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1、幻灯片1-山亭卫生信息网 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望本次培训的目的1.培养医生安全使用中药注射剂的意识。培养医生安全使用中药注射剂的意识。2.了解中药注射剂的概况。了解中药注射剂的概况。3.出现不良反应的分析和处理方法。出现不良反应的分析和处理方法。4.如何规范使用中药注射剂如何规范使用中药注射剂,并减少或避免并减少或避免不良反应的出现。不良反应的出现。5.常用几种中药注射剂介绍。常用几种中药注射剂介绍。6提高医师的自我保护能力。提高医师的自我
2、保护能力。背景资料一背景资料一 1.人类医学发展的过程中自始至终伴随着药品不良事件的人类医学发展的过程中自始至终伴随着药品不良事件的发生，从发生，从20世纪世纪50年代的反应停事件到年代的反应停事件到2001年的拜耳公司年的拜耳公司的拜斯亭事件、的拜斯亭事件、2004年医药巨头默沙东的万络事件，直至年医药巨头默沙东的万络事件，直至近几年国内不断发生的如广东佰易公司的球蛋白事件、齐近几年国内不断发生的如广东佰易公司的球蛋白事件、齐二药事件、欣弗事件、奥美定事件等等。二药事件、欣弗事件、奥美定事件等等。2.其中反应停事件作为人类药物不良反应监测具有里程碑其中反应停事件作为人类药物不良反应监测具有里
3、程碑的事件而载入史册。人类因此付出了巨大的代价。值得一的事件而载入史册。人类因此付出了巨大的代价。值得一提的是由于美国提的是由于美国FDA复杂和严格的新药申报手续，该药直复杂和严格的新药申报手续，该药直至至1961年仍未获准在美国本土上市，使美国无数家庭免受年仍未获准在美国本土上市，使美国无数家庭免受其害。反应停事件之后世界各国纷纷制定严格的药物不良其害。反应停事件之后世界各国纷纷制定严格的药物不良反应申报程序反应申报程序。背景资料一背景资料一近年来，与中药注射剂相关的药物损害事件频发，鱼腥草（2006）、刺五加（2008）、茵栀黄（2008）、双黄连（2009）,这一系列事件，不但使患者蒙受
4、了巨大的损失，而且导致中药注射剂这一具有自主知识产权的民族产业受到巨大打击。使中药注射剂的不良反应受到广泛关注。鱼腥草注射液事件事件概况事件概况：鱼腥草注射液从上世纪70年代就开始生产，当时就有不良反应病例散载于各种杂志、书报中。2003年8月，国家药品不良反应监测中心就发现鱼腥草注射液可能引起严重不良反应，并在第四期药品不良反应信息通报中对这一情况进行了通报。此后，各地仍有大量不良反应出现。2005年，北京市药监局发布的数据显示，有两例因鱼腥草注射液产生不良反应死亡。2006年以来，严重不良反应病例报告的频率进一步增加。2006年2月，浙江东阳两名四岁儿童分别在两家私人诊所挂含鱼腥草液体时，
5、发生抽搐、昏迷等症状。2006年5月26日，湖北武汉一名三岁女孩使用鱼腥草注射液后死亡。过去的一年多，武汉市已有4人因使用鱼腥草注射液死亡。2006年6月1日，国家药品不良反应监测中心主任武志昂介绍，从1988年到2006年4月13日，该中心共收到鱼腥草类注射剂严重不良反应222例。事件定性事件定性：多例反应，原因复杂多样，不排除合格药品产生的过敏反应、药品质量问题、用药配伍、抢救不及时等。鱼腥草注射液事件事件处理事件处理：2006年6月1日，国家食品药品监督管理局发布通告，在全国范围内暂停使用鱼腥草注射液等7个注射剂，暂停受理和审批鱼腥草注射液等7个注射剂的各类注册申请。将组织对该类药品进行
6、再评价。在暂停期间，国家将对相关不良反应产生的原因、发生机制、可否通过干预措施避免等展开深入研究。2007年10月份以后，国家食品药品监督管理局相继恢复多家药品生产企业的鱼腥草注射液(2ml)、复方蒲公英注射液(2ml)、鱼金注射液(2ml)等用于肌内注射，并对药品说明书进行了修订。刺五加注射液事件事件概况：事件概况：2008年10月5日，云南省红河州第四人民医院使用黑龙江省完达山制药厂两批刺五加注射液(批号：2007122721、2007121511，规格：100ml/瓶)出现严重不良反应，其中有3例死亡。2008年10月6日，国家食品药品监督管理局接到云南省食品药品监督管理局报告。10月7
