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1、临床诊疗指南管理档案科室：妇产科 年度：2021年总的术语，是指与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量任何1 项不符的、源自子宫腔的异常出血。二、FIGO正常和异常子宫出血相关术语、病因新分类系统表1 正常子宫出血(月经)与AUB术语的范围月经的临床评价指标周期频周期规律性(近1年的周期之间的变化)术语 月经频发 月经稀发 规律月经21 35 17 范围经期出血量不规律月经闭经经期延K 经期过短 月经过多 月经过少N7 7 3 8() ml5 mJ新术语：(1)慢性AUB:指近6个月内至少出现3次AUB,医师认为不需要紧急临床处理、 但需进行规范诊疗的AUBo急性AUB:指发生了严
2、重的大出血，医师认为需要紧急处理以防进一步失血的 AUB,可见于有或无慢性AUB病史的患者。4. FIGO将AUB病因分为两大类9个类型，按英语首字母缩写为 “PALM-COEINL “PALM”存在结构性改变、可采用影像学技术和(或)组织病理 学方法明确诊断，而“COETN”无子宫结构性改变。具体为:子宫内膜息肉(polyp)所致AUB(简称:AUB-P)、子宫腺肌病(adenomyosis) 所致AUB(简称:AUB-A)、子宫平滑肌瘤(leiomyoma)所致AUB(简称:AUB-L)、子宫内膜恶变和不典型增生(malignancyandhyperplasia)所 致AUB(简称:AUB
3、-M);全身凝血相关疾病(coagulopathy)所致AUB(简称:AUB- C)、排卵障碍(ovulatory dysfunction)相关的AUB(简称:AUB-0)、子宫内膜局部 异常(endometrial)所致 AUB(简称:AUB- E)、医源性(iatrogenic)AUB(简称:AUB- I)、未分类(not yetclassified)的AUB(简称:AUB-N)。AUB-L的肌瘤包括黏膜下(SM) 和其他部位(O)。三、AUB病因诊断流程.确定 AUB 的出血模式：流程见图 1注：A U B ：异常子宫出血图1 确定AUB的出血模式.月经频发、月经过多、经期延长、不规律月
4、经的诊断：流程见图2o注：性激发6项包括KSH、LH、催乳表（PRL）、雌二的（E?）、芈恻（T）、孕酮（P）：尸穴内膜 焙高危因表包括年龄N45岁、持续无排卵、肥胖；TSH ：促甲状腺表；BB F ：基础体温测定： IUD：虫内的育器；AUB：异常 户K出血；AUB-O：排卵障碍相关的AUB；LPD：黄体功能不 足：Al Rl：医源才（ B： l H：全号凝血相关疾病所致l B： Al HM：广门内膜忠生和 彳、族型增大所致AUB； Al B-E：广匕内膜局部斤总所致Al B；Al B-、：未分类的 MB: AUBP：广匕内膜息肉所致AUB；AUB-A：f*腺肌病所致Al B ； Al B-
5、L：尸白” 滑肌榴 所致AUB图2 月发、月经过多、经期延氏、不规律月孕仝日勺诊断流程图.月经过少:是AUB的1种出血模式，在临床上常见。其病因可由于卵巢雌激 素分泌缺乏、无排卵或因手术创伤、炎症、粘连等因素导致子宫内膜对正常量的 激素不反响。诊治流程见图3。月经过少注：性激生5项包恬F、ll LH催乳点（PKL） .雄二醇（E2）;OC:口服避孕药图3月经过少的诊治流程图.月经稀发:诊治流程见图4。注：BBT ：基础体温测定图4 月经稀发的诊治流程图. IMB:IMB指有规律、在可预期的月经之间发生的出血，包括随机出现和每个 周期固定时间出现的出血。按出血时间可分为卵泡期出血、围排卵期出血、
6、黄体 期出血。诊断流程见图5经间期出血 （95%有排卵）规范询问病史一排除妊娠、AUB-I注：BBT：基础体温测定；AUB-I：医源性 AUB： AUB-O： lh卵障碍相关的AUB; AUB-P： 子 营 内膜息肉所致 AUB ； AUB-A ： 了 占腺肌病所致 AUB ； ALJB-L：子色平滑 肌瘤所致AUB图5 经可期出血（I MB ）的诊断流程图四、AUB 9类病因的临床表现、诊断与处理1. AUB-P:子宫内膜息肉可单发或多发，AUB原因中21%39%为子宫内膜息肉。 中年后、肥胖、高血压、使用他莫昔芬（其他名称:三苯氧胺）的妇女容易出现。临 床上70%90%的子宫内膜息肉有AU
