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1、 编号：餐饮服务许可证申请表申请单位（人）山西锦丰庄园宴会餐饮有限公司法定代表（负责）人 梁秀莲经营地址 太原市万柏林区漪汾街3号美丽家园东厅联系电话 0351-/ 联 系 人张霞申请日期 2015年1月13日太原市食品药品监督管理局制填 写 说 明1、本表由申请单位（人）填写后交指定的食品药品监督管理部门。2、本表空白处以“无”填写，所提供的材料需用A4纸打印，依文件目录次序装订，并逐页加盖单位公章或法定代表人印章。3、经济性质：可分别填写国有、集体、个体、私营、股份制、外商独资、中外合资、中外合作。4、生产经营地址：市区、县城详细写明路名、门牌号、楼层；农村写明县、镇、村（行政村或自然村）
2、。5、申请许可类别栏：根据申请经营的类别及经营场所使用面积，分别填写：(1)特大型餐馆（经营场所使用面积3000）。(2)大型餐馆：经营场所使用面积3000且500。(3)中型餐馆：经营场所使用面积500且150 。(4)小型餐馆：经营场所使用面积150）。各类餐馆：单纯经营火锅或者烧烤的，加注“单纯火锅”或者“单纯烧烤”；全部使用半成品加工的，加注“全部使用半成品加工”；经营西餐、日餐、韩餐的，加注“西餐”、“日餐”、“韩餐”。(5)快餐店：是指以集中加工配送、当场分餐食用并快速提供就餐服务为主要加工供应形式的单位。(6)小吃店：是指以点心、小吃为主要经营项目的单位。(7)饮品店：是指以供应
3、酒类、咖啡、茶水或者饮料为主的单位。(8)食堂：是指设于机关、学校、企事业单位、工地等地点（场所），供内部职工、学生等就餐的单位。属于工地食堂、学校食堂等的，加注“工地食堂”、“学校食堂”等；6、申请人需要说明的其他事项：填写需保密的资料等。7、本申请书一式三份。申请单位名称山西锦丰庄园宴会餐饮有限公司生产经营地址太原市万柏林区漪汾街3号美丽家园东厅申请许可类别餐饮服务许可证单位（公司）地址太原市万柏林区漪汾街3号美丽家园东厅法定代表人梁秀莲身份证号联系方式负 责 人鲁鹏斌身份证号X联系方式食品安全管理人员杨俊勇身份证号联系方式 生产经营场所建筑面积（）2460生产经营场所使用面积（）1968
4、总 人 数30应体检培训人 员 数14经 济 性 质有限责任公司总投资（万元）一千万元整申请人需要说明的其他事项 无申请单位（人）承 诺 书为保障消费者饮食安全，本单位（人）郑重承诺：1、严格按照中华人民共和国食品安全法等相关法律法规及食品药品监督管理部门有关要求从事餐饮服务经营活动。2、服从食品药品监督管理部门管理，主动配合执法人员日常检查及案件调查工作。3、如有任何违法违规行为，主动接受食品药品监督管理部门处罚。 法定代表人（签字）： 年 月 日提交的资料文件目录1餐饮服务行政许可申请书2餐饮服务许可证申请表3工商部门企业名称预先核准通知书或营业执照复印件4食品安全管理组织机构图5法定代表
5、人身份证复印件及不属于餐饮服务许可管理办法第三十六条、第三十七条情形的说明材料6负责人身份证复印件及不属于餐饮服务许可管理办法第三十六条、第三十七条情形的说明材料7食品安全管理人员身份证、学历证复印件及涉及食品安全法第九十二条情形的说明材料8从业人员花名册9从业人员有效健康体检证明及培训证明复印件10餐饮服务食品安全管理制度（具体包括食品采购查验、场所环境卫生、设施设备卫生管理、清洗消毒管理、人员卫生管理、人员培训管理、加工操作管理、投诉管理等制度）11关键加工环节食品操作规程（具体包括食品采购、验收、贮存、加工、添加剂贮存和使用、专间操作规程及不符合要求食品处理规程等）和食品安全检查计划12
6、食品安全事故应急处置方案13水质检测合格报告14经营场所使用证明复印件（房产证明或租赁合同）15经营场所平面布局图（应详细标注粗加工间、烹调间、餐具洗消间、餐厅、原料库房、凉菜间、配餐间、裱花间、烧烤间、更衣间等场所及各场所应有的各种设备、设施，以及冷藏设施、防蝇、防鼠、防尘设施、废弃物存放设施、通风设施等，并准确标注各场所面积的尺寸、出入口、门窗等）16经营场所地理位置图（应注明周围100米内主要道路、方向及周围（或小区）内建筑、设施等，经营场所如为居民楼的，要标注单元、层数）17环境保护行政主管部门的审查意见或情况说明；18申报资料真实性声明说明从业人员健康体检表和培训报名表在食品药品监督
7、管理部门受理窗口统一领取。大型、特大型餐馆，学校食堂、幼儿园食堂，供餐人数1000人及以上的机关、企事业单位食堂，连锁经营餐饮服务企业的总部必须一并提交第11项资料。使用自备井供水或二次供水的企业必须一并提交第13项资料。各项管理制度、操作规程不仅限于第10、11项要求。从业人员花名册姓名性别年龄岗位文化程度健康情况培训情况备注法定代表人（负责人）梁秀莲女55本科良好食品安全管理员杨俊勇男37技工良好优秀专职兼职宗二红男32高中良好优秀专职兼职郭路男34高中良好优秀专职兼职从业人员班美平女29中专良好优秀焦强男21初中良好优秀张志强男24初中良好优秀张海田男26初中良好优秀常伟男19中专良好优
8、秀 冯少鹏男22初中良好优秀李进保男33初中良好优秀贾旭艳女33高中良好优秀许谞杰男21初中良好优秀朱二军男23初中良好优秀杨培兵男41初中良好优秀注：可附表申请人签字： 年 月 日设施设备登记表名 称型 号数量位置购买日期说明书标注的维护期限运行状况备注四门冰箱SLLZ4-8407中厨2014.12.28一周蒸饭柜KN-246中厨2014.12.28一周陈列柜JLCL-4102凉菜2014.12.28一周双炒双温5中厨2014.12.28一周三门海鲜蒸柜1.2*1.01中厨2014.12.28一周双头低汤灶常规2中厨2014.12.28一周大锅灶8002面点2014.12.28一周消毒柜3中
9、厨2014.12.28一周保洁柜7洗消2014.12.28一周电烤箱2面点2014.12.28一周压面机1面点2014.12.28一周双缸电炸锅2面点2014.12.28一周制冰器1凉菜2014.12.28一周发酵箱1面点2014.12.28一周申请人签字： 年 月 日经营场所和设备平面布局图申请人签字： 年 月 日以下内容由食品药品监督管理部门填写受理意见受理人员：年 月 日现场验收意见现场验收人员： 年 月 日核准许可内容处（科）室负责人： 年 月 日单位审批意见审批意见：分管局长： 年 月 日审批意见： 审批机关（盖章） 年 月 日证书编号效期编 号：发证日期： 20 年 月 日有 效 期： 20 年 月 日领证人签 字领证日期