7、日卫生部、国家食品药品监督管理局紧急通知要求暂停销售、使用标示为黑龙江省完达山制药厂生产的刺五加注射液。事件定性：事件定性：经查完达山药业公司生产的刺五加注射液部分药品在流通环节被雨水浸泡，使药品受到细菌污染，后被更换包装标签并销售，这是一起由药品污染引起的严重不良事件。完达山药业公司的行为严重违反药品管理法的规定，依法应按假药论处。事件处理：事件处理：完达山药业公司的上述行为严重违反药品管理法的规定，依法应按假药论处。国家食品药品监督管理局决定：一、由黑龙江省食品药品监管局责令完达山药业公司全面停产，收回药品GMP证书，对该企业违法违规行为依法处罚，直至吊销药品生产许可证。二、由黑龙江省食品
8、药品监管局依法处理企业直接责任人，在十年内不得从事药品生产、经营活动。建议该企业主管部门追究企业管理者的管理责任。茵栀黄注射液事件事件概况事件概况 2008年10月18日，陕西省延安市志丹县卫生局收到志丹县医院的一份“关于志丹县人民医院儿科使用茵栀黄疑似不良反应”的报告。报告显示，4名婴儿均是因患“新生儿高胆红素血症”（新生儿黄疸）入院。4名婴儿分别于10月2日至10月11日住院，入院最长时间12天，最短不到1天。报告描述，4名婴儿在治疗中都出现发热、呼吸急促、反应差和呻吟等现象，而他们都被注射了山西太行药业股份有限公司生产的批号为071001的茵栀黄注射液。1例死亡患儿住院时间为10月8日,
9、11日出现发热等症状，最终出现抽搐和心跳骤停，抢救无效死亡。而其余3名患儿经救治，一名已痊愈出院，另两名转院治疗后情况好转，其中一名现已出院。报告显示，4名患儿出生年龄只有3天、4天、9天和17天，有两个孩子还未起名，包括已死亡的那名女婴。10月17日，国家中心组成调查组赶赴陕西延安。10月19日国家局专家调查组和卫生部专家调查组会合，讨论并初步认为不良事件与药品关联性不大。10月19日上午，卫生部召开紧急电视电话会议，通报了陕西省延安市志丹县医院因使用山西太行药业股份有限公司生产的茵栀黄注射液（批号为071001）后，有4名新生儿发生不良反应，其中1名出生9天新生儿于10月11日死亡。卫生部
10、要求各地立即停止该批号茵栀黄注射液的临床使用。茵栀黄注射液事件事件处理事件处理 2008年10月20日，山西太行药业股份有限公司发表声明：2008年10月16日13时，公司接山西省药品不良反应监测中心电话通知，我公司生产的茵栀黄注射液(批号071001)在陕西省志丹县人民医院发生疑似不良反应致一名新生儿死亡，我公司立即启动药品不良反应应急预案，本着对患者负责，人民利益高于一切的理念，公司采取了如下应急措施，并积极配合国家卫生部和国家食品药品监管局的相关工作，相关动态信息会通过公司网站及时告知：1.10月16日已主动召回批号为071001的茵栀黄注射液。2.10月17日已主动暂停所有批次茵栀黄注
11、射液的销售和使用，已书面通知经营、使用单位，同时报告山西省食品药品监督管理局。3.10月16日对公司留样进行复验，到目前为止，已检项目全部合格。4.主动对该批次召回产品申请复验，山西省长治市食品药品监督管理局已取样送山西省药品检验所检验。5.派公司副总等4人立即赶赴疑似不良反应事件发生地，详细了解事件发生实情，积极妥善处理相关事项。6.更加主动地收集与我公司生产制剂，尤其是茵栀黄注射液的疑似不良反应信息，及时提供给药品监管部门。除陕西省志丹县人民医院报告的新生儿患者中发生4例疑似不良反应外，未接到我公司该品种任何新的不良反应信息。我公司是具有完善的质量管理和质量保证体系、先进的生产设备和检测仪
12、器、全方位的生产管理过程计算机监控网络，所有剂型于2000年一次性整体通过国家药品监督管理局GMP认证;2005年8月，公司又一次性通过国家和省级GMP再认证。多年来，国家药监部门对我公司的药品抽检合格率均为100%，是山西省首批AAA级质量信誉企业。双黄连注射液事件事件概况事件概况 2009年2月9日至10日，青海大通县城关镇东门村卫生室和青山乡利顺村卫生室发生3例疑似双黄连注射液使用不良反应，患者静脉输液后出现呼吸困难、发热等症状。2月10日，一名62岁的女性患者抢救无效死亡。另外两名患者被送入青海省人民医院抢救，目前尚未脱离生命危险。据了解，这3名患者均是在使用标识为黑龙江乌苏里江制药有
13、限公司佳木斯分公司生产的双黄连注射液(批号：0809028、0808030，规格20毫升支)后发生的不良反应。9月7日、12日、15日，安徽、云南和江苏省各有一名患者在使用过包括标示为黑龙江多多药业有限公司生产的双黄连注射液（涉及批号：090113312、090611312、和090703311，规格20毫升/支）等多种药品后死亡，不排除与双黄连注射液的相关性。双黄连注射液事件事件定性事件定性双黄连注射剂死亡病例报告分析显示，80%的患者有合并用药，多数合并使用了1-4种的注射剂，主要为利巴韦林、青霉素、地塞米松、头孢曲松、清开灵、头孢噻肟钠等。死亡的主要原因为过敏性休克和过敏样反应，不排除原
