《1例起搏器“罢工”致心脏骤停患者的急救与护理.doc》由会员分享，可在线阅读，更多相关《1例起搏器“罢工”致心脏骤停患者的急救与护理.doc（5页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、1例起搏器“罢工”致心脏骤停患者的急救与护理南通市第一人民医院急诊室 张亮心脏骤停（CA）是由于心脏因素及非心脏因素使心脏有效收缩和泵血功能突然停止，导致循环中断而出现严重的缺血缺氧，是临床上最严重而紧急的情况。必须全力以赴，争分夺秒进行有效的抢救。尽早行胸外心脏按压和尽快进行电除颤是恢复血流动力学稳定的首要措施1。如果救治不及时，将会造成脑及全身器官的不可逆损害最终导致死亡。2010年12月14日我院门急诊急救中心经2次电击除颤成功抢救1例心脏起搏器超过“服役期限”突然“罢工”致心脏骤停的患者，现将抢救过程报告如下。1病例介绍：患者，女性，54岁，在无明显诱因下反复胸闷、黑朦，心电图等检查诊
2、断为病态窦房结综合症，心率最慢30次/分，于2002年在我院行非生理性人工心脏永久起搏器（VVI）植入术，术后胸闷、黑朦明显好转，2003年复查示起搏器工作良好，从2004-2009年未遵医嘱按时到起搏器门诊随访。2010年12月14日10:30患者因胸闷、黑朦至我院门诊就医，入院时患者神志清楚，家属搀扶入院，分诊护士经过简单的询问后根据患者的主诉将其分诊到门诊三楼心内科就诊，未询问既往史。在去三楼的门诊电梯里患者突发意识丧失，呼之不应，四肢抽搐，恰巧心内科主任遇到，立即判断患者无自主呼吸,大动脉搏动未触及，迅速采取心肺复苏术，同时呼救并启动应急预案，门诊部、急诊中心、心电图室、麻醉科等各部门
3、人员迅速赶到，立即予以心电监护，气管插管连接呼吸机控制通气，迅速建立静脉通路等。10:35心电监护提示室颤，立即给予双相波200J非同步直流电除颤, 无效，继续给予胸外心脏按压，肾上腺素1mg静脉注射,再次除颤后继续胸外心脏按压，并予利多卡因100mg、胺碘酮300mg静脉注射，10:40心电监护提示患者恢复窦性心律，测脉搏54次/分，血压为80/50mmHg，遵医嘱予多巴胺静脉泵入，同时给予冰帽脑保护。在经皮体外起搏电极保驾护航的基础上，经积极准备，11:00急诊床边成功植入心脏临时起搏器。患者仍然昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径4mm，对光反射存在，未恢复自主呼吸，继续机械通气，冰帽脑保护，多
4、巴胺升压，20%甘露醇脱水降颅压，胺碘酮预防恶性心律失常，5%碳酸氢钠纠酸等。13:00患者病情平稳，转入ICU科，体温36，起搏心率92次/分，脉搏血氧饱和度100%，血压160/107mmHg,入院后给予脱水、升压、抗炎、营养心肌、补钾等对症支持治疗。12月16日10:15患者出现自主呼吸，并逐渐增强，10:30患者出现吞咽反射及肢体不自主运动，11:30患者神志转清，成功脱离呼吸机,拔除气管插管，改双鼻塞给氧3L/min，经积极对症支持治疗，患者病情稳定，生命体征平稳。在完善一系列检查后于12月18日10:50成功更换永久起搏器，患者住ICU8天后转心内科继续治疗。2急救与护理2.1 现
5、场迅速、及时、有效的胸外心脏按压患者在电梯里突发心跳骤停，立即就地抢救，迅速判断，在最短时间内实施有效的胸外心脏按压是患者抢救成功的关键。当时电梯里只有1名医生，周围人帮助呼救，分诊护士迅速赶到现场，电话通知急救小组，取AED，配合医生抢救，开放气道，面罩加压给氧， AED到达现场后，护士迅速粘贴胸前除颤电极，连接好除颤仪，给予心电监护、开放静脉通路等。2.2 尽早电击除颤电除颤是中止室颤最有效的方法，时间是治疗室颤的关键。护士充分暴露胸壁，迅速做好皮肤准备,由于患者原有心脏永久起搏器, 故AED粘贴式除颤回路电极放置在背部肩胛下区, 放电电极放置在胸骨左缘3-4肋间水平；除颤大电极与皮肤紧密
