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1、妊娠合并肝脏疾病 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望l 妊娠合并病毒性肝炎妊娠合并病毒性肝炎l 妊娠期肝内胆汁淤积症妊娠期肝内胆汁淤积症 （ICP)妊娠合并病毒性肝炎妊娠合并病毒性肝炎病毒性肝炎是孕妇并发的最常见的肝脏疾病病毒性肝炎是孕妇并发的最常见的肝脏疾病 一、概一、概 述述致病病毒包括甲型（致病病毒包括甲型（HAV）、乙型）、乙型（HBV）、丙型（）、丙型（HCV）、丁型）、丁型（HDV）及戊型（）及戊型（HEV）5种肝炎病毒种肝炎病毒我国是乙型
2、肝炎的高发国家，我国是乙型肝炎的高发国家，孕妇病毒性肝炎的发病率为孕妇病毒性肝炎的发病率为0.8%17.8%，约为非妊娠妇女的约为非妊娠妇女的69倍倍妊娠合并病毒性肝炎有重症化倾向，是我国妊娠合并病毒性肝炎有重症化倾向，是我国孕产妇死亡的主要原因之一孕产妇死亡的主要原因之一二、妊娠对二、妊娠对病毒性肝炎的影响病毒性肝炎的影响妊娠后肝内糖原代谢增强，妊娠后肝内糖原代谢增强，肝脏负担加重肝脏负担加重病毒性肝炎病情加重病毒性肝炎病情加重分娩中疲劳、损伤、出血、手术和麻分娩中疲劳、损伤、出血、手术和麻醉缺氧和新陈代谢障碍醉缺氧和新陈代谢障碍病毒性肝炎病情加重，复杂，增加诊断和病毒性肝炎病情加重，复杂，
3、增加诊断和治疗难度治疗难度重症肝炎及肝昏迷的发生率较非妊娠期高重症肝炎及肝昏迷的发生率较非妊娠期高3765倍倍三、三、病毒性肝炎对妊娠的影响病毒性肝炎对妊娠的影响1.对母体的影响对母体的影响2.早孕早孕 妊娠晚期妊娠晚期 分娩期分娩期妊娠反应加重妊娠反应加重妊娠期高血压疾病妊娠期高血压疾病产后出血产后出血重症肝炎发生率及孕产妇死亡率高重症肝炎发生率及孕产妇死亡率高孕产妇死亡孕产妇死亡感染感染肝功能衰竭肝功能衰竭肝性脑病肝性脑病肝肾综合征肝肾综合征产后大出血产后大出血2.2.对胎儿影响对胎儿影响 流产、早产、死胎、死产发生率增高流产、早产、死胎、死产发生率增高 妊娠早期患妊娠早期患病胎儿畸形率增
4、加病胎儿畸形率增加 与唐氏综合征发病相关与唐氏综合征发病相关 胎儿通过垂直传播感染胎儿通过垂直传播感染3.母婴传播母婴传播 主要强调乙型肝炎主要强调乙型肝炎 宫内感染：子宫内经胎盘传播，重要途径宫内感染：子宫内经胎盘传播，重要途径 产时传播：主要途径产时传播：主要途径 产后传播：接触母乳和母亲唾液产后传播：接触母乳和母亲唾液四、诊断四、诊断1.妊娠合并肝炎妊娠合并肝炎l有严重的消化道症状（厌食、厌油、恶心、有严重的消化道症状（厌食、厌油、恶心、呕吐等）呕吐等）l肝脏肿大压痛肝脏肿大压痛l病原体检查肝炎病毒标志物阳性病原体检查肝炎病毒标志物阳性l转氨酶升高转氨酶升高l肝活检肝细胞变性及炎症细胞侵
5、润肝活检肝细胞变性及炎症细胞侵润2.妊娠合并急性重症肝炎的诊断要点妊娠合并急性重症肝炎的诊断要点l乙型、乙型与丙型、乙型与丁型肝乙型、乙型与丙型、乙型与丁型肝炎重叠感染是重症肝炎的重要原因炎重叠感染是重症肝炎的重要原因l消化道症状严重消化道症状严重l黄疸迅速加深黄疸迅速加深l出现肝臭气味、肝脏进行性缩小，出现肝臭气味、肝脏进行性缩小，肝功能明显异常，酶胆分离肝功能明显异常，酶胆分离l凝血功能障碍，全身出血倾向凝血功能障碍，全身出血倾向l肝性脑病肝性脑病l肝肾综合征，急性肾功能衰竭肝肾综合征，急性肾功能衰竭五、鉴别诊断五、鉴别诊断 1.妊娠期肝内胆汁淤积症（妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP)l妊娠中
