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1、精品_精品资料_慢乙肝抗病毒要点乙肝抗病毒应做到三个合适： 对合适的患者在合适的时机挑选合适的药物. 处于免疫耐受期的患者不需抗病毒治疗, 成效不好且会增加耐药风险.一、慢乙肝患者抗病毒指征1 、 慢 乙 肝 患 者 对 HBV-DNA水 平 , HBeAg 阳 性 者 , HBV-DNA15c0opy/ml .HBeAg阴性, HBV-DNA14c0opy/ml .ALT2倍正常值上界排除病毒外病因 .1IU/ml=5.6copy/ml 2、存在明显的肝脏炎症 2 级以上或纤维化,特殊是肝纤维化 2 级以上者.3、ALT连续处于 1 ULN正常值上限至 2 ULN之间,特殊是年龄大于 40
2、岁者,建议行肝穿或无创性检查明确肝脏纤维化情形后, 假如肝组织学显示 Knodell HAI4,或炎症坏死 G2,或纤维化 S2,应积极赐予抗病毒治疗.4、ALT连续正常每 3 个月检查一次,连续 12 个月,年龄大于 30 岁,伴有肝硬化或肝癌家族史,建议行肝穿或无创性检查明确肝脏纤维化情形后赐予抗病毒治疗.5、诊断为乙肝肝硬化者,无论其转氨酶是否正常,必需使用抗病毒治疗.6、与 HBV相关 HCC患者必需使用抗病毒治疗.7、肝衰竭患者,必需抗病毒治疗,重症化明显者,最好使用低可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_效抗病毒药物,如 LAM.重症化不明显者,可直接使用 ETV.重症化
3、主要看凝血功能、转氨酶、胆红素等二、特殊患者使用抗病毒药物1、儿童符合抗病毒指征, 举荐使用 LAM/ADV,12 岁以下患者 LAM剂量为 3mg/kg,ADV剂量为 0.3mg/kg .12 岁以上儿童与成人剂量相同.2、孕妇举荐使用 LAM/LDT/TDF6孕前如有抗病毒指征应使用NAS.孕前如始终使用 ADV/ETV,换用 LAM/LDT/TDF抗病毒治疗.如使用 INF者,应换用前三种药物, 停 用 INF 6个 月 后 怀孕 . 如 在 孕 期三 个 月 有 高 病 毒 血 症HBV-DNA1I0U/mL,可使用 NAS预防母婴和宫内传播, 仅预防母婴传播者,可在分娩后3 个月终止
4、治疗,可母乳喂养.3、乙肝病毒携带肝移植患者,在移植前 2 周应开头服用 NAS.4、合并 HAV或 HEV感染者,重叠感染可短暂抑制 HBV,但甲肝及戊肝治愈后又转至原生状态. 重叠感染加重肝脏负荷, 少数病人病变较重,甚至可发生亚急性肝衰竭.因此,对 HBV-DNA阳性患者应准时赐予 NAS治疗.5、合并 HCV感染者,应先确定哪种病毒占优势再打算如何治疗.6、合并 HIV 感染者, HIV 感染者中有 14.6%重叠感染 HBV.LAM,TDF,ETV同时具有抗 HBV和 HIV 的作用,因此,对同时需要抗两病毒治疗者,治疗方案应包括 2 中抗 HBV药物,如： LAM联合 TDF或者
5、ETV联合 ADV.尽量防止仅使用 1 种具抗 HBV的药物,以尽可能降可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_低 HBV耐药风险.对不需要抗 HIV 治疗的患者, 应尽可能选无或者很少有抗 HIV 活性的药物进行抗 HBV治疗,如： INF、ADV、LDF.7、多重感染： HCV、HBV与 HDV主要通过血液传染,可同时发生3 者重叠感染.在国内 HDV的的方流行区,各类慢性感染中 HBV混合HDV占 10%-20%,其中再混合 HCV成为三重感染的约 5%.对此可赐予干扰素的抗病毒治疗？8、HBsAg阴性,HBcAb阳性患者如需应用强效免疫抑制剂或细胞毒药物,建议赐予 NAS治疗.
