慢乙肝抗病毒知识总结.docx

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1、精品名师归纳总结慢乙肝抗病毒要点乙肝抗病毒应做到三个合适： 对合适的患者在合适的时机挑选合适的药物。 处于免疫耐受期的患者不需抗病毒治疗, 成效不好且会增加耐药风险。一、慢乙肝患者抗病毒指征1 、 慢 乙 肝 患 者 对 HBV-DNA水 平 , HBeAg 阳 性 者 , HBV-DNA15c0opy/ml 。HBeAg阴性, HBV-DNA14c0opy/ml 。ALT2倍正常值上界（排除病毒外病因） 。（ 1IU/ml=5.6copy/ml ）2、存在明显的肝脏炎症（ 2 级以上）或纤维化,特殊是肝纤维化 2 级以上者。3、ALT连续处于 1 ULN（正常值上限）至 2 ULN之间,特殊

2、是年龄大于 40 岁者,建议行肝穿或无创性检查明确肝脏纤维化情形后, 假如肝组织学显示 Knodell HAI4,或炎症坏死 G2,或纤维化 S2,应积极赐予抗病毒治疗。4、ALT连续正常（每 3 个月检查一次,连续 12 个月）,年龄大于 30 岁,伴有肝硬化或肝癌家族史,建议行肝穿或无创性检查明确肝脏纤维化情形后赐予抗病毒治疗。5、诊断为乙肝肝硬化者,无论其转氨酶是否正常,必需使用抗病毒治疗。6、与 HBV相关 HCC患者必需使用抗病毒治疗。7、肝衰竭患者,必需抗病毒治疗,重症化明显者,最好使用低可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结效抗病毒药物,如 LAM。重症化不明显者,可直

3、接使用 ETV。（重症化主要看凝血功能、转氨酶、胆红素等）二、特殊患者使用抗病毒药物1、儿童符合抗病毒指征, 举荐使用 LAM/ADV,12 岁以下患者 LAM剂量为 3mg/kg,ADV剂量为 0.3mg/kg 。12 岁以上儿童与成人剂量相同。2、孕妇举荐使用 LAM/LDT/TDF6孕前如有抗病毒指征应使用NAS。孕前如始终使用 ADV/ETV,换用 LAM/LDT/TDF抗病毒治疗。如使用 INF者,应换用前三种药物, 停 用 INF 6个 月 后 怀孕 。 如 在 孕 期三 个 月 有 高 病 毒 血 症（ HBV-DNA1I0U/mL）,可使用 NAS预防母婴和宫内传播, 仅预防母

4、婴传播者,可在分娩后3 个月终止治疗,可母乳喂养。3、乙肝病毒携带肝移植患者,在移植前 2 周应开头服用 NAS。4、合并 HAV或 HEV感染者,重叠感染可短暂抑制 HBV,但甲肝及戊肝治愈后又转至原生状态。 重叠感染加重肝脏负荷, 少数病人病变较重,甚至可发生亚急性肝衰竭。因此,对 HBV-DNA阳性患者应准时赐予 NAS治疗。5、合并 HCV感染者,应先确定哪种病毒占优势再打算如何治疗。6、合并 HIV 感染者, HIV 感染者中有 14.6%重叠感染 HBV。LAM,TDF,ETV同时具有抗 HBV和 HIV 的作用,因此,对同时需要抗两病毒治疗者,治疗方案应包括 2 中抗 HBV药物

5、,如： LAM联合 TDF或者 ETV联合 ADV。尽量防止仅使用 1 种具抗 HBV的药物,以尽可能降可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结低 HBV耐药风险。对不需要抗 HIV 治疗的患者, 应尽可能选无或者很少有抗 HIV 活性的药物进行抗 HBV治疗,如： INF、ADV、LDF。7、多重感染： HCV、HBV与 HDV主要通过血液传染,可同时发生干扰素的抗病毒治疗？3 者重叠感染。在国内 HDV的的方流行区,各类慢性感染中HBV混合HDV占 10%-20%,其中再混合 HCV成为三重感染的约 5%。对此可赐予8、HBsAg阴性,HBcAb阳性患者如需应用强效免疫抑制剂或细胞

6、毒药物,建议赐予 NAS治疗。三、抗病毒药物单纯的抗病毒药物仅能抑制病毒复制, 不能完全清除病毒, 也就是说它能够掌握病情进展,但不能完全治愈乙肝。核苷（酸）类似物 NAS的作用机制：主要是通过 HBV反转录酶rt 将外来的由 NAS形成的药物源性底物与 HBV-DNA链延长所需要的自然底物相竞争, 并结合到延长中的 DNA链上从而使 DNA链的延长中止。NAS直接抑制 HBV-DNA复制,间接抑制病毒蛋白的翻译核苷类似物：拉米夫定 LAM;恩替卡韦 ETV;替比夫定 LDT核苷酸类似物：阿德福韦酯 ADV;替诺福韦 TDF1、ETV恩替卡韦（博路定、雷易得、润众、维力青等） 0.5mg是临床

7、使用较多的高耐药屏障药物,有作用强,耐药率低,副作用小, 但价格较贵。在 NAs初治乙肝患者中（ HBeAg阳性或阴性）,ETV治疗5 年的累积耐药发生率为 1.2%。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结2、LAM拉米夫定（贺普丁、贺甘定） 100mg 上市时间最长,安全,疗效准确,廉价,但耐药率高：随治疗时间延长,病毒耐药突变 的发生率增高 第 1、2、3、4 年分别为 14%、38%、49%和 66%。3、ADF 阿德福韦酯（贺维力、名正、代丁） 300mg 对拉米夫定耐药者仍有效,常作为 LAM耐药后联合用药, 缺点：抗病毒作用较弱, 起效慢,有潜在的肾毒性。4、LDT替比夫

