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1、BiPAP无创呼吸机治疗肺性脑病临床观察【摘要】目的 探讨肺性脑病患者使用bipap呼吸机无创正压通气的疗效。方法 对14例肺性脑病患者使用bipap呼吸机进行治疗，并通过自身对照，观察治疗前后血气分析结果的ph值、pco2及po2的变化以及神志的变化，判断疗效。结果 14例患者中，13例经给予bipap呼吸机治疗后动脉血气指标和症状较治疗前全部得到改善，ph值和po2较治疗前明显升高，pco2较治疗前明显下降，且差异有显著性意义(p0.05和0.01)，1例患者因多脏器功能衰竭死亡。结论 bipap呼吸机无创正压通气可以明显改善肺性脑病患者的症状和动脉血气的ph值、pco2及po2，对cop
2、d肺性脑病患者是一种安全、有效的抢救和治疗方法，值得临床广泛应用。【关键词】肺疾病,慢性阻塞性 肺性脑病 bipap呼吸机中图分类号：r747.9 文献标识码：b 文章编号：1005-0515（2012）1-103-01慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，copd)是呼吸系统的常见病和多发病，肺性脑病(pulmonary encephalopathy，pe)是慢性阻塞性肺疾病急性加重期的严重并发症，是由于呼吸衰竭所致缺氧、二氧化碳潴留引起的精神、神经系统症状的一种综合征，是copd合并呼吸衰竭的危重表现，也是患者死亡的重要原因，病死率高
3、达50%以上1。近年来，bipap无创呼吸机在copd的治疗中得到了广泛的应用，但多用于清醒患者。我科应用bipap无创呼吸机对14例肺性脑病患者进行治疗，成功救治了13例患者，取得了较好的效果，现报告如下：1 资料与方法1.1 资料 2009年7月2010年4月我院呼吸科收治的14例肺性脑病患者，其中男9例，女5例，年龄6286岁，平均年龄(75.237.61)岁。所有患者诊断标准均符合慢性阻塞性肺疾病诊治指南2，均有不同程度的意识障碍，并排除其他疾病所致意识障碍可能，包括脑血管意外、心源性疾病、代谢性疾病以及严重的电解质紊乱。1.2 方法 在常规治疗(包括抗感染、祛痰、平喘及酌情给予糖皮质
4、激素等)的基础上，因患者拒绝行气管插管，予使用美国伟康公司生产的bipap harmony s/t呼吸机，采用s/t模式，选择合适的硅胶面罩，固定带松紧适度，尽量避免漏气，患者体位为半卧位。呼吸机参数设置如下：通气模式s/t，呼吸频率1218次/min，吸气压力(ipap)起始为812 cmh2o，然后 以2 cmh2o/次逐渐递增，逐渐达到1418 cmh2o，呼气压力(epap)46 cmh2o，吸氧流量为36升/min，使经皮血氧饱和度(spo2)能维持在90%左右即可。1.3 统计学方法 采用spss13.0统计分析软件进行分析，资料用s表示，计量资料采用t检验，治疗前后2组间比较采用
5、配对t检验，p0.05为差异有统计学意义，p0.01为差异有非常显著性。2 结果2.1 患者治疗前后血气分析指标比较 14例肺性脑病患者经无创通气治疗后，13例(92.86%)取得了明显的疗效，1例(7.14%)虽神志转清，但因多脏器衰竭2天后死亡。13例治疗成功患者治疗前后血气分析结果ph值存在差异(p0.05)，pco2及po2存在显著差异(p0.01)见表1。同时，所有13例患者均在648 h内神志完全恢复，其中6 h内神志恢复3例，12 h内3例，24 h内5例，48 h内2例。2.2 不良反应 13例成功救治的患者中，12例出现不同程度的腹胀，4例出现口鼻咽部干燥，3例清醒后出现精神
6、紧张，经与患者沟通后配合继续治疗。表1 患者治疗前、后血气分析指标比较注：治疗前后对比，*p0.05，治疗前后对比，*p0.01。3 讨论慢性阻塞性肺疾病急性加重期是由于多种因素诱发，导致气道阻力增加，呼吸肌功耗增加，呼吸肌疲劳，肺通气功能出现障碍，继而出现缺氧和二氧化潴留，并逐渐加重，导致呼吸衰竭，进而出现肺性脑病，常表现为意识恍惚、反应迟钝、烦燥不安、嗜睡甚至昏迷等。以往的治疗是给予常规治疗的同时使用呼吸兴奋剂等药物治疗或行气管插管呼吸机辅助通气，但应用呼吸兴奋剂治疗的同时，有增加呼吸功耗，加重呼吸肌疲劳的风险，而有创通气除患者及家属难以接受外，尚有可能出现较多的并发症，如呼吸机相关性肺炎