6、三、抗病毒药物单纯的抗病毒药物仅能抑制病毒复制, 不能完全清除病毒, 也就是说它能够掌握病情进展,但不能完全治愈乙肝.核苷酸类似物 NAS的作用机制：主要是通过 HBV反转录酶rt 将外来的由 NAS形成的药物源性底物与 HBV-DNA链延长所需要的自然底物相竞争, 并结合到延长中的 DNA链上从而使 DNA链的延长中止.NAS直接抑制 HBV-DNA复制,间接抑制病毒蛋白的翻译核苷类似物：拉米夫定 LAM;恩替卡韦 ETV;替比夫定 LDT核苷酸类似物：阿德福韦酯 ADV;替诺福韦 TDF1、ETV恩替卡韦博路定、雷易得、润众、维力青等 0.5mg是临床使用较多的高耐药屏障药物,有作用强,耐
7、药率低,副作用小, 但价格较贵.在 NAs初治乙肝患者中 HBeAg阳性或阴性,ETV治疗5 年的累积耐药发生率为 1.2%.3可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_2、LAM拉米夫定贺普丁、贺甘定 100mg 上市时间最长,安全,疗效准确,廉价,但耐药率高：随治疗时间延长,病毒耐药突变 的发生率增高 第 1、2、3、4 年分别为 14%、38%、49%和 66%.3、ADF 阿德福韦酯贺维力、名正、代丁 300mg 对拉米夫定耐药者仍有效,常作为 LAM耐药后联合用药, 缺点：抗病毒作用较弱, 起效慢,有潜在的肾毒性.4、LDT替比夫定素比伏 600mg HBeAg转换率高 22%
8、,可增加肾脏血流, 对肾脏有爱护作用, 常作为乙肝合并肾损害的抗病毒用药,因其无致畸性常作为妊娠期间用药,缺点：变异率较高,有肌酸 激酶CK上升表现为肌肉酸痛等副作用,上市时间短,抗病毒 作用,长期疗效和安全性都有待证明.5、TDF 替诺福韦 300mg是目前抗乙肝病毒作用最强,耐药率最低的药物,缺点是肾损害,低磷性骨病,价格昂扬.6、干扰素长效干扰素、国产短效干扰素该类药物的优点是有固定疗程、不产生病毒耐药、 HBeAg, HBsAg 血清转换率高且应答长久、具有调剂免疫和抗病毒双重成效.缺点：需皮下注射、 价格较高、不良反应较多等流感样症候群、 骨髓抑制、精神反常等有妊娠、精神病、酗酒、失
9、代偿期肝硬化、甲状腺疾病等禁忌症.聚乙二醇干扰素 -2a 派罗欣 135/180 ug/0.5ml .聚乙二醇干扰素 -2b 佩乐能 50/80/100 ug/0.5ml ih每周一次短效干扰素 赛诺金、安福隆、凯因益生 、运德素：有 1b、 2b、 2a 三个亚型.每日一次或隔日一次成人 5 百万单位.可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_6、理论上干扰素联合NAS可提高病毒应答率,但缺少这方面的讨论数据.在两者联合用药时应防止INF- 与 LDT 联合治疗,可致四周神经病变.四、抗病毒疗程1、核苷酸类药物：建议总疗程至少4 年,在到达 HBV DNA 低于检测下限、 ALT 复常
10、、 HBeAg血清学转换后,再稳固治疗至少3 年每隔 6 个月复查一次仍保持不变者,可考虑停药,但延长疗程可削减复发.至于个体化的评估, 对以下患者需进一步延长疗程： 1、男性,40 岁.2、有肝癌家族史. 3、影像学检查或生化检查有肝纤维化表现或有脾大者. 延长治疗的目的是使患者今多的延长感染静息期,阻挡肝炎反复发作和肝病进一步进展.2、干扰素：举荐疗程1 年,但治疗早期应答可帮忙猜测应答.假设经过 12 周聚乙二醇干扰素治疗未发生 HBsAg定量的下降,且 HBV DNA较基线下降 2 Log ,建议停止治疗五、 NAS耐药的补救治疗病毒耐药后可显现病毒学突破及反弹, 多后继生物化学突破及
11、反弹. HBeAg血清学转换率降低或已发生转换后又发生了逆转换.肝组织学已有的进步的开头倒退.肝脏病变进展,肝硬化发生率增高.对 病毒耐药的补救治疗应尽早最好在发生生物化学突破前开头.因此对可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_接受 NAS治疗者应 3 个月检测一次.1、补救的基本原就是加用一种无交叉耐药的其次种药物,如对 核苷类似物耐药者加用核苷酸类似物反之亦然, 联合治疗核心价值在于彼此抑制 rtHBV 反转录酶 耐药位点的变异, 从而排除或显著削减耐药变异的风险.2、对 LAM耐药 换用 TDF或加用 TDF对 ADV耐药换用 ETV或 TDF加恩曲他滨 truvada 抗逆转
12、录酶药：每片含恩曲他滨 200mg,TDF300mg对 LDT或 ETV耐药换用或加用 TDF是优先挑选对多重耐药病毒变异株第一考虑干扰素治疗, 备选方案为 TDF联合 ETV或用恩曲他滨耐药物及耐药位点补救药物LAM:依次 rtM204V/I 、rtL108M 、 1、加用 ADVrtV173L 、A181V/T、L80V/T2、非 rtM204V/I变异,可将 LAM换成 LDF,加用 ADVLDT: rtM204V/I加用 ADVETV: rtM204V/I 、rtL108M 基础上再加一个 rtL169T 、rtT184G 、 加用 ADV,或换用 TDFrtS202I 、rtM250
13、V 位点才能产生耐药ADV:6NAS类似物耐药的补救治疗可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_rtA181V/T rtN236T 、rtI233V加用 ETV加用 LAM或 LDT或 ETV可编辑资料 - - - 欢迎下载精品_精品资料_六、免疫接种1、HBsAb定量在正常值上限 10 倍以上可以不需要注射疫苗,有抗体但低于 10 倍以下者需要注射乙肝疫苗一针,每次注射20ug,一月后复查.无抗体者,实行0、1、6 方案,每次注射20ug,第三针注射后一个月复查乙肝定量以确定免疫是否胜利.2、新生儿常规免疫：重组乙肝疫苗接种, 10ug,im,在 24 小时内接种, 30 分钟内最好,越早越好,可在两手臂不同部位注射疫苗及免疫球蛋白剂量应 100 IU .接种后可母乳喂养,实行0、1、6 方案.3、治疗性的注射乙肝疫苗无意义.7可编辑资料 - - - 欢迎下载