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1、急肺栓塞诊断方式与治疗策略 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望概况概况 肺动脉栓塞肺动脉栓塞(pulmonary emgolism,PE)是一种比较常见的是一种比较常见的心血管急症心血管急症，其临床症状，其临床症状缺乏特异性，诊断困难，容易漏诊，而早期缺乏特异性，诊断困难，容易漏诊，而早期治疗效果明显，因此治疗效果明显，因此早期诊断早期诊断极其重要。极其重要。2008年欧洲心脏病协会年欧洲心脏病协会(ESC)公布了急公布了急性肺动脉栓塞诊治指南，该指南
2、与性肺动脉栓塞诊治指南，该指南与ESC2000年指南相比，在疾病严重判断、年指南相比，在疾病严重判断、诊断手段及流程、治疗等方面均有更新。诊断手段及流程、治疗等方面均有更新。肺动脉的流行病学肺动脉的流行病学 根据根据根据根据1979-19991979-1999年的数据，美国住院患者中年的数据，美国住院患者中年的数据，美国住院患者中年的数据，美国住院患者中PEPE的发生率为的发生率为的发生率为的发生率为0.4%0.4%。尽管美国每年诊断为。尽管美国每年诊断为。尽管美国每年诊断为。尽管美国每年诊断为PEPE的的的的患者数仅为患者数仅为患者数仅为患者数仅为40-5340-53例例例例/100000/
3、100000人，据估计美国每人，据估计美国每人，据估计美国每人，据估计美国每年有年有年有年有600000600000人患人患人患人患PEPE。在法国，。在法国，。在法国，。在法国，VTEVTE及及及及PEPE的发病的发病的发病的发病率分别为率分别为率分别为率分别为183183例例例例/100000/100000及及及及6060例例例例/100000/100000。PEPEPEPE的临的临的临的临床表现缺乏特异性，床表现缺乏特异性，床表现缺乏特异性，床表现缺乏特异性，PEPEPEPE真实的发病率难以获得。真实的发病率难以获得。真实的发病率难以获得。真实的发病率难以获得。肺动脉栓塞肺动脉栓塞(PE
4、)与深部静脉血栓形成与深部静脉血栓形成(DVT)的关系的关系 PEPE及深部静脉血栓形成及深部静脉血栓形成及深部静脉血栓形成及深部静脉血栓形成(deep venous(deep venous thrombosis,DVT)thrombosis,DVT)是静脉血栓栓塞是静脉血栓栓塞是静脉血栓栓塞是静脉血栓栓塞(venous(venous thromboembolism,VTE)thromboembolism,VTE)的两种临床表现，有的两种临床表现，有的两种临床表现，有的两种临床表现，有着共同的易患因素。着共同的易患因素。着共同的易患因素。着共同的易患因素。约约约约50%50%50%50%的近端
5、的近端的近端的近端DVTDVTDVTDVT患者存在缺乏症状的患者存在缺乏症状的患者存在缺乏症状的患者存在缺乏症状的PEPEPEPE。70%70%70%70%的的的的PEPEPEPE患者存在下肢患者存在下肢患者存在下肢患者存在下肢DVTDVTDVTDVT。急性肺动脉栓塞的易患因素急性肺动脉栓塞的易患因素PEPE的患者可有一个或多个易患因素，无任的患者可有一个或多个易患因素，无任的患者可有一个或多个易患因素，无任的患者可有一个或多个易患因素，无任何易患因素的何易患因素的何易患因素的何易患因素的PEPE患者约占患者约占患者约占患者约占20%20%。常见易患因素有：常见易患因素有：常见易患因素有：常见
