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1、1恶性心律失常的急诊处理恶性心律失常的急诊处理湘雅二医院急诊科 柴湘平恶性心律失常在短时间内引起严重血流动力学障碍，导致患者晕厥甚至猝死的心律失常。它是根据心律失常的程度及性质分类的一类严重心律失常,也是一类需要紧急处理的心律失常。-2007年国际长城心血管会议 19981998年蒋文平提出如下情况为恶性室性心律失常年蒋文平提出如下情况为恶性室性心律失常频率在频率在230230次次/分以上的单形室速分以上的单形室速心率逐渐加速，有发展成室扑或室颤趋势的室速心率逐渐加速，有发展成室扑或室颤趋势的室速室速伴血液动力学紊乱，出现休克或心衰室速伴血液动力学紊乱，出现休克或心衰多形性室速，发作时伴有晕厥
2、多形性室速，发作时伴有晕厥特发性室扑或室颤特发性室扑或室颤心心脏脏骤骤停停概概 念念（conception）危危及及生生命命的的心心律律失失常常恶恶性性心心律律失失常常致致命命性性心心律律失失常常心脏性猝死心脏性猝死频率在频率在频率在频率在230 bpm230 bpm230 bpm230 bpm以上的单形性室性心动过速。以上的单形性室性心动过速。以上的单形性室性心动过速。以上的单形性室性心动过速。心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或心室率逐渐加速的室速，有发展成室扑或/和心和心和心和心 室颤动的趋势。室颤动的趋势。室颤动的
3、趋势。室颤动的趋势。室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰竭。室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰竭。室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰竭。室速伴血液动力学紊乱，出现休克或左心衰竭。多形性室性心动过速，发作时伴晕厥。多形性室性心动过速，发作时伴晕厥。多形性室性心动过速，发作时伴晕厥。多形性室性心动过速，发作时伴晕厥。预激综合征合并房颤。预激综合征合并房颤。预激综合征合并房颤。预激综合征合并房颤。快速型恶性心律失常快速型恶性心律失常 缓慢型恶性心律失常缓慢型恶性心律失常严重的病态窦房结综合症严重的病态窦房结综合症高度或高度或度房室传导阻滞度房室传导阻滞阿斯综合症阿斯综合症恶性室性心律失常发
4、生机理电解质毒性物质解剖/电异常心肌病变、梗死后离子通道异常缺血缺血 缺氧缺氧 机械牵拉机械牵拉 自主神经体液因素（儿茶酚胺、血管紧张素）药物VT/VF心室电风暴心室电风暴心室电风暴心室电风暴心室电风暴心室电风暴(ventricular electrical storm(ventricular electrical storm，VES)VES)20042004年已有人提出这个概念年已有人提出这个概念年已有人提出这个概念年已有人提出这个概念20062006年年年年ACC/AHA/ESCACC/AHA/ESC室性心律失常的诊疗室性心律失常的诊疗室性心律失常的诊疗室性心律失常的诊疗和心源性猝死预防指
5、南和心源性猝死预防指南和心源性猝死预防指南和心源性猝死预防指南首次对首次对首次对首次对VESVES做出明确做出明确做出明确做出明确的定义。的定义。的定义。的定义。24 h24 h内自发内自发内自发内自发 2 2次的伴血流动力学不稳定的室性次的伴血流动力学不稳定的室性次的伴血流动力学不稳定的室性次的伴血流动力学不稳定的室性心动过速和心动过速和心动过速和心动过速和/或心室颤动，间隔窦性心律，通常或心室颤动，间隔窦性心律，通常或心室颤动，间隔窦性心律，通常或心室颤动，间隔窦性心律，通常需要电转复和电除颤紧急治疗的临床症候群。需要电转复和电除颤紧急治疗的临床症候群。需要电转复和电除颤紧急治疗的临床症候
6、群。需要电转复和电除颤紧急治疗的临床症候群。电风暴的基础疾病n=50基础疾病n=50诱发因素n=50预警信号n=50电风暴发作形式电风暴发作形式n=50临床转归临床转归n=50器质性心脏疾病器质性心脏疾病器质性心脏疾病器质性心脏疾病 心肌细胞刺激、损伤、破坏 心肌重构 心肌细胞不应期的差别 心肌易发生缺血、纤维化和灶性坏死 电不稳定 易形成异位激动点和折返环 器质性心脏疾病与电风暴器质性心脏疾病与电风暴急性心肌缺血发作急性心肌缺血发作急性心肌缺血发作急性心肌缺血发作ES ES ES ES 的首要促发因素：的首要促发因素：的首要促发因素：的首要促发因素：内膜下冠脉血流减少引起传导速度和复极发生变
