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1、上消化道出血上消化道出血(新版新版)2、失血性周围循环障碍失血性休克头昏、乏力、心悸、出汗、口干、黑蒙、晕厥、皮肤苍白湿冷等,应严密观察。3、氮质血症周围循环衰竭肾小球滤过率降低严重持久休克肾小管坏死急性肾功能衰竭透析治疗-一、定义：发生于屈氏韧带以上消化道的出血，包括食道、胃、十二指肠、胆道及胰管的出血。上消化道大出血指数小时内的出血量超过1000ml或循环血容量的20%，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭，为临床急症。二、临床表现1呕血与黑便为上消化道出血的特征性表现。呕血提示胃内储积血量为250ml以上。幽门以上出血易致呕血。有呕血必有黑便。黑便提示每日出血量达50-70ml以上。
2、下消化到出血如在肠道内停留时间长也可致黑便。4、发热中等量以上消化道出血，24h内常出现低热，持续3日至一周，机制不清。5、血象变化早期：HB、RBC、RBC容积可在正常范围WBC：出血后计数增高。止血后2-3天恢复正常三、病因1、消化性溃疡出血原因：溃疡边缘或基底部血管受侵蚀。2。门脉高压、食管胃底静脉曲张约占上消化道出血的25%;门脉高压合并食道-胃底静脉曲张患者中，约1/3的出血是非曲张静脉破裂，而为门脉高压合并胃黏膜急性糜烂或消化性溃疡所致3、急性胃黏膜病变在各种应急状态下，胃或十二指肠、食管发生的急性胃黏膜糜烂或溃疡称之。在机体应急后数小时发生胃黏膜损伤，逐步发展，约45日后，黏膜出
3、现较广泛而深的病变引起呕血和黑便。4、胃肿瘤常见腺癌、息肉淋巴瘤、胃平滑肌瘤。大多表现为长期少量出血，其中约525%为大量出血。5、其他：食管-贲门黏膜撕裂症食管疾患胃血管性疾病胆道出血胰腺疾病消化道邻近器官的病变遗传性疾病憩室病感染性疾病全身性疾病bb一）出血诊断的确立一）出血诊断的确立一）出血诊断的确立一）出血诊断的确立bb1 1 1 1、早期、早期、早期、早期(识别识别识别识别 )bb2 2 2 2、排除消化道以外的出血、排除消化道以外的出血、排除消化道以外的出血、排除消化道以外的出血bb（1 1 1 1）排除来自呼吸道出血）排除来自呼吸道出血）排除来自呼吸道出血）排除来自呼吸道出血bb
4、（2 2 2 2）排除口、鼻咽喉部出血）排除口、鼻咽喉部出血）排除口、鼻咽喉部出血）排除口、鼻咽喉部出血bb（3 3 3 3）排除进食引起的黑便）排除进食引起的黑便）排除进食引起的黑便）排除进食引起的黑便四、诊断四、诊断二）出血量估计二）出血量估计二）出血量估计二）出血量估计 1 1、大便隐血阳性：、大便隐血阳性：、大便隐血阳性：、大便隐血阳性：5-105-10ml /ml /天，天，天，天，2 2、黑便、黑便、黑便、黑便 ：50-10050-100ml/ml/天天天天 3 3、胃内积血量在、胃内积血量在、胃内积血量在、胃内积血量在250-300250-300mlml可呕血可呕血可呕血可呕血