7、B,表现为IMB、月经过多、不规那么出血、 不孕。少数（。12.9%）会有腺体的不典型增生或恶变;息肉体积大、高血压是恶变 的危险因素。通常可经盆腔B超检查发现，最正确检查时间为周期第10天之前; 确诊需在宫腔镜下摘除行病理检查。2. AUB-A:子宫腺肌病可分为弥漫型及局限型（即为子宫腺肌瘤），主要表现为月经 过多和经期延长，局部患者可有IMB、不孕。多数患者有痛经。确诊需病理检 查，临床上可根据典型病症及体征、血CA125水平增高做出初步诊断。盆腔超 声检查可辅助诊断，有条件者可行MRI检查。治疗视患者年龄、病症、有无生育要求决定，分药物治疗和手术治疗。对病症较 轻、不愿手术者可以用海扶治
8、疗，海扶治疗后可放置LNG-IUS;对子宫大小大于 孕8周大小者可考虑GnRH-a与海扶、LNG-IUS联合应用。年轻、有生育要求 者可用GnRH-a治疗3月海扶治疗之后酌情给予辅助生殖技术治疗。3. AUB-L:根据生长部位，子宫平滑肌瘤可分为影响宫腔形态的黏膜下肌瘤与其 他肌瘤，前者最可能引起AUBo子宫肌瘤可无病症、仅在查体时发现，但也常 表现为经期延长或月经过多。黏膜下肌瘤引起的AUB较严重，通常可经盆腔B 超、宫腔镜检查发现，确诊可通过术后病理检查。治疗方案决定于患者年龄、病症严重程度、肌瘤大小、数目、位置和有无生育要 求等。AUB合并黏膜下肌瘤的妇女，宫腔镜或联合腹腔镜肌瘤剔除术有
9、明确的 优势。对以月经过多为主、已完成生育的妇女，短效口服避孕药和LNG-IUS可 缓解病症。有生育要求的妇女可采用GnRHa 米非司酮治疗36个月，待肌瘤 缩小和出血病症改善后自然妊娠或辅助生殖技术治疗。对严重影响宫腔形态的子 宫肌瘤可采用宫腔镜、腹腔镜或开腹肌瘤剔除术等。有生育要求的，不想开刀的 完全可以用海扶治疗。4. AUB- M:子宫内膜不典型增生和恶变是AUB少见而重要的原因。子宫内膜不 典型增生是癌前病变，随访13.4年癌变率为8%29%。常见于多囊卵巢综合征 (PCOS)、肥胖、使用他莫昔芬的患者，偶见于有排卵而黄体功能缺乏者，临床 主要表现为不规那么子宫出血，可与月经稀发交替
10、发生。少数为IMB,患者常有 不孕。确诊需行子宫内膜活检病理检查。对于年龄N45岁、长期不规那么子宫出血、 有子宫内膜癌高危因素(如高血压、肥胖、糖尿病等)、B超提示子宫内膜过度增 厚回声不均匀、药物治疗效果不显著者应行诊刮并行病理检查，有条件者首选宫 腔镜直视下活检。子宫内膜不典型增生的处理需根据内膜病变轻重、患者年龄及有无生育要求选择 不同的治疗方案。年龄40岁、无生育要求的患者建议行子宫切除术。对年轻、 有生育要求的患者，经全面评估和充分咨询后可采用全周期连续高效合成孕激素 行子宫内膜萎缩治疗，如甲羟孕酮、甲地孕酮等，36个月后行诊刮加吸宫(以 到达全面取材的目的)。如内膜病变未逆转应继
11、续增加剂量，36个月后再复查。 如果子宫内膜不典型增生消失那么停用孕激素后积极给予辅助生殖技术治疗。在使 用孕激素的同时，应对子宫内膜增生的高危因素，如肥胖、胰岛素抵抗同时治疗。 子宫内膜恶性肿瘤诊治参照相关的临床指南。5. AUB-C:包括再生障碍性贫血、各类型白血病、各种凝血因子异常、各种原因 造成的血小板减少等全身性凝血机制异常。有报道，月经过多的妇女中约13% 有全身性凝血异常。凝血功能异常除表现为月经过多外，也可有IMB和经期延 长等表现。有些育龄期妇女由于血栓性疾病、肾透析或放置心脏支架后必须终生 抗凝治疗，因而可能导致月经过多。尽管这种AUB可归为医源性范畴，但将其 归入AUB-
12、C更合适。月经过多患者须筛查潜在的凝血异常的线索，询问病史， 以下3项中任何1项阳性的患者提示可能存在凝血异常，应咨询血液病专家，包 括：(1)初潮起月经过多;(2)具备下述病史中的1条:既往有产后、外科手术后、或 牙科操作相关的出血;(3)下述病症中具备两条或以上:每月12次瘀伤、每月12 次鼻出血、经常牙龈出血、有出血倾向家族史。治疗应与血液科和其他相关科室共同协商，原那么上应以血液科治疗措施为主，妇 科协助控制月经出血。妇科首选药物治疗，主要措施为大剂量高效合成孕激素子 宫内膜萎缩治疗，有时加用丙酸睾酮减轻盆腔器官充血。氨甲环酸、短效口服避 孕药也可能有帮助。药物治疗失败或原发病无治愈可
