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1、病程记录2011 年 07 月 20 日 21： 01： 27*,男，4岁3月。因“咳嗽2天”入院。患儿2天前可疑受凉后开始咳嗽，阵发性发作，有痰声，不易咳出，偶有气 喘，无发热，无流涕，无皮疹，无呕吐、腹泻，予阿奇霉素口服治疗后，效果欠佳，仍咳嗽，今日为求进一步诊治， 故来本院，门诊拟“支气管肺炎”收入院。患儿起病来精神尚可，进食尚可，睡眠好，尿便无异常。入院查体：神清， 精神尚可，全身皮肤无皮疹，浅表淋巴结无肿大。咽部充血，呼吸稍促，双肺呼吸音粗糙，可闻及中量细湿罗音、痰 鸣音。心音有力，心律齐，未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未及，肠鸣音正常，神经系统无异常。初步诊断：支气管肺 炎。诊断依据：
2、咳嗽，双肺呼吸音粗糙，可闻及少量细湿罗音、痰鸣音。诊疗方案：查血常规、咽拭子培养、MP-DNA、（此为首次病程录，不能复制到胸片、降钙素原及超敏C反响蛋白等，予头抱米诺、热毒宁、水维脂维等治疗。 日常病程录里面）高翔羽/杨波2011年07月21日10： 34高翔羽主任医师查房记录*,男，4岁3月，因“咳嗽2天“，门诊拟”支气管肺炎”收入院。予头抱米诺、氨曲南、澳己新等治疗。现患儿一般 情况可，咳嗽减轻，无发热,无流涕，无皮疹，无呕吐、腹泻，尿便无异常。查体：神清，精神尚可，全身皮肤无皮 疹，浅表淋巴结无肿大。咽部充血，呼吸稍促，双肺呼吸音粗糙，细湿罗音、痰鸣音稍减少。心音有力,心律齐，未 闻及
3、杂音。腹软，肝脾肋下未及，肠鸣音正常，神经系统无异常。昨日检查回报:血常规:白细胞3.63* 109/L,中性粒细 胞百分率23.6%。血生化未见明显异常。高翔羽主任医师查房认为:患儿诊断：支气管肺炎。依据：咳嗽，双肺呼吸音粗糙，可闻及少量细湿罗音、痰鸣音。诊断明确。目前患儿治疗有效，继续稳固。（注：可以复制首次病程记录，但请务必修改划线局部！）请务必修改划线局部！）（此为入院第二天病程记录）高翔羽/杨波2011 年 07 月 22 日 11： 06 患儿一般情况可，偶咳嗽，无发热，无气喘，无流涕，无皮疹，无呕吐、腹泻，进食尚可，睡眠好，尿便无异常。查 体：神清，精神尚可，全身皮肤无皮疹，浅表
4、淋巴结无肿大。咽部充血，呼吸稍促，双肺呼吸音粗糙，细湿罗音、痰 鸣音明显减少。心音有力，心律齐，未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未及，肠鸣音正常，神经系统无异常。胸片检查回 报：支气管肺炎，支持诊断。尿巨细胞病毒DNA阳性，结合临床，暂无需特殊治疗，密切监测随访。咽拭子沙眼衣原 体DNA阴性。粪便常规无异常。目前患儿治疗有效，继续稳固。杨波2011 年 07 月 25 日 11： 02患儿一般情况可，偶咳嗽，无发热，无气喘，无流涕，无皮疹，无呕吐、腹泻，进食尚可，睡眠好，尿便无异常。查 体：神清，精神尚可，全身皮肤无皮疹，浅表淋巴结无肿大。咽部充血，呼吸稍促，双肺呼吸音粗糙，未闻及湿罗音、 痰鸣音。
5、心音有力，心律齐，未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未及，肠鸣音正常，神经系统无异常。目前患儿治疗有效, 继续稳固。杨波2011 年 07 月 28 日 10： 04患儿一般情况可，无咳嗽，无发热，无皮疹，无气喘，无吐泻，纳可，二便无异常。查体：神清，精神可，全身皮肤 无皮疹，浅表淋巴结无肿大。咽不红，双肺呼吸音清晰，未闻及杂音。心音有力，心律齐，未闻及杂音。腹软，肝脾 肋下未及，肠鸣音正常，神经系统无异常。目前患儿病情平稳，已达临床治愈，予以出院。嘱勿受凉。杨波本卷须知：1、请务必将阳性体征（如肺炎患儿的肺部体征）复制到“入院记录”的“体格检查”中！2、病程记录一般包括的工程及书写顺序：变化的病症及
6、体征、回报的辅检及分析、医嘱的改动及理由。3 一般患儿入院前3天每天至少记一次。以后至少每3天记录一次。超过一周要再记一次“高翔羽主任医师查房记录”。病历书写标准P89:假设采取抢救措施后，应写“抢救记录、内容包括危重病名称、主要病情、抢救起始时间、 抢救措施、抢救结果、参加抢救的医务人员姓名及职称。病历书写标准P93:假设确诊困难或疗效不佳，应写“疑难病例讨论记录: 尽量分行书写，内容包括讨论日期、 主持人及参加人员姓名、职称，病情简介，诊治难点，与会者讨论要点。出院记录入院时情况：（默认与首次病程记录相同，故无需修改！）*,男，4岁3月。因“咳嗽2天”入院。患儿2天前可疑受凉后开始咳嗽，阵
