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1、急性胰腺炎【概述】急性胰腺炎是发生于胰腺的炎症性疾病，为外科常见的急腹症 之一，可发生于任何年龄，其高发年龄为4060岁，女性稍多于 男性。发病因素多而复杂，在我国以胆源性占首位，其次为酒精性 和高血脂性，其他原因还包括外伤、药物和ERCP等，尚有少数原 因不明。诱发因素常与高脂饮食及饮酒有关。【临床表现】1、病症(1)腹痛：突发性上腹剧痛，多向左腰背部放射。(2)腹胀：有时程度非常严重，不仅胀气，有时有大量腹腔积液。(3)恶心、呕吐：开始较为严重。(4)发热：开始在38c左右，假设继发感染，常出现弛张型高热。(5)休克：早期出现严重休克常提示病情严重。2、体征 不同程度的腹膜刺激病症，如压痛
2、、反跳痛，严重者有 不同范围的肌紧张。严重时脐周皮下出现淤斑，为Cullen征，腰 胁部皮下出现淤斑，为Grey-Turner征。多有腹腔积液，常呈褐色。 3、病程各期的临床特点重症急性胰腺炎常常有三个临床分期：(1)急性反响期：自发病至两周左右，主要并发症有休克、 肾衰、呼衰、脑病等。(2)全身感染期：2周2个月左右，以全身细菌感染、深部真菌感染(后期)或双重感染为其主要临床表现。(3)腹膜后残腔感染期：时间在发病23个月以后，主要临 床表现为全身营养不良，存在后腹膜残腔，常引流不畅，或伴有消化道痿。所有的重症急性胰腺炎病人均有急性反响期，继发感染那么进入 全身感染期，假设作手术治疗而引流不
3、畅那么进入腹膜后残腔感染期。， 4、严重度分级急性胰腺炎没有局部并发症和脏器功能不全者， 属于轻型急性胰腺炎，仅出现极轻微的脏器功能紊乱，对及时治疗 的反响良好，临床恢复顺利。急性胰腺炎出现坏死、脓肿或假性囊 肿等局部并发症，或伴有脏器功能障碍者属于重症急性胰腺炎。在 重症急性胰腺炎中没有脏器功能障碍者属I级，有脏器功能障碍者 属H级。凡有条件的单位，对重症急性胰腺炎的严重度评估还可 以采用临床APACHE 评分，以及BalthazarCT分级及评分。【诊断要点】1、病症和体征临床上具有突发性上腹剧痛、腹胀、恶心呕 吐，伴有不同程度的腹膜刺激征。2、实验室检查9(1)白细胞计数增高：多在12x
4、10 /L以上。(2)血清淀粉酶测定：发病6小时后开始升高，升高值大于 正常值两倍以上才有诊断意义。(3)尿淀粉酶测定：发病24小时后开始升高，超过正常值 两倍以上才有诊断价值。(4)血清钙测定：常降低，假设低于2nlmol/L以下者，说明病情严重。(5)血糖测定：常出现血糖升高，假设血糖持续升高不降者， 亦是病情严重的指标之一。(6) 动脉血氧分析：PaO235/min时，要考虑急性间质性肺水肿或急性呼吸窘迫综合征 (ARDS)的可能。3、影像学检查(1)B型超声检查：急性胰腺炎时往往腹胀严重，不利于B 型超声检查，但应检查以下工程，主要包括胰腺肿大程度、有无囊 性病变、腹腔渗出液、有无胆囊
5、和胆道结石、胆管有无扩张等，仍 可以作为辅助诊断手段之一。(2) CT扫描：动态增强CT扫描是目前诊断胰腺坏死及胰外侵 犯的首选及主要手段。主要表现为胰腺肿大、胰腺局部区域密度减 低、胰周边缘模糊。严重者出现胰外侵犯，主要区域包括小网膜囊 区、肾周区、结肠后区和肠系膜血管根部区等。在增强的情况下， 可以判断密度减低的坏死区。根据影像学表现还可以作Balthazar 评分及分级。A类，胰腺形态正常，计。分；B类，胰腺增大，计1 分；C类，伴有胰周包膜掀起，计2分；D类，伴一处胰周积液， 计3分；E类，伴2处或2处以上胰周积液，或出现脓肿，计4分。 无胰腺坏死，计0分；胰腺坏死占1/3,计2分；胰