6、易患因素有：年龄年龄年龄年龄 VTEVTE病史病史病史病史 生长活跃的肿瘤生长活跃的肿瘤生长活跃的肿瘤生长活跃的肿瘤 肢体瘫痪、长期卧床、长期静坐肢体瘫痪、长期卧床、长期静坐肢体瘫痪、长期卧床、长期静坐肢体瘫痪、长期卧床、长期静坐 先天性或后天获得性血栓形成倾向先天性或后天获得性血栓形成倾向先天性或后天获得性血栓形成倾向先天性或后天获得性血栓形成倾向 激素替代疗法和口服避孕药等激素替代疗法和口服避孕药等激素替代疗法和口服避孕药等激素替代疗法和口服避孕药等急性肺动脉栓塞的病理生理学急性肺动脉栓塞的病理生理学1 30%-50%30%-50%以上的肺动脉血管床被血栓闭塞时，以上的肺动脉血管床被血栓闭
7、塞时，以上的肺动脉血管床被血栓闭塞时，以上的肺动脉血管床被血栓闭塞时，急性急性急性急性PEPE的主要后果是使血流动力学受到明显影的主要后果是使血流动力学受到明显影的主要后果是使血流动力学受到明显影的主要后果是使血流动力学受到明显影响。响。响。响。大血栓或多发血栓栓塞大血栓或多发血栓栓塞大血栓或多发血栓栓塞大血栓或多发血栓栓塞 增加肺血管阻力，并增加肺血管阻力，并增加肺血管阻力，并增加肺血管阻力，并超出右心室的代偿范围超出右心室的代偿范围超出右心室的代偿范围超出右心室的代偿范围 可致电机械分离导致可致电机械分离导致可致电机械分离导致可致电机械分离导致患者猝死或晕厥、低血压患者猝死或晕厥、低血压患
8、者猝死或晕厥、低血压患者猝死或晕厥、低血压 急性右心衰竭进展急性右心衰竭进展急性右心衰竭进展急性右心衰竭进展为休克或死亡。为休克或死亡。为休克或死亡。为休克或死亡。室间隔向左移位导致左心室舒张功能障碍进室间隔向左移位导致左心室舒张功能障碍进室间隔向左移位导致左心室舒张功能障碍进室间隔向左移位导致左心室舒张功能障碍进一步减少心排血量。一步减少心排血量。一步减少心排血量。一步减少心排血量。急性肺动脉栓塞的病理生理学急性肺动脉栓塞的病理生理学2由于栓塞复发和由于栓塞复发和由于栓塞复发和由于栓塞复发和(或或或或)右心室功能恶化，通常在发右心室功能恶化，通常在发右心室功能恶化，通常在发右心室功能恶化，通
9、常在发病的病的病的病的24-4824-48小时内出现小时内出现小时内出现小时内出现第二次血流动力学不稳定第二次血流动力学不稳定第二次血流动力学不稳定第二次血流动力学不稳定的情况。发病之前的心血管疾病可能影响患者代的情况。发病之前的心血管疾病可能影响患者代的情况。发病之前的心血管疾病可能影响患者代的情况。发病之前的心血管疾病可能影响患者代偿能力，最终影响预后。偿能力，最终影响预后。偿能力，最终影响预后。偿能力，最终影响预后。PEPE患者患者患者患者呼吸功能不全呼吸功能不全呼吸功能不全呼吸功能不全主要是血流动力学不稳定主要是血流动力学不稳定主要是血流动力学不稳定主要是血流动力学不稳定的结果。继发于
10、心排血量降低的混合静脉血氧饱的结果。继发于心排血量降低的混合静脉血氧饱的结果。继发于心排血量降低的混合静脉血氧饱的结果。继发于心排血量降低的混合静脉血氧饱和度下降、和度下降、和度下降、和度下降、通气通气通气通气/灌注不匹配导致低氧血症。灌注不匹配导致低氧血症。灌注不匹配导致低氧血症。灌注不匹配导致低氧血症。急性肺动脉栓塞的严重程度及危险分层急性肺动脉栓塞的严重程度及危险分层 “PE “PE的严重程度的严重程度的严重程度的严重程度”应依据与应依据与应依据与应依据与PEPE相关的相关的相关的相关的早期死亡风险早期死亡风险早期死亡风险早期死亡风险的评估，而不的评估，而不的评估，而不的评估，而不是是是