13、能时，可考虑在血液科控制 病情、改善全身状况后行手术治疗。手术治疗包括子宫内膜切除术和子宫全切除 术。6. AUB-O:排卵障碍包括稀发排卵、无排卵及黄体功能缺乏，主要由于下丘脑-垂 体一卵巢轴功能异常引起，常见于青春期、绝经过渡期，生育期也可因PCOS、肥 胖、高催乳素血症、甲状腺疾病等引起。常表现为不规律的月经，经量、经期长 度、周期频率、规律性均可异常，有时会引起大出血和重度贫血。诊断无排卵最 常用的手段是基础体温测定(BBT)、估计下次月经前59 d(相当于黄体中期)血孕 酮水平测定。同时应在早卵泡期测定血LH、FSH、催乳素(PRL)、雌二醇(E2)、 睾酮(T)、促甲状腺素(TSH
14、)水平，以了解无排卵的病因。治疗原那么是出血期止血并纠正贫血，血止后调整周期预防子宫内膜增生和AUB 复发，有生育要求者促排卵治疗。止血的方法包括孕激素子宫内膜脱落法、大剂 量雌激素内膜修复法、短效口服避孕药或高效合成孕激素内膜萎缩法和诊刮。辅 助止血的药物还有氨甲环酸等(详见2009年“功血指南”)。调整周期的方法主要是 后半期孕激素治疗，青春期及生育年龄患者宜选用天然或接近天然的孕激素(如 地屈孕酮)，有利于卵巢轴功能的建立或恢复。短效口服避孕药主要适合于有避 孕要求的妇女。对已完成生育或近1年无生育计划者可放置LNG-IUS,可减少 无排卵患者的出血量，预防子宫内膜增生。已完成生育、药物
15、治疗无效或有禁忌 证的患者可考虑子宫内膜切除术或切除子宫。促排卵治疗适用于无排卵有生育要 求的患者，可同时纠正AUB,具体方法取决于无排卵的病因。7. AUB-E:当AUB发生在有规律且有排卵的周期，特别是经排查未发现其他原因 可解释时，可能是原发于子宫内膜局部异常所致。病症如仅是月经过多，可能为 调节子宫内膜局部凝血纤溶功能的机制异常;此外，还可仅表现为IMB或经期延 长，可能是子宫内膜修复的分子机制异常，包括子宫内膜炎症、感染、炎性反响 异常和子宫内膜血管生成异常。目前尚无特异方法诊断子宫内膜局部异常，主要 基于在有排卵月经的基础上排除其他明确异常后而确定。对此类非器质性疾病引起的月经过多
16、，建议先行药物治疗，推荐的药物治疗顺序 为:(1)LNGIUS,适合于近1年以上无生育要求者;(2)氨甲环酸抗纤溶治疗或非留 体类抗炎药(non-steroidalanti-inflammatory drugs, NS AID),可用于不愿或不能使 用性激素治疗或想尽快妊娠者;(3)短效口服避孕药;(4)孕激素子宫内膜萎缩治疗， 如快诺酮5 mg每日3次，从周期第5天开始，连续服用21 d。刮宫术仅用于紧 急止血及病理检查。对于无生育要求者，可以考虑保守性手术，如子宫内膜切除 术。8. AUB-LAUB-I指使用性激素、放置宫内节育器或可能含雌激素的中药保健品等 因素而引起的AUB。BTB指激
17、素治疗过程中非预期的子宫出血，是AUB-I的主 要原因。引起BTB的原因可能与所用的雌、孕激素比例不当有关。避孕药的漏 服那么引起撤退性出血。放置宫内节育器引起经期延长可能与局部前列腺素生成过 多或纤溶亢进有关;首次应用LNG-IUS或皮下埋置剂的妇女6个月内也常会发生 BTBo使用利福平、抗惊厥药及抗生素等也易导致AUB-I的发生。临床诊断需 要通过仔细询问用药历史、分析服药与出血时间的关系后确定。必要时应用宫腔 镜检查，排除其他病因。有关口服避孕药引起的出血，首先应排除漏服，强调规律服用;假设无漏服可通过 增加快雌醇剂量改善出血。因放置宫内节育器所致，治疗首选抗纤溶药物。应用 LNG-IU
18、S或皮下埋置剂引起的出血可对症处理或期待治疗，做好放置前咨询。9. AUB-N:AUB的个别患者可能与其他罕见的因素有关，如动静脉畸形、剖宫产 术后子宫瘢痕缺损、子宫肌层肥大等，但目前尚缺乏完善的检查手段作为诊断依 据;也可能存在某些尚未说明的因素。目前暂将这些因素归于“未分类(AUB-N)”。 动静脉畸形所致AUB的病因有先天性或获得性(子宫创伤、剖宫产术后等)，多 表现为突然出现的大量子宫出血。诊断首选经阴道多普勒超声检查，子宫血管造 影检查可确诊，其他辅助诊断方法有盆腔CT及MRI检查。治疗上，有生育要 求的患者，出血量不多时可采用口服避孕药或期待疗法;对于出血严重的患者， 首先维持生命
