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1、心律失常的急诊处理 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望核心知识及技能核心知识及技能v小儿致死性心律失常的常见病因小儿致死性心律失常的常见病因v心律失常的综合评估心律失常的综合评估v心律失常的急诊处理心律失常的急诊处理致死性心律失常的常见原因致死性心律失常的常见原因v低氧血症、严重酸中毒低氧血症、严重酸中毒v原发于心脏疾病：先心病、心肌炎、心肌原发于心脏疾病：先心病、心肌炎、心肌病变病变v药物中毒：洋地黄类、化疗药物（停药后药物中毒：洋地黄类、化疗药物（
2、停药后病理改变仍继续）等病理改变仍继续）等v电解质紊乱电解质紊乱心律失常引起的严重后果心律失常引起的严重后果v代偿性休克代偿性休克v失代偿性休克失代偿性休克v心跳呼吸停止心跳呼吸停止v心律失常恶化引起心血管功能不稳定心律失常恶化引起心血管功能不稳定心律失常分类心律失常分类（急诊情况下根据中央脉搏）（急诊情况下根据中央脉搏）v脉搏快速脉搏快速快速性心律失常快速性心律失常v脉搏缓慢脉搏缓慢缓慢性心律失常缓慢性心律失常v脉搏消失脉搏消失无脉性心跳停止无脉性心跳停止心律失常综合评估心律失常综合评估v 心律快慢的定义心律快慢的定义 快:婴儿220次分 慢:婴儿180次分 儿童10岁岁85-205100-
3、19060-14060-100140130807580-16075-16060-9050-90心律失常综合评估与急诊处理心律失常综合评估与急诊处理v脉搏：快、慢、无脉搏：快、慢、无v循环循环：稳定：稳定 不稳定（代偿性休克、休克、心跳不稳定（代偿性休克、休克、心跳 停止）停止）v心电图：心电图：QRS宽、宽、QRS不宽不宽v心电图诊断心电图诊断 循环评估循环评估v心率心率v血压：中脉搏容量血压：中脉搏容量/强度强度 正常正常=年龄年龄 2+90 不同年龄收缩压下限（第不同年龄收缩压下限（第5百分位）百分位）年龄年龄 血压血压 0-1月月 60 1岁岁 70 1岁岁 年龄年龄 2+70循环评估循
4、环评估v外周脉搏：存在外周脉搏：存在/消失、容量消失、容量/强度强度v皮肤灌注：皮肤灌注：CRT、T、肤色、花纹、肤色、花纹vCNS灌注：灌注：AVPUv肾血流灌注：正常肾血流灌注：正常1-2ml/kg.h心律失常综合评估与急诊处理心律失常综合评估与急诊处理v脉搏：快、慢、无脉搏：快、慢、无v循环循环：稳定：稳定 不稳定（代偿性休克、休克、心跳不稳定（代偿性休克、休克、心跳 停止）停止）v心电图：心电图：QRS宽、宽、QRS不宽不宽v心电图诊断心电图诊断 一、快速性心律失常一、快速性心律失常vQRS不宽：窦性性心动过速不宽：窦性性心动过速 室上性心动过速室上性心动过速 vQRS宽：室性心动过速
5、宽：室性心动过速 室上速伴室内差传室上速伴室内差传v窦速和室上速的鉴别窦速和室上速的鉴别 窦速和室上速的鉴别 窦速病史病史 发热、疼痛、体液 丢失、缺氧、休克、气胸、心包填塞心率心率 婴儿220 儿童220 儿童180ECG P波缺失或不正常 R-R间期均齐 突发的心率变化 正常心电图3岁发热小儿，窦性心动过速（180次/分）婴儿，室上速，心率300次/分v治疗窦速：主要是病因处理室上速：1、药物转律 2、同步心脏转律 初始能量0.5J/kg，无效可加倍重复室上速伴室内差传：根据ECG不能与室速鉴别时按室速处理药物转律国外：首选腺苷0.1-0.2mg/kg，最大单剂12mg国内：心律平：1-2
6、mg/kg+10%GS10ml iv，无效可重 复2次，间隔20-30分。明显心功不全、传导阻滞禁用 ATP：婴儿3mg/次，儿童5mg/次，无效 可分别增至5mg/次和15mg/次重复 伴心衰快速洋地黄化（12h）v治疗窦速：主要是病因处理室上速：1、药物转律 2、同步心脏转律 初始能量0.5J/kg，无效可加倍重复室上速伴室内差传：根据ECG不能与室速鉴别时按室速处理室性心动过速v临床特点儿科不常见心室率差异大严重者易发展成室颤多数有原发性心脏结构异常室性心动过速vECG特点：心室率至少120次/分QRS增宽（0.08秒）P波不能识别，如存在与QRS无关T波与QRS极性相反与室上速合并室内
7、差传不易鉴别室性心动过速，室性节律规则室性心动过速，室性节律规则150次次/分，分，宽宽QRS波，无心房除极波，无心房除极室性心动过速治疗v脉搏不能触及按室颤治疗v同步心脏转律 0.5-1J/kgv利多卡因 负荷量：1mg/kg IV 维持量：20-50ug/kg.min 配制：60 kg+5%GS100ml，2-5ml/kg.h 或120mg+5%GS100ml，1-2.5ml/kg.h室性心动过速治疗v 溴苄胺：除颤及利多卡因无效时可用推荐剂量 5mg/kg，快速静推再次除颤室速仍 持续存在，可给10mg/kg二、慢速性心律失常v窦性心动过缓v窦性停搏伴缓慢交界性或室性逸搏心律v不同程度房
8、室传导阻滞ECG特点：v心率慢v可见P波或不能辨认vQRS间期正常或延长，取决于冲动发放位置vP波与QRS常常无关（房室分离）无心室收缩，只有2个QRS波群，表现为室性逸搏，其后无电活动慢速性心律失常治疗v无论婴儿或儿童，如心动过缓（心率60次/分）伴体循环灌注不良，即使血压正常都需治疗v肾上腺素（有休克时首选）IV/IO 0.01mg/kg ET 0.1mg/kgv阿托品（对O2、通气无效，不伴休克时）IV/IO 0.02mg/kg 最小剂量0.1mg 最大单剂（可重复）儿童0.5mg 青少年 1mgv心脏起搏三、无脉性心跳停止v大动脉搏动不能触及且伴呼吸停止v见于心脏无收缩、室颤、无搏动性
9、电活动（如电机械分离）vECG特点：ECG示一直线 偶尔可见P波粗颤：大小不等、形状不一、节律不规则高幅波形细颤：电活动明显减弱无脉性心跳停止的治疗v室颤：除颤：非同步 必要时3次，2J/kg，4J/kg，4J/kg 3次无效给予肾上腺素后再除颤 终止后复发，用有效除颤能量重复除颤 CPR：连续进行，不延误除颤无脉性心跳停止的治疗v心脏无收缩v电机械分离CPR总结总结一、心律失常急诊处理基本原则一、心律失常急诊处理基本原则v开放气道，保证有效呼吸开放气道，保证有效呼吸v供氧、镇静供氧、镇静v转律治疗（药物及电转律）转律治疗（药物及电转律）v缓慢性心律失常可能需要缓慢性心律失常可能需要CPRv无脉性心跳停止需立即无脉性心跳停止需立即CPRv反复评价心律反复评价心律v请小儿心脏专业医师会诊请小儿心脏专业医师会诊总结二、根据脉搏快慢治疗伴有休克的心律失常v脉搏快：同步心脏转律v脉搏慢：通气给氧、胸外按压、肾上腺素v无脉：CPR 室颤/室速除颤 心搏停止不能除颤