7、化内膜下冠脉血流减少引起传导速度和复极发生变化内膜下冠脉血流减少引起传导速度和复极发生变化内膜下冠脉血流减少引起传导速度和复极发生变化 心肌缺血引起心肌细胞膜电生理性质不稳定，降低心肌缺血引起心肌细胞膜电生理性质不稳定，降低心肌缺血引起心肌细胞膜电生理性质不稳定，降低心肌缺血引起心肌细胞膜电生理性质不稳定，降低VF VF VF VF 阈值，容易形成折返阈值，容易形成折返阈值，容易形成折返阈值，容易形成折返 缺血促进纤维细胞增生缺血促进纤维细胞增生缺血促进纤维细胞增生缺血促进纤维细胞增生 心肌与纤维组织之间的心肌与纤维组织之间的心肌与纤维组织之间的心肌与纤维组织之间的关系改变关系改变关系改变关系
8、改变 不同部位电生理特性改变不同部位电生理特性改变不同部位电生理特性改变不同部位电生理特性改变 产生异位产生异位产生异位产生异位节律灶节律灶节律灶节律灶电风暴的诱发因素 恶性心律失常的治疗目标积极终止发作，从而换取预防发作的机会，不积极终止发作，从而换取预防发作的机会，不积极终止发作，从而换取预防发作的机会，不积极终止发作，从而换取预防发作的机会，不能使发作时间延长而造成血流动力学的恶化。能使发作时间延长而造成血流动力学的恶化。能使发作时间延长而造成血流动力学的恶化。能使发作时间延长而造成血流动力学的恶化。终止发作可以用药物，但更有效的方法是用电终止发作可以用药物，但更有效的方法是用电终止发作
9、可以用药物，但更有效的方法是用电终止发作可以用药物，但更有效的方法是用电转复，少数病例可用快速心室刺激。转复，少数病例可用快速心室刺激。转复，少数病例可用快速心室刺激。转复，少数病例可用快速心室刺激。治疗目标治疗目标终止发作终止发作预防发作预防发作恶性心律失常的急诊处理程序和原则病人的评价病人的评价病人的评价病人的评价 病病人人血血流流动动力力学学是是否否稳稳定定，有有无无严严重重的的症症状状和和体体征征，这这些些症症状状和和体体征征是是否否由由心心律律失失常常所致所致若病人血流动力学情况不稳定若病人血流动力学情况不稳定若病人血流动力学情况不稳定若病人血流动力学情况不稳定 不不稳稳定定的的证证
10、据据：快快速速心心率率是是症症状状和和体体征征的原因，一般心率超过的原因，一般心率超过150150次次/分。分。不不要要过过份份强强调调心心律律失失常常的的诊诊断断，应应立立即即准备电转复准备电转复注意q在急性期预防发作目前基本是靠药物。急诊应用在急性期预防发作目前基本是靠药物。急诊应用的抗心律失常药，有终止发作的可能，但更多的的抗心律失常药，有终止发作的可能，但更多的意义是为后期的预防打下基础。意义是为后期的预防打下基础。q药物发挥预防作用有一定的时间，特别是胺碘酮，药物发挥预防作用有一定的时间，特别是胺碘酮，可能需要几小时甚至几天的时间。在这个过程中可能需要几小时甚至几天的时间。在这个过程
11、中，必须采取一切可能的方法终止发作，等待其预，必须采取一切可能的方法终止发作，等待其预防作用的出现。防作用的出现。q在这一过程中，要强调病因的治疗，注意纠正诱在这一过程中，要强调病因的治疗，注意纠正诱发因素，要尽可能维持内环境的平衡，如纠正电发因素，要尽可能维持内环境的平衡，如纠正电解质紊乱。解质紊乱。室颤/无脉搏室速处理程序稳定的单形或多形室速处理程序多形性室速 一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤 血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学不稳定者应按室颤处理 血流动力学稳定者应鉴别有无血流动力学稳定者应鉴别有无QTQT延长延长 伴伴QTQT延长的扭转性室速延