5、循环衰竭程度与出血量循环衰竭程度与出血量循环衰竭程度与出血量循环衰竭程度与出血量:400400mlml可循可循可循可循环衰竭，环衰竭，环衰竭，环衰竭，30%30%休克休克休克休克 4 4、总量、总量、总量、总量=呕血呕血呕血呕血+黑便次数黑便次数黑便次数黑便次数 每次量每次量每次量每次量 5 5、血红蛋白下降数、血红蛋白下降数、血红蛋白下降数、血红蛋白下降数 血容量血容量血容量血容量bb（三）出血是否停止的判断（三）出血是否停止的判断（三）出血是否停止的判断（三）出血是否停止的判断bb1 1 1 1、呕血与黑便次数、呕血与黑便次数、呕血与黑便次数、呕血与黑便次数;bb2 2 2 2、周围循环衰
6、竭改善、周围循环衰竭改善、周围循环衰竭改善、周围循环衰竭改善;bb3 3 3 3、血象的改、血象的改、血象的改、血象的改 变变变变;bb4 4 4 4、尿量变化、尿量变化、尿量变化、尿量变化.（四）出血的病因诊断（四）出血的病因诊断（四）出血的病因诊断（四）出血的病因诊断1 1、临床与实验室检查提供的线索、临床与实验室检查提供的线索、临床与实验室检查提供的线索、临床与实验室检查提供的线索2 2、胃镜检查：为首选检查方法、胃镜检查：为首选检查方法、胃镜检查：为首选检查方法、胃镜检查：为首选检查方法 ，急诊胃镜，急诊胃镜，急诊胃镜，急诊胃镜检查多在出血后检查多在出血后检查多在出血后检查多在出血后
7、24-48 24-48小时内进行，（注小时内进行，（注小时内进行，（注小时内进行，（注意禁忌症）意禁忌症）意禁忌症）意禁忌症）3 3、x x线钡餐检查线钡餐检查线钡餐检查线钡餐检查-出血停止和病情基本为稳定出血停止和病情基本为稳定出血停止和病情基本为稳定出血停止和病情基本为稳定数天后进行。数天后进行。数天后进行。数天后进行。4 4、选择性动脉造影：出血量、选择性动脉造影：出血量、选择性动脉造影：出血量、选择性动脉造影：出血量0.50.5ml/ml/分分分分bb（一）一般急救措施（一）一般急救措施（一）一般急救措施（一）一般急救措施bb（二）积极补充血容量（二）积极补充血容量（二）积极补充血容量
8、（二）积极补充血容量:紧急输血指标：紧急输血指标：紧急输血指标：紧急输血指标：bb（1 1 1 1）患者改变体位出现晕厥，血压下降和心跳加快。）患者改变体位出现晕厥，血压下降和心跳加快。）患者改变体位出现晕厥，血压下降和心跳加快。）患者改变体位出现晕厥，血压下降和心跳加快。bb（2 2 2 2）收缩压低于）收缩压低于）收缩压低于）收缩压低于90 90 90 90 mmHgmmHgmmHgmmHg（或较基础压下降或较基础压下降或较基础压下降或较基础压下降25%25%25%25%）。）。）。）。bb（3 3 3 3）血红蛋白低于）血红蛋白低于）血红蛋白低于）血红蛋白低于7 7 7 70g/l 0g
9、/l 0g/l 0g/l 或血细胞比容低于或血细胞比容低于或血细胞比容低于或血细胞比容低于25%25%25%25%。五、治疗bb(三三三三)非静脉曲张出血非静脉曲张出血非静脉曲张出血非静脉曲张出血-消化性溃疡出血最常见消化性溃疡出血最常见消化性溃疡出血最常见消化性溃疡出血最常见bb1 1 1 1、去甲肾上腺素、去甲肾上腺素、去甲肾上腺素、去甲肾上腺素;bb2 2 2 2、抑制胃酸分泌药、抑制胃酸分泌药、抑制胃酸分泌药、抑制胃酸分泌药bb 奥美拉唑奥美拉唑奥美拉唑奥美拉唑bb 兰索拉唑兰索拉唑兰索拉唑兰索拉唑bb 雷尼替丁雷尼替丁雷尼替丁雷尼替丁bb 法莫替丁法莫替丁法莫替丁法莫替丁bb bb3