19、体征平稳，尽早采用选择性子宫动脉血管栓塞术，但有报道，术后 妊娠率较低。无生育要求者，可采用子宫切除术。剖宫产术后子宫瘢痕缺损所致AUB的高危因素包括剖宫产切口位置不当、子宫 下段形成前行剖宫产手术及手术操作不当等，常表现为经期延长。推荐的诊断方 法为经阴道超声检查或宫腔镜检查。治疗上，无生育要求者使用短效口服避孕药 治疗，可缩短出血时间;药物治疗效果不佳时，可考虑手术治疗。对于有生育要 求者，孕前应充分告知有妊娠期子宫破裂风险。手术治疗包括宫腔镜下、腹腔镜下、开腹或经阴道行剖宫产子宫切口憩室及周围瘢痕切除和修补术。本指南参照妇产科学第九版（谢幸、孔北华、段涛等主编）6、子宫疤痕憩室（CSD）
20、一、 定义指先前子宫下段剖宫产术后的子宫切口由于愈合缺陷出现在切口处与宫腔相 通的一个凹陷（切口处子宫肌层大局部别离）二、病因近年来，随着剖宫产率的升高，剖宫产后子宫切口疤痕处憩室形成的报道增 多，成为子宫疤痕憩室的主要病因。（1）剖宫产手术相关因素：a、剖宫产切口选择过高或过低；b、剖宫产时切 口撕裂、切口对合不良、切口缺血、切口出血等；c、手术缝合时将内膜带入伤 口内，术后切口处形成一薄弱处，子宫内膜及肌层呈疝状逐渐向外突出形成憩室;L剖宫产次数。（2）感染因素（3）子宫内膜子宫切口异位：（4）切口愈合不良（5）丝线、胎盘残留三、临床表现异常阴道流血（发生率最高，通常月经周期无明显改变）月
21、经期延长：经量 无明显增多，月经淋漓不尽；经间期不规那么阴道流血：可表现为各种形式， 甚至可表现为大出血、休克、性交后出血其他表现：持续性下腹隐痛、周期性下腹痛、继发不孕等。四、诊断：影像学检查是本病最重要的检查手段，（1）超声；（2）造影；（3）宫腔镜检查：金标准。五、治疗；（1） 口服避孕药（0C） 口服OC3-6个周期，多数患者服药期间异常阴道流血病症改善，但停药后复发。（2）手术治疗本指南参照中华妇产科杂志.2019,54 （3）优点缺点小结全子宫切 除彻底解决问题创伤大、丧失生育功能 多数患者难以接受可用于无生育 要求的患者腹式疤痕 憩室切除术解除病因二次开腹，创伤相对大适合无微创手
22、 术条件的地区宫腔镜下 疤痕憩室 切除微创、可直视病 变部位、手术时 间短无法缝合，未能对憩室进行真 正的修补，虽去除了憩室，但 却扩大了薄弱处面积，从理论 上该法术后有远期复发甚至加 重的可能性手术简单，但疗效待定阴式疤痕 憩修补术 切除创伤小，腹部无 疤痕，可解除病 因手术野暴露困难，对术者阴式 手术技巧要求高。术中损失膀 胱、直肠等临近器官风险增加应用前景好7、宫颈癌一、概述宫颈癌是全球妇女中仅次于乳腺癌和结直肠癌的第3个常见的恶性肿瘤，在开展中国家是仅次于乳腺癌居第2位常见的恶性肿瘤，是最常见的女性生 殖道恶性肿瘤。二、诊断（一）病因学持续的高危型人乳头瘤病毒（HPV）感染是宫颈癌及癌
23、前病变的首要因素。我国 常见的高危型HPV包括16、18、31、33、45、52、58等。HPV主要通过性生活 传播。（二）临床表现1、病症早期宫颈癌常无明显病症和体征，子宫颈管型患者因宫颈外观正常易漏诊 或者误诊，随着病变开展主要为接触性阴道出血、阴道排液。晚期肿瘤侵蚀组 织可出现大量阴道出血，组织腐烂坏死可有恶臭味。侵犯邻近器官及神经可出 现相应的病症。2、体征 宫颈局部可见癌灶，病变向外生长呈菜花状、向内生长侵犯宫颈、子 宫，局部增大变硬呈桶状，组织溃烂脱落那么形成空洞。肿瘤浸润、转移所形成 的病灶可出现相应的体征。（三）、宫颈癌的分类和分期1、组织病理学类型：原位鳞状细胞癌；鳞状细胞癌