12、长的扭转性室速 停止使用可致停止使用可致QTQT延长的药物延长的药物 纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱 静脉注射镁剂（未确定类）静脉注射镁剂（未确定类）临时起搏临时起搏 （未确定类）（未确定类）异丙肾上腺素（未确定类）异丙肾上腺素（未确定类）利多卡因（未确定类利多卡因（未确定类）多形性室速不伴不伴QTQT延长的多形性室速延长的多形性室速 病因治疗病因治疗 缺血者可使用缺血者可使用-阻滞剂，利多卡因阻滞剂，利多卡因 其他情况可用胺碘酮、利多卡因、普鲁卡其他情况可用胺碘酮、利多卡因、普鲁卡因胺、索它洛尔、因胺、索它洛尔、-阻滞剂、苯妥英钠阻滞剂、苯妥英钠血流动力学稳定的单形室速可首先进行药物治疗应用的
13、药物为静脉普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮和-阻滞剂利多卡因终止室速相对疗效不好有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮可以使用电转复血流动力学稳定的宽QRS心动过速首先需要明确诊断：病史、首先需要明确诊断：病史、1212导联心电图、食导联心电图、食管心电图管心电图若肯定为室速，按室速处理。肯定为室上速并若肯定为室速，按室速处理。肯定为室上速并差传，按室上速处理差传，按室上速处理在无法明确诊断时可考虑电转复，或经验性使在无法明确诊断时可考虑电转复，或经验性使用普鲁卡因胺、胺碘酮，有心功能损害时除电用普鲁卡因胺、胺碘酮，有心功能损害时除电转复外，只可使用胺碘酮转复外，只可使用胺碘酮不应使用索他洛尔、普罗帕酮
14、、氟卡胺（仅可不应使用索他洛尔、普罗帕酮、氟卡胺（仅可用于室上速）用于室上速）病态窦房结综合征q心电图检查心电图检查心电图检查心电图检查持续而显著的窦性心动过缓（持续而显著的窦性心动过缓（持续而显著的窦性心动过缓（持续而显著的窦性心动过缓（50505050次次次次/分以下）且并非分以下）且并非分以下）且并非分以下）且并非由药物引起。由药物引起。由药物引起。由药物引起。窦性停搏与窦房阻滞窦性停搏与窦房阻滞窦性停搏与窦房阻滞窦性停搏与窦房阻滞心动过缓与心动过速综合征。是指心动过缓与房性快心动过缓与心动过速综合征。是指心动过缓与房性快心动过缓与心动过速综合征。是指心动过缓与房性快心动过缓与心动过速综
15、合征。是指心动过缓与房性快速心律失常交替发作。速心律失常交替发作。速心律失常交替发作。速心律失常交替发作。在没有抗心律失常药物下，心房颤动的心室率过慢。在没有抗心律失常药物下，心房颤动的心室率过慢。在没有抗心律失常药物下，心房颤动的心室率过慢。在没有抗心律失常药物下，心房颤动的心室率过慢。q电生理检查电生理检查电生理检查电生理检查窦房结恢复时间测定。窦房结恢复时间测定。窦房结恢复时间测定。窦房结恢复时间测定。传导时间测定。传导时间测定。传导时间测定。传导时间测定。病态窦房结综合征病态窦房结综合征完全性房室阻滞房室房室无传导无传导，逸搏心率比房率慢，逸搏心率比房率慢阻滞发生在房室结时，逸搏频率为
16、阻滞发生在房室结时，逸搏频率为40406060次次/分；阻滞发生在结下，逸搏频率分；阻滞发生在结下，逸搏频率小于小于4040次次/分，分，逸搏点在希氏束分叉以上，为窄逸搏点在希氏束分叉以上，为窄QRSQRS波群，逸波群，逸搏点在希氏束分叉以下时为宽搏点在希氏束分叉以下时为宽QRSQRS波群波群完全性房室阻滞完全性房室阻滞 研究发现，研究发现，研究发现，研究发现，SSS SSS 和高度和高度和高度和高度AVB AVB 的患者，的患者，的患者，的患者，QT QT 间期延间期延间期延间期延长者随着心率减慢，长者随着心率减慢，长者随着心率减慢，长者随着心率减慢，QT QT 间期增加的量明显大于间期增加
17、的量明显大于间期增加的量明显大于间期增加的量明显大于QT QT 间期正常者，认为其更易发生室性心律失常和间期正常者，认为其更易发生室性心律失常和间期正常者，认为其更易发生室性心律失常和间期正常者，认为其更易发生室性心律失常和猝死猝死猝死猝死 心动过缓患者通常伴有室性或者交界性早搏，心动过缓患者通常伴有室性或者交界性早搏，心动过缓患者通常伴有室性或者交界性早搏，心动过缓患者通常伴有室性或者交界性早搏，QT QT 间期延长者早搏更易落于易损期而诱发恶性心律间期延长者早搏更易落于易损期而诱发恶性心律间期延长者早搏更易落于易损期而诱发恶性心律间期延长者早搏更易落于易损期而诱发恶性心律失常失常失常失常