14、患疾病进展、合并用药、混合配伍、过敏体质、救治不及时或不当等。双黄连注射液事件事件处理事件处理 2月12日，卫生部、国家食品药品监督管理局发出紧急通知，要求各级各类医疗机构和药品经营企业立即暂停使用、销售并封存黑龙江乌苏里江制药有限公司佳木斯分公司生产的双黄连注射液，做好相关记录。同时，各级各类医疗机构和药品经营企业要妥善保存已使用的，批号为0809028和0808030药品的记录，保证药品信息可追溯。一经发现不良事件患者，要全力做好医疗救治工作，确保不出现新的死亡病例，并按规定及时报告同级卫生行政部门和药监部门。一旦发现使用该药品致人死亡的事件，地方各级卫生行政部门应立即报告上级卫生行政部门
15、和卫生部。2月12日，国家药品不良反应监测中心组织有关专家迅速赶赴青海省进行调查。目前，国家药品不良反应监测中心尚未收到使用上述两个批号的药品在其他省份出现类似的不良事件报告。2月12日上午，黑龙江省食品药品监管局派出调查组对该企业进行检查，对涉嫌药品进行了抽验，检验工作正在进行。据初步调查，该企业生产批号为0808030的药品505件，0809028的药品576件，现已全部售出。其中，0808030批号的药品80件零10盒，0809028批号的药品455件销往青海省，其余销往河北省、黑龙江省和山东省。黑龙江省佳木斯市食品药品监管局已监督该企业对涉嫌产品进行召回。青海省食品药品监管局已对使用的
16、药品和医疗器械进行了查封，并对相关药品进行检验。国家食品药品监管局组织专家对涉嫌药品与不良事件的关联性进行分析和评估。2009年9月16日，国家食品药品监督管理、卫生部发布紧急通知，要求各级各类医疗机构和药品经营企业停止销售和使用标示为黑龙江多多药业有限公司生产的双黄连注射液。背景资料二背景资料二 北京中医药大学附属东直门医院王耀献院长给出了两组数据。第一组是北京市药品不良反应监测中心的统计数据，北京市2009年发生的药品不良反应事件，化学药86.7%，中成药占11.9%（其中71.9%是中药注射剂），生物药1.4%，这表明，中药注射剂的不良反应发生率远远低于化学药。第二组数据是东直门医院中药
17、注射剂使用及不良反应发生情况的统计资料。2009年该院使用的中药注射剂共26个品种，中药注射剂在住院患者中使用率达51%，个别科室如呼吸科甚至达到90%，而全院每年与中药注射剂有关的不良反应只有40例左右，而且多为轻微的过敏反应。比如一年内共有1400多名患者使用了3万支清开灵注射液，仅有3例不良反应；1357名患者使用了95000支舒血宁注射液，没有一例不良反应，这组数据表明，中药注射剂的安全性是有保障的。背景资料三背景资料三对近年来发生的与中药注射剂有关的药物损害事件进行调查分析可以发现，这些事件的发生与药物本身的质量和安全性没有太大的关系，除了与患者的特殊体质有关外，更重要是由于不合理用
18、药等原因造成的，而通过规范临床使用是可能避免的。因此对医护人员进行中药注射剂安全培训迫在眉睫。二八年十二月二十四日中华人民共和国卫生部、国家食品药品监督管理局、国家中医药管理局联合下发中药注射剂临床使用基本原则中药注射剂临床使用基本原则。一、培养医生安全使用一、培养医生安全使用中药注射剂的意识中药注射剂的意识 1.传统认为中药很安全，但是无论是中药饮片、中成药、传统认为中药很安全，但是无论是中药饮片、中成药、中药注射剂同西药一样都存在毒副作用。如马兜铃、关木中药注射剂同西药一样都存在毒副作用。如马兜铃、关木通、广防己、寻骨风等中药可引起马兜铃酸肾损害通、广防己、寻骨风等中药可引起马兜铃酸肾损害
19、,朱砂含朱砂含硫化汞，雄黄含硫化砷，均可引起致命的中毒，柴胡中的硫化汞，雄黄含硫化砷，均可引起致命的中毒，柴胡中的柴胡皂苷能导致前列腺肥大、胸腺萎缩，款冬花导致肝癌，柴胡皂苷能导致前列腺肥大、胸腺萎缩，款冬花导致肝癌，水蛭中的水蛭素能引起出血，山慈菇含秋水仙碱，黄药子水蛭中的水蛭素能引起出血，山慈菇含秋水仙碱，黄药子能引起中毒性肝炎等等；龙胆泻肝丸、八正散、甘露消毒能引起中毒性肝炎等等；龙胆泻肝丸、八正散、甘露消毒丹等含关木通，可导致肾损害；目前几乎所有中药注射剂丹等含关木通，可导致肾损害；目前几乎所有中药注射剂都出现过不同程度的不良反应都出现过不同程度的不良反应。2.2.选用中药注射剂应严格