6、腺坏死占1/2, 计4分；胰腺坏死1/2,计6分。【治疗方案及原那么】1、轻型急性胰腺炎的治疗轻型急性胰腺炎的治疗原那么是尽量减少胰液分泌，即胰腺休息疗法。防止感染，防止向重症开展。(1)禁食、胃肠减压。(2)抑制胰液分泌及抗胰酶的药物应用。(3)镇痛和解痉。(4)支持治疗：每日输液应根据液体出入量及热量需求计算, 有计划供给，保证水与电解质平衡。(5)预防感染：采用能通过血胰屏障的抗生素静脉滴注，如 喳诺酮类、头如他嚏、亚胺培南、甲硝哩等。真菌预防，可采用氟 康哩。(6)中药治疗：在呕吐基本控制的情况下，通过胃管注入“复 方清胰汤，注入后夹胃管1小时。或者应用生大黄15g,胃管内灌注 或直肠
7、内滴注，每天两次。中药皮硝全腹外敷，500g每天两次。2、急性胆源性胰腺炎的治疗(1)胆道无梗阻并以胆道疾病为主的类型：主要先采用非手 术治疗，方法与治疗轻型急性胰腺炎相同。待急性炎症消退后，再 计划处理胆道病变，如作择期胆囊手术，防止再次发作。(2)胆道有梗阻并以胆道疾病为主的类型：应急诊手术解除 胆道梗阻，处理胆道病变，如胆总管切开取出结石，T形管引流， 假设胆囊未切除，同时切除胆囊。手术中在处理好胆道病变后，再沿 胃结肠韧带翻开小网膜腔，探查胰腺，作小网膜腔灌洗引流。假设有 条件，这种病例适合做内镜下Oddi括约肌切开、取石和鼻胆管引 流术。有时胆道梗阻的表现不典型，胆道轻度扩张以及肝功
8、能指标 轻度升高均应引起注意。(3)临床病症以胰腺炎为主的类型：这类胰腺病变往往都属 于重症急性胰腺炎伴有感染病例，常需要作手术治疗。其胰腺病变 的处理方法与下述非胆源性重症急性胰腺炎相同。不过，在处理胰 腺病变以后，同时要处理胆道病变，探查胆总管，并作胆道引流。3、非胆源性重症急性胰腺炎的治疗(1)急性反响期：先行非手术治疗，纠正血流动力学异常， 防治休克、肺水肿、ARDS、急性肾功能障碍及脑病等严重并发症。 对治疗中出现感染者应转手术治疗。在非手术治疗中，病情开展极 快、腹胀及腹膜刺激病症严重、生命体征不稳、在72小时左右很 快出现多器官功能不全者，属于爆发性急性胰腺炎,应加强脏器功 能支
9、持，反响不良者应作腹腔和腹膜后减压引流手术。如病人无手 术条件可以先采用腹腔灌洗治疗。(2)全身感染期：1)有针对性地选择敏感的、能透过血胰屏障的抗生素。警惕 深部真菌感染，根据菌种选用氟康哩或两性霉素B。注意有无导管 相关性感染。加强全身支持治疗。2)结合临床征象作动态CT监测，明确感染灶所在的部位，对 感染病灶进行积极的手术处理。针对坏死感染病灶的手术治疗，基 本措施是作坏死清除术和局部有效持续灌洗引流。3)对于估计病程较长的病例，要作减压性胃造痿和营养性空 肠造痿，这为病人术后的支持和康复会带来很大的便利，有利于合 成代谢的恢复，减少静脉补液、降低真菌感染和混合感染的发生率。(3)腹膜后
10、剩余感染期：通过窦道造影明确感染残腔的部 位、范围及毗邻关系，注意有无胰痿、胆痿及消化道痿的存在。应 加强全身支持疗法，改善营养状况，创造条件作残腔扩创引流。3、局部并发症的治疗原那么(1)急性液体积聚：多会自行吸收，无须手术，也不必穿刺, 使用中药皮硝外敷可加速其吸收，500g皮硝装在棉布袋内作腹部大 面积外敷，每天更换两次。(2)胰腺及胰周组织坏死：坏死感染需作手术，手术为坏死 组织清除术加局部灌洗引流；对无临床病症的无菌坏死应严密观 察，不要急于穿刺或手术，可能吸收，也可能包裹，如果出现感染 病症即应行手术治疗。(3)急性胰腺假性囊肿：囊肿小于6cm,无病症，不作处理， 随访观察；假设出现病症、体积增大或继发感染，那么需要行手术引流; 囊肿经过3个月仍不吸收者，需作内引流术。(4)胰腺脓肿：临床及CT证实有脓肿形成者，应立即作手术 引流。【根据临床诊疗指南外科学分册中华医学会编著，人民卫生出版社出版, 2019年，第1版。