11、是 依据解剖学负荷、肺动脉内血栓形状及分布。依据解剖学负荷、肺动脉内血栓形状及分布。依据解剖学负荷、肺动脉内血栓形状及分布。依据解剖学负荷、肺动脉内血栓形状及分布。目前的指南建议以目前的指南建议以目前的指南建议以目前的指南建议以PEPE相关的相关的相关的相关的早期死亡风险水平早期死亡风险水平早期死亡风险水平早期死亡风险水平替代以往替代以往替代以往替代以往“大面积大面积大面积大面积”“次大面积次大面积次大面积次大面积”“”“非大面积非大面积非大面积非大面积”PE”PE术语。术语。术语。术语。依据危险分层指标对依据危险分层指标对依据危险分层指标对依据危险分层指标对PEPE早期死亡早期死亡早期死亡早
12、期死亡(即住院或即住院或即住院或即住院或30d30d死亡率死亡率死亡率死亡率)的风险的风险的风险的风险进行危险分层。进行危险分层。进行危险分层。进行危险分层。危险分层指标包括：临床特征、右心功能不全表现及心肌损伤标记危险分层指标包括：临床特征、右心功能不全表现及心肌损伤标记危险分层指标包括：临床特征、右心功能不全表现及心肌损伤标记危险分层指标包括：临床特征、右心功能不全表现及心肌损伤标记物。根据上述指标可在床旁快速区分高危及非高危物。根据上述指标可在床旁快速区分高危及非高危物。根据上述指标可在床旁快速区分高危及非高危物。根据上述指标可在床旁快速区分高危及非高危PEPE患者。这种危患者。这种危患
13、者。这种危患者。这种危险分层也用于疑诊险分层也用于疑诊险分层也用于疑诊险分层也用于疑诊PEPE的患者。的患者。的患者。的患者。急性肺动脉栓塞的危险分层急性肺动脉栓塞的危险分层(2008ESC)(2008ESC)PEPE相关早期相关早期相关早期相关早期 死亡风险死亡风险死亡风险死亡风险危险分层指标危险分层指标危险分层指标危险分层指标可能的治疗可能的治疗可能的治疗可能的治疗临床表现休临床表现休临床表现休临床表现休克或低血压克或低血压克或低血压克或低血压b b右心室功能右心室功能右心室功能右心室功能不全不全不全不全c c心肌损伤心肌损伤心肌损伤心肌损伤d d高危高危高危高危15%15%+(+)(+)
14、a a(+)(+)a a溶栓或血栓清除术溶栓或血栓清除术溶栓或血栓清除术溶栓或血栓清除术非高危非高危非高危非高危中危中危中危中危3%-3%-15%15%_ _+住院治疗住院治疗住院治疗住院治疗+_ _ _+低危低危低危低危1%6565岁岁岁岁+1+1 既往既往既往既往DVTDVT或或或或PEPE+3+3 既往既往既往既往DVTDVT或或或或PEPE+1.5+1.5 1 1个月内手术或骨折个月内手术或骨折个月内手术或骨折个月内手术或骨折+2+2 近期手术或制动近期手术或制动近期手术或制动近期手术或制动+1.5+1.5 生长活跃的肿瘤生长活跃的肿瘤生长活跃的肿瘤生长活跃的肿瘤+2+2 肿瘤肿瘤肿瘤
15、肿瘤+1+1症状症状症状症状症状症状症状症状 单侧下肢痛单侧下肢痛单侧下肢痛单侧下肢痛+3+3 咯血咯血咯血咯血+2+2 咯血咯血咯血咯血+1+1临床体征临床体征临床体征临床体征临床体征临床体征临床体征临床体征 心率心率心率心率 心率心率心率心率 75-94/min 75-94/min+3+3 100/min 100/min+1.5+1.5 95/min 95/min+5+5下肢深静脉触痛及单侧水肿下肢深静脉触痛及单侧水肿下肢深静脉触痛及单侧水肿下肢深静脉触痛及单侧水肿+4+4DVTDVT的临床体征的临床体征的临床体征的临床体征+3+3临床判断临床判断临床判断临床判断PEPE以外其他诊断可能性