6、接触，无任何空隙，避免产生皮肤灼伤。患者在心电监护提示心室颤动波形的情况下，立即给予双相波200J非同步直流电除颤,除颤后立即胸外心脏按压。使用粘贴式除颤电极进行除颤，安全快速，可免去反复涂导电胶和安放电极的步骤，缩短除颤的准备时间，医生、护士可以在最短的时间内实施除颤操作。本例患者电击除颤由护士一人操作完成，为挽救患者生命赢得了时间。2.3 立即行气管插管，人工通气，充分供氧。迅速建立人工气道进行通气是最重要的呼吸支持方式，是纠正低氧血症和高碳酸血症最有效的方法。给予气管插管接呼吸机以IPPV（VC）方式通气，潮气量500ml，呼吸频率20次/分，吸氧浓度100%，吸呼比1:2，导管尖端距门
7、齿22cm，听诊两肺呼吸音对称，妥善固定，按需吸痰，确保呼吸道通畅。2.4 快速建立静脉通道，及时合理应用复苏药物复苏药物治疗是CPR的重要组成部分，肾上腺素兼有及受体兴奋作用，适用于心搏骤停的各种临床类型，是目前心脏骤停的首选药物。近10年来我院以肾上腺素1mg静脉注射作为心脏骤停复苏的标准剂量，且用药间隔时间不宜超过35min。护士迅速开放两条静脉通路，遵医嘱及时、准确的给予抢救药物。对抢救口头医嘱先复述一遍，使用时再次核对确认无误后方可使用，并保留药瓶于抢救结束时再次核对，以确保患者用药准确、安全。2.5 床边安装临时起搏器的配合明确患者的心搏骤停是心脏起搏器断电导致，虽然复苏成功，但是
8、病情随时会发生变化，因此，应积极与患者家属沟通，告知家属床边安装临时起搏器的必要性和潜在危险，征得同意后迅速采取急诊床边安装临时起搏器。操作前护士迅速做好皮肤和物品的准备，重点要确保2条静脉通路通畅，各种抗心律失常药物和起搏除颤仪处于备用状态，以保证在安装临时起搏器过程中能准确、及时地使用药物和积极配合医生做好急救处理。操作过程中，严密心电监护，及时记录心率、心律、呼吸、血压、神志、瞳孔等情况。2.6 及早进行脑复苏，保护血脑屏障和预防脑水肿。复苏的最终目的是达到神志转清，恢复智能。心搏骤停后引起脑缺血、缺氧，不同程度存在脑水肿。积极防治脑水肿对中枢神经系统的功能恢复至关重要。早期给予冰帽头部
9、降温，以减少脑细胞耗氧量。在血压稳定后即给予20%甘露醇、呋塞米、地塞米松等脱水治疗。2.7 密切观察病情，做好安全转运心脏骤停复苏成功仅为挽救患者生命的第一步，后续生命支持达到患者完全康复才是救治的最终目标，而安全转运是急诊危重患者抢救不可分割的重要组成部分，是救治过程中不可忽略的重要环节。如果操作不当，不仅影响危重患者的诊断和治疗，还可能发生意外或导致死亡。因此，患者住ICU前，护士要积极做好安全转运的各项工作：先与病房联系做好迎接准备；严格掌握转运的指征，做好转运前的风险评估；保持患者呼吸道通畅和有效的机械通气，及时清除气道、口腔分泌物；密切关注心电监护，保证临时起搏器的工作状态正常；准
10、备好转运的急救药品和器材，有利于转运途中病情变化时的急救；由医生、护士共同护送以确保患者转运途中的安全。3、讨论3.1 现场及时、有效的胸外心脏按压和早期电击除颤是该患者抢救成功的关键。电除颤及CPR开始时间与心脏骤停存活率呈正相关2。2010年美国心脏协会（AHA）心肺复苏（CPR）和心血管急救（ECC）指南将基础生命支持期（BLS）“A-B-C”（气道、呼吸、胸外按压）流程更改为“C-A-B”（胸外按压、气道、呼吸），这一改变的重要意义在于缩短CPR开始时间，使患者更快得到人工循环支持3。对室颤患者来说，能否成功转律最关键取决于从室颤发生到首次除颤的时间4。医学研究表明，一旦发生室颤，1m
