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1、病例分享病例分享病病 历历 简简 介介患者，洪患者，洪，女，女，71岁岁既往史：哮喘、冠心病、既往史：哮喘、冠心病、2型糖尿病型糖尿病2013.01.07因因“肠穿孔、急性腹膜炎肠穿孔、急性腹膜炎”入住我院急诊外入住我院急诊外科，入院后当晚急诊行科，入院后当晚急诊行“乙状结肠修补乙状结肠修补+横结肠造瘘横结肠造瘘+腹腔冲洗术腹腔冲洗术”手术后转入我科，予以机械通气、行锁骨下静脉置手术后转入我科，予以机械通气、行锁骨下静脉置管、腹腔双套管冲洗引流，并予管、腹腔双套管冲洗引流，并予舒普深（舒普深（3.0 ivgtt q8h）+拜复乐（拜复乐（0.4 ivgtt qd）抗感染等治疗抗感染等治疗病病
2、历历 简简 介介2013.01.10(术后第术后第3天天)顺利拔除气管插管顺利拔除气管插管2013.01.11(术后第术后第4天天)腹腔引流液培养回报：铜绿假腹腔引流液培养回报：铜绿假单胞菌，对喹诺酮类药物敏感，未换抗生素单胞菌，对喹诺酮类药物敏感，未换抗生素2013.01.12(术后第术后第5天天)出现寒战、高热，出现寒战、高热，T 39.9，心，心率率110-120次次/分，血压分，血压75-85/35-45mmHg，考虑感染，考虑感染性休克，立即查血培养，拔除深静脉导管，送培养，性休克，立即查血培养，拔除深静脉导管，送培养，更改抗生素为更改抗生素为美平美平（1.0 ivgtt q8h）+
3、稳可信稳可信（1.0 ivgtt q12h），并予补液、升压等处理，并予补液、升压等处理病病 历历 简简 介介2013.01.15（换药后第（换药后第3天）体温恢复正常，血培养口天）体温恢复正常，血培养口头回报头回报“G-杆菌杆菌”，未更换抗生素，未更换抗生素2013.01.16血培养回报：血培养回报：ESBL(+)大肠埃希菌，药敏试大肠埃希菌，药敏试验：对丁胺卡那、亚胺培南、哌拉西林他唑巴坦敏感验：对丁胺卡那、亚胺培南、哌拉西林他唑巴坦敏感2013.01.16静脉导管头回报：阴性静脉导管头回报：阴性病病 历历 简简 介介血培养血培养（01.12）：大肠埃希菌（大肠埃希菌（ESBL+）i体温趋
4、势体温趋势舒普深舒普深+拜复乐拜复乐美平美平+稳可信稳可信日期日期血培养：大肠埃希菌血培养：大肠埃希菌ESBL(+)1.7 1.09 1.12 1.15 1.18 1.21腹腔引流液培养：铜绿假单胞菌腹腔引流液培养：铜绿假单胞菌血象情况血象情况病病 历历 简简 介介l2013.01.22（血培养阳性（血培养阳性10天后）复查血培养天后）复查血培养:阴性阴性i病病 历历 简简 介介使用使用美平美平+稳可信稳可信期间，监测肝肾功能均良好期间，监测肝肾功能均良好一周后停用稳可信，单用一周后停用稳可信，单用美平美平转归：该患者术后转归：该患者术后2周开始进食，因肠瘘、腹腔感染加周开始进食，因肠瘘、腹腔
5、感染加重，最终因经济原因自动出院。重，最终因经济原因自动出院。病病 例例 特特 点点老年患者老年患者基础疾病多基础疾病多起病急，病情重起病急，病情重多部位感染多部位感染(腹腔、血液腹腔、血液)耐药菌感染耐药菌感染（ESBL(+)G-杆菌败血症）杆菌败血症）讨论：讨论：ICU患者抗感染的治疗思路患者抗感染的治疗思路WhenWhen？我们应该在何时开始治疗我们应该在何时开始治疗?WhatWhat？菌种？药物？菌种？药物？1 1ICU患者合并感染的特点患者合并感染的特点2 2致病菌的分布致病菌的分布讨论：讨论：抗感染的治疗思路抗感染的治疗思路3 34 4降阶梯的概念降阶梯的概念高危因素高危因素 侵入
