後，採分區總額預算方式分區計算原則：門診及住院依實際發生醫療費用分區，即依分局轄區醫院91年4-6月核定醫療費用占全局醫院91年4-6月核定醫療費用比率分配。8中央健康保險局中央健康保險局9292年年4-64-6月醫院總額架構調整月醫院總額架構調整(續續)92年4-6月醫院總額，優先扣除符合獎勵要點第三點至第五點及採醫院自主管理模式之醫療(事)機
3、構之醫院醫療費用後，其他醫事服務機構依點值結算規定辦理結算。9中央健康保險局中央健康保險局q平均就診次數偏高 q醫院發展偏重門診醫療服務 q家庭醫師及整合性醫療服務有待推廣q支付標準亟待檢討q預防保健服務需要再加強 q醫病雙方資訊流通平台待整合後後SARSSARS的省思的省思 10中央健康保險局中央健康保險局q歷年國人每人平均門診:86年 87年 88年 89年 90年 14.4次 15.1次 15.4次 14.8次 14.4次q91年國人每人平均門診14.43次，健保大幅提升了民眾就醫可近性q民眾就醫並無太多限制，同時近年來醫院門診服務量大增，對於民眾就醫品質及整體醫療生態發展不利平均就診次
4、數偏高平均就診次數偏高 11中央健康保險局中央健康保險局q根據全民健保之統計，門診服務(次數):68在基層醫療院所32在各層級醫院q民國90年醫院醫療費用共2245億，其中門診1159億佔51.6醫院發展偏重門診醫療服務醫院發展偏重門診醫療服務 12中央健康保險局中央健康保險局q目前民眾就醫相當自由，固定家庭醫師就診者並不多，惟自從發生SARS疫情後，民眾自動減少至大型醫院就醫，門診量大幅下降q在健保開辦之初，推動轉診制度遭到挫敗，近來以提高部分負擔來促進分級診療之政策，亦遭到極大阻力，一般認為SARS疫情造成民眾醫療行為之改變，應利用此一契機，推動家庭醫師之觀念 家庭醫師及整合性醫療服務有待
5、推廣家庭醫師及整合性醫療服務有待推廣 13中央健康保險局中央健康保險局q91年預防保健受檢率:兒童預防保健服務受檢率約70婦女子宮頸抹片檢查受檢率約35成人預防保健服務受檢率約40孕婦產前檢查受檢率約95q除需要進一步提高受檢率外，更需強化後續追蹤管理體系預防保健服務需要再加強預防保健服務需要再加強 14中央健康保險局中央健康保險局q此次SARS疫情爆發，防治工作倍感艱辛，經檢討應與病人之就醫資訊無法充分掌握、醫療資訊未能有效整合有關q應及早完成健保IC卡醫療資訊網路之建立，整合病患就醫資訊，協助防治疫情擴散醫病雙方資訊流通平台待整合醫病雙方資訊流通平台待整合 15中央健康保險局中央健康保險局
6、後後SARSSARS台灣重建計畫台灣重建計畫-健保體系改造研擬方向健保體系改造研擬方向 16中央健康保險局中央健康保險局v行政院於920605召開會議研商後SARS台灣重建計畫，訂定四大計畫目標，並指定各目標召集人：一、社會關懷及秩序的重建二、公衛及醫療體系的改造二、公衛及醫療體系的改造三、產業經濟的振興四、國家形象的宣導計計 畫畫 緣緣 由由(一一)17中央健康保險局中央健康保險局v醫療及公共衛生組分組架構與召集人醫療及公共衛生組分組架構與召集人一、健保體系改造、健保體系改造-葉教授金川葉教授金川二、公共衛生體系改造-王教授榮德三、醫療體系改造-謝教授博生四、改善用藥安全及餐飲文化-黃教授伯