24、；原位腺癌；宫颈内膜腺癌；透 明细胞腺癌；腺鳞癌；小细胞癌；未分化癌。2、组织病理学分级Gx分级无法评估G1高分化G2中分化G3低分化或未分化宫颈癌的分期FIGO 分期I癌灶局限在宫颈（是否扩散至宫体不予考虑）I A仅在显微镜下可见癌灶，肿瘤浸润深度5mmI Al浸润深度3mmIA2浸润深度3mm, 5mmI B浸润癌浸润深度殳mm,（超过IA期），癌灶仍局限在子宫颈IBl间质浸润深度N5mm,癌灶最大径线V2cmIB2癌灶最大径线N2cm, 4cmIB3癌灶最大径线N4cmII癌灶超越子宫，但未达阴道下1/3或未达骨盆壁IIA侵犯阴道上2/3,无宫旁组织浸润IIAl癌灶最大径线4cmIIA2
25、癌灶最大径线24cmIIB有宫旁浸润，未达盆壁III癌灶累及阴道下1/3和（或）扩展到骨盆壁，和（或）引起肾肾 盂积水或肾脏无功能和（或）累及盆腔和（或）主动脉旁淋巴结IIIA癌灶累及阴道下1/3,没扩展到骨盆壁IIIB癌灶扩展到骨盆壁，和（或）引起肾肾盂积水或肾脏无功能IIIC不管肿瘤大小和扩散程度，累及盆腔和（或）主动脉旁淋巴结注 明r （影像学）或P （病理）证据IIIC1仅累及盆腔淋巴结ITIC2主动脉旁淋巴结转移IV肿瘤侵犯膀胱或直肠粘膜（活检证实）和（或）超出真骨盆（泡状 水肿不分为W期）IVA转移至邻近器官IVB肿瘤发生远处转移注：子宫颈癌FIGO 2018分期标准属于手术病理分
26、期系统，但考虑到各地 区各单位的医疗条件和技术水平的差异，允许将临床检查和影像学检查结果纳入 分期标准，并强调最后的分期必须注明所采用的方法。相比于2009版分期系统， 子宫颈癌FIGO 2018分期系统主要包括以下几点变化：I A期：只考虑肿 瘤浸润深度水平扩展范围和淋巴脉管间隙浸润均不改变分期。IB期：但根 据肿瘤最大径线进一步细分：IB1、IB2期，IB3期。HA期：与2009版 标准基本一致，但在HA1期和HA2期的分界点上有调整，病灶最大径线= 4.0 cm 时，由2009版的H A1期改为H A2期。IH期：增加了HI C期。无 论肿瘤的大小与范围，盆腔和（或）腹主动脉旁淋巴结受累
27、被确定为HIC期。 三、临床分期所需辅助检查1、病史与体检；2、仍采用国际妇产科联盟（FIGO）临床分期，在该分期中，辅助检查仅限于阴 道镜检查、活检、宫颈锥切术、膀胱镜和直肠乙状结肠镜检查。影像学和手术 分期不纳入评估。CT、MRK联合PET-CT和手术分期常常用于指导治疗方案设 计。四、治疗表2宫颈癌初始治疗手术切除范围子宫切除术类型宫荀切除术类型工程单纯子宫切除（A 型）次广泛性子宫 切除术型）保存神经的广泛性子宫 切除术（C型）单纯宫颈切除术广泛性宫颈切除术适应证I AI期I A1期伴脉管浸润I B1-2期和选择性U A期HSIL和 I A1 期I A2期和I BI期晴癌病灶和I A2
28、期直径2 c m目的治疗徽小浸润治疗小病灶治疗大病灶治疗徽小浸润并保治疗选择性I B1和1A2期留生育功能并保存生育功能子宫体切除切除切除保存保存即巢选择性切除选择性切除选择性切除保存保存宫颈切除切除切除切除切除阴道切峥不切除切除1 2 cm切除阴道上1/4-1/3不切除切除阴道上1/4-1/3输尿管未涉及通过间韧带打F遂道通过湎韧带打隆道未涉及通过周韧带打应道主韧带贴近子宫及宫颈 输尿管进入阔韧带 骨盆壁处切断宫颈旁切断骨盆壁处切断旁切断处切断宫舐韧带宫颈旁切断局部切除紧贴髓骨切断宫颈旁切断紧贴髓骨切断膀胱别离至宫颈外口别离至阴道上段别离至阴道中段别离至相膜反折别离至相谟反折直肠未涉及别离至
29、宫硒下别离至阴道中段下别离至度摆反折别离至腹膜反折上方手术途径开腹或腹性镜开腹、罹在镜.开腹、腹腔镜经阴道羟阴道、开腹.腹腔镜（一）宫颈癌的分期与治疗方式的选择1 .宫颈镜下浸润癌（微小浸润癌）即I A期，由于I A期肿瘤的判定依据显微镜下测量，咬取活检标本不能包含全 部病变，无法进行病变范围的测量，故正确诊断需行锥切活检，准确地诊断I A 期宫颈癌需对切缘阴性的锥切标本进行细致的病理检查。I A1期无生育要求者可行筋膜外全子宫切除术（I型子宫切除术）。如患者有 生育要求，可行宫颈锥切术，切缘阴性那么定期随访。因IA1期淋巴结转移率.科室常见病目录及指南1 .科室临床操作目录及规范1%,目前认
