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1、蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）指脑底部或脑表面的病变血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔引起的一种临床综合征，又称为原发性蛛网膜下腔出血，约占急性脑卒中的10%，是一种非常严重的常见疾病。世界卫生组织调查显示中国发病率约为2.0/10万人年，亦有报道为每年6-20/10万人。还可见因脑实质内，脑室出血，硬膜外或硬膜下血管破裂，血液穿破脑组织流入蛛网膜下腔，称为继发性蛛网膜下腔出血。病因 凡能引起脑出血的病因均能引起本病。常见的病因有：1、颅内动脉瘤 占50-85%，好发于脑底动脉环的大动脉分支处，以该环的前半部较多见；2、脑血管畸形 主要是动
2、静脉畸形，多见于青少年，占2%左右，动静脉畸形多位于大脑半球大脑中动脉分布区；3、脑底异常血管网病（moyamoya病） 约占1%；4、其他 夹层动脉瘤、血管炎、颅内静脉系统血栓形成、结缔组织病、血液病、颅内肿瘤、凝血障碍性疾病、抗凝治疗并发症等。5、部分患者出血原因不明，如：原发性中脑周围出血。蛛网膜下腔出血的危险因素主要是导致颅内动脉瘤破裂的因素，包括高血压、吸烟、大量饮酒、既往有动脉瘤破裂病史、动脉瘤体积较大、多发性动脉瘤等。与不吸烟者相比，吸烟者的动脉瘤体积更大，且更常出现多发性动脉瘤。编辑本段发病机制动脉瘤是动脉壁因局部病变（可因薄弱或结构破坏）而向外膨出，形成永久性的局限性扩张。动
3、脉瘤的形成可能是由动脉壁先天性肌层缺陷或后天获得性内弹力层变性或两者联合作用导致。所以动脉瘤的发生一定程度上有遗传倾向和家族聚集性。在蛛网膜下腔出血患者的一级亲属中，约4%患有动脉瘤。但颅内动脉瘤不完全是先天异常造成的，相当一部分是后天生活中发展而来的，随着年龄增长，动脉壁的弹性逐渐减弱，在血流冲击等因素下向外突出形成动脉瘤。无论是动脉瘤破裂、动静脉畸形病变血管破裂还是血压突然增高使血管破裂其他情况，均导致血流入脑蛛网膜下腔，通过围绕在脑和脊髓周围的脑脊液迅速扩散，刺激脑膜，引起头痛和颈强直等脑膜刺激征。血液进入蛛网膜下腔后还会使颅腔内容物增加，压力增高，并继发脑血管痉挛。后者系因出血后血凝块
4、和围绕血管壁的纤维索之牵引（机械因素），血管壁平滑肌细胞间形成的神经肌肉接头产生广泛缺血性损害和水肿。另外大量积血或凝血块沉积于颅底，部分凝集的红细胞还可堵塞蛛网膜绒毛间的小沟，使脑脊液的回吸收被阻，因而可发生急性交通性脑积水或蛛网膜粘连，使颅内压急骤升高，进一步减少了脑血流量，加重了脑水肿，甚至导致脑疝形成。以上均可使患者病情稳定好转后，再次出现意识障碍或出现局限性神经症状。后交通动脉瘤的扩张、出血可压迫邻近动眼神经，产生不同程度的动眼神经麻痹（表现为眼球活动障碍）。也可能因血液刺激下丘脑，引起血糖升高、发热等内分泌和自主神经功能紊乱。性别、年龄任何年龄均可发病，青壮年更常见，动脉瘤破裂所致