6、性监测和治疗 手段的广泛应用ICU患者病情危重且复杂皮质激素和免疫抑制剂的广泛应用ICU诊治手段不断提高，使重症患者生存时间和ICU住院时间延长应用广谱抗菌药物患者免疫功能低下ICU患者合并感染的特点患者合并感染的特点ICU患者合并感染的特点患者合并感染的特点感染发生率高，以院内感染为主多为重症感染二重或多重感染多重耐药菌感染ICU患者合并感染的初始治疗思路患者合并感染的初始治疗思路及时有效以经验性治疗为主1 1ICU患者合并感染的特点患者合并感染的特点2 2致病菌的分布致病菌的分布讨论：讨论：3 3抗感染的治疗思路抗感染的治疗思路4 4降阶梯的概念降阶梯的概念CMSS2010菌株分布菌株：菌
7、株：1313所医院收集到革兰氏阴性杆菌所医院收集到革兰氏阴性杆菌12591259株，其中：株，其中：CMSS 2010,王辉等,中华检验医学杂志,2011,Vol34.No10,897904中国ESBL的发生率%Wang H,Chen M.Diagnos Microbiol Infect Dis,2005,51,201-208 CMSS/SEANIR/CARES.CMSS 2010,王辉等,中华检验医学杂志,2011,Vol34.No10,897904 我科细菌感染情况1 1ICU患者合并感染的特点患者合并感染的特点2 2致病菌的分布致病菌的分布讨论：讨论：3 3抗感染的治疗思路抗感染的治疗思
8、路4 4降阶梯的概念降阶梯的概念感染性疾病传统治疗策略感染性疾病传统治疗策略传统传统治治疗疗策略的后果策略的后果抗生素使用不当的比例抗生素使用不当的比例(%)0305010社区感染社区感染2040院内感染院内感染因社区感染因社区感染入院再感染入院再感染173445Kollef et al.Chest 1999;115:462474抗生素治抗生素治疗疗不当不当对对病死率的影响病死率的影响菌血症菌血症菌血症菌血症治治治治疗疗得当得当得当得当治治治治疗疗不当不当不当不当Ibrahin EH,et al.Chest 2000;118:146-155Valles J,et al Chest 2003;1
9、23:1615-1624Zaragoza R,et al.Clin Microbiol Infect 2003;9;412-418Kang CI,et al.Antimicrob Agents Chemother 2005;49:760-766存活率存活率存活率存活率呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎治治治治疗疗疗疗得当得当得当得当 治治治治疗疗疗疗不当不当不当不当 Luna C,et al.Chest 1997;111:676-685Luna C,et al.Chest 1997;111:676-685lvarez-Lerma F,et al.Intensive
10、 Care Med 1996;22:387-394lvarez-Lerma F,et al.Intensive Care Med 1996;22:387-394Rello J,et al AmJ Resp Crit Care Med 1997;156;196-200Rello J,et al AmJ Resp Crit Care Med 1997;156;196-200Kollef MH,et al.Ann Inter Med 1995;122:743-748Kollef MH,et al.Ann Inter Med 1995;122:743-748Clech C,et al.Intensiv
11、e Xare Med 2004;30:1327-1333Clech C,et al.Intensive Xare Med 2004;30:1327-1333Garnacho-Montero J,et al.Intensive Care Med 2005;31:649-55Garnacho-Montero J,et al.Intensive Care Med 2005;31:649-55存活率存活率存活率存活率抗生素治抗生素治疗疗不当不当对对病死率的影响病死率的影响 感染性疾病新治疗策略感染性疾病新治疗策略1 1ICU患者合并感染的特点患者合并感染的特点2 2致病菌的分布致病菌的分布讨论：讨论：
