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1、高新技术成果转化工程认定申请书企业名称：工程名称：技术领域：填报日期：年 月日二0 一四年十月九.企业承诺我公司已了解申报某某市高新技术成果转化工程认定的相关要求，本表所填报内容及所附证明材料真 实、完整，本工程未获得过某某市财政资金支持。我公司对上述承诺内容的真实性承当法律责任。特此承诺。企业法定代表人（签章）：（企业公章）填报说明一、企业应如实填写本申请书的各项内容，并对填报内容及所附材料的真实性、准 确性负责。二、本申请书的各项填报内容不得留空，无相关内容或数据时填写“无”或“0”。三、本申请书数据有小数时，按四舍五人保存到小数点后两位数字。四、本申请书中“注册类型”根据国家统计局与国家
2、工商行政管理局联合制定的关 于划分企业登记注册类型的规定，按本企业在工商行政管理部门登记注册的类型填写。 如：（1）国有及国有控股企业；（2）集体企业；（3）私营企业；（4）股份制企业； （5）联营企业；（6）有限责任公司；（7）外商投资企业；（8）港、澳、台投资企业 等。五、本申请书中涉及地址的均应具体到门牌号。六、工程名称应规范为：XXX （高新技术成果名称）转化（或产业化）工程。七、技术领域及对应代码依据国家统计局战略性新兴产业分类（2012）试行填 写,举例如下：“大类：2新一代信息技术产业;中类：2.1下一代信息网络产业;小 类：下一代互联网服务6410“ o八、工程知识产权类别包括
3、：创造专利、实用新型、外观设计、软件著作权、集成 电路布图设计专有权、植物新品种、国家新药、国家中药保护品种、国家级农作物品种、 国防专利、技术秘密等。一、企业基本信息二、企业开展技术创新情况企业名称注册地址通讯地址 法人代码注册时间注册资本（万元）注册类型企业职工总人数科技人员人数企业是否上市口是 口否企业上市代码股权结构（前三位）股东名称投资比例是否外资企业获投资情况投资机构名称获投资金额获投资时间企业法定代表人姓名 工程负责人姓名 手机E-mail联系人姓名 手机E-mail企业2013年度科技活动经 费总额（万元）占主营业务收入比例%企业有效知识产权数是否高新技术企业口是口否企业人员入
4、选国家和某某 市人才引进培育计划情况 （是指千人计划、海聚工 程、高聚工程、科技某某百 名领军人才、创新人才推进 计划）人员姓名入选计划名称入选时间企业获国家和某某市重点实验室、工程 技术研究中心、工程实验室、工程研究 中心、企业技术中心认定情况获认定研发机构 名称认定部门认定时间企业参加产业技术创新联盟建设情况联盟名称参加时间担任职务企业在河北、天津以及其它省市开展情 况（包括设立分支机构、开展工程投资、 进行企业并购、开展业务合作等）三、企业近三年财务状况（单位：年度总收入销售收入缴纳税费净利润出口2011 年2012 年2013 年2014年上半 年工程基本情况工程名称工程建设地点技术领
5、域及对大类： 中类：应代码小类：工程获知识产 权情况（本表可 续加）知识产权名称类别授权号授权时间工程计划投资 总额（万元）其中：已完成的实际投资额（万元）其中：固定资产投资额（万元）工程近三年研 发投入及实现 效益情况（万 元）年度研发投入销售收入缴纳税 费净利润出口（万美元）2011 年2012 年2013 年2014年上半 年工程获国家和某某市科技奖励 情况获奖励工程名 称奖项类别奖励部门获奖励时间工程产品获某某市新技术新产 品（服务）认定情况新技术新产品（服务）名称认定时间五工程技术原理和创新点（请按以下提纲填写：1.工程技术来源。2.关键技术及创新点。3.工程技术指标与国内外同类技术
6、的 综合比照情况）六.工程市场需求（请按以下提纲填写：1 .工程是否符合国家和本市产业政策。2.国内市场需求状况，在国内市场的竞 争能力和市场占有率。3.国际市场需求状况，在国际市场的竞争能力）七.工程取得的经济社会效益情况（请按以下提纲填写：L工程实施取得的销售收入、净利润、缴税总额、创汇或替代进口情况。2. 工程实施对促进节能减排、环境保护、人才培养、扩大就业等方面的效果。3.工程实施对改善民生、 推动城市建设、促进区域开展、服务国家重大工程等方面取得的效果）八,下一步工程计划（请按以下提纲填写：1.下一步围绕工程实施拟采取的技术创新、市场推广措施。2.工程在今后3-5 年内预期取得的技术突破及经济社会效益）