11、in内行电除颤，患者的存活率可达905。每延迟除颤1min，复苏成功率下降7-106。该患者在第一时间内得到有效的循环支持，在急救人员赶到现场后进行开放气道和人工呼吸，并立即给予电击除颤，为后续治疗争取了时间。3.2 起搏器“罢工”患者心肺复苏后必须迅速放置临时起搏器，保证复苏后有效的心搏来保护重要脏器，为后续更换永久性起搏器做好准备。由于患者心脏起搏器断电导致心电不稳定，诱发和加重了心律失常，同时合并电解质紊乱，更促成恶性心律失常的发生7。该患者从门诊迅速护送到急诊抢救室后，首要的措施就是迅速床边放置临时起搏器，整个操作很顺利，临时起搏器工作正常。3.3 起搏器“罢工”是患者康复后的深刻教训
12、。置入手术仅是其中的一个环节，也只是人工心脏起搏治疗的开始，关键是置入的起搏器是否能最佳状态工作。起搏器与患者之间的相互影响是一个复杂的动态演变过程，当起搏器参数设置不当、电池耗竭、起搏系统失效、患者病情变化等情况使起搏工作异常时可导致并发症的发生，影响患者的生活质量，甚至生命安全8。因此起搏器置入术后程控随访非常重要。该患者虽然完全康复，但对这次起搏器“罢工”造成的生命危险失去了记忆，为此患者出院前的健康宣教非常重要。除对患者本人进行起搏器相关知识和自我监测的指导以外，更重要的是要引起家属的重视，指导定期门诊起搏器随访的重要性。3.4 建立高效、便捷的预检体系或标尺是保证预检质量的关键。目前
13、国内大多数医院采用的是危重患者开通绿色通道优先救治，一般患者根据护士初步判断安排相关科室进行分诊，这些预检方法使重危患者得到了及时救治，但护士的分诊能力将直接影响患者的救治效果9。由于目前国内尚没有统一的预检分诊系统和具体的操作程序，导致了护士成为分诊准确与否的主要决定因素，因而对预检护士也有了更高的要求10。实际工作中，由于护理队伍的年轻化，多数医院的分诊护士资质相对偏低、业务知识缺乏以及对预检分诊工作的认识与重视不够，无法对病人的潜在危险因素做出更准确的判断，某些高危病人易被疏忽，导致在候诊期间病情突然恶化，发生意外情况11。本例患者由于在门诊分诊过程中未给予足够重视，从而出现了突发严重病
14、情变化的结果。所幸的是，患者经积极抢救最终转危为安。由此可见，掌握分诊技巧、熟悉抢救技能并经常参加业务培训能提高护士的分诊能力12，而建立一个高效、便捷的预检体系或标尺是保证预检质量的关键，是提高护士对疾病分诊准确率的保证13。参考文献1邹芳春.急诊心肺复苏40例临床分析J.中国现代医药，2007，9(4):1152袁明芳,赵华,武青.由2005版心肺复苏指南看心肺复苏的研究进展J.中国实用护理杂志，2007,23(2):73-75.3沈洪.释读：2010年AHA CPR-ECC指南的实用简化流程J.中国急救医学，2010，30(11)：961-964.4何庆.现代心肺复苏学M.北京：人民卫生
15、出版社,2004:101-109.5肖爱军心肺脑复苏流程的护理进展J解放军护理杂志，2009，26(11)：23-246侯存玉.46例心脏骤停病例心肺复苏的临床分析J.中国实用医药，2010，25(5):1217袁文娟，沈颖.尖端扭转型室速患者的抢救与护理7例J.中国实用护理杂志，2006，22(1):13-14.8臧红云，王冬梅，韩雅玲，等起搏器参数调整对患者生活质量的影响J中国临床康复，2006，8(18):3438-34399申艳芳.急诊科分诊护士的角色与功能J.中华护理杂志，2005，40(4)：294-295.10张悦怡急重症救护新概念与新技术M杭州：浙江大学出版社，2009：214-220.11周文华，孙红，高健，等设立标准化分诊保障患者安全J现代护理，2007，13(10)：2917-291812宋继兰，龙福真.急诊护士分诊准确率的调查分析J.中国实用护理杂志，2005，21(1):56-57.13席惠君.加拿大急诊预检程序J.解放军护理杂志，2004，21(5): 100-101.