5、者好发于3060岁，女性多于男性，血管畸形多见于青少年。起病情况突然起病，以数秒钟或数分钟速度发生的头痛是最常见的起病方式。患者常能清楚地描述起病的时间和情景。发病前多有明显诱因，如剧烈运动、情绪激动、用力、排便、咳嗽、饮酒等；少数可在安静情况下发病。约1/3患者动脉瘤破裂前数日或数周有头痛、恶心、呕吐等症状。临床表现SAH典型临床表现为突然发生的剧烈头痛、恶心、呕吐和脑膜刺激征，伴或不伴局灶体征。剧烈活动中或活动后出现爆裂性局限性或全头部剧痛，难以忍受，呈持续性或持续进行性加重，有时上颈段也可出现疼痛。其始发部位常与动脉瘤破裂部位有关。常见伴随症状有呕吐、短暂意识障碍、项背部或辖制疼痛、畏光
6、等。绝大多数病例发病后数小时内出现脑膜刺激征，以颈强直最明显，Kernig征、Brudzinski征可阳性。眼底检查可见视网膜出血、视乳头水肿，约25%的患者可出现精神症状，如欣快、谵妄、幻觉等。还可有癫痫发作、局灶神经功能缺损体征如动眼神经麻痹、失语、单瘫或轻偏瘫、感觉障碍等。部分患者，尤其是老年患者头痛、脑膜刺激征等临床表现常不典型，而精神症状较明显。原发性中脑出血的患者症状较轻，CT表现为中脑或脑桥周围脑池积血，血管造影未发现动脉瘤或其他异常，一般不发生再出血或迟发型血管痉挛等情况，临床预后良好。常见并发症（1）再出血：是SAH的急性严重并发症，病死率约为50%左右。出血后24小时内再出
7、血危险性最大，发病1个月内再出血的分先都较高。2周内再出血发生率为20%30%，1个月为30%。再出血原因多为动脉瘤破裂。入院时昏迷、高龄、女性、收缩压超过170mmHg的患者再出血的风险较大。临床表现为：在病情稳定或好转的情况下，突然发生剧烈头痛、恶心呕吐、意识障碍加深、抽搐、原有症状及体征加重或重新出现等。确诊主要依据上述表现、CT显示原有出血的增加或腰椎穿刺脑脊液含血量增加等。1、 （2）脑血管痉挛：是死亡和致残的重要原因。大约20-30%的SAH患者出现脑血管痉挛，引起迟发性缺血性损伤，可继发脑梗死。早发性脑血管痉挛出现于出血后，历时数分钟或数小时缓解；迟发性脑血管痉挛始发于出血后35
8、天，514天为高峰，24周逐渐减少。临床表现为意识改变、局灶神经功能损害（如偏瘫、失语等），动脉瘤附近脑组织损害的症状通常最严重。（3）脑积水：约15-20%的SAH患者会发生急性梗阻性脑积水。急性脑积水于发病后1周内发生，由于血液进入脑室系统和蛛网膜下腔形成血凝块阻碍脑脊液循环通路所致，属畸形阻塞性脑积水；轻者表现为嗜睡、精神运动迟缓和记忆损害，肿着出现头痛、呕吐、意识障碍等。急性梗阻性脑积水大部分可随出血被吸收而好转。迟发性脑积水发生于SAH后23周，为交通性脑积水。表现为进行性精神智力障碍、步态异常及尿便障碍。脑脊液压力正常，故也称正常颅压脑积水，头CT或MRI显示脑室扩大。（4）其他：
9、5%10%患者可发生抽搐，其中2/3发生于1个月内，其余发生于1年内。5%30%患者可发生低钠血症和血容量减少的脑耗盐综合征，或者发生抗利尿激素分泌增多所致的稀释性低钠血症和水潴留，上述两种低钠血症需要在临床上进行鉴别；还可出现脑心综合征和急性肺功能障碍，与儿茶酚胺水平波动和交感神经功能紊乱有关。1编辑本段辅助检查影像学检查1、头颅CT：是诊断SAH的首选方法，CT显示蛛网膜下腔内高密度影可以确诊SAH。根据CT结果可以初步判断或提示颅内动脉瘤的位置：如位于颈内动脉段常是鞍上池不对称积血；大脑中动脉段多见外侧裂积血；前交通动脉段则是前间裂基底部积血；而出血在脚间池和环池，一般无动脉瘤。动态CT