30、为I Al期无需行淋巴结切除术。如淋巴脉管间隙受侵可行宫颈锥 切术（切缘阴性）或改良根治性子宫切除术并实施盆腔淋巴结切除术。IA2期宫颈癌淋巴结转移率约为3%5%,可行次广泛子宫切除术（II型改良根 治性子宫切除术）加盆腔淋巴结切除术。要求保存生育功能者，可选择宫颈锥 切术（切缘阴性）或根治性宫颈切除术及盆腔淋巴结切除术（对于有生育要求 的患者建议转上级医疗单位实施根治性宫颈切除术）。2.宫颈浸润癌（1）ibk iiai期：采用手术或放疗，预后均良好。手术方式为m型根治性 子宫切除术和盆腔淋巴结切除术士腹主动脉淋巴结取样术。术后有复发高危因 素（宫旁受侵、深间质浸润或淋巴结转移）需辅助同步放化
31、疗（5FU+顺粕或单 用顺柏），具有中危因素行术后放疗士同步化疗，以减少盆腔复发、改善生存 率。要求保存生育功能者，如宫颈肿瘤直径不超过2cm,可选择根治性宫颈切 除术加盆腔淋巴结切除术土腹主动脉淋巴结取样术。（2） IB2、IIA2 （病灶4cm）期：可选择的治疗方法有：a同步放化疗；b根 治性子宫切除及盆腔淋巴清扫、腹主动脉淋巴结取样、术后个体化辅助治疗；c 同步放化疗后辅助子宫切除术。目前有些地区仍然应用新辅助化疗后手术的治 疗方案。（3） HB1VA期：同步放化疗（4） WB期：以系统治疗为主，支持治疗相辅助，局部患者可联合局部手术或 个体化放疗。（二）放疗（送外院）适用于各期宫颈癌。
32、放疗包括体外照射和近距离放疗及二者联合应用。研究表 明同步放化疗较单纯放疗提高了疗效，降低了复发风险。早期宫颈癌患者手术 后如存有手术切缘不净、宫旁受侵、淋巴结转移等高危因素，术后需辅助放、 化疗。术中或术后如发现肿瘤大、深部间质受侵和（或）脉管间隙受侵等危险 因素，那么术后需辅助放疗和或同步放化疗。（三）化学治疗化疗在宫颈癌治疗中的作用越来引起重视，主要应于用放疗时单药或联合化疗 进行放疗增敏，即同步放化疗。另外，还有术前的新辅助化疗以及晚期远处转 移、复发患者的姑息治疗等。治疗宫颈癌的有效药有顺伯、紫杉醇、5-氟尿喀 咤、异环磷酰胺、吉西他滨、拓扑替康等。又可以分为同步放化疗、新辅助化 疗
33、、姑息化疗。五、随访对于新发宫颈癌患者应建立完整病案和相关资料档案，治疗后定期随访监测。 具体内容如下：治疗结束最初2年内每3个月1次、第35年每6个月1次、然后每年随诊1 次。II期以上患者治疗后36个月复查时应全身MRI或CT检查评估盆腔肿瘤 控制情况，必要时行PET-CT检查。宫颈或阴道细胞学检查，根据临床病症提示 行必要的实验室检查及其他影像学检查。连续随诊5年后根据患者情况继续随 诊。诊疗流程：本指南参照妇产科学第九版（谢幸、孔北华、段涛等主编）及2020NCCN 宫颈癌临床实践指南。8、子宫内膜癌一、概述子宫内膜癌为女性生殖道常见的恶性肿瘤之一,近年来发病率有上升趋势。本病多发生于
34、绝经后或更年期妇女，少数可发生在40岁以下年轻妇女。二、子宫内膜癌的病理类型内膜样癌；浆液性癌；粘液腺癌；透明细胞癌；癌肉瘤三、诊断2.发病年龄70%75%的患者为绝经后妇女，平均年龄约60岁。2.病症）阴道流血：少数早期子宫内膜癌可能无任何病症，临床上难以发现。但90%子宫内膜癌的主要病症为各种阴道流血。1）绝经后阴道流血绝经后阴道流血为子宫内膜癌患者的主要病症90%以 上的绝经后患者以阴道流血病症就诊。阴道流血于肿瘤早期即可出现，因此，初 次就诊的子宫内膜癌患者中早期患者约占70%o2）月经紊乱：约20%的子宫内膜癌患者为围绝经期妇女，40岁以下的 年轻妇女仅占5%10%。患者可表现为月经
35、周期紊乱，月经淋漓不尽甚至阴 道大量出血。（2）阴道异常排液：早期可为少量浆液性或血性分泌物。晚期因肿瘤体积 增大发生局部感染、坏死，排出恶臭的脓血样液体。（3）疼痛：多为下腹隐痛不适，可由宫腔积脓或积液引起，晚期那么因病 变扩散至子宫旁组织韧带或压迫神经及器官，还可出现下肢或腰舐部疼痛。其 他：晚期患者可触及下腹部增大的子宫，可出现贫血、消瘦、发 热、恶病质等全身衰竭表现。1） 体征早期患者盆腔检查大多正常，有些患者子宫质地可稍软。晚期可有子宫 增大，合并宫腔积脓可有压痛，癌灶侵犯周围组织时，子宫固定或于宫旁触 及不规那么结节状物。4、辅助检查子宫内膜癌的辅助诊断技术包括经腹或经阴道超声（绝