8、定（素比伏） 600mg HBeAg转换率高 22%,可增加肾脏血流, 对肾脏有爱护作用, 常作为乙肝合并肾损害的抗病毒用药,因其无致畸性常作为妊娠期间用药,缺点：变异率较高,有肌酸 激酶（ CK）上升（表现为肌肉酸痛）等副作用,上市时间短,抗病毒作用,长期疗效和安全性都有待证明。5、TDF 替诺福韦 300mg是目前抗乙肝病毒作用最强,耐药率最低的药物,缺点是肾损害,低磷性骨病,价格昂扬。6、干扰素（长效干扰素、国产短效干扰素）该类药物的优点是有固定疗程、不产生病毒耐药、 HBeAg, HBsAg 血清转换率（）高且应答长久、具有调剂免疫和抗病毒双重功效。缺点：需皮下注射、 价格较高、不良反

9、应较多等（流感样症候群、 骨髓抑制、精神反常等） 有妊娠、精神病、酗酒、失代偿期肝硬化、甲状腺疾病等禁忌症。聚乙二醇干扰素 -2a 派罗欣 135/180 ug/0.5ml 。聚乙二醇干扰素 -2b （佩乐能） 50/80/100 ug/0.5ml ih每周一次短效干扰素 赛诺金、安福隆、凯因益生 、运德素：有 1b、 2b、 2a 三个亚型。每日一次或隔日一次（成人 5 百万单位）。可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结6、理论上干扰素联合NAS可提高病毒应答率,但缺少这方面的讨论数据。在两者联合用药时应防止INF- 与 LDT 联合治疗,可致四周神经病变。四、抗病毒疗程1、核苷（

10、酸）类药物：建议总疗程至少4 年,在达到 HBV DNA 低于检测下限、 ALT 复常、 HBeAg血清学转换后,再巩固治疗至少3 年（每隔 6 个月复查一次）仍保持不变者,可考虑停药,但延长疗程可削减复发。至于个体化的评估, 对以下患者需进一步延长疗程： 1、男性,40 岁。2、有肝癌家族史。 3、影像学检查或生化检查有肝纤维化表现或有脾大者。 延长治疗的目的是使患者今多的延长感染静息期,阻挡肝炎反复发作和肝病进一步进展。2、干扰素：举荐疗程1 年,但治疗早期应答可帮忙猜测应答。如经过 12 周聚乙二醇干扰素治疗未发生HBsAg定量的下降,且 HBV DNA较基线下降 2 Log ,建议停止

11、治疗五、 NAS耐药的补救治疗病毒耐药后可显现病毒学突破及反弹, 多后继生物化学突破及反弹。 HBeAg血清学转换率降低或已发生转换后又发生了逆转换。肝组织学已有的进步的开头倒退。肝脏病变进展,肝硬化发生率增高。对 病毒耐药的补救治疗应尽早最好在发生生物化学突破前开头。因此对可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结接受 NAS治疗者应 3 个月检测一次。1、补救的基本原就是加用一种无交叉耐药的其次种药物,如对 核苷类似物耐药者加用核苷酸类似物反之亦然, 联合治疗核心价值在于彼此抑制 rtHBV 反转录酶 耐药位点的变异, 从而排除或显著削减耐药变异的风险。2、对 LAM耐药 换用 TD

12、F或加用 TDF对 ADV耐药换用 ETV或 TDF加恩曲他滨 truvada （抗逆转录酶药）：每片含恩曲他滨 200mg,TDF300mg对 LDT或 ETV耐药换用或加用 TDF是优先挑选对多重耐药病毒变异株第一考虑干扰素治疗, 备选方案为 TDF联合 ETV或用恩曲他滨耐药物及耐药位点补救药物LAM:依次 rtM204V/I 、rtL108M 、 1、加用 ADVrtV173L 、A181V/T、L80V/T2、非 rtM204V/I变异,可将 LAM换成 LDF,加用 ADVLDT: rtM204V/I加用 ADVETV: rtM204V/I 、rtL108M 基础上再加一个 rtL

13、169T 、rtT184G 、 加用 ADV,或换用 TDFrtS202I 、rtM250V 位点才能产生耐药ADV:NAS类似物耐药的补救治疗可编辑资料 - - - 欢迎下载精品名师归纳总结rtA181V/T加用 ETVrtN236T 、rtI233V加用 LAM或 LDT或 ETV六、免疫接种1、HBsAb定量在正常值上限 10 倍以上可以不需要注射疫苗,有抗体但低于 10 倍以下者需要注射乙肝疫苗一针,每次注射20ug,一月后复查。无抗体者,实行0、1、6 方案,每次注射20ug,第三针注射后一个月复查乙肝定量以确定免疫是否胜利。2、新生儿常规免疫：重组乙肝疫苗接种, 10ug,im,在 24 小时内接种, 30 分钟内最好,越早越好,可在两手臂不同部位注射疫苗及免疫球蛋白（剂量应 100 IU ）。接种后可母乳喂养,实行0、1、6 方案。3、治疗性的注射乙肝疫苗无意义。可编辑资料 - - - 欢迎下载