18、心动过缓疾病：危险性认识不足！缓慢型恶性心律失常治疗 永久性起搏器植入永久性起搏器植入关于抗心律失常药物的评价及应用利多卡因 传统曾多选用利多卡因，因为：传统曾多选用利多卡因，因为：医生十分熟悉医生十分熟悉 应用方法比较简单应用方法比较简单 近年来对利多卡因的疗效提出了质疑：近年来对利多卡因的疗效提出了质疑：认为在终止心动过速方面疗效相对不好认为在终止心动过速方面疗效相对不好 而短期大量应用出现副作用的可能性很大而短期大量应用出现副作用的可能性很大 汇萃分析更有增加急性心肌梗死事件发生率的报道汇萃分析更有增加急性心肌梗死事件发生率的报道 目前的国际心肺复苏指南中，利多卡因仍然是可以选择的目前的
19、国际心肺复苏指南中，利多卡因仍然是可以选择的药物，只是它的地位有所下降药物，只是它的地位有所下降(从从20052005年年-2010-2010年年CPRCPR指南都未推荐指南都未推荐)胺碘酮胺碘酮能够有效地控制恶性心律失常的发作胺碘酮能够有效地控制恶性心律失常的发作胺碘酮减少心律失常死亡和总死亡率胺碘酮减少心律失常死亡和总死亡率 可以减少心衰病人的死亡率可以减少心衰病人的死亡率静静脉脉胺胺碘碘酮酮可可用用于于急急诊诊室室性性心心律律失失常常的的治治疗疗，特别是伴有心肌缺血和心功能不全者。特别是伴有心肌缺血和心功能不全者。N Engl J Med 2002;346ALIVE试验研究结果：试验研究
20、结果：胺碘酮应用适应症应用适应症主要是用于反复发作的持续室速主要是用于反复发作的持续室速/室颤。室颤。胺胺碘碘酮酮终终止止持持续续室室速速发发作作的的效效果果文文献献报报告告结果不一，总的来说不太好结果不一，总的来说不太好 主主要要疗疗效效体体现现在在增增强强电电复复律律的的效效果果和和预预防防发作上发作上电电除除颤颤无无效效的的情情况况下下使使用用胺胺碘碘酮酮增增强强除除颤颤效效果果的做法（的做法（300mg300mg，一次快速静注）一次快速静注）口口服服明明确确有有效效但但因因维维持持量量过过小小而而复复发发者者，静静脉脉胺碘酮可用于急性再负荷胺碘酮可用于急性再负荷胺碘酮胺碘酮不宜用于没有
21、器质性心脏病的室早，短阵室速。特发性室速一般也不宜首选胺碘酮。不论那种心律失常，如果有心功能不全，胺碘酮可以作为首选的药物治疗。胺碘酮静脉胺碘酮的用法静脉胺碘酮的用法 静脉胺碘酮一定要采取负荷量加维持静脉胺碘酮一定要采取负荷量加维持量的方法量的方法 静静脉脉负负荷荷量量3 35mg/kg5mg/kg，稀稀释释后后1010分分钟钟以以上上缓缓慢慢静静注注。如如果果需需要要，15153030分分钟钟后后或或以以后后需需要要时时可可重重复复3mg/kg3mg/kg 静静脉脉维维持持量量应应在在负负荷荷量量之之后后立立即即开开始始，开开始始剂剂量量分。以后根据病情减量。具体要根据病情决定分。以后根据病
22、情减量。具体要根据病情决定 静静脉脉维维持持最最好好不不超超过过3 34 4天天。但但少少数数顽顽固固室室速速病病例例可能需要更长的时间可能需要更长的时间胺碘酮静脉胺碘酮的剂量文献报告静脉胺碘酮的剂量不一，一般认为每文献报告静脉胺碘酮的剂量不一，一般认为每日总量日总量1200mg1200mg是比较合适的剂量是比较合适的剂量有人在临床实践中已经突破了这一限制，第一有人在临床实践中已经突破了这一限制，第一天的平均剂量达到天的平均剂量达到1586mg1586mg。最大剂量不超过。最大剂量不超过2000mg2000mg此种用法仍很安全，没有增加心动过缓，低血此种用法仍很安全，没有增加心动过缓，低血压或
23、压或QTQT延长等副作用延长等副作用只要病情需要，在严密观察下可以使用大剂量只要病情需要，在严密观察下可以使用大剂量静脉胺碘酮。静脉胺碘酮。胺碘酮关于顽固室速/室颤的治疗 注意寻找并纠正病因及诱因注意寻找并纠正病因及诱因应应确确定定胺胺碘碘酮酮是是否否用用足足了了剂剂量量。如如果果无无明明确确的的副副作作用用，应应该该坚坚持持使使用用下下去去，只只有有达达到到了了一定的量后才能有效。一定的量后才能有效。考虑联合用药，考虑联合用药，联合使用利多卡因，美西律等。联合使用利多卡因，美西律等。与与-阻阻滞滞剂剂联联合合：阿阿替替洛洛尔尔、美美托托洛洛尔尔。我我们们观观察察了了与与静静脉脉艾艾司司洛洛尔尔联联合合应应用用，取取得得一定疗效一定疗效谢谢大家！谢谢大家！