36、经后妇女内膜厚度 5mm,应进行子宫内膜活检）、MRI、 CT、PET-CT检查、诊断性刮宫、宫腔镜等。血清肿瘤标记物检查也有助于 鉴别良恶性病变但最终确诊需要依赖病理学检查。四、分期根据FIGO 2009子宫内膜癌分期标准。分期定义I肿瘤局限于子宫体1 a肿瘤浸润深度v 1/2肌层lb肿瘤浸润深度N1/2肌层II肿瘤侵犯宫颈间质，但无宫体外蔓延III肿瘤局部和（或）区域扩散Illa肿瘤累及浆膜层和（或）附件Illb阴道和（或）宫旁受累Ilic盆腔淋巴结和（或）腹主动脉旁淋巴结转移III cl盆腔淋巴结阳性IIIc2腹主动脉旁淋巴结阳性和（或）盆腔淋巴结阳 性IV肿瘤侵及膀胱和（或）直肠黏膜，
37、和（或）远 处转移Wa肿瘤侵及膀胱或直肠黏膜IVb远处转移，包括腹腔内和（或）腹股沟淋巴结 传移五、治疗子宫内膜癌治疗原那么：子宫内膜癌的治疗以手术治疗为主，辅以放疗、 化疗和激素等综合治疗。治疗方案应根据病理诊断和组织学类型，以及患者 的年龄、全身状况、有无生育要求、有无手术禁忌证、有无内科合并症等综合评 估以制订治疗方案。（一）外科治疗1、全面分期手术及辅助治疗方式选择（1）临床1期（子宫内膜癌局限于子宫体）：进入盆腹腔后首先行腹 腔冲洗液细胞学检查；术式：筋膜外全子 宫双附件切除术土盆腔及腹主动 脉旁淋巴结切除术；根据术后病理明确手术病理分期及辅助治疗的应用。（2）临床n期（子宫内膜癌侵
38、犯宫颈间质）：进入盆腹腔后首先行腹 腔冲洗液细胞学检查；术式：广泛性/改良广泛子宫切除术+双侧附件切除 术+盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除术 根据术后病理明确手术病理分期及 辅助治疗的应用。（3）临床ni期及以上：应以综合治疗为主。建议行包括子宫+双附件切 除在内的肿瘤细胞减灭术。手术目标是尽可能到达没有肉眼可测量的病灶；也 可考虑新辅助化疗后再手术病变超出子宫但局限在盆腔内（转移至阴道、膀胱、 肠/直肠、宫旁、淋巴结）无法手术切除者，可行外照射放疗 和（或）阴道近 距离放疗土全身治疗，也可单纯化疗后再次评估是否可以手术治疗，或者根据治疗 效果选择放疗。病变超出腹腔或转移到肝脏者，可行化疗和（或）
39、外照射放疗和（或） 激素治疗，也可考虑姑息性子宫+双附件切除术。（4）n型子宫内膜癌：包括浆液性腺癌，透明细胞癌及 癌肉瘤。其治 疗遵循卵巢癌的手术原那么和方式。除包括腹水细胞学检查、全子宫双附件切 除术及盆腔淋巴结和腹主动脉旁淋巴结切除术外，还应行大网膜切除术及腹 膜多点活检。如为晚期，那么行肿瘤细胞减灭术。2、年轻子宫内膜癌患者是否保存卵巢：对于年轻患者，如果要求保存卵巢，那么 须符合以下条件：年龄40岁；患者要求保存卵巢；IA期，高分化；腹 腔冲洗液细胞学阴性；术前和术中评估无可疑淋巴结转移；具有随访条件。（二）放疗（送外院）对于不能手术的子宫内膜癌可行根治性放疗，包括体 外放疗联合近距
40、离放 疗。放射治疗在子宫内膜癌中常为对术后患者的辅助治疗。（三）全身化疗和激素治疗1、全身化疗主要应用于晚期（inw期）或复发患者以及 特殊病理类型患 者。近年来也用于一些具有高危因素（IB煦G3）的早期患者的术后辅助治疗。2、激素治疗激素治疗包括甲地孕酮及他莫昔芬(两者可交替使用)(四)保存生育功能患者指征和方法保存生育功能只适用于子宫内膜样腺癌。符合以下所有条件才能保存生育功 能：分段诊刮标本经病理专家核实，病理类型为子宫内膜样腺癌，G1级。MRI检查(首选)或 经阴道超声检查发现病灶局限于子宫内膜。影像学 检查未发现可疑的转移病灶无药物治疗或妊娠的禁忌诬经充分解释 患 者了解保存生育功能
41、并非子宫内膜癌的标准治疗方式并在治疗前咨询生殖 专家。对合适的患者进行遗传咨询或基因检测。可选择甲地孕酮、醋酸甲羟 孕酮和左快诺孕酮宫内缓释系统治疗。最常用的口服孕激素包括醋酸甲羟孕 酮(250500mg,每日口服)或醋酸甲地孕酮(160mg/d,分2或4次每天)。 治疗期间每36个月分段诊刮或取子宫内膜活检，假设子宫内膜癌持续存在 612个月，那么行全子宫+双附件切除+手术分期，术前可考虑行MRI检查； 假设6个月后病变完全缓解，鼓励患者受孕，孕前持续每36个月进行内膜 取样检查；假设患者暂无生育计划，予孕激素维持治疗及定期监测。完成生育 后或内膜取样发现疾病进展，即行全子宫+双附件切除+手
