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1、盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房申报材料年 月 日 盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房申报材料目录序号主 要 内 容页码1拟办药店申报材料目录及筹建申请书1-22拟办药店负责人个人简历33拟办药店负责人资格证明（身份证、上岗证）复印件4-54拟办药店质量负责人、专业技术人员个人简历65拟办药店质量负责人、专业技术人员的资格证明（身份证、职称或执业资格证书、上岗证）复印件7-106拟办药店其它从业人员上岗证复印件117拟办药店拟经营药品的类别及范围说明128拟办药店拟设营业场所位置示意图139拟办药店拟设营业场所平面示意图1410拟办药店营业场所、仓库拟设设施设备情况说明1511行政许可（行政确认）申
2、请材料真实性保证声明16筹 建 申 请 盐城市食品药品监督管理局： 本人周海波，身份证号，拟办药店名称：盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房；拟在盐城市亭湖区盐东镇东南村小街丰阳路121号开办药品零售企业。拟设经营场所面积60平方米，法定代表人周海波；企业负责人周海波，学历（或职称）为大专；质量负责人周风刚，职称为中药师。 特此申请 申请人： （手签） 年 月 日 药品零售企业负责人简历表职务法定代表人 企业负责人 质量负责人姓 名周海波性别男出生年月1979年 11月8日身份证号码联系电话学历大专工作年限 7 年职称中药师有无药品管理法第76条、第83条规定情形有 无个 人 简 历起止日期工作单位
3、及具体岗位1998年7月-2002年5月盐东镇李灶街从事个体经营2002年7月-2005年8月江苏苏北人才进修学院学医2005年3月-2007年7月亭湖区盐东镇卫生院护理部2007年3月-2012年7月盐东镇南三区永生堂大药房（药店已注销）谨此确认，以上所填内容不含虚假成份。本人签名：注：1、请按所列栏目详细如实填写；2、职务、有无药品管理法第76条、第83条规定情形请在“”内打“”；3、从工作之日起的连续工作经历。 盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房负责人身份证复印件盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房负责人上岗证复印件 药品零售企业质量负责人简历表职务法定代表人 企业负责人 质量负责人姓 名周风刚
4、性别男 出生年月1953年 4月6 日身份证号码 联系电话 学历高中 工作年限35年职称中药师有无药品管理法第76条、第83条规定情形有 无个人简历起止日期工作单位及具体岗位证明人证明人电话号吗1972年8月-2006年9月亭湖区盐东镇卫生院殷玉贵2007年3月-2012年7月盐东镇南三区永生堂大药房（药店已注销）周海波谨此确认，以上所填内容不含虚假成份。本人签名：注：1、请按所列栏目详细如实填写；2、职务、有无药品管理法第76条、第83条规定情形请在“”内打“”；3、从工作之日起的连续工作经历。盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房质量负责人身份证复印件盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房质量负责人职称证
5、书复印件注：如质量负责人为执业药师或从业药师，需同时复印资格证书的第1-2、3-4页；如质量负责人为具有药学技术职称人员，只需提供包括具体姓名、职称和照片的复印件。盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房质量负责人上岗证复印件盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房质量负责人离岗证明复印件 盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房营业员上岗证复印件盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房拟经营药品的类别及范围说明一、拟经营药品类别：（经营处方药、非处方药以及乙类非处方药）；二、拟经营药品范围：（中成药、化学药制剂、抗生素、生化药品、中药饮片）。 盐城市亭湖区盐东镇杏林堂 大药房营业场所位置示意图 北 大有超市 丰 阳 路 球球网吧
6、杏林堂大药房 东南热电厂注：位置示意图拟办药店须标出拟设药店营业场所，如注册地址为盐城市亭湖区盐东镇东南村小街丰阳路121号。盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房营 业场所平面示意图 北 5m 中 药 房 8 m 西 药 房 4m 10m营业面积： 6 10 =60 M2 注：平面示意图须注明营业场所的长与宽（内径）； 门、柱的位置； 图的下方标注使用面积。盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房营业场所 仓库拟设设施设备情况说明(参考)序号设 备 名 称数 量1空调1台2电脑2台3冷藏柜1台4柜台8节5货架10节6中药斗橱2面7温湿度计1根8鼠夹（电子猫）2把9灭火器1个10戥称1把11捣筒1个12碾槽1只
7、行政许可（行政确认）申请材料真实性保证声明Statement of Guarantee on the Authenticity of the Information Submitted申请事项Topics to be applied盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房申报申请人applicant企业名称(或姓名):盐城市亭湖区盐东镇杏林堂大药房身份证号:ID number:ID Name: 周海波 ID number : （如属于企业申请划“/”。In the case of enterprise application, please fill “/”.）承诺事项Guarantee我（们）保证：W
8、e (personality or the enterprise )guarantee：1、本申请遵守国家法律法规规章和有关规定。The application is conducted in accordance with the national law and regulations in involved.2、所有资料真实有效，有据可查。All the information submitted in this application is authentic and derived from the reliable source.3、如有虚假，愿意承担相应的法律责任。Bear th
9、e responsibility for all the falsehood of the information submitted and will assume all the lawful liability.申请人（或委托代理人）签名： Signature of the applicant (or the agent authorized by the applicant) （企业盖章）（the seal of the enterprise）日期Date: 年 月 日1. 申请材料真实性的保证声明应由申请人（申办企业由法定代表人）签署生效。委托代人签署的，应出具由申请人签署的有效委托书。The signature must be done by himself (or herself). In the case of signature made by the agent the written certificate of authorization must be provided.2. 本表由江苏省食品药品监督管理局制定。This format is established by Jiangsu Food and Drug Administration.