10、 3 3 3、血管加压素、血管加压素、血管加压素、血管加压素 bb bb4 4 4 4、胃镜治疗：喷洒止血药、胃镜治疗：喷洒止血药、胃镜治疗：喷洒止血药、胃镜治疗：喷洒止血药bb 局部注射于出血灶中及周边黏膜下注射局部注射于出血灶中及周边黏膜下注射局部注射于出血灶中及周边黏膜下注射局部注射于出血灶中及周边黏膜下注射1 1 1 1：10000100001000010000肾肾肾肾上腺素或硬化剂，多点注射，每点上腺素或硬化剂，多点注射，每点上腺素或硬化剂，多点注射，每点上腺素或硬化剂，多点注射，每点0 0 0 0。5 5 5 5mlmlmlml适用于溃疡出血、肿瘤出血、横径动脉破裂出血适用于溃疡出
11、血、肿瘤出血、横径动脉破裂出血适用于溃疡出血、肿瘤出血、横径动脉破裂出血适用于溃疡出血、肿瘤出血、横径动脉破裂出血bb5 5 5 5、手术治疗手术治疗手术治疗手术治疗 bb6 6 6 6、介入治疗：血管栓塞介入治疗：血管栓塞介入治疗：血管栓塞介入治疗：血管栓塞bb食管胃底静脉曲张破裂大出血食管胃底静脉曲张破裂大出血bb（1 1 1 1）药物治疗）药物治疗）药物治疗）药物治疗bb血管加压素血管加压素血管加压素血管加压素;bb 减少内脏血流量，降低门脉压抑制许多胃肠激素的作用，可减少内脏血流量，降低门脉压抑制许多胃肠激素的作用，可减少内脏血流量，降低门脉压抑制许多胃肠激素的作用，可减少内脏血流量，
12、降低门脉压抑制许多胃肠激素的作用，可与硬化剂结合应用。与硬化剂结合应用。与硬化剂结合应用。与硬化剂结合应用。（2 2 2 2）气囊压迫止血）气囊压迫止血）气囊压迫止血）气囊压迫止血（3）硬化剂治疗静脉曲张出血时立即止血；在出血间歇期消除可见的曲张经脉。牢固地纤维化食管壁黏膜下层组织常用药物：1%乙氧硬化醇、5%鱼肝油酸钠组织胶治疗前组织胶注射后组织胶正在脱胶组织胶脱胶后（4）结扎治疗术目的：食管静脉曲张破裂出血的止血适应症：未经内镜硬化剂治疗的食道静脉曲张（5）手术治疗A、经内科药物治疗、内镜治疗24h出血不止者B、呕血黑便同时伴低血压的再出血者C、输血总量超过1600ml仍不能止血者D、出血
13、速度过快，内镜检查时无法看清出血病灶者E、原发病灶须予切除者，如胃癌急性消化道出血急性消化道出血急性消化道出血急性消化道出血急诊内镜、明确出血灶、出血性质静脉曲张性出血（食管、胃底）非静脉曲张性出血局限性出血（F Ia Ib）血管残端(F-IIa)止血后，食管脉曲张立即进入 S-EEE治疗计划 （硬化或结扎）胃底静脉曲张进行栓 塞治疗首选注射或金属止血夹 次选其他方法内科保守治疗或立即手术成功则保守治疗，失败则手术（溃疡：治疗溃疡+根除HP）组织粘合剂或硬化止血广泛性、大动脉出血护护 理理 问问 题题一、体液不足：与呕血、黑便引起体液丢失过多及液体摄入不足有关二、活动无耐力：与血容量减少有关三、清理呼吸道无效：与无力咳嗽有关四、排便异常：与上消化道出血有关五、焦虑六、知识缺乏七、潜在并发症：窒息护理措施1、心理护理2、休息与体位3、治疗护理4、密切观察病情5、三腔管的护理：插管前准备；留置期间观察护理；止血后拔管护理。6、饮食护理7、健康教育指导结束结束