42、术分期。六、随访前2-3年每3月随访1次，3年后每6个月1次，5年后每年1次。本指南参照子宫内膜癌诊治规范(2018年版)9、卵巢肿瘤(1)卵巢囊肿一、 概述卵巢囊肿(Ovarian cyst)是指卵巢的良性肿瘤，是最常见的妇科疾病。可发 生于任何女性年龄，以生育期为多见。患者通常无明显病症，多在查体时偶然发 现。临床上病情开展较缓慢，随囊肿的缓慢增大，常有月经紊乱、腹胀腹痛等表 现。二、分类1 .非肿瘤性卵巢囊肿(The tumor ovarian cyst)：也叫做功能性囊肿 (Functional cysts),卵巢瘤样病变：这是最常见的囊肿。妊娠黄体瘤(Pregnancy luteom
43、a) 卵巢间质增生(Ovarian stromal hyperplasia) 卵泡膜细胞增生 (Theca cell hyperplasia) 卵巢重度水肿(Ovary severe edema) 单发性、多 发性滤泡囊肿，黄体囊肿(Corpus luteum cyst),多发性黄素化滤泡囊肿、多发 性黄体等等，其中滤泡囊肿、黄体囊肿最常见。发生在排卵周期的育龄妇女，单 侧，壁薄，直径多125px,罕见超过200pxo可暂行观察或口服避孕药。但不管 用药与否，通常会在三个月内自行消失。2 .肿瘤性卵巢囊肿(Tumor ovarian cyst)：观察三个月后仍然存在的可能是 属于肿瘤性的卵巢囊
44、肿，准确的说它属于卵巢肿瘤，既然是肿瘤就有良性和恶性, 囊性、实性之分。临床上，在卵巢组织发生学基础上又分为四类：上皮性肿瘤、 生殖细胞肿瘤、性索间质肿瘤及转移性肿瘤。因为卵巢位于骨盆腔内，位置较深, 早期常无明显病症，为人们所忽视，并且不容易早期发现。因此一旦确定是卵巢 肿瘤，如浆液性囊腺瘤、粘液性囊腺瘤、良性囊性畸胎瘤等，虽大多为良性，但 有转化为恶性的可能，因此均需早期诊断、早期手术切除。3 .子宫内膜异位囊肿(Endometriosis cysts)(巧克力囊肿)：比拟特殊的一 类卵巢囊肿，子宫内膜异位病灶可以侵犯身体的任何一个部位，卵巢巧克力囊肿 是指异位子宫内膜长在卵巢内，在卵巢内
45、形成大量黏稠咖啡色像巧克力状的液 体。虽然是良性疾病，却有增生、浸润、转移及复发等恶性行为。此类卵巢囊肿 是25-45岁的生育年龄妇女最常见的疾病之一，发病率为10-15%04 .输卵管卵巢囊肿(Oviduct ovarian cyst)三、病理生理根据卵巢的组织发生来分类，真正意义上的卵巢肿瘤可分为：上皮性肿瘤(Epithelial tumors)：约占全部肿瘤的50-70%,来源于卵 巢外表的生发上皮，而生发上皮来自原始的体腔上皮，具有分化为各种苗勒上皮 的潜能，假设向输卵管上皮分化，形成浆液性肿瘤，向宫颈粘膜分化，形成粘液性 肿瘤，向子宫内膜分化，形成子宫内膜样肿瘤，因此有浆液性和粘液性
46、及混合性 上皮生发肿瘤，恶变率较高。生殖细胞瘤(Genn cell tumors)：占卵巢肿瘤的20-40%,生殖细胞来源 于生殖腺以外的内胚叶组织，在其发生、移行及发育过程中，均可发生变异，形 成肿瘤，生殖细胞有发生多种组织的功能。未分化者为无性细胞瘤，胚胎多能者 为畸胎瘤，向胚外结构分化为内胚窦瘤、绒毛膜上皮癌。性索间质肿瘤(Sex cord stromal tumor)：约占卵巢肿瘤的5%,该类肿 瘤较为复杂。性索间质来源于原始体腔的间叶组织，可向男女两性分化。性索向 上皮分化可形成颗粒细胞瘤或支持细胞瘤，向间质分化可形成卵泡膜细胞瘤或间 质细胞瘤。此肿瘤常有内分泌功能，又称功能性卵巢肿
47、瘤。转移性的卵巢肿瘤(Metastatic ovarian tumors)：占卵巢肿瘤的5T0%, 多原发于胃肠道、乳腺及生殖器官。四、临床表现卵巢功能性囊肿，如：卵泡囊肿、黄体囊肿、黄素囊肿、多囊卵巢，患者一 般没有任何感觉或不适，少数人可能会有月经失调、痛经、不育等，多因其它原 因就医检查时意外发现。炎症性卵巢囊肿患者有流产或产褥病史，常有发热、下腹痛，阴道异常排液, 白带异常且有味。卵巢巧克力囊肿又名卵巢子宫内膜异位囊肿患者常有进行性加重的痛经、性 交痛、不孕以及月经失调。五、常见并发症：蒂扭转、破裂、感染、恶变。六、诊断一旦发现卵巢囊肿，应尽早确定其为肿瘤性的囊肿还是非肿瘤性的囊肿。可 依据肿瘤生