7、、脱机困难等，因此，临床工作中就需要找到一种更好的治疗方法。bipap呼吸机的临床应用是近十余年机械通气领域的重要进步之一，通过口鼻面罩采用双水平气道正压来提供压力支持通气，吸气时提供一个较高的吸气压(ipap)，可帮助患者克服气道阻力，增加肺泡通气量，降低吸气肌负荷，减少患者呼吸肌做功和耗氧量，有利于呼吸肌的休息，呼气时机器自动转换至一个较低的呼气压(epap)相当于呼气末正压(peep)，可对抗内源性呼气末正压，起到机械性支气管扩张作用，防止细支气管的气道陷闭，增加通气量，增大功能残气量，防止肺泡萎陷，改善通气/血流比例，提高pao2，使肺泡内co2有效排出，从而达到提高pao2、降低pa
8、co2的目的3。同时由于bipap呼吸机疗效确切、操作简单、无创伤而易于被患者及家属接受，现已成为慢性阻塞性肺疾病急性加重期呼吸衰竭的一线治疗手段4，相关文献报道亦较多，但对肺性脑病使用bipap呼吸机进行治疗，由于存在不少的争议，因而研究的不多。bipap无创通气能提高氧合，改善通气功能，减轻呼吸肌的疲劳，以往认为意识障碍是无创正压通气的相对禁忌证，但随着研究的深入，根据bipap呼吸机的工作原理，即使患者出现呼吸暂停，呼吸机仍会按预设的压力、呼吸频率等进行通气，从而保证患者的安全。因此，我们对14例肺性脑病患者进行了bipap呼吸机的无创通气治疗，13例患者取得了良好的效果，症状得到改善，
9、血气分析结果的ph值、po2明显升高，pco2明显下降，各种指标治疗前后变化存在明显的统计学意义，对于治疗过程中出现的不良反应，经过与患者充分的沟通，减轻患者的心理压力，指导呼吸，注意气道湿化，适当饮水，促进胃肠动力，患者很快即能适应，因此，我们认为bipap呼吸机可以用来治疗copd肺性脑病，且是一种安全、有效的治疗措施。李颖5、王金亮6等的研究也证实了bipap呼吸机可以应用于慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭并昏迷患者的抢救治疗。在使用bipap呼吸机治疗的过程中，我们也发现了一些问题，13例患者经bipap呼吸机治行无创通气30 min后，复查血气分析后我们发现，虽然患者的po2均得到了明显的改
10、善，但有10人的pco2亦出现短暂的上升趋势，最高pco2达130 mm hg，经提高ipap后很快改善，因此，在上机的最初阶段，医生应当在床边密切观察患者病情变化，随时对呼吸机参数进行调整，在患者无不适的前提下，应当尽快提高ipap至目标水平，以达到改善通气，减少二氧化碳的潴留的效果。在初始的吸气压设定中，要根据患者病情来确定ipap，根据我们的经验，若患者处于昏迷状态，则起始为1214 cmh2o，若患者有明显躁动，则起始为8 cmh2o，并迅速将ipap调至目标压力。曹婷婷7等认为，将治疗2h患者的病情变化作为是否继续应用bipap呼吸机的一个选择标准。综上所述，对于copd肺性脑病患者
11、，无创通气是一种有效的治疗手段，在临床工作中应该尽早使用bipap呼吸机无创通气治疗，以减少患者的痛苦和经济负担，即使在无创通气疗效不佳的情况下，亦可为后续的有创通气治疗赢得了时间，值得临床推广应用，尤其适合在基层医院广泛应用。参考文献1 俞森洋.现代机械通气的理论和实践m.北京：人民军医出版社，2000：253-254.2 中华医学会呼吸病学分会.慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南j.中华结核和呼吸杂志，2002，25(8)：453-460.3 胡 征.无创机械通气在copd急性呼吸衰竭中的实践与操作j.国外医学呼吸系统，2003，23(5)：268-270.4 celli br
12、，macnee w.ats/ers task force. standards for the diagnosis and treatment of patients with copd;a summary of the ast/ers position paperj. eur respir，2004，23(6)：932.5 李 颖，周晓梅，韩 光.bipap治疗慢性阻塞性肺疾病呼吸衰竭昏迷患者的临床研究j.中国实用医药，2008，3(9)：67-68.6 王金亮，回淑琴. bipap呼吸机治疗肺性脑病并昏迷患者的临床可行性研究j.中国实用神经疾病杂志，2009，12(7)：35-38.7 曹婷婷，王 静.应用bipap呼吸机治疗copd合并arf30例分析j.中原医刊，2007，34(9)：10-11.