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1、编号： 天津市高新新技术成成果转化化项目认 定 申申 请 书项目名称 项目单位 项目负负责人 局级主管部部门 申请日期 天津市高新新技术成成果转化化项目认认定办公公室印制制填 写 说说 明 一、本本表由项项目单位位(或申申请人)填写，填填写时必必须字迹迹端正，内内容真实实。 二、栏栏目名词词解释 1项目单单位：一一般指项项目纳税税人单位位，特殊殊情况另另议。 2主管部部门指局局级管理理部门：若无，填填项目单单位注册册地区县县科委及及“新技术术产业园园区、开开发区、保保税区管管委会科科技主管管部门”。 3经济性性质：指指项目单单位所有有制形式式-国国有企业业、集体企企业、股份合合作企业业、联营企
2、企业、有限责责任公司司、股份有有限公司司、私营企企业、港、澳澳、台商商投资企企业、外商投投资企业业、其他他企业。4法人形形式：企企业法人人或事业业法人。5核算形形式：财财务独立立核算或或非独立立核算。6科技人人员：可可包含科科技管理理人员。7项目单单位经营营情况：（1）纳税税总额：包括企企业增值值税、所所得税、营营业税合合计数。（2）科研研投入：指科研研开发年年度投入入经费。包包括项目目的研究究、设计计费用；样品、样样机试制制及中试试所必需需添置的的仪器、设设备等费费用；用用于引进进、消化化、吸收收而进行行二次创创新所需需投入的的费用等等。 8技术领领域：按按照天天津市当当前优先先发展的的高新
3、技技术产业业化重点点领域指指南填填写，填填到二级级领域。 10项目目来源：自行开开发、产产学研合合作、由由高校、科科研院所所引进、技技术转让让、其它它。11项目目水平：国际领领先、国国际先进进、国内内领先、国国内先进进。须附附有证明明。12列入入各类计计划：填填报所列列入的国国家或市市级有关关部门科科技发展展计划名名称。须须提供证证明材料料。13. 项项目转化化状况：上年已已有销售售收入，填填上年实实际，否否则填“0”。14. 格格式要求求：简表表五号仿仿宋，段段落行距距16；计划书书四号仿仿宋，段段落行距距25；表格内内字体小小四号仿仿宋，段段落行距距16。三、申请书书可从天天津市高高新技术
4、术成果转转化中心心网站上上下载。 网网址：htttp:/wwww.htttc.ccn表1 项目单单位基本本情况表表 (金额额单位：万元)项目单位法人代码企业法人代表情况姓 名性 别职 称身份证号码码电 话E-maiil联系地址邮 编注册地址邮 编联系电话传 真网 址经济性质法人形式核算形式高新技术企企业认定定情况是否证书编号注册资本其中外资比比例（）固定资产流动资金联系人姓 名部 门职 务电 话传 真E-maiil职工总数其中科技人人员高级中级初级单位用地面面积（）房屋建筑面面积（）纳 税所在地开户银行帐 号号主要业务范 围主要产品及其销售收 入入企业经营情况上年实际总收入纳税总额税后利润科研
5、投入年创汇(万万美元)今年预计总收入纳税总额税后利润纳税总额税后利润科研投入年创汇(万万美元)企业上年度度减免税税情况年创汇(万万美元)项目名称项 目负责人姓名性别出生年月技术职务职务学历留学国别院校毕业院校专业联系地址邮 编联系电话传 真手机E-MAIIL技术领域项目来源项目水平成果登记是否登记号列入各类科科技计划划名称知识产权状状 况类别权利人申请日期批准日期授权号（受受理号）成 果发明人成果评估价 值成果评估单 位项 目投资总额其 中中固定资产投投资其 中中流动资产资 金筹 措自 筹贷 款股 权 投投 资风 险 投投 资其它项目技术先进性及创新点项目获奖情情况及获获得国家家和本市资助情况
6、 表2. 项目基基本情况况表 (金额单单位：万万元)表2(续) 项目基基本情况况表(金额单位位：万元元)项目转化状况上年实际年产量年产值年销售收入入年上缴税金金其中增值税税其中营业税税其中所得税税年出口创汇汇(万美元)年税后利润润达产规模年产量年产值年销售收入入年上缴税金金年出口创汇汇(万美元)年税后利润润市场分析与预测项目转化计划概要及目标计划:目标:（转转化期累累计）产 量产 值销售收入工业增加值值利 润税 收创 汇新增就业 人人年份产 量( )销售收入(万元)净利润(万元)税 收(万元)创 汇(万美元)2007年年2008年年2009年年转化计划书书提纲一、 概述述简要说明项项目提出出的