10、检查还有助于了解出血的吸收情况，有无再出血、继发脑梗死、脑积水及其程度等。CT对于蛛网膜下腔出血诊断的敏感性在24小时内为90-95%，3天为80%，1周为50%。 头CT示蛛网膜下腔出血2、头MRI：当病后数天CT的敏感性降低时，MRI可发挥较大作用。4天后T1像能清楚地显示外渗的血液，血液高信号可持续至少2周，在FLAIR像则持续更长时间。因此，当病后1-2周，CT不能提供蛛网膜下腔出血的证据时，MRI可作为诊断蛛网膜下腔出血和了解破裂动脉瘤部位的一种重要方法。脑脊液（CSF）检查通常CT检查已确诊者，腰穿不作为临床常规检查。如果出血量少或者起病时间较长，CT检查可无阳性发现，而临床可疑下
11、腔出血需要行腰穿检查CSF。最好于发病12小时后进行腰椎穿刺，以便于穿刺误伤鉴别。均匀血性脑脊液是蛛网膜下腔出血的特征性表现，且示新鲜出血，如CSF黄变或者发现吞噬红细胞、含铁血黄素或胆红质结晶的吞噬细胞等，则提示已存在不同时间的SAH。脑血管影像学检查1、脑血管造影（DSA） ：是诊断颅内动脉瘤最有价值的方法，阳性率达95%，可以清楚显示动脉瘤的位置、大小、与载瘤动脉的关系、有无血管痉挛等，血管畸形和烟雾病也能清楚显示。条件具备、病情许可时应争取尽早行全脑DSA检查以确定出血原因和决定治疗方法、判断预后。但由于血管造影可加重神经功能损害，如脑缺血、动脉瘤再次破裂出血等，因此造影时机宜避开脑血
12、管痉挛和再出血的高峰期，即出血3天内或34周后进行为宜。2、CT血管成像（CTA）和MR血管成像（MRA）： CTA和MRA是无创性的脑血管显影方法，但敏感性、准确性不如DSA。主要用于动脉瘤患者的随访以及急性期不能耐受DSA检查的患者。3、其他：经颅超声多普勒（TCD）动态检测颅内主要动脉流速是及时发现脑血管痉挛（CVS）倾向和痉挛程度的最灵敏的方法.实验室检查血常规、凝血功能、肝功能及免疫学检查有助于寻找出血的其他原因。编辑本段紧急处理1、突然剧烈头痛、呕吐，应怀疑有蛛网膜下腔出血的可能，应及时送医院就诊；2、尽量让病人保持头高侧侧卧位，避免舌根后坠阻碍通气，及时清理口中呕吐物，以免误吸入
13、气道；3、尽量避免长途转送，选就近有条件的医疗单位治疗； 4、转送病人时应有医务人员护送并随时观察病情变化，随时采取必要措施：5、转运前应给予脱水、降压等治疗，.给予镇静、止痛药，并绝对卧床休息；6、运送过程中尽量避免震动；7、出血量大时可行脑室穿刺引流，或腰椎穿刺放出血性脑脊液；头颅CT或腰椎穿刺可确认；8、积极查找原因，对颅内动脉和颅内静脉畸形者，确认后行手术根治；9、随时注意血压变化；10、保持患者心情愉快，避免情绪紧张。编辑本段临床治疗确诊SAH之后，应尽早行脑血管造影或CT血管成像（CTA）检查，一旦证实为颅内动脉瘤破裂，尽快准备实施开颅夹闭手术或血管内介入栓塞治疗。SAH治疗目的主
14、要是防治再出血、血管痉挛及脑积水等并发症，降低死亡率和致残率。一般处理及对症处理监测生命体征和神经系统体征变化，保持气道通畅，维持呼吸、循环稳定。安静卧床，避免激动及用力，保持大便通畅，可对症应用镇静镇咳及抗癫痫类药物。（1）降低颅内压适当限制液体入量，防治低钠血症。临床常用甘露醇、呋塞米等脱水剂降低颅内压，也可酌情选用白蛋白。当伴有较大的脑内血肿时，可手术清除血肿以降低颅内压抢救生命。（2）防治再出血（1）安静休息，绝对卧床4-6周；（2）控制血压，患者可能因为剧痛导致血压升高，注意去除疼痛等诱因。（3）应用抗纤溶药物，以防动脉瘤周围血块溶解引起再出血，常用药物有氨基己酸、氨甲苯酸等；（4）