7、超計計 畫畫 緣緣 由由(二二)18中央健康保險局中央健康保險局醫療體系改革架構醫療體系改革架構醫學中心區域醫院(社區醫院甲類)地區醫院(社區醫院乙類)與衛生所醫療體系架構醫療體系架構衛生行政管理衛生行政管理中央中央衛生署健保局疾管局地方地方縣市衛生局健保分局疾管分局醫療功能醫療功能三級醫療三級醫療跨區域醫療(輔導區域 醫療體系建構)急重症醫療醫學研究與教學特殊與罕見疾病醫療二級醫療二級醫療區域醫療(含一般和特 殊醫療體系)推廣社區醫療體系執業醫師之繼續教育落實雙向轉診照會社區共同照護社區共同照護社區預防保健急慢性疾病醫療長期照顧社區健康營造雙向轉診雙向轉診教學經費、評鑑醫師訓練、研究教學經費
8、、評鑑個案管理家庭醫師全國區域社區醫療群暨社區公衛群資訊平台 19中央健康保險局中央健康保險局 健保改革目標健保改革目標 q調整各層級總額門、住診比率以促進醫療資源之合理分配q調整支付標準及門診合理量使醫院加強住院及急、重症醫療服務q推動家庭醫師整合性照護制度試辦計畫，建構雙向轉診合作模式及強化基層醫療照護q加強全民健保預防保健服務與公共衛生體系之連結，全面提昇各項預防保健服務效益q推動健保IC卡，建立醫療資訊溝通平台 20中央健康保險局中央健康保險局大型醫院大型醫院大型醫院大型醫院調整總額門、住診佔率限制門診合理量調整急重症支付標準朝急重症發展朝急重症發展朝急重症發展朝急重症發展總總 體體
9、策策 略略基層基層基層基層/地區醫院地區醫院地區醫院地區醫院推動家庭醫師整合性照護制度試辦計畫提高服務品質提高服務品質提高服務品質提高服務品質門診輕症病人 21中央健康保險局中央健康保險局 q調整醫院總額門、住診費用佔率q合理調整支付標準q改進醫院門診合理量制度q推動醫院卓越計畫 q提供醫院感控品質提昇誘因q擴大推動論質計酬方案 具具 體體 措措 施施-健保資源調整 22中央健康保險局中央健康保險局具具 體體 措措 施施-健保資源調整(續)q調整醫院門、住診費用佔率q92年度住院費用占率為50.28250.282q將93年協商目標提高住院費用占率至5555,逐步將醫院總額之住診費用占率提升至6
10、0%23中央健康保險局中央健康保險局 q合理調整重症或風險高而給付偏低之支付標準項目，使醫院朝向以重症醫療為主的方向發展如:病房費、增訂住院照護費（護理費）、住院診察費 q建構本土版支付標準相對值表（RBRVS），並依此逐年合理調整給付偏低之科別項目支付標準 q完成本土版住院病例組合（DRGs），配合醫院總額的實施，住院醫療費用計畫全面改採以DRGs為支付單位 合理調整支付標準合理調整支付標準 24中央健康保險局中央健康保險局 q修訂醫院門診合理量支付方案q改善齊頭式門診診察費支付方式，訂定分級支付標準改進醫院門診合理量制度改進醫院門診合理量制度 25中央健康保險局中央健康保險局 在總額支付制
11、度下，推動醫院卓越計畫，對提供符合自主管理品質條件之醫院，給予合理之支付點值，讓醫師放心仔細看診、用藥、檢查及處置，提供病人最佳醫療照護，增進合理運用醫療資源誘因 推動醫院卓越計畫推動醫院卓越計畫 26中央健康保險局中央健康保險局 研訂醫院感控品質指標，並於醫院部門總額提撥一定比例之費用，依各醫院指標之達成績效支付該項費用，以實質鼓勵醫院重視感染管控 提供醫院感控品質提昇誘因提供醫院感控品質提昇誘因 27中央健康保險局中央健康保險局 q早期診斷、正確治療、提昇治療品質子宮頸癌(90年10月起實施)乳癌(90年11月起實施)q提高確診率及完治率肺結核(90年11月起實施)q醫療院所定期追蹤病患並