7、背景景，项目目产品的的主要性性能和用用途，申申请单位位情况简简介及实实施该项项目的优优势。二、 技术术可行性性分析1项目技技术开发发状况、技技术特点点（关键键技术及及创新点点，项目依依据的原原理、技技术和工工艺路线线、需要要解决的的主要关关键技术术等内容容）。2与国内内外同类类产品技技术指标标综合对对比情况况。3. 如产产生“三废”排放，治治理方案案。三、项目实实施方案案（一）项目目转化内内容（二）项目目实施目目标1总体目目标：包包括项目目执行期期间（从项目目起始时时间到计计划完成成时间）计划投投资额、实实现的年年生产能能力、企企业资产产规模、企企业人员员总数和和因项目目实施而而新增就就业人数
8、数等。2经济目目标：包包括项目目计划完完成时累累计实现现的工业业增加值值、销售售收入、缴缴税总额额、净利利润、创创汇额等等（此目目标不是是指企业业指标，也也不是指指本项目目达到的的生产能能力，而而是指本本项目在在执行期期内可实实际累计计实现的的指标）。3技术、质质量指标标：包括括项目计计划完成成时达到到的主要要技术与与性能指指标(需需用定量量的数据据描述)、执行行的质量量标准、通通过的国国家相关关行业许许可认证证及企业业通过的的质量认认证体系系等。4阶段目目标：在在项目执执行期内内，每一一阶段应应达到的的具体目目标，包包括进度度指标、技技术开发发指标、资资金落实实额、生生产建设设情况、实实现的
9、销销售收入入等。每每一阶段段目标应应是比较较详细的的、可进进行考核核的定性性定量描描述。四、 市场场需求1概述项项目产品品在国内内及国际际市场发发展现状状及前景景预测，以以及在国国内及国国际市场场的竞争争能力和和市场占占有率。 2市场风风险分析析及应对对策略。五、 投资资估算及及资金筹筹措1项目投投资估算算：包括括固定资资产和流流动资金金两部分分。对项项目前期期已完成成投资和和新增投投资的使使用情况况进行分分析和估估算，并并列表说说明。2资金筹筹措方案案：说明明筹资渠渠道及到到位时间间。3投资使使用计划划：按项项目实施施年度说说明各阶阶段资金金用途、金金额及构构成。六、 经济济效益和和社会效效
10、益分析析1转化期期内项目目产品的的生产成成本、销销售收入入估算。2财务分分析：提提供财务务内部收收益率、贷贷款偿还还期、投投资回收收期、投投资利润润率、财财务净现现值等指指标。3不确定定性分析析：主要要进行盈盈亏平衡衡分析和和敏感性性分析，对对项目的的抗风险险能力做做出判断断。4财务分分析结论论（简要要概括）。5社会效效益分析析。七、项目实实施进度度计划按项目实施施年度详详细说明明各阶段段进度状状况、计计划任务务及经济济指标（包包括预期期实现的的产值、销销售收入入、交税税总额（将将其中的的营业税税、企业业所得税税、增值值税分列列）、净净利润等等）。八、项目负负责人、项项目组组组成人员员介绍（包
11、包含：姓姓名、性性别、出出生日期期、技术术职称、学学历、工工作单位位、主要要贡献）。 认定申请请书附附件目录录鉴定证书书、评估估报告（有有效期为为三年）成果查新新报告（一一年内有有效）技术检测测报告用户意见见企业法人人营业执执照及组组织机构构代码证证复印件件项目承担担单位财财务报表表复印件件(资产产负债表表、损益益表、现现金流量量表) 专利证书复复印件 软件著作权权登记证证书复印印件样品、样样机实物物照片特殊行业业：医疗疗器械、农农药、计计量器械械、压力力容器、邮邮电通信信等有特特殊行业业管理要要求的产产品必须须具有许许可生产产、销售售的批文文 医药类项目目：新药证证书复印印件临床试验验批文复
12、复印件免于专家家评审证证明材料料：证书、计计划本或或批文、科科技合同同验收报告告其他相关关材料： 项目负责人人保证与与承诺： 我谨代表项项目组全全体成员员保证：1.本申请请书提供供的材料料真实可可靠，不不存在知知识产权权争议；2.我们将将严格按按照项目目实施进进度计划划，采取取一切措措施确保保项目进进度和达达到预期期目标；3.若遇重重大变动动，一定定及时向向市项目目认定办办公室报报告并履履行程序序;5.其它：项目负责人人（签字字）： 年 月月 日主承担单位位承诺：1.优先提提供本项项目实施施所必须须的工作作条件、人人力资源源和物质质保障；2.严格按按照项目目经费预预算管理理项目资资金，确确保自
13、筹筹经费按按时到位位；3.认真协协调合作作单位关关系，督督促项目目组及时时报送项项目进度度报告和和按期实实施达产产；4.同意市市项目认认定办公公室在政政务公告告和对外外宣传中中使用本本项目的的基本信信息。5.其它： 单位位负责人人（签字字）： （单位位公章） 年年 月 日属简化程序序类推荐荐项目，请请在下列列相关类类别项内内打“”确认: 国家发发展改革革委立项项， 科技技部立项项，其它国国家计划划（ ）。 市发展展改革委委立项， 市科委计划项目， 市经委立项，其它市级级计划（ ）。 局级主管部部门审查查意见（无无上级主主管的单单位由注注册地区区县科技技主管部部门填写写）：负责人（签签字）： （单单位公章章） 年 月 日日