15、外科手术消除动脉瘤是防止动脉瘤性SAH再出血最好的办法。（3）防治脑血管痉挛（1）维持血容量和血压，必要时予胶体液扩容、多巴胺静滴，3H疗法（高血容量、升高血压、血液稀释）在国外较多用于治疗SAH后脑血管痉挛。（2）早期使用尼莫地平等钙离子拮抗剂。（3）早期手术去除动脉瘤、移除血凝块。（4）防治脑积水（1） 予乙酰唑胺抑制脑脊液分泌，或应用甘露醇、呋塞米等脱水药。（2） 内科治疗无效时可行脑脊液分流术：脑室-心房或脑室-腹腔分流术，以免加重脑损害。护理诊断（1）疼痛 本组病例均有剧烈头痛、呕吐，剧烈的头痛，频繁的呕吐是蛛网膜下腔出血最主要的临床症状，与出血刺激脑膜以及脑水肿有关。（2） 昏迷及
16、意识障碍 意识障碍的出现与蛛网膜下腔出血后的脑血管痉挛、脑水肿、脑代谢障碍等有关。蛛网膜下腔出血病人一般有一过性意识障碍，重者出现昏迷。本组20例有一过性意识障碍，12例出现昏迷。（3） 发热 与感染或体温调节中枢障碍、吸收热等有关。一般发病后23h出现中度发热，在38左右以后逐渐增高至40以上，表现为面色潮红，全身乏力等。在无感染情况下约2周左右体温降至正常。（4） 自理能力缺陷（5） 便秘 蛛网膜下腔出血需绝对卧床休息，不能下床活动，不能如厕，要绝对保持安静，保持大小便通畅，这些肠道改变患者往往不习惯不理解，有急躁、情绪变化等。同进食量减少，肠蠕动缓慢也相关，故常发生便秘。（6） 再出血危
17、险 同蛛网膜下腔出血主要由动脉瘤或动静脉畸形引起，随时有再出血可能。本组有5例在2周内发生再出血，2例在3周内发生再出血。（7） 潜在肺部感染 由于长期卧床呼吸道分泌物排出不畅，而引起发热、全身不适、咳嗽、呼吸困难等症状。本组7例发生肺部感染。（8） 潜在严重并发症如脑疝 与蛛网膜下腔出血量有关。 护理措施（1） 颅内高压、头痛的护理 绝对卧床休息，一般为46周，头抬高1520，有利于颅内静脉回流，并保持病室安静。遵医嘱给予降颅内压，如20%甘露醇快速静滴，必要时给予镇静止痛药，如口服安定或给予冬眠号1/4量肌注，既止痛、降血压又可镇静。同时，静滴时要合理使用和保护静脉，因病人输液时间长，静脉
18、穿刺时有计划从四肢远端到近心端，并观察药物有无外渗。（2） 昏迷及意识障碍的护理 对昏迷期病人加用床栏，防止坠床;对躁动不安者，可用镇静剂，以免病情加重。(3) 密切观察生命体征 注意意识及瞳孔的变化，有否头痛加剧，如有异常及时汇报医生。1周内血压应保持在1921/1113.3kPa（150160/90100mmHg）左右为宜，不应过低，以防引起脑供血不足、低血容量而诱发脑梗塞。(4)高热病人的护理 每4h测量体温、脉搏、呼吸1次。一般中度发热无感染征象者可能为吸收热，只要密切观察不需特殊处理，若体温过高，应及时采取物理降温，在头部体表大血管处放置冰袋，用50%酒精和温水擦浴，必要时采用冬眠疗