16、小以外其他诊断可能性小以外其他诊断可能性小以外其他诊断可能性小+3+3临床评估临床评估临床评估临床评估PEPE发生的可能性发生的可能性发生的可能性发生的可能性总分总分总分总分临床评估临床评估临床评估临床评估PEPE发生的可能性发生的可能性发生的可能性发生的可能性低约低约低约低约0-30-3低级低级低级低级0-10-1中级中级中级中级4-104-10中级中级中级中级2-62-6高级高级高级高级1111高级高级高级高级77PEPE发生的可能性发生的可能性发生的可能性发生的可能性不太可能不太可能不太可能不太可能0-40-4很可能很可能很可能很可能44 这两项评分系统，可以将这两项评分系统，可以将这两
17、项评分系统，可以将这两项评分系统，可以将PEPE发生的可能性分为：发生的可能性分为：发生的可能性分为：发生的可能性分为：低、中、高低、中、高低、中、高低、中、高3 3个等级个等级个等级个等级 或者或者或者或者 有可能、有可能、有可能、有可能、PEPE不大可能不大可能不大可能不大可能两个等级。两个等级。两个等级。两个等级。在在在在低、中、高低、中、高低、中、高低、中、高3 3个等级的患者中，个等级的患者中，个等级的患者中，个等级的患者中，PEPE发生的比例发生的比例发生的比例发生的比例分别约为分别约为分别约为分别约为10%10%、30%30%、65%65%。急性肺动脉栓塞的其它临床表现急性肺动脉
18、栓塞的其它临床表现顽固性的窦性心动过速顽固性的窦性心动过速顽固性的窦性心动过速顽固性的窦性心动过速顽固性的低氧血症顽固性的低氧血症顽固性的低氧血症顽固性的低氧血症体征：紫绀、颈静脉怒张、肝脏肿大等体征：紫绀、颈静脉怒张、肝脏肿大等体征：紫绀、颈静脉怒张、肝脏肿大等体征：紫绀、颈静脉怒张、肝脏肿大等心电图：急性右心负荷增加的表现心电图：急性右心负荷增加的表现心电图：急性右心负荷增加的表现心电图：急性右心负荷增加的表现胸部胸部胸部胸部X X线片：肺动脉增宽线片：肺动脉增宽线片：肺动脉增宽线片：肺动脉增宽急性肺动脉栓塞治疗策略急性肺动脉栓塞治疗策略1、血液动力学及呼吸支持、血液动力学及呼吸支持 缺氧
19、及低碳酸血症缺氧及低碳酸血症缺氧及低碳酸血症缺氧及低碳酸血症在在在在PEPE患者中是常见的。大多数患者为患者中是常见的。大多数患者为患者中是常见的。大多数患者为患者中是常见的。大多数患者为 中度缺氧。通常通过导管吸氧即可纠正缺氧，很少需要中度缺氧。通常通过导管吸氧即可纠正缺氧，很少需要中度缺氧。通常通过导管吸氧即可纠正缺氧，很少需要中度缺氧。通常通过导管吸氧即可纠正缺氧，很少需要机械通气。机械通气。机械通气。机械通气。可通过降低体温、镇静等措施降低氧耗量。可通过降低体温、镇静等措施降低氧耗量。可通过降低体温、镇静等措施降低氧耗量。可通过降低体温、镇静等措施降低氧耗量。只有少数患者需要机械通气。
20、如果需要机械通气，应注只有少数患者需要机械通气。如果需要机械通气，应注只有少数患者需要机械通气。如果需要机械通气，应注只有少数患者需要机械通气。如果需要机械通气，应注意避免血流动力学方面的副作用。机械通气所致的胸腔意避免血流动力学方面的副作用。机械通气所致的胸腔意避免血流动力学方面的副作用。机械通气所致的胸腔意避免血流动力学方面的副作用。机械通气所致的胸腔内正压可使大面积内正压可使大面积内正压可使大面积内正压可使大面积PEPE患者静脉回流量减少、右心衰恶化。患者静脉回流量减少、右心衰恶化。患者静脉回流量减少、右心衰恶化。患者静脉回流量减少、右心衰恶化。大面积肺栓塞可因体循环血压的急剧下降导致患