12、3 3抗感染的治疗思路抗感染的治疗思路4 4降阶梯的概念降阶梯的概念讨论：降阶梯的概念讨论：降阶梯的概念 与初始广谱强化抗感染治疗策略相对应的是降阶梯治疗。与初始广谱强化抗感染治疗策略相对应的是降阶梯治疗。事实上每个病例的初始用药方案都是经验性的，主要依据事实上每个病例的初始用药方案都是经验性的，主要依据的人和病原体之间的易感性差异、当地的流行病学资料和的人和病原体之间的易感性差异、当地的流行病学资料和临床医生的经验。临床医生的经验。而降阶梯治疗可以更准确地被定义为而降阶梯治疗可以更准确地被定义为目标治疗目标治疗，因为选药，因为选药依据为细菌培养及药敏试验结果。依据为细菌培养及药敏试验结果。必
13、须强调的是对那些没有病原学资料与药敏试验结果的病必须强调的是对那些没有病原学资料与药敏试验结果的病例是不能降阶梯的。例是不能降阶梯的。Pea F,et al.Ann Pharmacother.2011;45(7-8):e37.降阶梯意味着降阶梯意味着.起始恰当的广谱抗生素治疗起始恰当的广谱抗生素治疗如果感染可能性不大，停用抗生素如果感染可能性不大，停用抗生素换成窄谱抗生素换成窄谱抗生素 尽量单药治疗尽量单药治疗尽可能缩短抗生素的疗程尽可能缩短抗生素的疗程Pea F,et al.Ann Pharmacother.2011;45(7-8):e37.降阶梯的最终目的降阶梯的最终目的 尽量减少初始广谱
14、强化抗菌治疗所带来的继尽量减少初始广谱强化抗菌治疗所带来的继发菌群失调，避免筛选出新的致病菌尤其是发菌群失调，避免筛选出新的致病菌尤其是真菌，避免诱导产生更多的耐药菌。真菌，避免诱导产生更多的耐药菌。降阶梯在临床实践中的应用降阶梯在临床实践中的应用降阶梯(n=88)升阶梯(n=61)不变(n=245)0601003050102040病死率病死率%204080喹诺酮喹诺酮%调整抗生素的比例调整抗生素的比例头孢吡头孢吡肟肟碳青霉烯碳青霉烯哌拉哌拉/他唑他唑Kollef MH.Chest 2006;129:1210-1218早期经验早期经验早期经验早期经验性治疗性治疗性治疗性治疗ICU严重感染抗菌药
15、物的原则严重感染抗菌药物的原则碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类/酶抑制剂复合制剂、四代酶抑制剂复合制剂、四代酶抑制剂复合制剂、四代酶抑制剂复合制剂、四代头孢头孢头孢头孢或加或加或加或加Van(Teico)Van(Teico)、或加抗真菌药、或加抗真菌药、或加抗真菌药、或加抗真菌药 目标性目标性目标性目标性治疗治疗治疗治疗根据细菌学结果根据细菌学结果根据细菌学结果根据细菌学结果+临床疗效临床疗效临床疗效临床疗效,选用一选用一选用一选用一个广谱抗菌素或几个抗菌素联用个广谱抗菌素或几个抗菌素联用个广谱抗菌素或几个抗菌素联用个广谱抗菌素或几个抗菌素联用总总 结结ICU患者大多数免疫力低下，感染发生率高患者大多数免疫力低下，感染发生率高多为重症感染，病情危重多为重症感染，病情危重 初始抗感染治疗方案是否适当直接影响患者的预后初始抗感染治疗方案是否适当直接影响患者的预后初始抗感染治疗方案是否适当直接影响患者的预后初始抗感染治疗方案是否适当直接影响患者的预后 如可能尽量降阶梯如可能尽量降阶梯如可能尽量降阶梯如可能尽量降阶梯 需结合细菌学及其药敏需结合细菌学及其药敏需结合细菌学及其药敏需结合细菌学及其药敏 Thats all.Thanks!大肠埃希菌 铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌结束结束