19、法。注意液体及能量的补充，成人每天至少在2000ml左右，同时加强皮肤及口腔的护理。大量出汗者，应 及时更换床单及衣裤，避免受凉，每日用生理盐水棉球清洗口腔23次，口唇干燥者涂石蜡油。（5） 防止褥疮发生 昏迷状态并伴有肢体瘫痪，应及时做好皮肤清洁护理。每23h翻身1次，按摩身体受压部位和使用气垫床，促进局部血液循环，保持床铺干燥、清洁、平整。（6） 保持大小便通畅 昏迷病人出现反射性尿失禁时，使用接尿器或留置尿管，保持尿液通畅和外阴部清洁，每日用1:5000呋喃西林行膀胱冲洗2次，每周更换导尿管1次，避免尿路感染及排尿困难。为保持大便通畅，可给予缓泻剂，如番泻叶2g分次冲泡口服，必要时用开塞
20、露或肥皂水灌肠，以大便呈糊状较好，蛛网膜下腔出血保持大便通畅，以免因排便过度用力引起再度出血或脑疝形成。（7） 饮食护理 加强营养，避免食用生、冷、硬食物，应食质软、易消化营养丰富的食物。对昏迷病人给予鼻饲流质食物，每4h鼻饲1次，每周更换鼻饲管1次。（8） 防止并发症的发生 保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物或呕吐物，拍背、咳痰，自上而下、由内向外。对昏迷病人及时吸痰及氧气吸入，不仅能预防肺部感染，还可改善或纠正脑缺氧，减轻脑水肿。（9） 心理护理 耐心了解患者的心理活动，做好病人的思想工作，解除心理障碍，满足病人的各种生活需求。给病人多讲与疾病相关知识。在治疗操作、生活护理、基础护理上千
21、方百计为病人排忧解难，抱以同情心和耐心，对不同性格的患者采取与其相适应的心理护理，并树立战胜疾病的信心。（10） 恢复期的护理 根据病人的自理能力制定自理活动计划。帮助偏瘫病人进行肢体被动性活动，应遵循循序渐进的原则，鼓励病人独立完成自理活动。对有语言障碍的患者，护理人员态度要和蔼可亲，借助手势和口型与病人沟通，进行语言功能训练。指导病人和家属正确对待病情，支持与配合治疗护理计划。出院指导按医嘱定期门诊复诊，合理安排休息与活动量，尽量让病人保持愉快的心情，不要过度激动，避免一切不良刺激，以免再次出血 。编辑本段疾病预后 约10%的患者在接受治疗以前死亡。30天内病死率约为25%或更高。再出血的
22、病死率约为50%，2周内再出血率为20-25%，6个月后的年复发率为2-4%。影响预后最重要的因素是发病后的时间间隔及意识水平，死亡和并发症多发生在病后2周内，6个月时的病死率在昏迷患者中是71%，在清醒患者中是11%。其他因素，如老年的患者较年轻患者预后差；动脉瘤性SAH较非动脉瘤性SAH预后差。脑蛛网膜下腔出血后的病程及预后取决于其病因、病情、血压情况、年龄及神经系统体征。动脉瘤破裂引起的蛛网膜下腔出血预后较差，脑血管畸形所致的蛛网膜下腔出血常较易于恢复。原因不明者预后较好，复发机会较少。年老体弱者，意识障碍进行性加重，血压增高和颅内压明显增高或偏瘫、失语、抽搐者预后均较差。蛛网膜下腔出血1、蛛网膜下腔出血的定义2、 蛛网膜下腔出血的主要病因3、 蛛网膜下腔出血的要发年龄4、 蛛网膜下腔出血的主要临床表现5、 蛛网膜下腔出血的常见并发症6、 蛛网膜下腔出血的主要辅助检查7、 蛛网膜下腔出血的紧急处理8、 蛛网膜下腔出血的临床治疗9、 蛛网膜下腔出血的一般处理及对症处理10、 蛛网膜下腔出血的主要护理诊断11、 蛛网膜下腔出血的护理措施12、 蛛网膜下腔出血的预后