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1、 申请号： 申请日期： 放射诊疗许可校验申请书申请单位（公章）泸西县白水镇中心卫生院填表日期 2014 年 3月 26 日云南省卫生厅制填 写 说 明1本申请书用于放射诊疗许可证校验申请；2本申请书可从云南卫生监督信息网上下载使用；网址：http：/3填写本申请书前，请认真阅读有关法规及申报指南与受理规定，未按要求提供申报材料的，将不予受理；4申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写；5本申请书封面“申请单位”处须加盖单位公章，无公章应附情况说明； 6本申请书“法人代表或负责人” 栏法人代表是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人的姓名；7射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流
2、（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等的主要性能参数；8非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数；9“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有 关标准计算得出。10对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年 最大使用量；11申请书一式一份,下载时双面打印。、申请单位泸西县白水镇中心卫生院单位地址泸西县白水镇黑龙村法人代表或负责人 何光荣邮 编联 系人电 话传 真许可证编号放射工作人员数申请校验项目X射线影像诊断 1、X射线CT影像诊断 2、乳腺X射线影像诊断 3、CR影像诊断 4、普通X射线机影像诊断 5、DR影像诊断 6
3、、牙科X射线影像诊断 7、其他X射线影像诊断 介入放射学 1、DSA介入放射诊疗 2、其他影像设备介入放射诊疗 核医学1、PET影像诊断 2、骨密度测量3、CT- PET影像诊断 4、籽粒插植治疗 5、SPECT影像诊断 6、放射性药物治疗 7、相机影像诊断 8、其它核医学诊疗项目放射治疗 1、立体定向（X刀）治疗 2、钻-60机治疗 3、立体定向 (Y刀)治疗 4、后装治疗 5、医用加速器治疗 6、深部X射线机治疗 7、质子治疗 8、敷贴治疗 9、中子治疗 10、重离子治疗11、其他放射治疗项目 射 线 装 置装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所非密封型放射性同位素核素名称用途物理状
4、态最大年操作量(Bq)最大日操作量(Bq)操作场所 工作场所级别（个数）甲级 （ ）乙级 ( )丙级 ( )密封型放射性同位素核素名称活度(Bq)活度测量日期生产厂家所在场所含密封源装置编号装置名称型号生产厂家放射源所在场所核素名称活度(Bq)活度测量日期申请需提供资料清单请在已提供资料的内打“”1、放射诊疗许可校验申请书 2、放射诊疗许可证正副本及复印件 3、医疗机构执业许可证复印件 4、放射诊疗设备清单、人员一览表、放射工作人员证复印件及人员变动情况说明 5、校验周期内放射工作人员职业健康检查、个人剂量监测情况 6、校验周期内放射诊疗设备防护、性能检测报告 7、放射事件发生与处理情况 8、卫生行政部门要求提供的其它材料。 以上材料（申请书除外）每页均应加盖申请单位公章。 保 证 书申请单位保证：本申请书中所填报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。法定代表人（负责人）签名： 申请单位 （公 章）年 月 日 年 月 日卫生监督局审查意见卫生监督员意见： 签名：年 月 日 处室负责人意见： 签名：年 月 日稽查处意见： 签名：年 月 日局领导意见： 签名(公章)： 年 月 日