20、掌握适应症，合理选择给药途选用中药注射剂应严格掌握适应症，合理选择给药途径。能口服给药的，不选用注射给药；能肌内注射给药的，径。能口服给药的，不选用注射给药；能肌内注射给药的，不选用静脉注射或滴注给药。必须选用静脉注射或滴注给不选用静脉注射或滴注给药。必须选用静脉注射或滴注给药的应加强监测。药的应加强监测。1616二、中药注射剂概况二、中药注射剂概况中药注射剂的发展历史中药注射剂的发展历史中药注射剂的使用概况中药注射剂的使用概况17 中药注射剂是用现代科学方法将传中药注射剂是用现代科学方法将传统的中草药综合提取或将其有效成分统的中草药综合提取或将其有效成分经提取精制而成的现代剂型，是具有经提取
21、精制而成的现代剂型，是具有中国特色的自主创新产品。中国特色的自主创新产品。经历近六十多年的研究和应用，已经历近六十多年的研究和应用，已成为我国临床常用的药品，不仅对某成为我国临床常用的药品，不仅对某些危急重病症的抢救和治疗发挥着重些危急重病症的抢救和治疗发挥着重要的作用，而且在常见病和慢性疾病要的作用，而且在常见病和慢性疾病的治疗中，也起到了举足轻重的作用。的治疗中，也起到了举足轻重的作用。1什么是中药注射剂？1819411941年，百团大战之后的太行根据地。年，百团大战之后的太行根据地。柴胡注射剂（肌注）柴胡注射剂（肌注）6060年代初期，年代初期，2020多个品种（静注）多个品种（静注）抗
22、抗601601注射剂注射剂 茵栀黄注射液茵栀黄注射液 201-2201-2（板蓝根）注射液（板蓝根）注射液7070年代是中药注射剂大发展时期，经过临床试用的，有资年代是中药注射剂大发展时期，经过临床试用的，有资料报道的就有料报道的就有700700多种。多种。18 2 2 中药注射剂发展简史中药注射剂发展简史193 3 药典收录中药注射剂情况药典收录中药注射剂情况1963版药典版药典洋地黄毒甙注射液作为洋地黄毒甙注射液作为西药西药收载收载1977版药典版药典23种1985、1990 版药典版药典删除了所有中药注射剂1995版药典版药典2000版药典版药典止喘灵、双黄连（冻干）止喘灵、双黄连（冻干
23、）2005版药典版药典止喘灵、双黄连（冻干）止喘灵、双黄连（冻干）、灯盏细辛、清开灵、灯盏细辛、清开灵重新收载，止喘灵2010版药典版药典止喘灵、双黄连（冻干）止喘灵、双黄连（冻干）、灯盏细辛、清开灵、灯盏细辛、清开灵灯盏花素灯盏花素204 4 目前已有国家批准文号的目前已有国家批准文号的中药注射剂总计中药注射剂总计136136个个1.1.卫生部药品标准中药成方制剂卫生部药品标准中药成方制剂（19981998年之前颁布年之前颁布）：7171个个2.2.中成药地标升国标品种（中成药地标升国标品种（国家中成药标准汇编国家中成药标准汇编 1999-1999-2002 2002）：）：4242个个3.
24、20053.2005版药典：版药典：4 4个个4.1985-19984.1985-1998年国家卫生部批准的中药注射剂新药年国家卫生部批准的中药注射剂新药(新药转正新药转正 标准标准)：1010个个5.5.19991999年年新药审批办法新药审批办法以来以来：1717个个215 5 后期新批准的后期新批准的二类新药中药注射剂二类新药中药注射剂多数做过规范的多数做过规范的、临床试验临床试验 临床疗效比较确切临床疗效比较确切临床前药理毒理及系统的药学研究临床前药理毒理及系统的药学研究制备工艺比较先进制备工艺比较先进质量标准比较完善质量标准比较完善不良反应相对较少不良反应相对较少22我国每年使用中药
25、注射剂的患者近我国每年使用中药注射剂的患者近3 3亿人次亿人次,年年销售额约为销售额约为100100亿，中药注射剂已覆盖亿，中药注射剂已覆盖2121个省市的个省市的14001400多家医院，在中药采购金额最高的多家医院，在中药采购金额最高的2020个品种个品种中，注射剂占中，注射剂占1616种。种。226 6 中药注射剂的使用概况中药注射剂的使用概况2323中药注射剂产业链中药注射剂产业链下面以下面以鱼腥草注射液鱼腥草注射液为例来分析中药注射剂产业链为例来分析中药注射剂产业链生产厂家195家产业工人4万；年产6亿支，产值85亿药农药农1010万人，万人，年收入年收入1.21.2亿亿临床使用临床