6、晚期皮肤瘙痒和黄疸妊娠中晚期皮肤瘙痒和黄疸l分娩分娩13天症状消失天症状消失l患者一般情况好患者一般情况好l胆酸升高明显，转氨酶轻度升高，胆红素正常胆酸升高明显，转氨酶轻度升高，胆红素正常和升高和升高l肝炎病毒血清标志物阴性肝炎病毒血清标志物阴性2.HELLP综合征综合征l严重妊娠期高血压疾病基础上发生严重妊娠期高血压疾病基础上发生l乏力、右上腹疼痛不适，轻微黄疸乏力、右上腹疼痛不适，轻微黄疸l以溶血、肝酶升高和血小板减少为特征以溶血、肝酶升高和血小板减少为特征l妊娠结束后病情迅速好转妊娠结束后病情迅速好转l肝炎病毒血清标志物阴性肝炎病毒血清标志物阴性 3.急性脂肪肝急性脂肪肝l妊娠晚期特有的
7、疾病，常发生在妊娠妊娠晚期特有的疾病，常发生在妊娠30周周以后以后l病情进展急骤，临床表现与重症肝炎极其病情进展急骤，临床表现与重症肝炎极其相似，病死率高，从起病到死亡仅相似，病死率高，从起病到死亡仅2周左右周左右l起病时症状无特异性，起病时症状无特异性，12周后病情迅速周后病情迅速恶化，消化道症状加重恶化，消化道症状加重l黄疸进行性加重，甚至出现肝昏迷，很快黄疸进行性加重，甚至出现肝昏迷，很快并发急性肾功能衰竭及并发急性肾功能衰竭及 DIClB超和超和MRI有助诊断有助诊断l肝脏活检见严重脂肪变性为确诊依据肝脏活检见严重脂肪变性为确诊依据4.4.妊娠剧吐引起的肝损害妊娠剧吐引起的肝损害l妊娠
8、早期反复呕吐妊娠早期反复呕吐l水、电解质及酸碱平衡紊乱水、电解质及酸碱平衡紊乱l尿酮体阳性尿酮体阳性l严重者肝功能轻度异常严重者肝功能轻度异常l对症治疗后迅速好转对症治疗后迅速好转l肝炎病毒血清标志物阴性肝炎病毒血清标志物阴性六、治疗六、治疗产科处理产科处理 妊娠早期妊娠早期l轻症治疗后继续妊娠轻症治疗后继续妊娠l慢性活动性肝炎适当治疗后终止妊娠慢性活动性肝炎适当治疗后终止妊娠妊娠中、晚期妊娠中、晚期l避免手术、药物对肝脏的影响避免手术、药物对肝脏的影响l加强胎儿监护，防止妊娠期高血压疾病加强胎儿监护，防止妊娠期高血压疾病l及时终止妊娠及时终止妊娠分娩期分娩期l分娩前肌注维生素分娩前肌注维生素
9、K1K1，备血，备血l缩短第二产程缩短第二产程l防止产道损伤或胎盘滞留防止产道损伤或胎盘滞留l对重症肝炎，积极控制对重症肝炎，积极控制2424小时后剖宫产小时后剖宫产终止妊娠终止妊娠产褥期产褥期l注意休息和营养注意休息和营养l控制感染控制感染 应用对肝脏损害较小的广谱抗生素应用对肝脏损害较小的广谱抗生素l哺乳问题哺乳问题l不宜哺乳者回奶不宜哺乳者回奶七、预防七、预防1.加强宣教和围生期保健加强宣教和围生期保健2.乙型肝炎的免疫预防乙型肝炎的免疫预防 主动免疫主动免疫 乙肝疫苗乙肝疫苗 时间：出生后时间：出生后24小时内肌注小时内肌注30ug；生；生后后1个月、个月、6个月分别注射个月分别注射10ug 被动免疫被动免疫l新生儿：出生后立即注射乙型肝炎免疫新生儿：出生后立即注射乙型肝炎免疫球蛋白球蛋白(HBIG)0.5ml、生后半个月、生后半个月、3个个月各再注射月各再注射0.16ml/kg 联合免疫联合免疫 新生儿出生后新生儿出生后6小时和小时和1个月时各肌注个月时各肌注1mlHBIG，乙肝疫苗按上述方法进行，乙肝疫苗按上述方法进行，其有效保护率最高，可达其有效保护率最高，可达95