21、者大面积肺栓塞可因体循环血压的急剧下降导致患者大面积肺栓塞可因体循环血压的急剧下降导致患者大面积肺栓塞可因体循环血压的急剧下降导致患者死亡。因此循环支持治疗至关重要。死亡。因此循环支持治疗至关重要。死亡。因此循环支持治疗至关重要。死亡。因此循环支持治疗至关重要。对于血压正常对于血压正常对于血压正常对于血压正常而心脏射血分数低的患者适当补液可增加心脏指数而心脏射血分数低的患者适当补液可增加心脏指数而心脏射血分数低的患者适当补液可增加心脏指数而心脏射血分数低的患者适当补液可增加心脏指数，但是容量负荷增加会使右室进一步扩张，使右室心但是容量负荷增加会使右室进一步扩张，使右室心但是容量负荷增加会使右室
22、进一步扩张，使右室心但是容量负荷增加会使右室进一步扩张，使右室心肌收缩力下降而加重右心衰竭。肌收缩力下降而加重右心衰竭。肌收缩力下降而加重右心衰竭。肌收缩力下降而加重右心衰竭。中等剂量的多巴酚丁胺或多巴胺中等剂量的多巴酚丁胺或多巴胺中等剂量的多巴酚丁胺或多巴胺中等剂量的多巴酚丁胺或多巴胺，对于血压正常而，对于血压正常而，对于血压正常而，对于血压正常而心脏射血指数低的肺患者，可增加心脏指数和组织心脏射血指数低的肺患者，可增加心脏指数和组织心脏射血指数低的肺患者，可增加心脏指数和组织心脏射血指数低的肺患者，可增加心脏指数和组织供氧而对心率影响不大，但是可使通气与血液比例供氧而对心率影响不大，但是可
23、使通气与血液比例供氧而对心率影响不大，但是可使通气与血液比例供氧而对心率影响不大，但是可使通气与血液比例(V/Q)(V/Q)失调加重，缺氧加重。失调加重，缺氧加重。失调加重，缺氧加重。失调加重，缺氧加重。急性肺动脉栓塞治疗策略急性肺动脉栓塞治疗策略2 2、溶栓治疗、溶栓治疗、溶栓治疗、溶栓治疗 溶栓能迅速解除栓子的机械性梗阻，改善血液动力学。溶栓能迅速解除栓子的机械性梗阻，改善血液动力学。溶栓能迅速解除栓子的机械性梗阻，改善血液动力学。溶栓能迅速解除栓子的机械性梗阻，改善血液动力学。几种常用的溶栓方案如下：几种常用的溶栓方案如下：几种常用的溶栓方案如下：几种常用的溶栓方案如下：链激酶：链激酶：
24、链激酶：链激酶：2525万万万万U U负荷量，负荷量，负荷量，负荷量，30min30min之后，之后，之后，之后，1010万万万万U/hU/h持续给药持续给药持续给药持续给药12-2412-24小时。小时。小时。小时。尿激酶：尿激酶：尿激酶：尿激酶：4400U/kg4400U/kg负荷量，负荷量，负荷量，负荷量，10min10min后，后，后，后，4400U/(kg.h)4400U/(kg.h)，持续给药，持续给药，持续给药，持续给药12-2412-24小时。小时。小时。小时。尿激酶短程溶栓方案：尿激酶短程溶栓方案：尿激酶短程溶栓方案：尿激酶短程溶栓方案：150-300150-300万万万万U
25、 U，给药时间，给药时间，给药时间，给药时间2h2h。rtPA100mgrtPA100mg，给药时间给药时间给药时间给药时间2 2小时。小时。小时。小时。使用使用rPArPA（瑞替普酶）瑞替普酶）溶栓治疗溶栓治疗PEPE用法用量v18mg18mg（1010MUMU）瑞替普酶用）瑞替普酶用5-10ml5-10ml注射用水溶解，注射用水溶解，静脉推注静脉推注2-52-5分钟，分钟，3030分钟后重复一次给药。注分钟后重复一次给药。注射时应该使用单独的静脉通路，不能与其他药射时应该使用单独的静脉通路，不能与其他药物混合后给药，也不能与其他药物使用共同的物混合后给药，也不能与其他药物使用共同的静脉通路