26、使用每年每年2.82.8亿人次亿人次产业链年产值产业链年产值100100亿亿2424 特点特点表现表现事件事件回顾回顾不良反应不良反应原因原因药物药物因素因素患者患者因素因素临床临床使用使用中药注射剂常见的不良反应及其原因中药注射剂常见的不良反应及其原因 药物损害分为药物损害分为药物不良反应药物不良反应（Adverse drug reactions ADRs）和）和药物不良事件药物不良事件(Adverse drug events ADEs)，前者是，前者是指合格的药品，在正常的用法、用量情况下出现的与用药目指合格的药品，在正常的用法、用量情况下出现的与用药目的无关的有害反应。包括药品的副作用、
27、毒性反应、依赖性、的无关的有害反应。包括药品的副作用、毒性反应、依赖性、特异质反应等方面；后者是指在药物治疗过程中出现的不利特异质反应等方面；后者是指在药物治疗过程中出现的不利的临床事件，但该事件未必与药物有因果关系，即它包含临的临床事件，但该事件未必与药物有因果关系，即它包含临床新出现的偶然事件及不良反应（床新出现的偶然事件及不良反应（New Clinical Incidents and/or Adverse Reactions）。）。中药注射剂也不例外，在发生药物损害甚至致死时，必中药注射剂也不例外，在发生药物损害甚至致死时，必须划清须划清ADRs与与ADEs的界限，分别处理解决。的界限，
28、分别处理解决。1 不良反应与不良反应事件的概念不良反应与不良反应事件的概念不良反应与不良反应事件的概念不良反应与不良反应事件的概念 “药品不良事件药品不良事件”是个范围很广的名字是个范围很广的名字,包括任何错误包括任何错误(专业人员的专业错误、行政决策错误、判断错误等专业人员的专业错误、行政决策错误、判断错误等)引起的引起的不良后果。不良后果。“药品不良反应药品不良反应”是个范围非常窄的相当科学的专业术语，是个范围非常窄的相当科学的专业术语，要求是在当前合理科学的质量标准下严格科学检验后合格的要求是在当前合理科学的质量标准下严格科学检验后合格的药品、在合理用药情况下出现的与治疗目的无关的毒副作
29、用；药品、在合理用药情况下出现的与治疗目的无关的毒副作用；不能出现专业的错误、行政错误以及判断错误等；所以，这不能出现专业的错误、行政错误以及判断错误等；所以，这个概念应用时应该非常科学严谨。个概念应用时应该非常科学严谨。事件事件原因原因定性定性鱼腥草注射剂鱼腥草注射剂产品质量控制不合格及不合理的用药产品质量控制不合格及不合理的用药ADE茵栀黄注射剂茵栀黄注射剂盲盲目目地地扩扩大大用用药药对对象象又又错错误误地地给给新新生生儿儿输输入入成成人人量量的的药药液所致液所致ADE刺五加注射剂刺五加注射剂不合格的管理，人为因素导致注射剂受到细菌污染不合格的管理，人为因素导致注射剂受到细菌污染ADE双黄
30、连注射剂双黄连注射剂医医院院将将双双黄黄连连注注射射液液与与头头孢孢、林林可可霉霉素素等等多多种种抗抗生生素素联联合使用造成不良事件合使用造成不良事件ADE香丹注射剂香丹注射剂某批次热原项目不合格某批次热原项目不合格ADE不良反应与不良反应事件的概念不良反应与不良反应事件的概念28鱼腥草事件鱼腥草事件刺五加事件刺五加事件茵栀黄事件茵栀黄事件双黄连事件双黄连事件0606年年SFDASFDA正式宣布：决定暂停使用和受理审正式宣布：决定暂停使用和受理审批鱼腥草注射液等批鱼腥草注射液等7 7个注射剂的各类注册申请。个注射剂的各类注册申请。0808年年1010月紧急通知，要求暂停销售、使用标示月紧急通知
31、，要求暂停销售、使用标示为黑龙江省完达山制药厂生产的刺五加注射液为黑龙江省完达山制药厂生产的刺五加注射液。（细菌污染细菌污染）（辅料问题辅料问题）08年年10月山西太行药业生产的茵栀黄注射液，月山西太行药业生产的茵栀黄注射液，因不良反应致一名新生儿死亡而遭停用。因不良反应致一名新生儿死亡而遭停用。（成人剂量成人剂量）20092009年年2 2月要求各地立即停用黑龙江乌苏里江制月要求各地立即停用黑龙江乌苏里江制药有限公司佳木斯分公司生产的双黄连注射液。药有限公司佳木斯分公司生产的双黄连注射液。（配伍禁忌配伍禁忌）2 2 近年来中药注射剂不良反应事件回顾近年来中药注射剂不良反应事件回顾29多发性：