12、提供疾病管理照護糖尿病、氣喘(90年11月起實施)擴大推動論質計酬方案擴大推動論質計酬方案 28中央健康保險局中央健康保險局 q未來規劃方向高血壓醫療給付改善方案 加強慢性B型及C型肝炎治療試辦計畫 精神分裂症醫療給付改善方案 早期療育醫療給付改善方案 子宮頸癌醫療給付改善方案(第二階段)擴大推動論質計酬方案擴大推動論質計酬方案(續續)29中央健康保險局中央健康保險局推動整合性醫療服務具體措施推動整合性醫療服務具體措施保險對象合作醫院基層醫師團隊就醫中央健保局執行中心執行中心委託辦理給付費用管理 整合轉診或轉檢共同照護門診資料建檔社區醫療群社區醫療群q試辦計畫基本架構 30中央健康保險局中央健
13、康保險局 q計畫內容 -成立社區醫療群 -建立家庭健康檔案 -結合醫院開辦共同照護門診 -建立就醫諮詢電話服務 -增加誘因鼓勵保險對象參與推動整合性醫療服務具體措施推動整合性醫療服務具體措施(續續)31中央健康保險局中央健康保險局推動整合性醫療服務具體措施推動整合性醫療服務具體措施(續續)風險分擔費用風險分擔費用實際支出之定額承作基本費用承作基本費用門診醫療費用(依現行支付標準申報)定額變動費用定額變動費用家戶個案管理增進醫療服務品質可變動之費用執行中心中央健康保險局費用給付費用分配q計畫運作模式與支付方式 32中央健康保險局中央健康保險局q強化現行預防保健服務內容強化現行預防保健服務內容 兒
14、童預防保健服務擬將現行4 歲以下6次兒童預防保健服務增加為6歲以下9次兒童預防保健服務與國民健康局合作於各縣市實施整合性預防保健服務計畫q整合公務部門預算與保險給付，強化預防保健整合公務部門預算與保險給付，強化預防保健效能效能與國民健康局、疾病管制局、醫政處研討合作，建立民眾健康管理與公共衛生資料庫及後續轉介追蹤資訊系統 擬議增加乳癌篩檢、增加型肝炎篩檢、增加型肝炎篩檢及後續追蹤管理系統 連結公共衛生與健保給付連結公共衛生與健保給付 33中央健康保險局中央健康保險局 推動健保推動健保ICIC卡卡建立醫療資訊溝通平台建立醫療資訊溝通平台q作業進度:-92年7月1日起，醫學中心及區域醫院全面雙軌作
15、業-92年10月1日起，地區醫院及基層醫療院所全面雙軌作業-預定93年1月1日起全面實施健保IC卡 34中央健康保險局中央健康保險局 推動健保推動健保ICIC卡卡建立醫療資訊溝通平台建立醫療資訊溝通平台(續續)q鼓勵並輔導其加速完成健保IC卡上線作業，並連線傳輸就醫資料，以協助重大疫情追蹤控制q藉由健保IC卡醫療資訊網路之建立，使醫療資訊可以利用此平台溝通，並配合全國各醫療院所之病患就醫資訊整合，使醫療資訊在個人隱私得以確保之情形下流通 35中央健康保險局中央健康保險局預預 期期 效效 益益q藉由總額及支付制度調整重新配置醫療資源，促使門、住診費用結構合理化，急重症醫療服務者能獲得合理之報酬，
16、提昇整體健保醫療服務品質與效率q以相對值表為基礎，逐年修訂全民健保醫療費用支付標準，以促進支付標準之公平與合理性 36中央健康保險局中央健康保險局預預 期期 效效 益益(續續)q藉由家庭醫師試辦計畫，使民眾信賴基層醫療，養成正確的就醫習慣，以提昇醫療浪費資源使用之效率，增進全民健康。q整合健保給付與公共衛生，有效提昇各項預防保健服務之效益，並由健保資料庫提供公共衛生規劃與決策之需，協助提昇公共衛生體系之效能 37中央健康保險局中央健康保險局健保體系改造與醫院總額健保體系改造與醫院總額q行政院核定93年總額成長率每人 0.15%4%q政策引導執行目標q部門總額落實目標q訂定指標共同管理 38中央健康保險局中央健康保險局結結 語語SARSSARS是危機也是轉機是危機也是轉機以宏觀的格局規劃重建計畫工作以宏觀的格局規劃重建計畫工作提昇整體健保醫療服務品質與效率提昇整體健保醫療服務品質與效率 39中央健康保險局中央健康保險局