26、静脉通路v常规使用抗凝药物常规使用抗凝药物 适应症适应症(1)(1)(1)(1)2 2 2 2个肺叶以上的大块肺栓塞个肺叶以上的大块肺栓塞个肺叶以上的大块肺栓塞个肺叶以上的大块肺栓塞 (2)(2)(2)(2)不论肺动脉血栓栓塞部位及面积大小只要血流动力学不论肺动脉血栓栓塞部位及面积大小只要血流动力学不论肺动脉血栓栓塞部位及面积大小只要血流动力学不论肺动脉血栓栓塞部位及面积大小只要血流动力学有改变者有改变者有改变者有改变者(3)(3)(3)(3)并发休克和体动脉低灌注（如低血压、乳酸酸中毒并发休克和体动脉低灌注（如低血压、乳酸酸中毒并发休克和体动脉低灌注（如低血压、乳酸酸中毒并发休克和体动脉低灌
27、注（如低血压、乳酸酸中毒和和和和/或心排血量下降）者或心排血量下降）者或心排血量下降）者或心排血量下降）者(4)(4)(4)(4)原有心肺疾病的次大块肺血栓栓塞引起循环衰竭者原有心肺疾病的次大块肺血栓栓塞引起循环衰竭者原有心肺疾病的次大块肺血栓栓塞引起循环衰竭者原有心肺疾病的次大块肺血栓栓塞引起循环衰竭者(5)(5)(5)(5)有呼吸窘迫症状（包括呼吸频率增加、动脉血氧饱和有呼吸窘迫症状（包括呼吸频率增加、动脉血氧饱和有呼吸窘迫症状（包括呼吸频率增加、动脉血氧饱和有呼吸窘迫症状（包括呼吸频率增加、动脉血氧饱和度下降等）的肺栓塞患者度下降等）的肺栓塞患者度下降等）的肺栓塞患者度下降等）的肺栓塞患
28、者(6)(6)(6)(6)肺血栓栓塞后出现窦性心动过速的患者肺血栓栓塞后出现窦性心动过速的患者肺血栓栓塞后出现窦性心动过速的患者肺血栓栓塞后出现窦性心动过速的患者使用使用rPArPA溶栓治疗溶栓治疗PEPE 时间窗时间窗 起病起病起病起病48484848小时内即开始溶栓能够取得最大的疗小时内即开始溶栓能够取得最大的疗小时内即开始溶栓能够取得最大的疗小时内即开始溶栓能够取得最大的疗效，但对于那些有症状的患者在效，但对于那些有症状的患者在效，但对于那些有症状的患者在效，但对于那些有症状的患者在6-146-146-146-14天内行天内行天内行天内行溶栓治疗仍有一定作用溶栓治疗仍有一定作用溶栓治疗仍
29、有一定作用溶栓治疗仍有一定作用使用使用rPArPA溶栓治疗溶栓治疗PEPE急性肺动脉栓塞治疗策略急性肺动脉栓塞治疗策略3 3、抗凝治疗、抗凝治疗、抗凝治疗、抗凝治疗 抗凝治疗是肺栓塞的基本治疗方法，可以降低病死率、抗凝治疗是肺栓塞的基本治疗方法，可以降低病死率、抗凝治疗是肺栓塞的基本治疗方法，可以降低病死率、抗凝治疗是肺栓塞的基本治疗方法，可以降低病死率、预防复发，出血风险小，适用于各种类型的肺栓塞者。预防复发，出血风险小，适用于各种类型的肺栓塞者。预防复发，出血风险小，适用于各种类型的肺栓塞者。预防复发，出血风险小，适用于各种类型的肺栓塞者。常用抗凝药物及方法：常用抗凝药物及方法：常用抗凝药
30、物及方法：常用抗凝药物及方法：能迅速起效的抗凝药物有：普通肝素、能迅速起效的抗凝药物有：普通肝素、能迅速起效的抗凝药物有：普通肝素、能迅速起效的抗凝药物有：普通肝素、低分子肝素低分子肝素低分子肝素低分子肝素、磺达肝素等；、磺达肝素等；、磺达肝素等；、磺达肝素等；之后序贯口服维生素之后序贯口服维生素之后序贯口服维生素之后序贯口服维生素K K拮抗剂拮抗剂拮抗剂拮抗剂(华法林华法林华法林华法林)。VKVK拮抗剂拮抗剂拮抗剂拮抗剂3 3天后起效。天后起效。天后起效。天后起效。普通肝素：根据普通肝素：根据普通肝素：根据普通肝素：根据APTTAPTT调整肝素用量调整肝素用量调整肝素用量调整肝素用量 (1.