32、多发性：多数中药注射剂均有不同程度的不良反应发多数中药注射剂均有不同程度的不良反应发生，发生率和严重程度均明显高于口服药；生，发生率和严重程度均明显高于口服药；多样性：多样性：临床表现的多样性不良反应常涉及多个器官。临床表现的多样性不良反应常涉及多个器官。以过敏反应和发热反应为多见。以过敏反应和发热反应为多见。品种差异性：品种差异性：复方制剂的不良反应多于单方制剂；复方制剂的不良反应多于单方制剂；厂间、批间差异性厂间、批间差异性；配伍禁忌性：配伍禁忌性：与与一些一些药物配伍或联合应用可引起明显药物配伍或联合应用可引起明显的不良反应。的不良反应。3 3 中药注射剂不良反应的特点中药注射剂不良反应
33、的特点30不良反应常涉及多个器官不良反应常涉及多个器官 皮肤粘膜及附件皮肤粘膜及附件 44.04%发热发热 20.73%心血管系统心血管系统 9.33%神经系统神经系统 6.94%消化系统消化系统 5.18%泌尿系统泌尿系统 0.52%31过敏反应：过敏反应是中药注射剂过敏反应：过敏反应是中药注射剂最常见的最常见的ADRADR，其过敏反，其过敏反应轻者表现为应轻者表现为皮疹，瘙痒皮疹，瘙痒等症状，重者可致等症状，重者可致过敏性休克过敏性休克，甚至甚至死亡死亡。神经系统：表现为神经系统：表现为头昏，麻木，抽搐，神志不清头昏，麻木，抽搐，神志不清等；等；循环系统：表现为循环系统：表现为心悸，心慌，
34、心律失常，血压降低心悸，心慌，心律失常，血压降低等；等；消化系统：表现为消化系统：表现为恶心，呕吐，腹痛，腹泻恶心，呕吐，腹痛，腹泻等；等；呼吸系统：表现为呼吸系统：表现为呼吸不畅，哮喘呼吸不畅，哮喘等；等；泌尿系统：表现为泌尿系统：表现为血尿血尿；血液系统：表现为血液系统：表现为血小板减少，紫癜血小板减少，紫癜等。等。4 4 不良反应的表现不良反应的表现32过敏原过敏原 药物因素药物因素 中药注射剂所含的中药注射剂所含的有效成分有效成分 (如动植物蛋白等如动植物蛋白等)辅料辅料如吐温如吐温(tween)(tween)等等杂质杂质:是一种增溶剂。是一种增溶剂。热原反应热原反应：原料中或制备过程
35、引入的微生物代谢产物，可：原料中或制备过程引入的微生物代谢产物，可能引起热原反应能引起热原反应 5 5 中药注射剂不良反应的可能原因中药注射剂不良反应的可能原因33患者因素患者因素性别和年龄：性别和年龄：一般来说，一般来说，女性女性比男性比男性ADRADR发生率略高。尤其是发生率略高。尤其是新生新生儿、婴幼儿儿、婴幼儿各系统器官功能不健全，易发生各系统器官功能不健全，易发生ADRADR。老年人老年人ADRADR发生率较青年人高，从生理特点看，老年人各脏器功发生率较青年人高，从生理特点看，老年人各脏器功能开始减退，药物代谢的速率减慢，并用药物较多，易发能开始减退，药物代谢的速率减慢，并用药物较多
36、，易发生生ADRADR。高敏人群：高敏人群：中药含有蛋白质等成分。可致过敏反应，少数过敏体中药含有蛋白质等成分。可致过敏反应，少数过敏体质的患者使用中药注射液后易产生严重质的患者使用中药注射液后易产生严重ADRADR，甚至死亡。，甚至死亡。具有过敏体质的患者常对多种药物发生过敏反应史，具有过敏体质的患者常对多种药物发生过敏反应史，故用故用药前应仔细询问患者过敏反应史。药前应仔细询问患者过敏反应史。34加药方法的影响加药方法的影响输液的影响输液的影响剂量与浓度的影响剂量与浓度的影响浓度与微粒的关系浓度与微粒的关系输液器的质量输液器的质量缺乏临床辨证缺乏临床辨证用药剂量用药剂量输液速度输液速度多药
37、合用多药合用反复用药反复用药临床使用因素临床使用因素35 多药合用往往导致多药合用往往导致ADR发生率上升，这是因为联合用药发生率上升，这是因为联合用药既可因化学性质的变化、既可因化学性质的变化、pH值等改变而使微粒数增加，微值等改变而使微粒数增加，微粒进入血管后，引起局部栓塞性损伤和坏死，如肉芽肿、微粒进入血管后，引起局部栓塞性损伤和坏死，如肉芽肿、微血管阻塞、炎症反应等。血管阻塞、炎症反应等。如将复方丹参注射液加入常用输液时，微粒数就显著如将复方丹参注射液加入常用输液时，微粒数就显著增加，在输液中每增加一种药物，微粒数会显著增加，这也增加，在输液中每增加一种药物，微粒数会显著增加，这也是引
38、起各种不良反应的重要原因。是引起各种不良反应的重要原因。中草药注射液所含成分复杂，多为大分子有机物，与中草药注射液所含成分复杂，多为大分子有机物，与0.9氯化钠注射液配伍可因盐析作用可使中药注射液中的氯化钠注射液配伍可因盐析作用可使中药注射液中的多种成分产生大量不溶性微粒，增加输液反应的发生。此外，多种成分产生大量不溶性微粒，增加输液反应的发生。此外，多药合用也会发生药效学或药动学的改变而发生多药合用也会发生药效学或药动学的改变而发生ADR。多药合用多药合用36 药物进入体内后，某些大分子物质可作为半抗原与药物进入体内后，某些大分子物质可作为半抗原与血浆蛋白结合成更大分子的复合物而引起过敏反应
