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1、餐饮服务许可申请书申 请 人： 乔集乡大风车幼儿园 申请日期： 20130301 国家食品药品监督管理局制填写说明一、本申请书由申请人填写。用打印方式或碳素笔填写，文字要求简练、清楚、不行有涂改现象，空格处以“无”字填写。二、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。三、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。四、加工经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所
2、面积。五、填写“申请许可项目”，应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。六、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。七、本申请书一式二份。申请人虞城县乔集乡大风车幼儿园地址虞城县乔集乡卫生院东50米路北经济性质固定资产(万元)110电话0370传真无邮箱其他联系方式法定代表人高莹花法定代表人手机负责人高莹花负责人手机业主无业主手机无委托代理人无委托代理人手机无职工人数11应体检人数1就餐座位数98加工经营场所面积66平方米申请许可项目：类型：特大型餐馆；大型餐馆；中型餐馆；小型餐馆；快餐店；小吃店；饮品店；食堂；集体用餐配送单位；中央厨房
3、 其他： 备注：单纯火锅；单纯烧烤；全部使用半成品加工；中餐类制售；西餐类制售；日餐类制售；韩餐类制售；自助餐制售工地食堂；学校食堂；幼儿园食堂；企事业机关单位食堂；含凉菜；含裱花蛋糕；含生食海产品；冷热饮品制售；其他： 附申报资料页数 编号 资料名称 1.名称预先核准证明（已从事其他经营的可提供营业执照复印件）；2.法定代表人（负责人或者业主）的身份证明（复印件）；3.符合相关规定的食品安全管理人员培训证明资料；4.餐饮服务从业人员健康体检合格证明；5.餐饮服务场所合法使用的有关证明（如房屋所有权证或租赁协议等）；6.餐饮服务经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图及说明；7.保证食品
4、安全的规章制度；8.环境保护行政主管部门的审查意见或情况说明；9.生活饮用水安全检测报告；10.设置专职食品安全管理岗位及人员的证明资料；11.关键环节食品加工规程；12.食品安全突发事件应急处置预案；13.与实际产品内容相符合的标识说明样张；14.与规模相适应的配送设备设施；15.不属于被限定人员的说明资料；16.委托代理人的身份证复印件及委托书；17.其他资料：序号名称数量位置备注1消毒柜6教室和厨房2保险柜1厨房3蒸柜1厨房4电饼铛1厨房5冰柜1厨房6电粥桶1厨房7电灶1厨房8案板3厨房91011食品安全设施：保证申明申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本
5、人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人（签名）： 法定代表人（负责人或业主）（签字）： 年 月 日 虞城县乔集乡大风车幼儿园食堂餐饮工艺流程图退回销售商餐用具原、辅料验收 不合格原、辅料贮藏合格粗加工切配烹调辅料装盘餐具消毒保洁摆台食用乔集乡大风车幼儿园食堂经营场所地理位置图北东过道教室教室教室厨房教室教室教室办公室注：经营场所和仓库周围显著标志或知名建筑物或知名单位作参照。保证食品安全的规章制度(以监管部门要求为准)1卫生管理组织构成2食品采购检查制度3场所环境卫生管理制度4设施设备卫生管理制度5清洗消毒管理制度6人员卫生管理制度7人员培训制度8加工操作管理制度（学
6、校食堂）说明：本单位以上各项食品安全制度均已备案并上墙。单位负责人（申请人）签字：年 月 日乔集乡大风车幼儿园食堂食品安全管理组织为加强本单位食品安全管理工作，成立食品安全管理组织如下：组 长：高莹花成 员：杨红玲时圣平虞城县乔集乡大风车幼儿园二0一三年三月一日生活饮用水卫生安全承诺书县食品药品监督管理局：本人系：乔集大风车幼儿园食堂 法定代表人（负责人），我承诺： 一、严格遵守国家和有关部门生活饮用水卫生安全法律、法规之规定，增强企业法人第一责任人意识； 二、严格执行生活饮用水卫生规范和生活饮用水卫生标准，保障生活饮用水安全； 三、严格落实水质风险报告制度，发现异常情况及时报告主管部门和环保
7、、卫生部门； 四、加强蓄水设施卫生防护，定期清洗和消毒，保证饮水用具清洁卫生，确保饮用水安全。承诺人签字： 二一三年三月一日食品安全管理员任命书经研究决定，现任命，高莹花（身份证号为：）为本单位的食品安全专职管理人员，负责本单位的食品安全管理。任命人：（单位公章）年 月 日食品安全专职人员简历姓名高莹花性别女学历大专专业身证号码职称联系电话毕业学校商丘幼师工作经历工作日期工作单位工作岗位职务2003年至今在乔集乡大风车幼儿园工作不属于被限定人员的声明申请人乔集乡大风车幼儿园高莹花，身份证号码：，不属于餐饮服务许可管理办法第三十六、三十七条规定的在一年、三年或五年内不得再次申请餐饮服务许可证的情形。无违反食品安全法规定聘用不得从事餐饮服务管理工作的人员从事管理工作的行为。特此声明单位负责人签名（盖章）：年 月 日