7、发性发作，有痰声，不易咳出，偶有气 喘，无发热，无流涕，无皮疹，无呕吐、腹泻，予阿奇霉素口服治疗后，效果欠佳，仍咳嗽，今日为求进一步诊治， 故来本院，门诊拟”支气管肺炎”收入院。患儿起病来精神尚可，进食尚可，睡眠好，尿便无异常。入院查体：神清， 精神尚可，全身皮肤无皮疹，浅表淋巴结无肿大。咽部充血，呼吸稍促，双肺呼吸音粗糙，可闻及少量细湿罗音、痰 鸣音。心音有力，心律齐，未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未及，肠鸣音正常，神经系统无异常。住院经过：入院后查血常规：白细胞15X10-9/L,中性粒细胞85%,咽拭子培养及MP-DNA无异常，胸片提示“支气管 肺炎 给予头施米诺、氨曲南、澳己新等治疗。咳喘
8、消失，无发热，复查胸片：与前片相比，明显好转。目前患儿病 情平稳，已达临床治愈，予以出院。出院情况：（与最后一次病程记录相同）患儿一般情况可，无咳嗽，无发热，无皮疹，无气喘，无吐泻，纳可，二便无异常。查体：神清，精神可，全身皮肤 无皮疹，浅表淋巴结无肿大。咽不红，双肺呼吸音清晰，未闻及杂音。心音有力，心律齐，未闻及杂音。腹软，肝脾 肋下未及，肠鸣音正常，神经系统无异常。目前患儿病情平稳，已达临床治愈，予以出院。出院医嘱： 勿受凉。 不适。随诊。需要“鉴别诊断”的病程记录：*,男，6岁。因”发抽搐5分钟”入院。门诊拟“病毒性脑炎、上呼吸道感染”收入院。入院后给予头抱米诺、神经节 昔脂、利巴韦林等
9、治疗。患儿昨日中午抽搐一次，表现与第一次类似。给予安定、甘露醇等治疗，未再抽搐。患儿不 发热、无头痛，无呕吐，睡眠好，纳佳，尿便无异常。查体：神清，精神可，全身皮肤无皮疹，浅表淋巴结无肿大。 咽部充血，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音。心音有力，心律齐，未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未及，肠鸣音正常, 神经系统无异常。昨日检查回报示：头颅CT示：脑内未见明确灶性病变，所见右侧筛窦炎症。生化、血常规、脑脊液 常规、生化、涂片均无异常。脑电图：中度异常，慢波增多，未见癫痫波。高翔羽主任查房认为：诊断考虑：1、癫痫、 全身强直性发作、原发性。依据：两次抽搐，表现类似，不伴发热，抽搐间隙无神经系统异常病症和
10、体征；发作类型 呈全身强直性发作；围产期无缺氧、无产伤，患儿现智力运动发育正常，头颅CT结果无异常。故考虑此诊断。家长暂 拒查24小时动态脑电图进一步明确。2、上呼吸道感染：流涕、咳嗽、咽部充血。鉴别诊断：患儿有上感史，抽搐两 次，结合脑电图，不完全排除病脑可能。但不伴发热，抽搐间隙无神经系统异常病症和体征，脑脊液压力、常规、生 化均无异常。故暂不考虑。治疗：今加用丙戊酸钠，其余治疗方案不变，密切关注患儿病情变化。疑难病例讨论记录讨论时间:2011-08-16讨论地点：儿科办公室。主持人：高翔羽主任医师。参加人员：高翔羽主任医师，杨波医师，进修、实习医师数名。杨波住院医师汇报病史：*,女，1岁
11、8月，因“发热2天，左侧肢体抽搐40分钟”入院。患儿2天来可疑受凉后开 始发热，无流涕，无咳嗽，无腹泻，伴呕吐，共10余次，呈可疑喷射性，在当地予抗炎等治疗无效。1小时前突然抽 搐，表现为“左侧面部左侧肢体抽动、眨眼，无青紫、无意识丧失”，持续约40分钟自行缓解，急来我院，拟”抽搐待 查、上呼吸道感染”收入院。患儿起病来精神欠佳，进食欠佳，睡眠好，尿便无异常。既往无类似发作。查体：T38.2, 神清，精神欠佳，神经系统无异常。初步诊断：病毒性脑炎、上呼吸道感染。入院后给予积极治疗，仍反复抽搐、高 热。高翔羽主任医师分析：根据病史，结合辅助检查，目前暂考虑病毒性脑炎。依据：1、前驱发热及上感病症
12、；2、可疑 颅内压增高；3、惊厥；4、脑脊液压力升高，脑脊液生化检查无异常。鉴别诊断：1、热性惊厥：患儿1岁8月，惊厥 伴高热，故应注意本病可能。但首次发作表现左肢抽搐，40分钟后缓解，入院后反复抽搐。不发热时仍反复惊厥，既 往无热性惊厥史，家长否认热性惊厥家族史。故暂不考虑本病可能。2、癫痫：因反复抽搐，每次发作类似，故应考虑 本病可能。但抽搐40分钟后缓解，脑电图未见癫痫波，故暂不首先考虑本病。3、颅脑占位性病变:因反复左侧肢体抽 搐，故应注意右侧颅脑占位可能。故查颅脑MR以进一步明确诊断。同意继续予降温、脱水降颅压、抗感染治疗，密 观病情变化。目前患儿反复高热、抽搐，需密切关注病情变化，再次向家长交代病情及预后，家长表示理解。