39、，反血浆蛋白结合成更大分子的复合物而引起过敏反应，反复用药使致敏的机会大大增加，从而使复用药使致敏的机会大大增加，从而使ADRADR显著增多。显著增多。复合物过敏反应过敏反应半抗原半抗原反复用药反复用药37中药注射液输注速度应控制在中药注射液输注速度应控制在6060滴滴/分钟分钟以内，活血以内，活血通脉类的注射液更应减缓滴速。通脉类的注射液更应减缓滴速。有报道输注鱼腥草注射液每分钟有报道输注鱼腥草注射液每分钟80-9080-90滴时致死病例滴时致死病例增加，输注速度过快是其原因之一。增加，输注速度过快是其原因之一。输注速度过快或药物浓度过高还可导致胃肠道刺激反输注速度过快或药物浓度过高还可导致
40、胃肠道刺激反应。应。活血化瘀注射液对血管刺激性较大，易致现静脉炎，活血化瘀注射液对血管刺激性较大，易致现静脉炎，表现为注射部位不同程度的疼痛、红肿和血管变硬。表现为注射部位不同程度的疼痛、红肿和血管变硬。输注速度过快输注速度过快38不区分患者年龄、心肾功能等差异，一律高剂量起始用不区分患者年龄、心肾功能等差异，一律高剂量起始用药是引起用药错误的又一因素。药是引起用药错误的又一因素。据调查，某医院据调查，某医院300300份血栓通注射液门诊处方，患者在年龄份血栓通注射液门诊处方，患者在年龄33-7833-78岁之间，其中仅有岁之间，其中仅有2.32.3处方中等起始剂量，其余均给予说明书限定处方中
41、等起始剂量，其余均给予说明书限定的最高剂量，的最高剂量，2121的处方超说明书最大剂量使用。的处方超说明书最大剂量使用。一名一名6868岁女性患者，在给予岁女性患者，在给予生脉注射液生脉注射液60ml60ml加入加入250ml 5250ml 5葡萄糖静脉葡萄糖静脉输注输注10min10min后，患者出现大汗淋漓，胸闷虚脱。经停药、平卧并后，患者出现大汗淋漓，胸闷虚脱。经停药、平卧并吸氧处置吸氧处置20min20min后缓解，以后将原处方生脉注射液改为后缓解，以后将原处方生脉注射液改为30ml30ml缓慢输注未再发生。缓慢输注未再发生。一位一位6262岁男性患者在岁男性患者在连续连续30d30d
42、使用使用500mg500mg葛根素注射液葛根素注射液后，血清丙氨酸氨基转移酶后，血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)(ALT)由用药前由用药前23U/L23U/L上升为上升为139U/L139U/L，在停药并经保，在停药并经保肝治疗后恢复正常。肝治疗后恢复正常。使用中药注射液应根据患者年龄、病情、体症等从低剂量起始，缓慢滴入使用中药注射液应根据患者年龄、病情、体症等从低剂量起始，缓慢滴入一次疗程不宜超过一次疗程不宜超过2 2周周，并进行安全性监测。，并进行安全性监测。用药剂量较大用药剂量较大 39中药注射剂的使用也有其安全范围，随意加中药注射剂的使用也有其安全范围，随意加大剂量、浓度过高可能造成不良
43、结果。大剂量、浓度过高可能造成不良结果。如双黄连粉针说明书中规定：双黄连粉针剂的剂量为如双黄连粉针说明书中规定：双黄连粉针剂的剂量为60mg60mgkg/dkg/d，药物稀释浓度，药物稀释浓度1%1%。蔡皓东对蔡皓东对158158例双黄连粉针不良反应报告分析结果表明：例双黄连粉针不良反应报告分析结果表明：158158例中剂量超过例中剂量超过60mg60mgkg/dkg/d的的2929例，例，1010岁以下儿童超量应岁以下儿童超量应用用2323例，药物稀释浓度例，药物稀释浓度1%151%15例，例，5 5例药物浓度在例药物浓度在1.4%-4.5%1.4%-4.5%，其中，其中2 2例出现了严重不
44、良反应。例出现了严重不良反应。4.3.8 中药注射剂剂量与浓度的影响控制输液浓度控制输液浓度 40 用用ZWF-4DIIZWF-4DII微粒分析仪测定了不同浓度的复方丹参注微粒分析仪测定了不同浓度的复方丹参注射液在射液在5%5%葡萄糖溶液中的微粒数，结果表明微粒数随药物葡萄糖溶液中的微粒数，结果表明微粒数随药物的浓度而变化。的浓度而变化。因此在使用中药注射液时应注意其在输液因此在使用中药注射液时应注意其在输液中的浓度，不应随意加大药物用量。中的浓度，不应随意加大药物用量。41例如：例如：参附注射液参附注射液的主要成分是人参、附子提取物。该组方用于回阳救逆，脉的主要成分是人参、附子提取物。该组方