31、5-2.3 (1.5-2.3倍倍倍倍)低分子肝素：低分子肝素：低分子肝素：低分子肝素：肝素或低分子肝素的使用，应当至维生素肝素或低分子肝素的使用，应当至维生素肝素或低分子肝素的使用，应当至维生素肝素或低分子肝素的使用，应当至维生素K K拮抗剂达标后拮抗剂达标后拮抗剂达标后拮抗剂达标后(INR2-3)(INR2-3)急性肺动脉栓塞治疗策略急性肺动脉栓塞治疗策略长期抗凝及二级预防问题：长期抗凝及二级预防问题：长期抗凝及二级预防问题：长期抗凝及二级预防问题：华法林抗凝时间应当多久，临床研究结果如下：华法林抗凝时间应当多久，临床研究结果如下：华法林抗凝时间应当多久，临床研究结果如下：华法林抗凝时间应当
32、多久，临床研究结果如下：对于不明原因的静脉血栓栓塞对于不明原因的静脉血栓栓塞对于不明原因的静脉血栓栓塞对于不明原因的静脉血栓栓塞(VTE)(VTE)，短程抗凝也不应短于，短程抗凝也不应短于，短程抗凝也不应短于，短程抗凝也不应短于4-64-6周。周。周。周。抗凝抗凝抗凝抗凝3 3个月与抗凝个月与抗凝个月与抗凝个月与抗凝6-126-12个月其复发的风险差异无统计学意义。个月其复发的风险差异无统计学意义。个月其复发的风险差异无统计学意义。个月其复发的风险差异无统计学意义。终身抗凝可以使终身抗凝可以使终身抗凝可以使终身抗凝可以使VTEVTE复发的风险降低复发的风险降低复发的风险降低复发的风险降低90%
33、90%，但出血风险明显增加，而且需要反，但出血风险明显增加，而且需要反，但出血风险明显增加，而且需要反，但出血风险明显增加，而且需要反复的抽血化验。是否长期抗凝需要权衡复发与出血的风险复的抽血化验。是否长期抗凝需要权衡复发与出血的风险复的抽血化验。是否长期抗凝需要权衡复发与出血的风险复的抽血化验。是否长期抗凝需要权衡复发与出血的风险 ACCP2008ACCP2008ACCP2008ACCP2008年建议年建议年建议年建议3 3 3 3个月以上的短程抗凝。对于不明原因的肺个月以上的短程抗凝。对于不明原因的肺个月以上的短程抗凝。对于不明原因的肺个月以上的短程抗凝。对于不明原因的肺栓塞，建议口服华法
34、林至少栓塞，建议口服华法林至少栓塞，建议口服华法林至少栓塞，建议口服华法林至少3 3 3 3个月，是否终身抗凝一定要权个月，是否终身抗凝一定要权个月，是否终身抗凝一定要权个月，是否终身抗凝一定要权衡利弊。衡利弊。衡利弊。衡利弊。急性肺动脉栓塞治疗策略急性肺动脉栓塞治疗策略4 4、其它治疗：、其它治疗：、其它治疗：、其它治疗：肺动脉血栓清除术肺动脉血栓清除术肺动脉血栓清除术肺动脉血栓清除术 经皮导管消融及碎栓术经皮导管消融及碎栓术经皮导管消融及碎栓术经皮导管消融及碎栓术 静脉滤器静脉滤器静脉滤器静脉滤器急性肺动脉栓塞治疗策略急性肺动脉栓塞治疗策略5 5、非血栓性、非血栓性、非血栓性、非血栓性PE
35、PE 非血栓性非血栓性非血栓性非血栓性PEPE并不表现为一种独特的临床综合征。由并不表现为一种独特的临床综合征。由并不表现为一种独特的临床综合征。由并不表现为一种独特的临床综合征。由于栓子种类多，包括脓毒性栓塞、异物栓塞、脂肪栓塞、于栓子种类多，包括脓毒性栓塞、异物栓塞、脂肪栓塞、于栓子种类多，包括脓毒性栓塞、异物栓塞、脂肪栓塞、于栓子种类多，包括脓毒性栓塞、异物栓塞、脂肪栓塞、静脉空气栓塞、癌栓等，因此可导致广泛的临床表现，静脉空气栓塞、癌栓等，因此可导致广泛的临床表现，静脉空气栓塞、癌栓等，因此可导致广泛的临床表现，静脉空气栓塞、癌栓等，因此可导致广泛的临床表现，使得诊断困难。除了严重的空气及脂肪栓塞，非血栓性使得诊断困难。除了严重的空气及脂肪栓塞，非血栓性使得诊断困难。除了严重的空气及脂肪栓塞，非血栓性使得诊断困难。除了严重的空气及脂肪栓塞，非血栓性PEPE对血流动力学影响轻。对血流动力学影响轻。对血流动力学影响轻。对血流动力学影响轻。主要予支持治疗为主主要予支持治疗为主主要予支持治疗为主主要予支持治疗为主，根据栓，根据栓，根据栓，根据栓子类型及严重性的不同，其治疗有所不同。子类型及严重性的不同，其治疗有所不同。子类型及严重性的不同，其治疗有所不同。子类型及严重性的不同，其治疗有所不同。