45、用于回阳救逆，脉绝暴脱之亡阳症。其药性辛热，宜用于阳虚证：畏寒、四肢冷、甚则冷汗淋绝暴脱之亡阳症。其药性辛热，宜用于阳虚证：畏寒、四肢冷、甚则冷汗淋漓，伴神疲乏力、气短、语音低微等。禁忌症为阴虚证，表现为烦热、盗汗，漓，伴神疲乏力、气短、语音低微等。禁忌症为阴虚证，表现为烦热、盗汗，小便黄赤、大便干结、舌红苔少等。小便黄赤、大便干结、舌红苔少等。临床不按照中医理论辨证用药，而是将中药的功能、主治生搬硬套临床不按照中医理论辨证用药，而是将中药的功能、主治生搬硬套在西医的疾病诊断和症状表现，造成不合理用药。在西医的疾病诊断和症状表现，造成不合理用药。化学研究模式的中药化学研究模式的中药药理作用与客
46、观层次的中药功能是有区别的，不能一律套用。药理作用与客观层次的中药功能是有区别的，不能一律套用。缺乏临床辨证，盲目用药缺乏临床辨证，盲目用药 42 某些不法厂商在不具备生产条件的情况下粗制滥造，某些不法厂商在不具备生产条件的情况下粗制滥造，生产出的输液器难以保证质量，因此采购合格的输液器，生产出的输液器难以保证质量，因此采购合格的输液器，是保证临床安全用药的重要因素之一。是保证临床安全用药的重要因素之一。输液器的质量输液器的质量43溶媒的性质及溶媒的性质及pHpH值可影响中药注射剂在溶液中的稳值可影响中药注射剂在溶液中的稳定性，临床使用时严格按照药品说明书推荐的溶媒定性，临床使用时严格按照药品
47、说明书推荐的溶媒稀释，应重视溶媒的选择，否则可能导致不良后果。稀释，应重视溶媒的选择，否则可能导致不良后果。溶媒的影响溶媒的影响44加药方法不当也可造成药物之间发生反应，产生加药方法不当也可造成药物之间发生反应，产生有害物质或沉淀，引起药源性疾病。有害物质或沉淀，引起药源性疾病。如：黄淑清等对川芎嗪与维生素如：黄淑清等对川芎嗪与维生素C在不同加药方式下的在不同加药方式下的微粒进行实验，结果表明：川芎嗪与维生素微粒进行实验，结果表明：川芎嗪与维生素C分别加入分别加入5%葡萄糖溶液中微粒数少于两药混合后加入葡萄糖溶液中微粒数少于两药混合后加入5%葡萄糖溶液中，葡萄糖溶液中，因此配液是一个重要的环节
48、，应予重视。因此配液是一个重要的环节，应予重视。加药方法的影响加药方法的影响三、出现不良反应分析和处理方法三、出现不良反应分析和处理方法一旦出现不良反应应当立即作出处理，首先不应当拔出输一旦出现不良反应应当立即作出处理，首先不应当拔出输液器，应当立即暂时关闭通道，并换上糖水或盐水，彻底液器，应当立即暂时关闭通道，并换上糖水或盐水，彻底排除管内药液，最好更换输液皮条，并静推地塞米松或肌排除管内药液，最好更换输液皮条，并静推地塞米松或肌注异丙嗪，出现休克者应用肾上腺素。如出现心衰或呼吸注异丙嗪，出现休克者应用肾上腺素。如出现心衰或呼吸衰竭则及时进行相应处理。衰竭则及时进行相应处理。保留并封存可疑药
49、液、及输液用具等备查，做好病案记录保留并封存可疑药液、及输液用具等备查，做好病案记录工作。工作。应从以下几个方面分析原因：药品本身问题；患者自身问应从以下几个方面分析原因：药品本身问题；患者自身问题；临床使用因素。题；临床使用因素。医生的责任医生的责任护士的责任护士的责任四、如何规范使用中药注射剂四、如何规范使用中药注射剂47A.A.使用前，医生应熟悉药物的功效、常用剂量及常见的使用前，医生应熟悉药物的功效、常用剂量及常见的不良反应，尽量选择知名度较高、质量信誉较好的企业不良反应，尽量选择知名度较高、质量信誉较好的企业生产的中药注射液。生产的中药注射液。B.B.使用前，医生应仔细探询患者的药物
50、过敏史，对有些使用前，医生应仔细探询患者的药物过敏史，对有些过敏体质患者应慎用或禁用中药注射剂；做好患者的健过敏体质患者应慎用或禁用中药注射剂；做好患者的健康宣教，介绍药物的优点和可能出现的不良症状。康宣教，介绍药物的优点和可能出现的不良症状。C.C.按照中医辨证施治的原则，进行个体化用药，严格掌握适按照中医辨证施治的原则，进行个体化用药，严格掌握适应证和禁忌证，避免盲目用药，按照说明书要求的用法与用应证和禁忌证，避免盲目用药，按照说明书要求的用法与用量使用，更改适应证、用法与用量以及稀释浓度时，应有充量使用，更改适应证、用法与用量以及稀释浓度时，应有充分依据，并告知患者。分依据，并告知患者。